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(pour éviter une surcharge hydrosodée liée à la perfusion de bicarbonate de sodium). 2. ACIDOSES CHRONIQUES D’ORIGINE RЃNALE Traitement nécessaire pour prévenir la fonte musculaire, la lithiase rénale ou la néphrocalcinose, la déminéralisation osseuse et chez l’enfant le retard de croissance. • Acidose tubulaire proximale et acidose tubulaire distale de type 1 : sels alcalins (bicarbonate ou citrate) de sodium ou de potassium selon l’anoma-lie prédominante. • Acidoses tubulaires hyperkaliémiques : résine échangeuse d’ion (Kayexa-late ® ), furosémide (Lasilix ® ), et fludrocortisone en cas d’insuffisance surrénale. • Insuffisance rénale : maintenir le taux de bicarbonate > 25 mmol/L par des apports de bicarbonate de sodium (1 à 6 g par jour en gélules).
POUR EN SAVOIR PLUS… Le maintien de l’équilibre acido-basique est assuré par le rein par deux mécanismes : la réabsorption de HCO3 – et l’excrétion d’ion H + . 1. LE pH EST UNE FONCTION DU RAPPORT HCO3 Р / PCO2 : ЃQUATION DE HENDERSON-HASSELBACH Le diagnostic de l’équilibre acide-base est souvent enseigné à partir de l’équation de Henderson-Hasselbach qui nécessite le recours au pH (l’anti-logarithme de la concentration de H + ). De nombreux cliniciens préfèrent utiliser l’équation simplifiée de Henderson qui permet de se passer des logarithmes et permet d’utiliser la PCO2 non modifiée. H + (nmol/L) = 24 x PCO2 (mmHg)/ HCO3 – (mmol/L) La plupart des laboratoires rapportent les résultats sous forme de pH plutôt que de concentration en H + . Il faut donc convertir les pH en H + mais c’est un faible prix pour éliminer les logarithmes. Plutôt que de recourir à une table de conversion, on peut utiliser la relation inverse quasi linéaire entre H + et pH dans les valeurs physiologiques et pathologiques usuelles. Dans la fourchette de pH 7,25 à 7,50, une augmentation du pH de 0,01 unité représente une diminution de H + d’environ 1 nmol/L par rapport à la normale de 40 nmol/L. Par exemple, un pH de 7,25 représente une variation de 0,15 unité par rapport à 7,4 (normal). La concentration H + peut être calculée comme 40 + 15 soit 55 nmol/L. La concentration de bicarbonate HCO3 – peut être calculée à partir de l’équation de Henderson-Hasselbalch ou mieux, être mesurée directement par colorimétrie. Cette méthode mesure en réalité le CO2 total et inclut ainsi le CO2 dissout (égal à 0,03 x PCO2) ce qui ajoute 1 à 2 mmol/L à la concentration de HCO3 – dans les concentra-tions physiologiques. Les différences entre les valeurs mesurées et calculées de concentrations plasmatiques de bicarbonate sont habituellement modestes. 2. LA RЃPONSE COMPENSATRICE PEUT ЖTRE PRЃDITE Par exemple, en cas d’acidose métabolique simple, la baisse de la [HCO3 – ] entraîne une baisse relativement prévisible de PCO2. La baisse de [HCO3 – ] (mmol/L) multipliée par 1,2 donne approximativement la baisse de PCO2 (en mmHg) : ∆ PCO2 (en mmHg) = ∆ [HCO3 – ] x 1,2. La compensation respiratoire peut prendre plusieurs heures et la réponse rénale encore plus longtemps ce qui nécessite le recours à des formules différentes pour l’adaptation aiguë et chronique. La réponse métabolique à une perturbation respira-toire aiguë est très minime, rarement plus de 3-4 mmol/L de HCO3 – . À l’exception de l’alcalose respiratoire chronique, la compensation n’est jamais complète. Les relations entre le pH (ou H + ), PCO2 et HCO3 – peuvent être représentées sous forme de graphique avec les intervalles de confiance des compensations appropriées. Lorsque la réponse sort de ces intervalles de confiance, il existe un désordre acide-base complexe. Par contre, la détermination in vitro du déficit ou excès de base, du pouvoir tam-pon et des bicarbonates « standard » n’apporte aucun élément diagnostique supplémentaire et ne seront pas discutés.
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