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6. L’INTERPRЃTATION DES ЃLECTROLYTES URINAIRES<br />
EST TRЙS CONTRIBUTIVE<br />
Les patients ayant une contraction volémique ont généra<strong>le</strong>ment une concen-tration<br />
urinaire abaissée de sodium et de chlore. Cependant la bicarbonaturie ou l’excrétion<br />
d’autres anions non réabsorbab<strong>le</strong>s peut augmenter la natriurèse même en présence d’une<br />
contraction volémique. Dans ce cas, la baisse de la concentration uri-naire de chlore (UCl)<br />
est un indice plus spécifique de contraction volémique.<br />
Lorsque la concentration de sodium est dissociée et é<strong>le</strong>vée, il s’agit probab<strong>le</strong>-ment<br />
d’une bicarbonaturie ou de l’excrétion urinaire d’un excès d’anions non réabsorbab<strong>le</strong>s :<br />
• Un pH urinaire supérieur à 7 suggère une bicarbonaturie significative (génération<br />
extra-réna<strong>le</strong> de bicarbonate liée à des vomissements, une aspi-ration nasogastrique,<br />
une perte de chlore, une diarrhée chlorée dans un contexte clinique<br />
évident).<br />
• Un pH urinaire inférieur à 6,5 suggère au contraire la présence d’un anion non<br />
réabsorbab<strong>le</strong> comme de l’hydroxybutyrate ou un antibiotique (ex : carbénicillate).<br />
Une concentration urinaire de chlore é<strong>le</strong>vée chez un patient ayant une contraction volémique<br />
suggère :<br />
– une prise de diurétique en cours ;<br />
– un syndrome de Bartter ou de Gitelman ;<br />
– une déplétion en magnésium ;<br />
– ou une néphropathie avec perte de sel.<br />
7. CONSЃQUENCE DE L’ALCALOSE MЃTABOLIQUE<br />
L’alcalémie, l’hypoxémie, l’hypercapnie, et la baisse du calcium ionisé plasmatique<br />
contribuent chacune aux manifestations cliniques et au mauvais pronostic.<br />
L’alcalose métabolique est généra<strong>le</strong>ment perçue à tort comme une condition bénigne<br />
alors qu’el<strong>le</strong> contribue significativement à la mortalité :<br />
• L’alcalose déprime la respiration par un effet à la fois central et périphérique<br />
sur <strong>le</strong>s chémorécepteurs.<br />
• L’alcalose diminue l’oxygènation tissulaire par l’effet Bohr (qui déplace la<br />
courbe de dissociation en oxygène de l’hémoglobine en diminuant la capa-cité à<br />
relarguer l’oxygène dans <strong>le</strong>s tissus périphériques).<br />
• L’alcalose est un vasoconstricteur puissant, diminuant la perfusion dans de<br />
nombreux organes (cerveau, rein, cœur, musc<strong>le</strong>s).<br />
• L’alcalose favorise la survenue d’arythmies cardiaques.<br />
8. UNE ALCALOSE MЃTABOLIQUE SЃVЙRE (PH > 7,60)<br />
ENGAGE LE PRONOSTIC VITAL<br />
• Une alcalémie menaçante avec pH sanguin > 7,60 et bicarbonatémie > 45<br />
mmol/L avec réponse ventilatoire adaptée nécessite une intervention immédiate<br />
ayant pour but une correction au moins partiel<strong>le</strong> de l’alcalémie, <strong>le</strong>s cib<strong>le</strong>s étant<br />
une bicarbonatémie de 35-40 mmol/L. Dans certaines situa-tions,<br />
l’administration intraveineuse d’acide chlorhydrique en milieu spécialisé peut<br />
être proposée.<br />
• En cas d’alcalose métabolique sévère associée à des troub<strong>le</strong>s hydroé<strong>le</strong>ctrolytique<br />
comp<strong>le</strong>xes il est souvent uti<strong>le</strong> de recourir à des tech-niques d’épuration<br />
extra-réna<strong>le</strong>.<br />
• Chez <strong>le</strong>s patients ayant une insuffisance cardiaque ou réna<strong>le</strong> ne permettant pas<br />
l’administration de chlorure de sodium <strong>le</strong> traitement est particulièrement déli-