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II. ACIDOSES MÉTABOLIQUES
A. Diagnostic des acidoses métaboliques
La présence d’une acidose métabolique peut être suspectée devant :
– un contexte évocateur : insuffisance rénale, diarrhée sévère, etc. ;
– des anomalies biochimiques : baisse des bicarbonates plasmatiques ;
– parfois des manifestations cliniques :
• En cas d’acidose aiguë sévère : le plus souvent simple hyperventilation,
détresse respira-toire, bas débit cardiaque, coma,
• En cas d’acidose chronique : lithiases et néphrocalcinose, amyotrophie,
retard de crois-sance, ostéomalacie, fractures pathologiques.
1. PREMIЙRE ЃTAPE : AFFIRMER L’ACIDOSE MЃTABOLIQUE
Acidose = pH sanguin artériel < 7,38 (ou veineux < 7,32)
Métabolique = HCO3 - < 22 mmol/L (baisse secondaire de PCO2 par compen-sa-tion
ventilatoire)
La réponse compensatrice peut être prédite :
• En cas d’acidose métabolique simple, la baisse de la [HCO3 – ] entraîne
une baisse prévisible de PCO2. La baisse de [HCO3 – ] (mmol/L) multipliée
par 1,2 donne approximativement la baisse de PCO2 (en mmHg).
∆ PCO2 (en mmHg) = ∆ [HCO3 – ] x 1,2.
• Si la PCO2 est plus basse ou plus élevée que la valeur calculée, il faut
sus-pecter un désordre acido-basique complexe, respectivement une alcalose
ou une acidose respiratoire associée.
2. DEUXIЙME ЃTAPE : DЃTERMINER LE TROU ANIONIQUE
PLASMATIQUE
• La somme des cations (charges positives) et des anions (charges négatives)
est égale dans le sang (principe de l’électroneutralité).
• Il existe normalement plus d’anions indosés (protéines plasmatiques, et
dans une moindre mesure phosphates, sulfates et autres anions organiques)
que de cations indosés (calcium et le magnésium) dans le plasma.
• Cette différence correspond au trou anionique :
TA = [Na + ] – [Cl – +HCO3 – ] = 12 +/- 4 mmol/L
(ou 16±4 si le K + est pris en compte)
Un TA > 16 mmol/L est considéré comme élevé et traduit la rétention d’anions
indosés.
• Acidose avec trou anionique normal : perte rénale ou digestive de
HCO3 – → baisse du HCO3 – compensée par une augmentation proportionnelle
du Cl – → acidose métabolique hyperchlorémique.
• Acidose avec trou anionique élevé : addition d’un acide autre que HCl →
augmentation du TA car la baisse de [HCO3 – ] remplacée par un anion
non mesuré (par exemple le lactate).