LA THYROÏDE - Europa Ziekenhuizen
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LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE<br />
Site Ste-Elisabeth<br />
| www.cliniquesdeleurope.be • euroscoop@cliniquesdeleurope.be |<br />
Site St-Michel<br />
N° 11 • Mai 2008<br />
BUREAU DE DÉPÔT : BRUXELLES X<br />
<strong>LA</strong> <strong>THYROÏDE</strong><br />
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SOMMAIRE<br />
ÉDITO 04<br />
E. NEWS<br />
- Nouveaux collaborateurs 05<br />
- Actualités thérapeutiques en dermatologie 06<br />
- Médiation interculturelle 07<br />
- Programme de prévention des chutes 08<br />
- Cas clinique – Apport du Xolair dans le traitement de l’asthme sévère 10<br />
- Clinique des allergies respiratoires sur le site St-Michel 12<br />
- Ateliers de « Training de confiance en soi » 12<br />
- La Stone Clinic 13<br />
DOSSIER : <strong>LA</strong> <strong>THYROÏDE</strong> 16<br />
- Flash sur la thyroïde Dr Augustine BESSOMO 14<br />
- Evaluation et prise en charge d’un goitre Dr Valérie GODART 16<br />
- Thyroïde et grossesse Dr Marina van YPERSELE 18<br />
- Les anticorps anti-thyroïdiens au laboratoire Equipe Labo 18<br />
- L’échographie Dr Vincent STAUMONT 20<br />
- Prise en charge chirurgicale Dr Pascale CHOUVEL 22<br />
- Le radio-iode dans le traitement Dr Yvan de MEEÛS 23<br />
des affections thyroïdiennes bénignes<br />
- Prise en charge du goitre chez l’adolescent Dr Frédéric MOTTE 26<br />
COUP DE CŒUR<br />
- Clair de clown 27<br />
A QUOI SERT CETTE TECHNIQUE ?<br />
- Nouvelle caméra SPECT-CT Dr Yvan de MEEÛS 28<br />
Dr Peter MATTHYS<br />
EN PRATIQUE<br />
- Situations d’urgence en fin de vie Dr Michel STROOBANT 30<br />
JE T’AI DANS <strong>LA</strong> PEAU<br />
- Peau et Thyroïde Dr Sophie BA<strong>LA</strong>SS 32<br />
ÉVÉNEMENTS<br />
- Séminaires de pneumologie à St-Michel 34<br />
DANS LE PROCHAIN NUMÉRO<br />
- La chirurgie cardiaque 34<br />
Ste-Elisabeth<br />
avenue De Fré 206, 1180 Bruxelles<br />
Tél. : 02/373 16 11 - Fax : 02/373 18 96<br />
Urgences 24h/24 - Tél. : 02/373 16 00<br />
St-Michel<br />
rue de Linthout 150, 1040 Bruxelles<br />
Tél. : 02/737.80.00 - Fax : 02/737 80 01<br />
Urgences 24h/24 - Tél. : 02/737 89 00<br />
ÉDITEUR RESPONSABLE<br />
Dr Marc Van Campenhoudt<br />
RÉDACTEURS EN CHEF<br />
Dr Roxane Audistère<br />
Dr Pierre Nys<br />
COORDINATION<br />
Dr Roxane Audistère<br />
Mme Chantal Dekempeneer<br />
COMITÉ DE LECTURE<br />
Dr Dorothée Berben<br />
Dr Leopold Ghijselings<br />
Dr Frédéric Haven<br />
Dr Daniel Hublet<br />
Dr Luca Leone<br />
Dr Carl Salembier<br />
Dr Jean-Marie van Caster<br />
Dr Guy Vielle<br />
GRAPHISME & IMPRESSION<br />
Maca-Cloetens<br />
Illustrations : P. Maka<br />
ADRESSE DE RÉDACTION<br />
Euroscoop<br />
Site Ste-Elisabeth<br />
avenue De Fré 206<br />
1180 Bruxelles<br />
Tél. : 02/373 16 89<br />
Fax : 02/373 18 96<br />
E-mail : euroscoop@cliniquesdeleurope.be<br />
Magazine réservé au corps médical.<br />
Les médecins qui souhaitent recevoir<br />
l’Euroscoop sont invités à prendre contact<br />
avec la Rédaction.<br />
SECRÉTARIAT<br />
Mme Jacqueline Snoeck<br />
Le contenu des articles n’engage que la responsabilité<br />
de leur(s) auteur(s).<br />
Tous droits réservés, y compris la traduction.<br />
2 Alice<br />
rue Groeselenberg 57, 1180 Bruxelles<br />
Tél. : 02/373 45 11 - Fax : 02/373 46 86<br />
LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 03
EDITO<br />
Avec le retour des beaux jours, virevoltent, ici et là, quelques papillons, … au gré du vent.<br />
Emerveillés par leurs délicates harmonies de couleurs, nous sommes bien loin d’imaginer que « le battement d’aile<br />
d’un papillon à Paris peut provoquer quelques semaines plus tard une tempête sur New York » (adaptation de la<br />
citation d’Edward N. Lorenz).<br />
Ainsi se comporte notre « papillon intérieur ».<br />
Il suffit d’un dysfonctionnement subclinique de notre thyroïde pour engendrer, parfois loin d’elle, une préoccupante<br />
situation de crise.<br />
Nous la rêvons invisible et réservée…<br />
D’une pirouette, la voici capable de nous jouer des tours pendables, qui solliciteront bien souvent la réflexion<br />
concertée de plusieurs intervenants spécialisés.<br />
Mutine, c’est à tout âge qu’elle manifeste sa coquetterie, de la grossesse… à la sénescence.<br />
Elle transforme le médecin et son patient en savants funambules qui avancent prudemment sur le fil du dosage<br />
optimal, en quête perpétuelle du subtil équilibre.<br />
Saluons d’un sourire ce refrain bien connu d’Euroscoop !<br />
C’est pour nous une nouvelle occasion d’affûter notre souci de précision, tant dans le choix des investigations que<br />
dans l’instauration et le suivi d’un traitement.<br />
Et partons ainsi à la découverte des recommandations et des outils de diagnostic mis à votre disposition au sein de<br />
nos cliniques.<br />
04 | N°11 - MAI 2008<br />
Dr Roxane Audistère<br />
Rédactrice en Chef
E. NEWS<br />
Les nouveaux collaborateurs<br />
Dermatologie<br />
Dr BA<strong>LA</strong>SS Sophie<br />
UCL 2003<br />
Dermatologie<br />
Tropismes :<br />
dermatologie générale et esthétique<br />
Sites Ste-Elisabeth – 2 Alice –<br />
St-Michel<br />
Ophtalmologie<br />
Dr CASTEL Amélie<br />
UCL 1996<br />
Ophtalmologie<br />
Tropismes :<br />
rétine médicale, neuroophtalmologie,<br />
uvéites<br />
Site St-Michel<br />
Gynéco - Obstétrique<br />
Dr PALGEN Gaëtane<br />
UCL 2002<br />
Gynécologie - Obstétrique<br />
Tropisme :<br />
suivi prénatal<br />
Site St-Michel<br />
Psychiatrie<br />
Dr BASTIN Philippe<br />
UCL 1997<br />
Psychiatrie<br />
Tropismes :<br />
psychiatrie de l’adulte, psychothérapie<br />
d’orientation psychanalytique<br />
Sites Ste-Elisabeth – 2 Alice<br />
Gynéco - Obstétrique<br />
Dr DE DECKER Albert<br />
KUL 2000<br />
Gynécologie - Obstétrique<br />
Tropismes :<br />
chirurgie pelvienne et prolapsus,<br />
douleurs pelviennes chroniques<br />
Sites Ste-Elisabeth – 2 Alice<br />
Chirurgie<br />
Dr VAN ISACKER Tom<br />
VUB 2000<br />
Orthopédie<br />
Tropismes :<br />
épaule - coude - hanche<br />
Site St-Michel<br />
Chirurgie<br />
Dr BOMANS Benoît<br />
KUL 1999<br />
Chirurgie digestive<br />
Tropismes :<br />
coelioscopie, troubles fonctionnels,<br />
obésité<br />
Sites Ste-Elisabeth – 2 Alice<br />
Médecine interne<br />
Dr KORN Dana<br />
ULB 1996<br />
Pneumologie<br />
Tropismes :<br />
laboratoire du sommeil, endoscopie<br />
et échoendoscopie bronchiques<br />
Site St-Michel<br />
Chirurgie<br />
Dr WESE Sébastien<br />
UCL 2001<br />
Urologie<br />
Tropismes :<br />
urologie générale et pédiatrique,<br />
laparoscopie, chirurgie uréthrale<br />
Site St-Michel<br />
LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 05
E. NEWS<br />
Actualités thérapeutiques en<br />
1. La cantharidine… le traitement idéal<br />
pour le molluscum contagiosum ?<br />
La cantharidine est une substance vésicante ; son application sur<br />
la peau provoque un décollement bulleux intra-épidermique.<br />
Cette substance est un alcaloïde, extrait d’un insecte coléoptère<br />
appelé cantharide.<br />
Il s’agit d’un traitement ancien, utilisé en médecine chinoise<br />
depuis des centaines d’années pour toutes sortes de maladies…<br />
Dans les années 50, elle a été employée aux USA et dans<br />
d’autres pays industrialisés pour traiter les verrues.<br />
En 1962, elle a perdu son approbation de la FDA suite à de<br />
nouvelles réglementations concernant sa fabrication. Elle a été<br />
retirée du marché et son usage a de ce fait diminué.<br />
Récemment, son utilité a été réévaluée dans le traitement des<br />
verrues et des mollusca contagiosa.<br />
En pratique, l’utilisation de ce produit est très simple.<br />
Une goutte de cantharidine est appliquée sur le molluscum ou<br />
la verrue à l’aide d’un bâtonnet.<br />
Le produit sèche rapidement (quelques minutes).<br />
Le patient a pour instruction de rincer la zone traitée à l’eau et<br />
au savon après 4 à 6h.<br />
Une vésicule apparaît ensuite sur la zone d’application dans les<br />
24 à 48h. Dans les jours qui suivent, cette vésicule va sécher et<br />
la croûte s’éliminer en maximum 10 jours.<br />
Le traitement par cantharidine présente différents avantages<br />
par rapport aux autres techniques utilisées; il est indolore et ne<br />
laisse pas de cicatrice (le décollement est intra-épidermique et<br />
laisse la membrane basale intacte).<br />
Dans le traitement du molluscum contagiosum, il est très<br />
efficace puisque dans 90% des cas, l’on constate une disparition<br />
des lésions traitées.<br />
L’efficacité de la cantharidine dans le traitement des verrues<br />
n’est pas aussi spectaculaire ; il faut la considérer comme une<br />
arme supplémentaire de notre arsenal thérapeutique.<br />
Les patients décrivent occasionnellement une sensation de<br />
brûlure quelques heures après l’application. De très rares cas<br />
de lymphangite ont été décrits dans la littérature suite à un<br />
traitement de verrues plantaires par la cantharidine.<br />
La cantharidine est un poison, potentiellement toxique s’il est<br />
ingéré. L’usage de ce produit doit être strictement réservé aux<br />
médecins et uniquement à usage topique. Le produit doit être<br />
stocké en lieu sûr.<br />
En conclusion, la cantharidine est un traitement très efficace,<br />
indolore et qui ne laisse pas de cicatrice.<br />
06 | N°11 - MAI 2008<br />
Elle est aussi indiquée dans le traitement des verrues.<br />
Vu son potentiel toxique, son usage doit être strictement réservé<br />
au corps médical.<br />
2. Efficacité de la toxine botulique<br />
dans l’hyperhidrose<br />
L’hyperhidrose est définie comme une transpiration abondante,<br />
au-delà du volume requis pour la thermorégulation. Elle affecte<br />
environ 3% de la population.<br />
L’hyperhidrose peut être généralisée ou focale. L’hyperhidrose<br />
focale affecte principalement les aisselles, les mains et les pieds<br />
et moins fréquemment la région crâniofaciale et l’aine.<br />
Elle peut engendrer un handicap social, professionnel et<br />
psychologique important.<br />
La majorité de ces patients souffrent en silence, refusant de<br />
consulter comme s’il s’agissait d’une maladie honteuse.<br />
L’hyperhidrose n’est pas une fatalité, des traitements existent et<br />
ils sont efficaces.<br />
Les traitements locaux font appel à des préparations à base de<br />
chlorure d’aluminium.<br />
Un traitement par ionophorèse peut être envisagé pour les<br />
mains et les pieds. La technique consiste à tremper les mains<br />
et /ou les pieds dans deux bassins remplis d’eau du robinet où<br />
un courant galvanique de 15 à 20 mA d’intensité est transmis.<br />
L’injection de toxine botulique est un traitement efficace, rapide<br />
et sans danger de l’hyperhidrose axillaire.<br />
La toxine bloque la libération présynaptique d’acétylcholine au<br />
niveau de la jonction neuromusculaire des muscles striés.<br />
Elle agit sur les glandes eccrines stimulées par le système<br />
sympathique dont le neurotransmetteur est l’acétylcholine.<br />
Au niveau axillaire, on administre généralement une ampoule de<br />
toxine botulique en injection sous-cutanée pour les 2 aisselles.<br />
Le traitement est efficace pendant une période d’environ 6 à<br />
7 mois.<br />
Au niveau palmaire, les injections sont réalisables mais elles<br />
sont très douloureuses.<br />
Le traitement nécessite parfois la réalisation d’un bloc nerveux.<br />
Ceci rend la procédure plus lourde pour le patient, il y a un plus<br />
grand risque de développer des complications et le traitement<br />
est plus onéreux.<br />
Récemment, un injecteur sans aiguille appelé « Med-Jet » a été<br />
mis sur le marché. Il permet d’injecter en intradermique des<br />
petits volumes d’anesthésique local (0,03 ml de lidocaïne 2%<br />
par site) et ceci sans douleur !<br />
Lorsque cette anesthésie locale est réalisée, il est alors aisé<br />
d’injecter la toxine.
dermatologie Médiation<br />
interculturelle<br />
Cette procédure est très prometteuse, elle permettra certainement<br />
de traiter plus de patients et des localisations plus difficiles<br />
(hyperhidrose plantaire).<br />
L’injection de toxine botulique peut provoquer un syndrome<br />
grippal de faible intensité, qui disparaît en quelques jours.<br />
Une faiblesse musculaire au niveau des mains peut se manifester<br />
chez environ 20% des patients au cours de la semaine qui<br />
suit l’injection de Botox. Elle dure en moyenne deux à trois<br />
semaines.<br />
En conclusion, la toxine botulique offre une thérapeutique<br />
intéressante dans les hyperhidroses sévères. Ce produit agit<br />
rapidement, il est sûr et très efficace.<br />
Le coût élevé de ce traitement reste un problème pour certains<br />
patients.<br />
3. Efficacité de l’immunothérapie locale<br />
dans le traitement des verrues<br />
L’immunothérapie locale consiste à déclencher un eczéma de<br />
contact au niveau de la verrue pour précipiter sa chute.<br />
On commence par sensibiliser le patient avec de la diphenciprone<br />
(ou diphenylcyclopropenone) concentrée à 2%. Un<br />
eczéma de contact apparaît au niveau du site d’application.<br />
Une semaine plus tard, on applique le même produit mais à une<br />
concentration moindre.<br />
La concentration utilisée dépend de la localisation des lésions.<br />
On peut répéter l’application une fois par semaine jusqu’à<br />
disparition complète des verrues.<br />
Cette méthode de traitement donne de très bons résultats avec<br />
un taux de guérison qui varie de 65 à 85% selon les auteurs.<br />
Les effets secondaires sont rares. Les réactions suivantes<br />
possibles sont rapportées dans la littérature scientifique :<br />
urticaire, eczéma généralisé, érythème polymorphe.<br />
L’utilisation de diphenciprone est déconseillée chez les patients<br />
atopiques et les patients greffés.<br />
L’application de ce traitement est simple. Il ne laisse pas de<br />
cicatrice et est indolore. Néanmoins, il nécessite, en général,<br />
de multiples applications et n’est donc pas un traitement de<br />
première ligne des verrues.<br />
En conclusion, l’immunothérapie locale par diphenciprone<br />
permet de traiter des verrues résistantes aux autres traitements<br />
ainsi que des verrues multiples.<br />
Dr Céline de Halleux<br />
Dermatologie<br />
Sites Ste-Elisabeth – 2 Alice – St-Michel<br />
Les diversités ethniques et culturelles<br />
observées dans la population générale se<br />
manifestent également dans le secteur des<br />
soins de santé. Les patients étrangers sont<br />
de plus en plus nombreux à solliciter de l’aide<br />
suite à des difficultés de communication.<br />
En effet, ils vivent parfois la maladie<br />
différemment et expriment leurs souffrances<br />
autrement. Ces situations peuvent engendrer<br />
des insatisfactions tant chez eux qu’au sein du<br />
personnel soignant.<br />
Pour améliorer les échanges et optimaliser les<br />
relations entre les différents intervenants, les<br />
Cliniques de l’Europe se sont adjointes l’aide de<br />
Mme Nazia Dahmani, médiatrice interculturelle.<br />
Elle parle couramment le français, le néerlandais,<br />
l’anglais, l’arabe et le marocain.<br />
De plus, elle dispose d’un réseau relationnel<br />
multilingue composé de personnes « ressource »,<br />
pour aider les patients qui ne parlent aucune de ces<br />
langues.<br />
Les patients, leur famille et leurs proches, ainsi que<br />
tous les membres du personnel des Cliniques peuvent<br />
y faire appel.<br />
Nazia Dahmani<br />
bip 1658<br />
ou contact via le service social<br />
du lundi au mercredi<br />
de 8h30 à 15h30<br />
LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 07
E. NEWS<br />
Programme de prévention<br />
Pour de nombreux seniors, la chute constitue le facteur<br />
déclenchant de la perte de mobilité et d’autonomie.<br />
Les conséquences physiques en sont variables (fractures,<br />
…) mais l’impact psychologique se traduit presque<br />
systématiquement par une perte de confiance en soi<br />
pouvant accélérer le déclin fonctionnel.<br />
08 | N°11 - MAI 2008<br />
En Belgique, chaque année, 30 à 50% des plus de 65 ans font<br />
une chute. Dans 60% des cas il s’agit d’accidents domestiques.<br />
Le taux de récidive au cours de l’année suivante est très<br />
important.<br />
L’objectif majeur d’un programme de prévention des chutes est<br />
d’évaluer les troubles de l’équilibre, d’augmenter les aptitudes<br />
fonctionnelles par une prise en charge personnalisée, de réduire<br />
les facteurs de risques par l’acquisition de comportements<br />
sécurisants et de proposer des aménagements au domicile.<br />
A qui s’adresser ?<br />
Le patient consulte son médecin généraliste ou un spécialiste<br />
(neurologue, orthopédiste, rhumatologue, gériatre, interniste).<br />
Pour qui ?<br />
- Tout patient ayant fait une chute avec des conséquences<br />
+/- graves nécessitant une mise au point médicale ;<br />
- Tout patient pris en charge dans le cadre d’une affection<br />
touchant l’équilibre.<br />
Quels sont les facteurs de risques ?<br />
Facteurs de risques intrinsèques<br />
- âge : plus de 80 ans<br />
- troubles neurologiques (Parkinson, polyneuropathie, troubles<br />
vestibulaires, AVC, …)<br />
- pathologies cardiovasculaires (hypotension orthostatique, …)<br />
- affections orthopédiques, rhumatologiques (fractures, P.T.H.,<br />
P.T.G., arthrose, …)<br />
- antécédents de chute au cours de l’année qui précède<br />
- altérations des aptitudes sensorielles<br />
Facteurs de risques extrinsèques<br />
- comportementaux : consommation d’alcool, sédentarité,<br />
malnutrition, obésité, …<br />
- polymédication<br />
- environnementaux : nécessité d’une aide à la marche<br />
(canne, rollator, …)<br />
- habitat mal adapté<br />
Dans tous les cas, la mise au point médicale est essentielle et<br />
permet de réduire un grand nombre de facteurs de risques.
des chutes<br />
Plan d’intervention<br />
ÉVALUATIONS<br />
Tinetti<br />
“ Get up and go test ”<br />
“ One leg balance ”<br />
“ Falls efficacy scale ”<br />
Autonomie de Berg<br />
INTERVENTION PLURIDISCIPLINAIRE<br />
Kinésithérapeute Ergothérapeute Podologue<br />
- Équilibre statique<br />
- Checklist de l’environnement<br />
- Soins pédicure<br />
- Rééducation à la marche<br />
- Mise en situation d’activités de la vie - Adaptation des semelles, etc.<br />
- Renforcement musculaire<br />
journalière (A.V.J.)<br />
- Mobilité articulaire<br />
- Mobilité autour du centre de gravité<br />
- Réflexes posturaux<br />
- Proprioception<br />
- Parcours de simulation<br />
des déplacements extérieurs<br />
- Proprioception<br />
- Stimulation tactile plantaire<br />
- Préparation au relevé du sol<br />
- Adaptation aux éléments perturbateurs<br />
et gestion du stress<br />
- Conseils de prévention et<br />
d’aménagement<br />
La prise en charge individuelle, pluridisciplinaire, fonctionnelle<br />
et comportementale est indispensable pour obtenir<br />
une autonomie satisfaisante du patient.<br />
Véronique Tennstedt et<br />
Bénédicte Baltus, ergothérapeutes<br />
Philip Duval, kinésithérapeute responsable<br />
Service de Médecine Physique des Cliniques de l’Europe<br />
BI<strong>LA</strong>N FINAL<br />
Evolution comparative par rapport aux tests initiaux<br />
Infos et contact<br />
Europehospitals Rehability Center (E.R.C.)<br />
Ste-Elisabeth : 02/373 17 60<br />
St-Michel : 02/737 85 21<br />
Deux Alice : 02/373 47 60<br />
LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 09
E. NEWS<br />
Cas clinique<br />
Un asthme sévère<br />
Nous rapportons ici le cas d’un patient de 43 ans, non<br />
fumeur, suivi depuis 8 ans pour asthme sévère (VEMS passant<br />
difficilement au-dessus des 60% des valeurs prédites) malgré<br />
différents traitements de fond dont l’association combinaison<br />
fixe – ß2 longue durée et corticoïdes – et antileucotriènes.<br />
Ce patient a présenté de nombreuses exacerbations (au moins<br />
4 par an) nécessitant un recours aux corticoïdes oraux ou<br />
injectables.<br />
La mise au point a permis d’exclure le reflux gastrooesophagien,<br />
la sinusite chronique, l’aspergillose broncho-<br />
pulmonaire allergique, l’emphysème ainsi que d’autres<br />
pathologies parenchymateuses.<br />
La nature allergique est confirmée en ce qui concerne les<br />
acariens (prick test cutanés et RAST positifs , avec des IgE totales<br />
à 629).<br />
10 | N°11 - MAI 2008<br />
Il y a 9 mois, le patient, qui répond aux critères de remboursement,<br />
a été mis sous omalizumab (Xolair®) à raison de 300 mg<br />
tous les 15 jours. Après cette période, aucune exacerbation<br />
n’est survenue et le VEMS moyen s’est même amélioré, ce qui<br />
n’est pas nécessairement le cas avec ce type de traitement<br />
(cf. courbes ci-contre).<br />
Dr Philippe Gris<br />
Pneumologie<br />
Site St-Michel
Apport du Xolair® dans<br />
le traitement de l’asthme<br />
sévère<br />
L’asthme sévère (stade IV selon GINA (1) ) doit être<br />
traité de manière aussi optimale que possible afin de<br />
diminuer la morbidité et la mortalité qui y sont liées.<br />
Le traitement classique comprend notamment les<br />
corticoïdes inhalés, les bronchodilatateurs à longue<br />
durée d’action, le montelukast sodique, et si nécessaire,<br />
les corticostéroïdes par voie systémique.<br />
Environ 20% des patients asthmatiques présentent un asthme<br />
sévère ; 5 à 10% d’entre eux sont insuffisamment contrôlés et<br />
50% souffrent d’allergie. Il en résulte donc que 0,5 à 1% des<br />
patients asthmatiques sont atteints d’un asthme extrinsèque<br />
sévère insuffisamment contrôlé.<br />
Depuis environ un an, nous disposons sur le marché belge<br />
d’une nouvelle molécule, l’omalizulab (Xolair®), réservée au<br />
traitement de l’asthme sévère mal contrôlé.<br />
Le Xolair® est un anticorps monoclonal anti-IgE recombinant<br />
humanisé qui se lie aux molécules d’IgE libres et inhibe dès lors<br />
toutes les réactions IgE-dépendantes. Ces réactions jouent un<br />
rôle important dans la pathogénie de l’asthme, en particulier allergique.<br />
C’est ainsi que le Xolair® entraîne, par exemple, une diminution<br />
du nombre d’éosinophiles chez le patient asthmatique.<br />
De nombreux effets bénéfiques du Xolair® ont en particulier été<br />
documentés dans l’étude INNOVATE, (2) chez des patients âgés<br />
de plus de 12 ans atteints d’asthme sévère :<br />
- réduction du nombre d’exacerbations nécessitant des<br />
corticostéroïdes systémiques,<br />
- diminution de 50% du nombre d’exacerbations sévères,<br />
- diminution du nombre de visites urgentes,<br />
- amélioration des scores de qualité de vie.<br />
Il n’y a pas de corrélation entre l’effet du traitement et, l’âge, le sexe,<br />
le taux initial d’IgE ou la prise initiale de corticostéroïdes systémiques.<br />
Le Xolair® est bien toléré. Aucune réaction anaphylactique n’a<br />
été observée lors des études cliniques ; néanmoins, des cas<br />
sporadiques ont été rapportés. Une surveillance s’impose donc<br />
après l’administration du médicament.<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
Moyenne des spirométries après Xolair®<br />
Moyenne des spirométries avant Xolair®<br />
l/s<br />
(l) 1 2 3<br />
Le Xolair® est indiqué dans le traitement de patients asthmatiques<br />
sévères allergiques au stade IV, âgés de plus de 12 ans, et qui<br />
restent insuffisamment contrôlés malgré un traitement optimal.<br />
Les critères nécessaires pour obtenir le remboursement de ce<br />
traitement sont les suivants :<br />
- asthme sévère sous traitement optimal,<br />
- taux d’IgE total compris entre 76 et 700 UI/ml,<br />
- allergie documentée par Prick test ou RAST,<br />
- mauvais contrôle de l’asthme (symptômes diurnes<br />
2/semaine ou réveils nocturnes),<br />
- deux exacerbations sévères, documentées au cours des 12 mois<br />
précédents, avec nécessité de corticostéroïdes systémiques,<br />
ou de traitement aux urgences, ou d’hospitalisation.<br />
Avant d’introduire la demande, un questionnaire de qualité de<br />
vie est rempli par le patient.<br />
La préparation et l’administration sous-cutanée de Xolair® se font<br />
suivant une procédure propre aux anticorps monoclonaux. La<br />
dose est administrée 1 à 2 fois par mois et est fonction du taux<br />
initial d’IgE et du poids du patient (maximum 375 mg 2/mois).<br />
Après 16 semaines, on décide de la poursuite du traitement en<br />
fonction de l’amélioration du contrôle de l’asthme et du score<br />
de la qualité de vie.<br />
Le Xolair® représente donc une avancée significative dans le<br />
traitement de l’asthme sévère, chez les patients insuffisamment<br />
contrôlés en dépit d’un traitement optimal.<br />
Dr Thierry Van Vyve<br />
Pneumo-allergologie<br />
Site St-Michel<br />
1) Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NIH Publication.<br />
2) Humbert M, Beasley R, Ayres J, et al. Benefits of omalizulab as add-on therapy in patients with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy 2005; 60: 309-316.<br />
LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 11
E. NEWS<br />
Création de la clinique<br />
des allergies respiratoires<br />
sur le site St-Michel<br />
La prise en charge actuelle des allergies respiratoires,<br />
de l’asthme et des rhinosinusites, requiert une approche<br />
multidisciplinaire menée conjointement par le pneumologue<br />
et l’otorhinolaryngologiste.<br />
En effet, ces affections coexistent fréquemment et il est<br />
nécessaire de les traiter simultanément pour améliorer le<br />
contrôle de l’asthme et ainsi la qualité de vie du patient.<br />
Afin d’optimaliser l’efficacité de cette prise en charge,<br />
les services ORL et de Pneumologie du site St-Michel<br />
unissent leurs efforts au sein de la Clinique des allergies<br />
respiratoires.<br />
Le patient peut, dans un même temps, y effectuer un bilan<br />
allergologique complet et bénéficier de l’avis des deux<br />
spécialistes.<br />
Quant aux rendez-vous, ceux-ci se prennent aux secrétariats.<br />
Ateliers de « Training de con<br />
Depuis sept ans, le service de psychiatrie des 2 Alice organise<br />
des ateliers de « training de confiance en soi »<br />
pour les patients hospitalisés. Pour répondre à une demande<br />
de plus en plus grande au niveau des consultations, un<br />
training similaire a été mis sur pied en ambulatoire.<br />
Quel est le but de cet atelier ?<br />
Cet atelier est conçu dans le but de travailler l’assertivité,<br />
c’est-à-dire la limite adéquate entre l’agressivité et la<br />
soumission. Différents sujets, tels la gestion des émotions,<br />
12 | N°11 - MAI 2008<br />
Pneumo-allergologie<br />
Tél. : 02/737 84 30<br />
Dr Philippe GRIS - Dr Dana KORN - Dr Thierry VAN VYVE<br />
l’insertion sociale ou encore l’adéquation entre son<br />
ressenti et ses actes, sont abordés en petits groupes. A titre<br />
d’exemple, les réunions peuvent être construites autour<br />
de thèmes généraux tels que « oser dire non », « savoir<br />
accepter ses limites », « la comparaison aux autres », « gérer<br />
ses émotions », « se donner les moyens de s’en sortir »,<br />
etc.<br />
Comment ?<br />
ou<br />
ORL<br />
Tél. : 02/737 84 85<br />
Dr Pascale CHOUVEL - Dr Vincent MUSTIN<br />
En fonction des thèmes choisis, le « training de confiance en<br />
soi » est abordé de différentes manières : jeux de rôles, travail<br />
sur des situations individuelles ou mises en situation.
La STONE CLINIC des sites<br />
Ste-Elisabeth et St-Michel<br />
La lithiase urinaire est une pathologie fréquente<br />
qui résulte le plus souvent d’anomalies diététiques ou<br />
métaboliques. Elle est plus rarement liée à un processus<br />
infectieux chronique ou à une maladie génétique.<br />
Son incidence est en augmentation ces dernières<br />
décades, suite aux modifications de notre mode de vie<br />
et de nos habitudes alimentaires.<br />
De quels outils disposons-nous pour optimaliser<br />
la prise en charge de cette pathologie ?<br />
En urologie, des progrès technologiques importants ont été<br />
réalisés au cours de ces dernières années. L’urétéroscopie souple<br />
couplée à un laser ainsi que la lithotripsie extra-corporelle de<br />
dernière génération sont d’actualité dans nos cliniques.<br />
En néphrologie, l’analyse des calculs par spectrophotométrie<br />
infrarouge, actuellement recommandée dès la première<br />
lithiase par les guidelines urologiques, permet une meilleure<br />
compréhension de la lithogenèse de l’affection. Cette<br />
analyse est accessible au laboratoire. Un bilan métabolique<br />
complémentaire est en outre réalisé chez les patients jeunes<br />
ou chez les patients récidivistes. L’accent est mis sur le bilan<br />
étiologique et la prévention de récidives.<br />
fiance en soi »<br />
Pour qui ?<br />
Cet atelier est ouvert à toute personne éprouvant des<br />
difficultés à s’affirmer, à prendre sa place socialement, à<br />
réagir adéquatement à différentes situations.<br />
Où et quand ?<br />
Sur le site des 2 Alice. Tous les samedis de 14h à 16h.<br />
Modalités ?<br />
Le tarif est de 80 euros pour les 5 séances. L’atelier est limité<br />
à 8 personnes maximum pour permettre un travail efficace.<br />
Le patient peut également consulter un(e) diététicien(ne)<br />
spécialisé(e) qui lui proposera un régime selon le type de lithiase.<br />
Pour tout renseignement ou prise de rendez-vous<br />
STONE CLINIC<br />
Site Ste-Elisabeth : 02/373 17 40<br />
Site St-Michel : 02/737 84 49<br />
Dr Gaëtan Clerbaux, néphrologue<br />
Dr Pierre De Groote et Dr Sylvain Nesa, urologues<br />
Mme Laurence Norkiewicz<br />
et Mme Nadia Stevens, diététiciennes<br />
Un dossier plus complet sur la STONE CLINIC sera développé<br />
dans un prochain numéro d’Euroscoop.<br />
Renseignements et inscriptions au<br />
02/373 47 50<br />
Psychiatres Licenciées en Psychologie<br />
Dr Paul De Hertogh Mme Isabelle André<br />
Dr Ignace Lindemans Mme Aurélie Bartelous<br />
Mme Laurence Goraj<br />
Dans le but d’obtenir un groupe homogène et pour un<br />
meilleur déroulement de l’atelier, un entretien préalable est<br />
prévu avec la personne candidate. Le coût de cet entretien,<br />
indépendant du forfait des 5 séances, est de 30 euros. Les<br />
ateliers sont organisés dès la formation d’un groupe de 6 à<br />
8 personnes. Ils sont animés par Mme Aurélie Bartelous.<br />
LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 13
<strong>LA</strong> <strong>THYROÏDE</strong><br />
Flash sur la thyroïde<br />
Dr Augustine Bessomo<br />
Endocrinologie<br />
Site St-Michel<br />
Les hormones thyroïdiennes influencent grandement<br />
diverses fonctions de notre organisme.<br />
En voici quelques exemples :<br />
- maturation cérébrale et squelettique au cours de la vie<br />
foetale,<br />
- métabolisme de base, consommation en oxygène des tissus<br />
et production de chaleur,<br />
- effets inotrope et chronotrope positifs sur le muscle<br />
cardiaque,<br />
- accélération de la motilité du tube digestif,<br />
- résorption et formation osseuse,<br />
- effets sympathiques : sensibilité aux catécholamines,<br />
modulation des récepteurs bêta adrénergiques<br />
(muscle cardiaque, squelettique, tissu adipeux, …),<br />
- homéostasie glucidique et lipidique : néoglucogenèse<br />
hépatique, glycogénolyse et absorption intestinale<br />
des glucides, augmentation des récepteurs hépatiques<br />
du LDL, régulation de la lipolyse.<br />
Au vu des différentes actions des hormones thyroïdiennes,<br />
les signes d’un dysfonctionnement peuvent être fort<br />
variés… De manière caricaturale, ils seront marqués par un<br />
ralentissement général des fonctions en cas d’hypothyroïdie<br />
ou par une accélération de celles-ci en présence d’une<br />
hyperthyroïdie, mais le tableau symptomatique n’est pas<br />
toujours complet…<br />
HYPERTHYROÏDIE<br />
Symptômes<br />
Palpitations, arythmies (fibrillation auriculaire ou tachycardie<br />
sinusale), émotivité marquée voire agressivité, insomnies,<br />
tremblements, polyphagie, intolérance à la chaleur, sudation,<br />
amaigrissement, troubles du cycle menstruel, accélération du<br />
transit intestinal voire diarrhées, asthénie, faiblesse musculaire,<br />
chute de cheveux, …<br />
14 | N°11 - MAI 2008<br />
Les causes les plus fréquentes d’hyperthyroïdie<br />
dans la pratique courante sont :<br />
- une maladie de Basedow,<br />
- un goitre multinodulaire toxique ou un adénome toxique isolé,<br />
- une hyperthyroïdie sur surcharge iodée (amiodarone,<br />
administration de produit de contraste dans une thyroïde<br />
pathologique).<br />
On peut encore trouver une hyperthyroïdie dans le décours<br />
d’une thyroïdite inflammatoire ou infectieuse.<br />
Il existe des causes plus rares telles que des tumeurs<br />
hypophysaires, un tératome ovarien, …<br />
Sur le plan biologique<br />
Sur le plan biologique, le marqueur clé est la TSH basse ou<br />
indosable.<br />
Bilan biologique complémentaire<br />
1. T4 et T3 libres normales : il s’agit d’une hyperthyroïdie sub-clinique.<br />
Contrôler les paramètres à 4 semaines d’intervalle, sauf<br />
urgence sur le plan clinique.<br />
2. T4 libre normale, mais T3 libre augmentée : hyperthyroïdie<br />
à T3, souvent le cas dans les adénomes toxiques.<br />
3. T4 et T3 libres élevées : hyperthyroïdie patente.<br />
Chez un sujet jeune, la forte probabilité de maladie de<br />
Basedow doit faire rechercher les anticorps spécifiques qui<br />
sont les TSI ou anticorps anti-récepteurs de la TSH selon les<br />
laboratoires.<br />
Chez le patient traité par amiodarone, la T4 libre sera élevée<br />
par diminution de transformation périphérique de T4 en T3,<br />
aussi le diagnostic repose-t-il surtout sur l’association de<br />
TSH basse et T4 libre élevée.<br />
Chez le patient âgé, la T3 libre est plus basse. Une TSH<br />
effondrée en présence d’une T4 libre normale et d’une T3<br />
libre limite supérieure doit faire évoquer le diagnostic.<br />
L’examen complémentaire<br />
L’examen complémentaire de référence dans le contexte<br />
d’hyperthyroïdie est la scintigraphie thyroïdienne, qui<br />
orientera quasi immédiatement le diagnostic :<br />
- hyperavidité et captation diffuse homogène généralement<br />
dans une maladie de Basedow,<br />
- adénome toxique, avec nodule chaud et extinction<br />
du parenchyme voisin,<br />
- goitre multinodulaire toxique, avec un ou plusieurs nodules<br />
chauds et extinction du parenchyme voisin,
- hypoavidité dans les cas de surcharge iodée (produit<br />
de contraste, amiodarone) et dans les cas de thyroïdite<br />
(de Quervain, chronique).<br />
L’utilité prioritaire de la scintigraphie réside également dans le<br />
fait que l’interprétation de la scintigraphie s’avère difficile après<br />
usage d’antithyroïdiens de synthèse.<br />
Le traitement<br />
Le traitement de première intention pour réduire les taux<br />
d’hormones consiste en l’administration de Strumazol® ou<br />
de Propylthiouracile® (préféré en cas de surcharge iodée) à<br />
doses dégressives.<br />
L’autre examen complémentaire<br />
L’autre examen complémentaire sera une échographie de<br />
la thyroïde, afin de documenter la présence de nodules, de<br />
kystes, d’une hypervascularisation, … qui servira dans le cadre<br />
du suivi et de l’éventuelle thérapeutique définitive.<br />
Des patients présentant un goitre multinodulaire avec zones<br />
autonomes peuvent rester euthyroïdiens par carence chronique<br />
légère ou modérée en iode, mais l’administration de quantités<br />
importantes d’iode (produit de contraste pour scanner par<br />
exemple) peut fournir l’occasion à ces zones autonomes de<br />
décupler leur production en hormones thyroïdiennes. Ceci<br />
peut être évité au moyen de l’administration de perchlorate de<br />
potassium qui entre en compétition avec l’iode au niveau de la<br />
pompe à iodure de la cellule thyroïdienne et empêche ainsi sa<br />
captation. Cette solution doit être administrée pendant 3 jours,<br />
24 heures avant et 48 heures après l’administration du produit<br />
de contraste, à raison d’un gramme par jour.<br />
A défaut, des antithyroïdiens de synthèse peuvent être employés,<br />
à petite dose, mais ceci ne fait pas l’objet d’un consensus.<br />
HYPOTHYROÏDIE<br />
Symptômes<br />
Asthénie, prise pondérale, frilosité, constipation, ralentissement,<br />
somnolence, troubles menstruels, bradycardie, ongles cassants,<br />
anémie…<br />
Une fois encore, le tableau est rarement complet.<br />
Causes les plus fréquentes<br />
- thyroïdites auto-immunes (maladie d’Hashimoto, thyroïdite<br />
chronique atrophique),<br />
- thyroïdites iatrogènes (post traitement par antithyroïdiens<br />
de synthèse, post thyroïdectomie, post traitement par radioiode,<br />
amiodarone, lithium, interféron).<br />
Sur le plan biologique<br />
Il s’agit d’hypothyroïdies primaires par atteinte de la glande<br />
thyroïdienne, caractérisées par une TSH élevée et des<br />
hormones périphériques basses, ainsi que la présence<br />
d’anticorps anti-microsomes (ou anti-TPO) et d’anticorps<br />
anti-thyroglobuline.<br />
Ces thyroïdites sont caractérisées, dans le cadre de la maladie<br />
d’Hashimoto, par une infiltration lymphocytaire de la glande qui<br />
se traduit par des formes variées, avec ou sans goitre, nodulaire<br />
ou homogène, globale ou localisée.<br />
Une échographie de la thyroïde sera donc nécessaire pour<br />
évaluer l’architecture de la thyroïde. En présence de nodules<br />
d’un diamètre supérieur ou égal à 10 mm, une scintigraphie<br />
est recommandée afin d’en évaluer le caractère « froid »<br />
ou « chaud », qui induira éventuellement une surveillance<br />
particulière ou une modification d’attitude thérapeutique.<br />
Le traitement<br />
Le traitement consiste en la substitution en hormones<br />
thyroïdiennes, dépendant de la sévérité de l’hypothyroïdie,<br />
de la présence de nodules, de l’âge du patient.<br />
En cas de simple substitution et d’hypothyroïdie modérée,<br />
introduire et majorer la T4 libre par paliers de 25µg, avec des<br />
contrôles espacés de 2 mois (la TSH a un délai de normalisation<br />
de plusieurs semaines) jusqu’à obtention d’une TSH et d’une T4<br />
libre normales. Prudence chez le sujet âgé présentant des comorbidités<br />
cardiaques…<br />
En cas de nodules associés, le traitement visera non seulement la<br />
substitution mais aussi le ralentissement du développement des<br />
nodules; l’objectif thérapeutique sera ainsi une TSH comprise<br />
entre 0.5 –1 µU/ml et une T4 libre normale.<br />
En cas de substitution après thyroïdectomie, la majoration<br />
des doses est beaucoup plus rapide et vise une dose totale<br />
de lévothyroxine comprise entre 100-125 µg/j chez la femme<br />
et 150-200 µg/j chez l’homme, à atteindre en deux semaines,<br />
visant des taux normaux de TSH et T4 libres.<br />
En cas de substitution après thyroïdectomie dans un contexte de<br />
cancer, le traitement est dit suppressif et visera une TSH basse<br />
(0.2 µU/ml).<br />
Il est utile de rappeler que la Belgique est un pays en carence<br />
iodée relative, mais que les mesures de santé publique<br />
d’iodation des produits laitiers et du sel de cuisine déjà<br />
instaurées devraient permettre, si elles sont associées à<br />
une alimentation équilibrée en produits de mer, d’observer<br />
une diminution des dysthyroïdies qui y sont liées.<br />
Les séjours en bord de mer, contrairement aux idées reçues,<br />
n’ont pas d’effet direct sur la fonction thyroïdienne, qui est en<br />
réalité influencée par l’alimentation essentiellement axée sur les<br />
produits de mer, riches en iode. La quantité d’iode alimentaire<br />
de ces produits n’est cependant pas dangereuse au point de<br />
recommander aux malades de les éviter.<br />
LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 15
<strong>LA</strong> <strong>THYROÏDE</strong><br />
Evaluation et prise en charge<br />
Dr Valérie Godart<br />
Endocrinologie<br />
Sites Ste-Elisabeth – 2 Alice<br />
Définition<br />
Un goitre est défini comme toute hypertrophie de<br />
la glande thyroïde, survenant de manière diffuse et<br />
généralement visible.<br />
Physiopathogénie<br />
La formation d’un goitre résulte de l’incapacité de la glande<br />
thyroïde à sécréter des hormones en quantité suffisante, ce qui<br />
induit une élévation secondaire de la TSH.<br />
Ce dysfonctionnement a en partie une origine génétique, à<br />
savoir un déficit enzymatique qui entrave les différentes étapes<br />
de l’hormonosynthèse.<br />
Une atteinte inflammatoire, infectieuse, auto-immune, alimentaire<br />
(chou, manioc), médicamenteuse (lithium, antithyroïdiens de<br />
synthèse, thiocyanates) ou tabagique peut également contribuer à<br />
ce dysfonctionnement.<br />
La carence en iode est un élément pathogène très important :<br />
en dessous de 100 µg/j d’apport alimentaire, le bilan iodé est<br />
inversement corrélé à la prévalence des goitres.<br />
L’élévation de la TSH va induire une hyperplasie des cellules<br />
thyroïdiennes et une augmentation de leur nombre. A ce stade,<br />
le goitre est encore totalement ou partiellement réversible. Si la<br />
stimulation se poursuit, des nodules se forment et la situation<br />
devient irréversible.<br />
Prise en charge<br />
La prise en charge doit pouvoir permettre de déterminer s’il<br />
s’agit d’une pathologie sécrétoire (hypo- ou hyperthyroïdie),<br />
inflammatoire (thyroïdite), tumorale (bénigne ou maligne)<br />
ou s’il s’agit d’un goitre simple.<br />
Anamnèse<br />
Origine géographique : la carence en iode est bien plus importante<br />
dans les régions montagneuses<br />
Maladie virales récentes<br />
Administration d’un produit de contraste dans les 3 derniers mois<br />
Utilisation de lithium ou cordarone<br />
Antécédents familiaux<br />
16 | N°11 - MAI 2008<br />
Examen clinique<br />
Une thyroïde normale n’est pas palpable !<br />
Caractéristiques du goitre<br />
- caractère diffus ou localisé,<br />
- présence de nodules,<br />
- douleur,<br />
- consistance du goitre et des nodules,<br />
- mobilité par rapport aux autres structures du cou,<br />
- auscultation (un souffle traduit une hypervascularisation),<br />
- adénopathies,<br />
- signes de compression trachéale ou raucité de voix.<br />
Biologie<br />
- T4l, T3l, TSH pour s’assurer de l’euthyroïdie.<br />
- Anticorps anti-TG (thyroglobuline), anti-TPO (peroxydase)<br />
et anti-récepteurs de la TSH (TSI).<br />
- Thyroglobuline : toute augmentation est aspécifique<br />
(goitre, inflammation, cancer) ; utilité dans le suivi.<br />
- Iodurie (sur spot urinaire) : en cas de suspicion de carence<br />
ou surcharge iodée.<br />
Echographie<br />
Elle permet de visualiser la taille de la thyroïde, son caractère<br />
homogène, l’existence de nodules et leur caractère liquidien ou<br />
charnu, ainsi que la présence d’adénopathies.<br />
Scintigraphie<br />
Elle est utile dans les goitres multinodulaires (pour déterminer le<br />
caractère chaud ou froid des nodules) et les goitres plongeants<br />
(l’échographie étant alors inopérante).<br />
Elle est toutefois inutile si un examen avec produit de contraste<br />
a été réalisé dans les 3 mois précédents (la surcharge en iode<br />
empêchant la captation du produit).<br />
Radiologie du thorax et CT scanner du cou<br />
Ces examens permettent d’évaluer la compression trachéale ou<br />
oesophagienne ou encore l’atteinte du nerf récurrent.<br />
Classifications<br />
1. Goitre simple ou sporadique : secondaire à une carence<br />
en iode<br />
Il correspond à une hyperplasie diffuse, indolore, apparaissant<br />
le plus souvent chez une femme jeune.
d’un goitre<br />
La fonction est euthyroïdienne, rarement hypothyroïdienne<br />
dans les zones de grande carence iodée.<br />
Un traitement n’est pas nécessaire s’il est petit et non<br />
évolutif; il faut toutefois recommander une majoration des<br />
apports iodés (sel iodé, produits d’eau de mer).<br />
Un traitement freinateur (50 – 100 µg/j de thyroxine) peut<br />
être utile si le goitre est évolutif, s’il existe un contexte<br />
familial ou endémique. Il faut alors essayer d’obtenir une TSH<br />
entre 0.5 et 1 µU/ml. L’efficacité de ce traitement freinateur<br />
est controversée mais environ 50 % des patients semblent y<br />
répondre (surtout si le goitre est débutant).<br />
2. Goitre endémique : concerne 200 millions de personnes<br />
dans le monde !<br />
Il s’agit d’un goitre diffus dans une région à haute prévalence.<br />
L’ampleur du déficit iodé peut être évaluée par l’iodurie. Une<br />
tendance familiale est très souvent retrouvée. Le goitre peut<br />
être simple ou multinodulaire.<br />
La fonction thyroïdienne peut être normale ou basse selon<br />
la gravité de la carence iodée. Une échographie suffit pour<br />
déterminer la taille de la thyroïde et l’existence de nodules.<br />
Le traitement consiste en l’administration d’hormones<br />
thyroïdiennes à visée freinatrice en plus de l’administration<br />
de suppléments en iode.<br />
Si le goitre devient compressif, il peut être nécessaire de<br />
recourir à la chirurgie.<br />
3. Goitre multinodulaire hétérogène<br />
Il représente la forme évoluée du goitre simple.<br />
A l’échographie, les nodules sont hétérogènes.<br />
La scintigraphie montre une association de nodules chauds<br />
et froids ou isocaptants.<br />
En l’absence de signes de compression et de nodule froid<br />
volumineux, deux attitudes sont envisageables : une<br />
surveillance simple ou un traitement freinateur.<br />
Le traitement freinateur semble moins efficace que dans les<br />
goitres simples et un contrôle régulier de la fonction est alors<br />
nécessaire en raison de la possibilité de développement<br />
de nodules autonomes, surtout chez les personnes âgées.<br />
Pour la même raison, l’administration d’un produit de<br />
contraste doit être réfléchie en raison du risque potentiel<br />
d’hyperthyroïdie.<br />
La survenue d’un cancer est possible; les critères d’alarme<br />
sont : une augmentation brutale du volume du goitre, un<br />
nodule froid unique, une modification de consistance,<br />
l’apparition d’adénopathies ou de signes de compression.<br />
Une exérèse chirurgicale partielle (nodulectomie) est alors<br />
réalisée pour obtenir des analyses anatomopathologiques.<br />
Une alternative au traitement freinateur est le traitement<br />
par radio-iode qui permet, dans 50 % des cas, de diminuer le<br />
volume du goitre. Il y a un risque d’hyperthyroïdie transitoire<br />
et également un risque d’hypothyroïdie définitive.<br />
En cas de compression locale, le traitement devient chirurgical.<br />
Lors de la résection partielle d’un lobe, un traitement freinateur<br />
est le plus souvent administré pour éviter le développement<br />
d’un goitre sur le lobe restant, mais l’efficacité de ce procédé<br />
est également controversée.<br />
4. Goitre multinodulaire toxique (GMN)<br />
Il est caractérisé par l’association de signes d’hyperthyroïdie<br />
et de plusieurs nodules chauds devenus plus ou moins<br />
autonomes (GMN secondairement toxique) ou stimulés par<br />
des TSI (GMN secondairement basedowifié).<br />
Le traitement est chirurgical (résection des nodules<br />
autonomes) après s’être assuré de l’euthyroïdie. En présence<br />
de contre-indication chirurgicale, le traitement consiste en<br />
l’administration de radio-iode (plusieurs doses sont souvent<br />
nécessaires).<br />
CONCLUSION<br />
Le goitre est une pathologie extrêmement fréquente.<br />
La première mesure thérapeutique consiste à majorer<br />
les apports iodés (poissons d’eau de mer, crustacés, sel<br />
enrichi en iode) qui, même dans nos régions, sont la<br />
plupart du temps insuffisants.<br />
Le traitement freinateur peut être utile dans les premiers<br />
stades mais semble nettement moins efficace dès<br />
l’apparition de nodules multiples et peut même s’avérer<br />
dangereux en cas de nodules autonomes chez des<br />
sujets âgés.<br />
Un bilan initial par biologie et échographie est suffisant<br />
pour faire le diagnostic étiologique. La scintigraphie est<br />
recommandée en cas de goitre multinodulaire ou de<br />
goitre plongeant.<br />
Un suivi annuel biologique et échographique est<br />
souhaitable en raison des complications potentielles<br />
(dysthyroïdie, compression, cancer).<br />
LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 17
<strong>LA</strong> <strong>THYROÏDE</strong><br />
Thyroïde et grossesse<br />
Introduction<br />
ATTITUDES<br />
Hypothyroïdie<br />
Dr Marina van Ypersele<br />
Endocrinologie<br />
Sites Ste-Elisabeth – 2 Alice<br />
La grossesse provoque des variations physiologiques de<br />
la fonction thyroïdienne secondaires à la majoration de<br />
la clairance iodée, à l’augmentation des besoins en hormones<br />
thyroïdiennes et au transfert d’iode vers le fœtus.<br />
La fonction thyroïdienne maternelle influence le<br />
développement neurologique du bébé, en particulier<br />
pendant le premier trimestre de la grossesse parce que la<br />
thyroïde fœtale n’est pas encore fonctionnelle.<br />
Les valeurs de référence de la TSH ne sont guère modifiées<br />
par la grossesse, en dehors d’une diminution de celle-ci<br />
durant le premier trimestre suite à l’effet « TSH-like » de<br />
l’HCG beta.<br />
Si en Belgique nous ne connaissons pas de carence iodée majeure<br />
responsable du crétinisme endémique, il existe cependant chez<br />
nous une carence modérée en iode (48% des femmes enceintes<br />
18 | N°11 - MAI 2008<br />
ont une excrétion urinaire d’iodure < 50 mcg/jour). Elle provoque<br />
une stimulation et de la fonction et de la croissance thyroïdienne,<br />
ce qui représente un facteur de goitrigenèse.<br />
D’autre part, des études épidémiologiques montrent qu’une<br />
hypothyroïdie primaire est retrouvée chez 3 à 10% des femmes<br />
en âge de procréer. Il est à noter que 1 à 2% des femmes enceintes<br />
reçoivent des hormones thyroïdiennes et 0.4% des femmes<br />
enceintes ont une TSH > 10 µU/ml.<br />
L’hypothyroïdie peut avoir des conséquences sur la fécondité,<br />
le bon déroulement de la grossesse, et surtout sur le développement<br />
fœtal.<br />
Des études montrent l’importance d’une fonction thyroïdienne<br />
parfaite pour le développement neuropsychologique du fœtus et<br />
les conséquences possibles d’une hypothyroïdie légère durant le<br />
premier trimestre de la grossesse.<br />
En dehors d’un déficit iodé, la première cause d’hypothyroïdie durant<br />
la grossesse est la thyroïdite auto-immune (maladie d’Hashimoto)<br />
avec des anticorps anti-microsomes et/ou anti-thyroglobuline.<br />
Les femmes atteintes d’une thyroïdite auto-immune ont plus<br />
souvent une dysfonction thyroïdienne en post partum (5%).<br />
Il n’y a pas encore de consensus dans la littérature en faveur d’un<br />
dépistage systématique de la fonction thyroïdienne chez les<br />
femmes en âge de procréer ; il semble cependant logique de le<br />
proposer en période préconceptionnelle. Les arguments contre<br />
ce dépistage sont son coût et l’induction d’une certaine anxiété.<br />
Une mesure de la fonction thyroïdienne doit être proposée à<br />
toutes les femmes ayant des antécédents personnels ou familiaux<br />
thyroïdiens et à celles souffrant d’une maladie auto-immune<br />
(diabète de type 1, …).<br />
Les anticorps anti-thyroïdiens<br />
Dr Albert Veys,<br />
Dr Brigitte Claeys,<br />
Mr Daniel Allemeersch<br />
Equipe labo<br />
Site Ste-Elisabeth<br />
Le dosage de la TSH est considéré comme l’approche la<br />
plus sensible d’un dysfonctionnement thyroïdien.<br />
En l’absence de traitement ou de situation particulière (grossesse, prise<br />
de Cordarone®), il est suffisant en première intention pour approcher la<br />
fonction thyroïdienne dans le cadre d’un bilan biologique de base sans<br />
signes d’appel. En fonction des recommandations de l’AACC (American<br />
Association of Clinical Chemistry) et de l’AACE (American Association of<br />
Clinical Endocrinologists), le laboratoire a porté depuis novembre 2006<br />
les valeurs de référence adultes de la TSH à 0.3 - 3.0 µU/ml.<br />
Une TSH comprise entre 3 et 4.5 µU/ml constatée sur 2 prélèvements<br />
à intervalle de 3 semaines peut révéler un stade précoce de pathologie<br />
thyroïdienne et nécessiter une recherche d’anticorps thyroïdiens.
Dans le cadre d’une hypothyroïdie, en cas de prise d’hormones<br />
thyroïdiennes avant la grossesse, il est très souvent nécessaire<br />
(50 – 80% des cas) de majorer la dose dès la 5 ème semaine de<br />
gestation. Actuellement, on recommande de maintenir la TSH<br />
entre 0.5 et 1 µU/ml avec une T4 libre dans les limites de la<br />
normale.<br />
Certains auteurs proposent, dès la première semaine de retard<br />
des règles, de faire prendre deux doses supplémentaires par<br />
semaine d’hormones thyroïdiennes jusqu’à la première visite<br />
prénatale soit à 5-6 semaines de grossesse. Il faut contrôler la<br />
TSH et la T4 libre entre la 5 ème et la 7 ème semaine de grossesse<br />
puis toutes les 6 semaines environ durant la première moitié de<br />
la grossesse.<br />
Après l’accouchement, on n’oubliera pas de réduire immédiatement<br />
la substitution hormonale à la dose administrée<br />
avant la grossesse ; un contrôle biologique sera réalisé 2 mois<br />
plus tard.<br />
Hyperthyroïdie<br />
Une hyperthyroïdie peut également être découverte au décours<br />
d’une grossesse ; le diagnostic différentiel peut parfois s’avérer<br />
difficile.<br />
Le plus souvent, il s’agit d’une hyperthyroïdie non autoimmune<br />
secondaire à l’effet « TSH-like » de l’HCG beta.<br />
De part sa similitude avec la TSH, l’HCG est un faible agoniste<br />
du récepteur à la TSH, augmentant progressivement les valeurs<br />
de T3 et de T4 totales ; la TSH devient parfois quasi indosable,<br />
surtout à la fin du premier trimestre.<br />
A cette période, une hyperthyroïdie subclinique peut être<br />
observée dans 10 à 20% des grossesses ; elle est transitoire et ne<br />
nécessite pas de traitement dans la majorité des cas.<br />
Parfois, ce mécanisme se manifeste de manière très exagérée<br />
chez des femmes souffrant d’« hyperemesis gravidarum », avec<br />
un tableau de vomissements incoercibles et de perte de poids, et<br />
sur le plan biologique, une T4 libre nettement majorée.<br />
au laboratoire<br />
Les principaux anticorps thyroïdiens et leurs intérêts sont décrits<br />
ci-dessous.<br />
Les antigènes de la thyroïde sont constitués par :<br />
• la thyroperoxydase (enzyme clé de la biosynthèse<br />
thyroïdienne, appelée autrefois antigène microsomial)<br />
• la thyroglobuline<br />
• le récepteur de la TSH<br />
Parmi les pathologies réellement thyroïdiennes, la maladie de<br />
Basedow est l’étiologie la plus fréquente en cas d’hyperthyroïdie<br />
durant une grossesse. Sa prévalence est d’environ 0.2% des<br />
grossesses. Une hyperthyroïdie mal contrôlée expose la grossesse<br />
à un risque accru d’hypertension artérielle, de fausse couche, de<br />
travail prématuré, de retard de croissance, de décompensation<br />
cardiaque et même de mort in utero.<br />
Il peut également y avoir un risque d’hyperthyroïdie fœtale si la mère<br />
a gardé un taux élevé d’anticorps anti-récepteurs à la TSH (TSI) alors<br />
qu’elle est en euthyroïdie suite à une thyroïdectomie ou un traitement<br />
par radio-iode (donné au minimum 1 an avant la conception). Il est<br />
conseillé de doser ces anticorps TSI au début du 3 ème trimestre chez les<br />
mères ayant un antécédent de maladie de Basedow. S’ils sont positifs,<br />
une surveillance fœtale et néonatale particulières seront nécessaires.<br />
Après l’accouchement (ou une fausse couche), une thyroïdite<br />
peut être observée, plus fréquemment chez les patientes qui<br />
avaient un taux élevé d’anticorps anti-peroxydase au cours du<br />
premier trimestre de la grossesse. Elle va se manifester par une<br />
hyperthyroïdie brève (1-2 mois) et/ou une phase d’hypothyroïdie<br />
durant quelques mois avant la restauration d’une fonction normale<br />
(dans 80% des cas) dans les 12 mois qui suivent la naissance.<br />
La récidive est fréquente lors de grossesses ultérieures.<br />
Un traitement n’est pas toujours nécessaire et est fonction<br />
des symptômes et de leur durée.<br />
EN PRATIQUE<br />
- Chez toute femme en âge de procréer, faire une anamnèse<br />
familiale et personnelle d’antécédents endocriniens ainsi<br />
qu’un bilan biologique en fonction de celle-ci.<br />
- Avant la conception et au plus tard en début de grossesse,<br />
prescrire un supplément de vitamines « iodées ».<br />
- En cas d’hypothyroïdie ou d’immunité thyroïdienne connue,<br />
effectuer un contrôle de la TSH et des hormones avant<br />
la conception et à 5-6 semaines de grossesse, puis<br />
en fonction des résultats.<br />
Chaque antigène est susceptible d’induire la formation d’autoanticorps<br />
:<br />
• Les anti-thyroperoxydase (anti-TPO) sont des IgG dont<br />
le taux est corrélé avec l’abondance de l’infiltrat lymphoplasmocytaire<br />
de la thyroïde. Ils sont présents à des taux très<br />
élevés dans la maladie d’Hashimoto et à des taux généralement<br />
plus faibles dans d’autres thyropathies autoimmunes<br />
(Basedow, thyroïdite autoimmune asymptomatique, thyroïdite<br />
du post-partum). La prévalence de ces anticorps dans la<br />
population est reprise dans le tableau ci-après.<br />
LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 19
<strong>LA</strong> <strong>THYROÏDE</strong><br />
L’utilisation de peroxydase purifiée a augmenté<br />
la sensibilité et la spécificité du dosage, rendant<br />
obsolète le dosage des anti-microsomiaux.<br />
• Les anti-thyroglobuline (anti-Tg) accompagnent<br />
habituellement les anti-TPO; ils surviennent<br />
rarement isolément.<br />
Habituellement, le dosage de ces anticorps est<br />
prescrit simultanément avec celui des anti-TPO.<br />
Les anti-Tg et anti-TPO sont sans intérêt pour le<br />
suivi des pathologies thyroïdiennes.<br />
• Les anti-récepteurs de la TSH (anti-RTSH)<br />
Ils sont généralement thyréostimulants (TSAb<br />
ou TSI pour Thyroid stimulating antibodies ou<br />
immunoglobulines) et constituent un marqueur<br />
diagnostique de la maladie de Basedow.<br />
Ils sont également un marqueur pronostique. Un titre<br />
élevé à la fin du traitement est associé à un risque<br />
élevé de récidive.<br />
Dans de rares cas, les anti-RTSH sont bloquants et<br />
sont alors responsables d’hypothyroïdie.<br />
Les anticorps antithyroïdiens passent la barrière<br />
placentaire. Toutefois, seuls les anti-RTSH ont un<br />
effet direct sur le fonctionnement thyroïdien et<br />
sont susceptibles de déterminer des dysfonctions<br />
thyroïdiennes chez le fœtus et le nouveau-né.<br />
Estimated prevalence of antithyroid antibodies<br />
(in percent)<br />
Group Anti-TSHR<br />
Ab<br />
20 | N°11 - MAI 2008<br />
Anti-Tg<br />
Ab<br />
Anti-TPO<br />
Ab<br />
General population 0 5 - 20 8 - 27<br />
Graves’ disease 80 - 95 50 - 70 50 - 80<br />
Autoimmune<br />
thyroiditis<br />
10 - 20 80 - 90 90 -100<br />
Type 1 diabetes 0 30 - 40 30 - 40<br />
Pregnant woman 0 About 14 About 14<br />
Anti-TSHR Ab : Antithyrotropin receptor antibodies; Anti Tg Ab :<br />
Antithyroglobulin antibodies; Anti-TPO Ab : Antithyroid peroxidase antibodies.<br />
2008 online 16.1 Up To Date.<br />
L’échographie<br />
de la thyroïde<br />
1. Mesure des dimensions<br />
Les valeurs normales de la thyroïde, chez l’adulte, sont<br />
les suivantes : longueur 4 à 6 cm, largeur 1 à 2 cm,<br />
épaisseur inférieure à 2 cm (images 1).<br />
2. Analyse de l’échostructure globale<br />
du parenchyme<br />
Le parenchyme thyroïdien est normalement hyperéchogène<br />
par rapport au plan musculaire (image 2).<br />
Une échostructure hypo-échogène avec hypervascularisation<br />
au Doppler suggère l’existence d’une thyroïdite<br />
(image 3).<br />
3. Recherche de nodule<br />
Dr Vincent Staumont<br />
Radiologie<br />
Site St-Michel<br />
L’échographie permet de mesurer<br />
la glande thyroïde et d’analyser<br />
son échostructure. Elle permet<br />
également de visualiser, de localiser,<br />
et éventuellement de ponctionner les nodules.<br />
(image 4).<br />
L’échographie peut identifier les faux positifs de l’examen<br />
clinique.<br />
C’est l’examen de choix lorsque l’on suspecte la présence<br />
d’un ou de plusieurs nodules. L’échographie les localise<br />
et permet de rechercher les caractéristiques suivantes :<br />
- la taille,<br />
- l’échogénicité (aspect hyper-, hypo- ou iso-échogène),<br />
- les contours qui, s’ils sont réguliers, orientent plutôt vers<br />
une pathologie bénigne,<br />
- la forme et l’orientation du grand axe nodulaire qui,<br />
s’il est perpendiculaire au grand axe du lobe, est plutôt<br />
de nature défavorable,<br />
- l’échostructure qui différencie la nature liquidienne,<br />
solide ou mixte,
1<br />
- la présence de calcifications qui plaident pour une nature<br />
tumorale,<br />
- la vascularisation au Doppler qui constitue souvent<br />
un critère de malignité lorsqu’elle prédomine en intranodulaire.<br />
4. L’ échographie comme guide<br />
de la cytoponction<br />
En cas de doute sur la nature du nodule, l’approche échoguidée<br />
permet une cytoponction dans un environnement des<br />
plus favorables et des plus sécurisants pour le patient.<br />
3<br />
2<br />
4<br />
LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 21
<strong>LA</strong> <strong>THYROÏDE</strong><br />
Prise en charge chirurgicale<br />
des pathologies thyroïdiennes<br />
Dr Pascale Chouvel<br />
ORL<br />
Site St-Michel<br />
Préparation à l’intervention<br />
Le bilan comprend une échographie qui permet d’évaluer<br />
la dimension des nodules et renseigne sur la morphologie<br />
de la glande.<br />
La scintigraphie apprécie l’état fonctionnel du nodule<br />
(fixe ou non) ainsi que l’homogénéité de la glande.<br />
Le bilan sanguin : dosage T3 – T4 – TSH – thyroglobuline<br />
(afin de détecter les cancers de la thyroïde) - calcitonine.<br />
But de l’intervention<br />
Plusieurs maladies thyroïdiennes conduisent à la chirurgie :<br />
hyperthyroïdie – suspicion de tumeur – goitre. Selon la nature<br />
et l’étendue de l’affection et l’âge du patient, l’endocrinologue<br />
et le chirurgien décideront de l’étendue exacte de la résection<br />
nécessaire. Il peut s’agir d’une thyroïdectomie totale ou<br />
subtotale, d’une loboisthmectomie ou d’une lobectomie.<br />
Dans notre service, nous ne réalisons pas l’exérèse d’un<br />
nodule isolé. En effet, en cas de récidive ou de reprise<br />
chirurgicale, les risques d’atteinte du nerf récurrent sont<br />
très nettement majorés.<br />
Intervention<br />
L’opération se fait sous anesthésie générale. L’incision est<br />
horizontale, basse, située dans les plis naturels de la peau. La<br />
cicatrice devient très fine avec le temps et très peu visible. En<br />
cas de nodule isolé de la thyroïde, un examen extemporané<br />
est effectué pendant l’intervention. Cet examen permet, avec<br />
une fiabilité de 95% environ, de savoir si la zone en question<br />
est cancéreuse ou non et guide la suite de l’intervention. En<br />
fin d’intervention, un petit drain aspiratif est généralement<br />
mis en place pendant 24 à 48 heures.<br />
Douleurs post-opératoires<br />
Les interventions sont peu douloureuses. Le patient peut<br />
cependant ressentir des douleurs dans la nuque s’il est<br />
22 | N°11 - MAI 2008<br />
sujet à de l’arthrose cervicale, suite à la position sur la table<br />
d’opération.<br />
Une douleur dans la gorge et une difficulté à avaler pendant les<br />
premiers jours peuvent apparaître.<br />
Risques<br />
La chirurgie thyroïdienne est bien connue. Réalisée minutieusement,<br />
elle ne comporte que très peu de risques de complication.<br />
L’infection de la plaie est très rare (moins de 1%) et sans gravité.<br />
Les deux risques spécifiques sont situés au niveau des<br />
parathyroïdes et des nerfs récurrents.<br />
Parathyroïdes : les enlever n’a de conséquence durable que si les<br />
quatre sont retirées.<br />
Cette complication oblige à suivre indéfiniment un traitement<br />
pour compenser la chute de la calcémie. En revanche, il est<br />
courant d’observer une baisse modérée et transitoire (quelques<br />
jours) de la calcémie due à une sidération de ces glandes.<br />
Récurrents : la blessure d’un nerf occasionne la paralysie<br />
de la corde vocale correspondante, ce qui modifie la voix.<br />
La rééducation logopédique permet habituellement une<br />
récupération presque complète. Cette complication ne survient<br />
que dans 2% des thyroïdectomies. Parfois, le nerf doit être<br />
sacrifié délibérément; il ne s’agit donc pas d’une complication<br />
de la chirurgie mais d’une nécessité imposée par la maladie<br />
(c’est le cas dans certains cancers).<br />
Soins post-opératoires<br />
Pour la cicatrice, nous réalisons un surjet. Les stéristrips sont ôtés<br />
une semaine après l’intervention. La cicatrice est un peu tuméfiée<br />
pendant deux à trois semaines. Le patient ne peut pas l’exposer<br />
au soleil tant qu’elle est rouge (pendant trois à neuf mois).<br />
Un massage quotidien de la cicatrice avec une crème hydratante<br />
est conseillé.<br />
Le patient quitte l’hôpital entre le 2 ème et le 4 ème jour. Avant son<br />
départ, la calcémie est dosée systématiquement et un examen<br />
des cordes vocales est effectué.<br />
En cas de thyroïdectomie totale, les hormones thyroïdiennes<br />
sont prescrites à la sortie en fonction de l’analyse histologique<br />
de la pièce opératoire.<br />
En cas de thyroïdectomie partielle, un bilan thyroïdien est<br />
réalisé un mois après la sortie. En fonction des résultats,<br />
l’endocrinologue jugera si un traitement est nécessaire ou non.
Le radio-iode dans<br />
le traitement des affections<br />
thyroïdiennes bénignes<br />
Dr Yvan de Meeûs<br />
Médecine nucléaire<br />
Sites Ste-Elisabeth – 2 Alice –<br />
St-Michel<br />
1. L’iode dans la biosynthèse des hormones<br />
thyroïdiennes<br />
L’iode joue un rôle essentiel dans la biosynthèse des<br />
hormones thyroïdiennes.<br />
Cette biosynthèse fait intervenir une protéine : la<br />
thyroglobuline, une enzyme : la thyroperoxydase (TPO),<br />
et la pompe à iodure.<br />
On distingue plusieurs étapes dans la biosynthèse des<br />
hormones thyroïdiennes :<br />
1) le transport de l’iodure dans la thyroïde,<br />
2) l’oxydation, puis la fixation de l’iodure à des<br />
résidus de tyrosine de la thyroglobuline grâce à la<br />
TPO, permettant la formation de mono et de diiodotyrosine,<br />
3) le couplage de résidus d’iodotyrosine en<br />
iodothyronines également catalysés par la TPO,<br />
4) la protéolyse de la thyroglobuline et la libération<br />
des hormones thyroïdiennes.<br />
L’iode, constituant indispensable à cette biosynthèse, est<br />
essentiellement d’origine alimentaire. La forme absorbable<br />
de l’iode est l’iodure. Une fois absorbés par la muqueuse<br />
intestinale, les iodures sont captés par la glande thyroïde<br />
grâce à un mécanisme membranaire de transport actif,<br />
établissant un gradient de concentration compris entre<br />
20 et 40 fois. Cette concentration peut atteindre jusqu’à<br />
10 fois les valeurs normales en cas d’hyperthyroïdie. Cette<br />
particularité peut donc être mise à profit pour introduire au<br />
sein de la glande un isotope radioactif de l’iode, l’iode 131,<br />
dans le but d’irradier localement le tissu thyroïdien<br />
hypersécrétant et corriger ainsi l’hyperthyroïdie.<br />
2. L’iode 131<br />
L’iode 131 est un isotope radioactif de l’iode, produit de fission<br />
nucléaire, dont la demi-vie est de 8.02 jours. Sa transformation<br />
radioactive se produit par émission de particule Béta et<br />
de rayon Gamma menant à la formation du Xénon 131. La<br />
particule Béta est un rayonnement corpusculaire de haute<br />
énergie avec un haut pouvoir d’ionisation mis à profit sur le plan<br />
thérapeutique. Le rayonnement Gamma, électromagnétique et<br />
moins « irradiant », est utilisé pour l’imagerie scintigraphique.<br />
La thérapie métabolique exploite le mécanisme d’absorption<br />
de l’iodure pour incorporer l’iode 131 dans la cellule thyroïdienne.<br />
3. Principe de la thérapie métabolique<br />
La fixation de l’iode 131 dans la cellule thyroïdienne emprunte<br />
les mêmes voies métaboliques que l’iodure. Administré le plus<br />
souvent per os, il est absorbé par le jéjunum. Il est ensuite<br />
capté par la glande thyroïde proportionnellement au niveau de<br />
turnover des pompes à iodure.<br />
Dans des conditions d’euthyroïdie, le niveau de fixation peut<br />
atteindre jusqu’à 3.5% de la dose ingérée.<br />
En cas d’hyperthyroïdie (si les récepteurs ne sont pas saturés),<br />
ce pourcentage peut atteindre 15%, parfois 20 ! L’excédent non<br />
fixé est éliminé par voie urinaire, salivaire et, dans une moindre<br />
mesure, dans la sueur. Une fois intégré dans la thyroïde, l’iode<br />
radioactif libère son énergie et détruit la cellule.<br />
LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 23
<strong>LA</strong> <strong>THYROÏDE</strong><br />
1 2 3<br />
4. Principales indications<br />
L’iode 131 moléculaire est utilisé dans 4 indications principales :<br />
a) La maladie de Basedow (Fig. 1)<br />
En Europe occidentale, il existe un certain consensus pour<br />
traiter en première intention la maladie de Basedow non<br />
compliquée, par des antithyroïdiens de synthèse (ATS)<br />
pendant 1 à 2 ans. En cas de récidive, il faut envisager une<br />
solution radicale, soit la chirurgie, soit le radio-iode.<br />
La chirurgie sera préférée en cas de nodule associé car le<br />
risque de transformation maligne est plus élevé que sur une<br />
thyroïde saine.<br />
Le radio-iode a d’emblée la préférence chez le patient âgé.<br />
Dans tous les cas, la surveillance doit être prolongée car<br />
une récidive ou une hypothyroïdie secondaire peut survenir<br />
même des années après l’épisode initial.<br />
b) L’adénome toxique et goitre multinodulaire toxique (Fig. 2)<br />
Le traitement médical seul ne suffit quasi jamais à obtenir<br />
la rémission. En outre, les ATS peuvent avoir un effet<br />
goitrogène contre-indiqué. Ici aussi, l’iode 131 est préféré<br />
à la chirurgie chez la personne âgée. Le risque d’hypothyroïdie<br />
secondaire est moins élevé qu’en cas de Basedow.<br />
La dose à administrer est, en général, plus élevée.<br />
c) Le goitre non toxique<br />
Indication controversée, le goitre euthyroïdien, surtout<br />
diffus, peut dans certains cas bénéficier de radio-iode dans<br />
le but de contrôler, voire de réduire sa taille.<br />
d) Les carcinomes différenciés de la thyroïde<br />
Le radio-iode est le traitement adjuvant de la plupart<br />
des carcinomes thyroïdiens. La dose administrée est de<br />
100 millicuries, soit une dose 10 à 20 fois supérieure à celle<br />
administrée dans les pathologies bénignes. Les conditions<br />
de radioprotection imposent une hospitalisation de 4 jours<br />
en chambre plombée. Nous ne reviendrons pas sur cette<br />
indication qui nécessite des installations spéciales, non<br />
disponibles au sein de nos cliniques.<br />
Certaines hyperthyroïdies ne sont pas des indications<br />
pour le radio-iode, lorsque la glande ne capte pas l’iode.<br />
24 | N°11 - MAI 2008<br />
Il s’agit des hyperthyroïdies de la thyroïdite auto-immune<br />
(Hashimoto et post-partum, cf. Fig. 3), des hyperthyroïdies<br />
iatrogènes (contraste iodé, prise de Cordarone, d’hormones<br />
thyroïdiennes et d’interféron), de la thyroïdite subaiguë de<br />
De Quervain et de toutes les thyrotoxicoses avec TSH élevée.<br />
5. Bilan préalable<br />
Avant toute administration de radio-iode à visée thérapeutique,<br />
le bilan doit être complet car le traitement entraînera des<br />
modifications parfois irréversibles de l’hormonologie et de<br />
l’imagerie thyroïdienne. Il est donc essentiel de poser le bon<br />
diagnostic mais aussi d’avoir, à titre comparatif, une image fidèle<br />
et complète de la situation au temps « zéro ». Une proposition<br />
de bilan est reprise dans le tableau ci-dessous :<br />
Biologie clinique Hémogramme, fonction rénale,<br />
TSH, T3 libre, T4 libre, anticorps<br />
anti-thyroglobuline, anticorps antimicrosomes,<br />
cholestérol et triglycérides.<br />
Un test de grossesse doit être effectué<br />
chez toute femme en âge de procréer.<br />
Médecine nucléaire Scinti-tomographie au technétium (ou à<br />
l’iode 123) avec calcul de l’uptake. Examen<br />
à faire si possible après l’arrêt de toute<br />
médication thyréotrope.<br />
Radiologie Echographie (avec éventuellement<br />
cytoponction en cas de nodule froid à la<br />
scintigraphie).<br />
6. Administration de la dose<br />
Le gros avantage du traitement au radio-iode est sa simplicité.<br />
En dehors des doses utilisées pour les carcinomes (supérieures<br />
à 15 millicuries et dont nous ne parlerons pas ici), le traitement<br />
ne nécessite pas d’hospitalisation. La dose est calculée en<br />
fonction du niveau de captation et de la taille de la glande.<br />
Un délai de 1 à 2 mois, voire plus, est nécessaire à son action.<br />
Il est rigoureusement contre-indiqué en cas de grossesse.<br />
Afin d’optimaliser la fixation thyroïdienne, les ATS doivent<br />
être interrompus 1 mois avant l’administration de la dose. Si<br />
le patient reçoit de la thyroxine, il faut l’interrompre 15 jours<br />
avant. Après avoir fait commander la dose nécessaire (délai<br />
d’environ 3 à 5 jours), le patient doit se présenter à jeun dans<br />
un service de Médecine nucléaire. La dose est le plus souvent
administrée sous forme de gélule. Il est recommandé de<br />
rester à jeun 2 heures après l’administration afin de garantir la<br />
meilleure biodisponibilité.<br />
7. Radioprotection<br />
Après l’administration de radio-iode, le patient doit suivre<br />
certaines règles de radioprotection afin de réduire l’irradiation<br />
inutile d’organes autres que l’organe cible. Une hydratation<br />
abondante est préconisée pendant une semaine. En outre, il est<br />
évidemment recommandé d’éviter l’irradiation de l’entourage,<br />
en particulier des femmes enceintes et des jeunes enfants. La<br />
durée de ces recommandations dépend surtout de la dose<br />
administrée. Le tableau ci-dessous en résume les principaux<br />
aspects :<br />
Recommandations 5 mCi 10 mCi 15 mCi<br />
Eviter la contamination par<br />
la salive<br />
7 jours 15 jours 21 jours<br />
Eviter la contamination par<br />
les urines<br />
7 jours 15 jours 21 jours<br />
Douches fréquentes 7 jours 15 jours 21 jours<br />
Abstinence sexuelle<br />
Eviter les contacts<br />
2 jours 5 jours 10 jours<br />
rapprochés et prolongés avec<br />
les enfants (
<strong>LA</strong> <strong>THYROÏDE</strong><br />
Prise en charge du goitre<br />
chez l’adolescent<br />
Dr Frédéric Motte<br />
Pédiatrie<br />
Site Ste-Elisabeth<br />
Le goitre thyroïdien est défini par l’augmentation du<br />
volume de la glande thyroïde.<br />
Le goitre peut être la manifestation principale, voire unique,<br />
d’une pathologie thyroïdienne et peut rester inaperçu si la<br />
glande thyroïde n’est pas examinée systématiquement. Une<br />
augmentation de volume, constatée à l’examen clinique,<br />
doit être précisée chez l’enfant et l’adolescent par une<br />
mesure du volume de la glande à l’aide de l’échographie.<br />
Des courbes de volume thyroïdien (Fig. 1) en fonction de l’âge<br />
permettent de définir, pour chaque âge, une valeur limite (P90)<br />
au-delà de laquelle on parle de goitre. Parmi les adolescents<br />
âgés de 10 à 18 ans, 1% présente un goitre thyroïdien. La<br />
thyroïdite auto-immune, le goitre colloïde simple ou par<br />
carence en iode sont les causes les plus fréquentes de goitre<br />
diffus chez l’adolescent.<br />
Tout goitre correspond à une pathologie thyroïdienne :<br />
hypertrophie diffuse de la glande thyroïde (goitre colloïde) ou<br />
dysfonction de la glande thyroïdienne.<br />
La mise en évidence d’une glande thyroïde élargie implique<br />
une mise au point, l’établissement d’un diagnostic et la mise<br />
en route d’un suivi.<br />
L’éventualité d’un carcinome doit être évoquée en cas de<br />
goitre multi-nodulaire et surtout en présence d’un nodule<br />
solitaire. Une mise au point complémentaire comprenant<br />
une échographie, une scintigraphie, une ponction à l’aiguille<br />
ou une approche chirurgicale diagnostique est parfois<br />
nécessaire.<br />
Le goitre multi-nodulaire, plus fréquent chez l’adulte, est une<br />
pathologie plus rarement rencontrée à l’adolescence et qui est<br />
à mettre en rapport avec une consommation de substances<br />
goitrigènes ou une carence iodée.<br />
26 | N°11 - MAI 2008<br />
Volume thyroïdien (ml)<br />
1<br />
15<br />
10<br />
5<br />
Filles<br />
N97<br />
N50<br />
P90<br />
P50<br />
P10<br />
15<br />
10<br />
0<br />
0<br />
10 11 12 13 14 15 16 17 10 11 12 13 14 15 16 17<br />
Age (ans)<br />
Age (ans)<br />
Messages importants<br />
5<br />
Garçons<br />
N97<br />
N50<br />
P90<br />
P50<br />
P10<br />
Volume de la glande thyroïdienne selon le sexe et l’âge.<br />
• Le goitre sans anomalie de la fonction thyroïdienne<br />
est la pathologie thyroïdienne la plus fréquente de<br />
l’adolescent.<br />
• La valeur limite de la TSH est plus élevée chez<br />
l’enfant et l’adolescent que chez l’adulte. Une limite de<br />
10.00 microUI/ml est tolérée en l’absence d’anticorps<br />
anti-thyroïdiens. Une limite de 5.00 microUI/ml est<br />
tolérée en présence d’anticorps anti-thyroïdiens.<br />
• En l’absence de volume sur le protocole d’échographie<br />
thyroïdienne, le calcul peut être fait à partir des mesures<br />
des lobes thyroïdiens.<br />
Le volume de la glande est égal à celui des deux ellipses.<br />
V (ml) = 2 x E (Epaisseur cm) x L (Largeur cm)<br />
x H (Hauteur cm) x 0,479<br />
Filles volume<br />
médian<br />
Garçons volume<br />
médian<br />
4,2 ml<br />
à 11 ans<br />
3,8 ml<br />
à 11 ans<br />
8,5 ml<br />
à 16 ans<br />
8,1 ml<br />
à 16 ans<br />
• En l’absence d’anomalie de la fonction thyroïdienne,<br />
un échantillon d’urine est nécessaire et peut mettre en<br />
évidence une carence iodée : iodurie inférieure à<br />
100 mg/ml.<br />
Consultation Médecine de l’Adolescence<br />
EUROPAdo<br />
Tél. : 02/373 17 55
Clair de clown<br />
A l’étage, chez nos aînés, une rencontre empreinte<br />
de tendresse au cœur des facéties…<br />
« Aller vers l’autre et allumer par une rencontre la<br />
flamme de la vie ».<br />
Tel est le souhait de l’asbl Clair de Clown, qui propose<br />
à nos aînés de partager quelques moments privilégiés,<br />
où se côtoient sourires malicieux, câlins respectueux,<br />
écoute attentive, sources inépuisables de rencontres<br />
d’âme à âme.<br />
Qui sont ces clowns ?<br />
Les clowns sont des professionnels de soins (kinésithérapeutes,<br />
infirmiers, ergothérapeutes, …) qui travaillent déjà en milieu<br />
hospitalier.<br />
Leur formation est spécifique, orientée vers la gériatrie ou la<br />
pédiatrie.<br />
Leurs objectifs<br />
Contribuer à apporter plus de sens à la vie des patients<br />
hospitalisés, ainsi qu’à leurs familles, au travers d’un<br />
accompagnement ludique et attentif, et apporter un soutien au<br />
travail du personnel soignant.<br />
Pour qui ?<br />
Pour toutes les personnes âgées qui séjournent en milieu<br />
hospitalier, en centre de revalidation ou en maison de repos et<br />
de soins, et quel que soit le motif de leur hospitalisation (déclin<br />
cognitif, handicap moteur, affection chirurgicale, etc.)<br />
COUP<br />
DE CŒUR<br />
Comment une rencontre se déroule-t-elle ?<br />
La rencontre commence avec les membres de l’équipe<br />
soignante, auprès desquels les clowns reçoivent les informations<br />
indispensables à leur travail sur le terrain (type de pathologie,<br />
handicap éventuel, …).<br />
Les clowns se rendent ensuite au chevet des patients, allant de<br />
chambre en chambre, ou engagent la conversation au détour<br />
d’un couloir.<br />
Ils consacrent à cette activité une grande partie de l’après-midi<br />
et proposent ensuite un rapport oral (ou écrit ultérieur) au<br />
personnel soignant.<br />
Où les contacter ?<br />
asbl Clair de Clown<br />
Mme Nanou Rasquinet<br />
clairdeclown@tele2allin.be<br />
www.clairdeclown.be<br />
Tél. : 02/647 81 62<br />
LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 27
A QUOI SERT<br />
CETTE TECHNIQUE<br />
Nouvelle caméra SPECT-CT<br />
Vers une approche multidisciplinaire<br />
de l’imagerie<br />
Cette méthode associe l’hypersensibilité de la scintigraphie<br />
à la localisation et l’identification du substrat morphologique<br />
grâce au scanner. Et ce, par l’utilisation des tables de corrections<br />
physiques du scanner qui apportent des informations sur<br />
la densité radiologique des tissus, dont l’atténuation peut<br />
être corrigée. Elle permet d’améliorer la qualité de l’imagerie<br />
et augmente très notablement la précision (accuracy) de<br />
la technique scintigraphique, qui était déjà excellente.<br />
L’information était présente, mais les logiciels utilisés ne<br />
permettaient pas de la mettre en évidence… L’application<br />
de la correction d’atténuation et du diffusé aux coupes<br />
tomoscintigraphiques permet dorénavant de résoudre ce<br />
problème (Fig. 2 et 3). De plus, l’éventuel manque de spécificité<br />
est immédiatement corrigé par l’analyse conjointe des coupes<br />
de CT-scanner correspondantes.<br />
28 | N°11 - MAI 2008<br />
Dr Peter Matthys<br />
Imagerie médicale<br />
Sites Ste-Elisabeth – 2 Alice<br />
Dr Yvan de Meeûs<br />
Médecine nucléaire<br />
Sites Ste-Elisabeth – 2 Alice – St-Michel<br />
Depuis quelques semaines, le service de Médecine nucléaire du site Ste-Elisabeth s’est doté d’une nouvelle gammacaméra<br />
hybride SPECT/CT (SYMBIA T6, Siemens Medical Solutions®). Cet appareil, composé d’une gammacaméra double tête ultrahaute<br />
résolution et d’un Ct-scanner 6 barrettes (Fig. 1), offre aux médecins nucléaristes et aux radiologues d’importantes<br />
évolutions dans leurs pratiques quotidiennes.<br />
1 2<br />
Les principes de superposition d’images de scintigraphie et de<br />
scanner ne sont pas neufs, mais l’acquisition quasi simultanée<br />
des images des deux modalités fournit davantage de précision<br />
dans la superposition d’images ainsi qu’un gain de temps<br />
considérable. En outre, la localisation précise offre au clinicien<br />
une orientation diagnostique importante. C’est notamment le<br />
cas en pathologie inflammatoire et pour l’identification des foyers<br />
infectieux vasculaires. Par ailleurs, la parfaite localisation du foyer<br />
ectopique à visée de repérage préopératoire se montre précieuse<br />
pour des patients fragiles en offrant à l’équipe chirurgicale<br />
d’importants renseignements.<br />
Les services de Médecine nucléaire et de Radiologie des<br />
Cliniques de l’Europe ont conclu un protocole de collaboration<br />
afin de fournir, aux médecins référents et à leurs patients,
1. La caméra hybride SIEMENS SYMBIA T6 associe une gamma caméra ultra-haute<br />
résolution à un Scanner six barettes.<br />
2. Etude de perfusion myocardique : l’enregistrement simultané des images<br />
d’émission scintigraphique (en couleur) et de tomodensitométrie (en noir et blanc)<br />
fournissent à l’ordinateur les paramètres nécessaires au calcul de l’atténuation<br />
tissulaire (ici, le thorax) et permettent d’en corriger les artéfacts.<br />
3. Etude de perfusion myocardique : sans correction, les images faisaient apparaitre<br />
une hypoperfusion inférieure (flèche) qui pouvait être mal interprétée et qui<br />
disparait une fois la correction appliquée.<br />
4. A gauche, la scintigraphie osseuse planaire montre un hyperactivité unique,<br />
aspécifique et modérée à l’émergence de la 9 ème côte gauche. A droite, le SPECT-CT<br />
centré sur cette région et effectué dans la foulée de la scintigraphie permet, grâce<br />
à la fusion d’images de localiser la lésion et de poser le diagnostic de métastase<br />
osseuse unique, à point de départ sous pleural.<br />
5. Métastases d’une tumeur carcinoïde : scintigraphie à l’octréotide marqué<br />
(analogue de la somatostatine) avec SPECT-CT de l’abdomen dans le cadre d’une<br />
mise au point de syndrome carcinoïde. Les coupes (axiales et coronales) du milieu<br />
et de droite sont réalisées en fusionnant les coupes de scintigraphie axiale et de<br />
CT-SCAN. Elles permettent d’identifier la présence de métastases hépatiques et<br />
lomboaortiques (nodules oranges) d’une tumeur présentant des récepteurs à la<br />
somatostatine, ici un carcinoïde.<br />
6. En post processing, la fusion en 3D des images de scintigraphie myocardique de<br />
perfusion et de CORO-CT permet d’apprécier l’état des coronaires (« la rivière »)<br />
et les conséquences sur la perfusion du myocarde (« l’irrigation du pré »). Ici, une<br />
sténose sur la coronaire droite induit une hypoperfusion d’effort réversible dans<br />
le territoire inférieur. (Image of the year du Congrès 2006 de la SNM; Hôpital<br />
Universitaire de Zurich).<br />
un outil toujours plus performant. Tous les examens sont<br />
revus simultanément par un radiologue et un nucléariste<br />
qui établissent ensemble un compte-rendu commun. A<br />
l’heure actuelle, les principales indications relèvent des<br />
pathologies ostéo-articulaires (Fig. 4), oncologiques<br />
(Fig. 5) ou inflammatoires. Ultérieurement, nous avons<br />
pour projet le développement de protocoles d’études en<br />
cardiologie (Coro-CT et SPECT de perfusion myocardique,<br />
cf. figure 6), en chirurgie (ganglion sentinelle) ainsi que pour<br />
les études fonctionnelles pulmonaires.<br />
Les innombrables indications de cette nouvelle modalité<br />
d’imagerie « hybride » ne font qu’apparaître, et déjà, nous<br />
entrevoyons l’énorme champ d’application qui s’offre à nous<br />
pour les années futures !<br />
3 5<br />
LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 29<br />
4<br />
6
EN<br />
P R A T I Q U E<br />
Situations d’urgence en fin<br />
et<br />
Dr Michel Stroobant<br />
Soins palliatifs<br />
Site 2 Alice<br />
Lorsqu’on se trouve confronté à une situation<br />
d’urgence en fin de vie, il s’agit de pouvoir y répondre<br />
rapidement et de ne laisser, si possible, aucune place à<br />
l’improvisation.<br />
Dans un premier temps, nous aborderons ces urgences ;<br />
nous nous étendrons ultérieurement sur des situations<br />
particulièrement difficiles à gérer telles la dyspnée sévère<br />
et l’encombrement bronchique, l’occlusion intestinale,<br />
les nausées et les vomissements incoercibles.<br />
Les urgences en situation de fin de vie sont au nombre de six<br />
mais bien sûr cette énumération n’est pas exhaustive :<br />
• L’hémorragie cataclysmique<br />
• La dyspnée paroxystique survenant sur une<br />
compression trachéale ou une inondation alvéolaire,<br />
voire une crise de panique respiratoire<br />
« Docteur, je ne peux plus respirer ».<br />
• La douleur incontrôlable c’est-à-dire non calmée<br />
par les doses habituelles d’antalgiques supplémentaires<br />
(les entre-doses).<br />
Ces trois types de complications nécessitent la prescription<br />
d’un protocole de détresse suivant un dosage bien codifié<br />
des médicaments.<br />
Avant de le décrire, quelques points sont à mentionner :<br />
- Ce traitement a pour but de faire passer au malade et même<br />
à ses proches un cap insupportable ;<br />
- Il doit si possible être prescrit anticipativement et être<br />
notifié dans un carnet de communication de sorte qu’en<br />
cas d’indisponibilité momentanée du médecin de famille<br />
ou hospitalier, le protocole puisse éventuellement être<br />
initialisé par une infirmière de l’équipe soignante (sur ordre<br />
téléphonique bien entendu) ;<br />
30 | N°11 - MAI 2008<br />
- Il est important d’en expliquer à tous la signification et<br />
l’utilité. Ceci est finalement assez rassurant pour le malade.<br />
A la question que nous avons tous entendue, à savoir<br />
« Docteur est-ce que je risque de mourir étouffé ? », il est<br />
important pour le malade de savoir que nous avons pris<br />
les mesures pour que cela n’arrive pas. Les situations<br />
d’urgence sont souvent prévisibles (cancer ORL,<br />
hémoptysies récurrentes, …) ;<br />
- Dernier point à mentionner : aux doses renseignées<br />
ci-dessous, le malade, s’il décède, aura succombé<br />
à une complication et non suite à ce que nous lui avons<br />
injecté. Au vu de la demi-vie des médicaments requis,<br />
le protocole peut être réinitialisé au bout de 4 heures<br />
si la complication est toujours présente.<br />
COMMENT ?<br />
On prépare deux seringues :<br />
SERINGUE 1 : mélange Morphine + Scopolamine<br />
- Dose de Morphine en fonction de la dose aux 4h<br />
• Si la dose est comprise entre<br />
0 -10 mg ➞ 10 mg<br />
• Si la dose est comprise entre<br />
15 - 30 mg ➞ 15 mg<br />
• Si la dose est > à 30 mg ➞ 50% de la dose<br />
aux 4 h, sans dépasser 50 mg.<br />
- 1 à 2 ampoules de Scopolamine 0,25 pour son rôle<br />
asséchant, amnésiant (10’) et sédatif (30’).
de vie<br />
gestion des complications<br />
SERINGUE 2 : 10 - 15 mg de Dormicum en fonction<br />
de la tolérance aux benzodiazépines<br />
En principe les deux seringues s’administrent par voie<br />
sous-cutanée.<br />
Exception :<br />
- Si le patient est choqué et en présence du médecin,<br />
on peut administrer le Dormicum par voie IV lente<br />
sans dépasser 5 mg/min.<br />
- Si le malade survit à la complication<br />
et que la situation ne s’est guère modifiée,<br />
on peut réinitialiser le protocole au bout de 4h.<br />
UN EXEMPLE CONCRET<br />
- Notre patient prend 120 mg de MS Contin 2x/jour.<br />
- Son traitement inclut la prise de 3 x 10 gouttes<br />
de Lysanxia.<br />
- Il présente une hémoptysie cataclysmique.<br />
QUE PRESCRIVEZ-VOUS ?<br />
- Quotidiennement, il prend 240 mg de MS Contin<br />
• Dose aux 4h : 240/6 soit 40 mg<br />
• On se trouve dans le cas de figure<br />
où la dose aux 4h est > à 30 mg ;<br />
on administrera donc 50% de cette dose<br />
soit 20 mg<br />
• Dans la même seringue on ajoute 2 ampoules<br />
de Scopolamine 0,25 mg<br />
• Dans la seringue 2 : 10 mg de Dormicum.<br />
Hormis ces trois situations, il en est à mon sens trois autres qui<br />
exigent un traitement plus spécifique : l’état de mal épileptique,<br />
l’hypercalcémie aiguë et la compression médullaire.<br />
Elles seront développées dans un prochain article.<br />
LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 31
JE T’AI<br />
D A N S L A P E A U<br />
Peau et Thyroïde<br />
Hypothyroïdie<br />
Dr Sophie Balass<br />
Dermatologie<br />
Sites 2 Alice – St-Michel<br />
Introduction<br />
Les manifestations cutanées de<br />
maladies internes sont nombreuses.<br />
Parmi elles, nous retrouvons les signes cutanés<br />
des atteintes thyroïdiennes. Que ce soit dans l’hypo-<br />
ou l’hyperthyroïdie, il existe de multiples signes<br />
cutanéo-muqueux qui peuvent amener le patient à<br />
consulter un dermatologue. Il est donc fréquent qu’un<br />
dermatologue diagnostique une atteinte de la glande<br />
thyroïde et oriente le patient en endocrinologie pour<br />
bénéficier d’une prise en charge optimale.<br />
Cet exposé a pour but de décrire les signes cutanés<br />
suggérant une hypo- ou une hyperthyroïdie.<br />
Nous présenterons également la problématique des<br />
associations de maladies auto-immunes.<br />
Dans les formes primitives d’hypothyroïdie, les signes cutanés<br />
sont particulièrement nets. Le patient présente fréquemment<br />
une infiltration diffuse cutanéo-muqueuse, ferme et capitonnée,<br />
ne prenant pas le godet, appelée myxoedème (Fig. 1).<br />
Le visage est caractéristique : pâle et jaunâtre, inexpressif, avec<br />
des lèvres et des pommettes cyanosées, un front infiltré et ridé,<br />
des paupières oedématiées.<br />
Les creux sus-claviculaires peuvent être comblés.<br />
Les pieds et les mains sont épaissis, avec des doigts boudinés<br />
et des extrémités froides et parfois cyanotiques. Une coloration<br />
orange des paumes et des plantes doit être mise en rapport<br />
avec une caroténodermie suite au ralentissement de la conversion<br />
des caroténoïdes en rétinol.<br />
Atteignant également les muqueuses, le myxoedème est à<br />
l’origine d’acouphènes, d’une voix rauque, de ronflements ainsi<br />
que d’une macroglossie.<br />
Le myxoedème est dû à l’accumulation, dans le derme et<br />
le chorion, d’acide hyaluronique (molécule très hydrophile)<br />
dont la dégradation est diminuée, à l’extravasation protéique<br />
et à la lenteur du drainage lymphatique. Outre le myxoedème,<br />
la peau est froide, sèche voire ichtyosique suite à<br />
l’hyperkératose de l’épiderme et à la baisse de la sécrétion<br />
sudorale et sébacée.<br />
32 | N°11 - MAI 2008<br />
Les ongles sont cassants et striés. Une fragilité cutanée<br />
est caractérisée par des hématomes faciles et un retard de<br />
cicatrisation.<br />
Le système pileux est raréfié, avec des sourcils clairsemés à leur<br />
partie externe (signe de la « queue des sourcils »), des cheveux<br />
secs et cassants, et une diminution de la pilosité axillaire et<br />
pubienne.<br />
Hyperthyroïdie<br />
Quelle qu’en soit sa cause (adénome toxique, goitre multinodulaire,<br />
maladie de Basedow, intoxication iodée, …), l’hyperthyroïdie<br />
donne sur le plan cutané un aspect doux, velouté<br />
et chaud à la peau.<br />
Il existe un érythème généralisé, une hypersudation à prédominance<br />
palmo-plantaire et des épisodes d’érythrose du visage.<br />
Un prurit peut être ressenti.<br />
Les ongles sont brillants à pousse rapide, parfois bombés avec<br />
une onycholyse distale et éventuellement une pigmentation<br />
diffuse.<br />
1
L’association d’un goitre et d’anomalies oculaires (Fig. 4), qui<br />
peuvent être limitées à un simple oedème palpébral supérieur<br />
et/ou inférieur, doit immédiatement orienter le médecin vers<br />
une maladie de Basedow. Le myxoedème est plus rare (1%<br />
des maladies de Basedow). Les doigts et les orteils peuvent être<br />
épaissis ou présenter un hippocratisme digital (Fig. 2). Chez<br />
l’homme, une gynécomastie peut exister. Maladie auto-immune,<br />
la maladie de Basedow peut être associée au vitiligo (voir plus<br />
loin).<br />
Thyroïdite auto-immune<br />
Certaines maladies auto-immunes peuvent coexister chez<br />
un même patient et il n’est dès lors pas inutile de réaliser un<br />
bilan sanguin associant un dosage de la TSH et une recherche<br />
des anticorps antithyroïdiens lorsque le patient présente une<br />
urticaire chronique « idiopathique » et/ou un vitiligo.<br />
En effet, 5 à 10% des urticaires chroniques semblent associées<br />
soit à une thyroïdite d’Hashimoto soit plus exceptionnellement<br />
à une maladie de Basedow. Néanmoins, même si la correction de<br />
la fonction endocrine est primordiale, elle ne suffit pas toujours à<br />
faire disparaître l’urticaire.<br />
Le vitiligo, quant à lui, est la plus fréquente des hypomélanoses, se<br />
caractérisant par une disparition progressive des mélanocytes de<br />
l’épiderme, des follicules pileux et des muqueuses. Cliniquement,<br />
il se présente le plus souvent comme des macules blanches<br />
localisées (Fig. 3).<br />
2<br />
3<br />
Sa pathogénie n’est pas encore élucidée et le rôle des phénomènes<br />
auto-immunitaires est encore discuté.<br />
Toutefois, selon le Professeur Ortonne (service de Dermatologie<br />
- Université de Nice, France), il serait peut-être judicieux de<br />
rechercher des signes biologiques d’une dysthyroïdie autoimmune<br />
tous les 5 ans.<br />
CONCLUSION<br />
Les manifestations cutanées d’une endocrinopathie<br />
thyroïdienne étant nombreuses, le dermatologue peut<br />
être amené à les dépister.<br />
De ce fait, il ne faut pas banaliser une perte de cheveux,<br />
des ongles cassants, des jambes gonflées ou une<br />
hyperhidrose, plaintes fréquentes en consultation<br />
de dermatologie. Toutefois, à l’heure des économies<br />
de soins de santé, les dosages hormonaux ne sont<br />
pas à réaliser si un faisceau de critères ne permet pas<br />
d’envisager une endocrinopathie.<br />
4 a. Exophtalmie avant décompression orbitaire.<br />
4 b. À la sortie de l’hôpital.<br />
4 c. Trois mois plus tard, sans les hématomes.<br />
LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 33<br />
4 a<br />
4 b<br />
4 c
ÉVÉNEMENTS<br />
Séminaires de Pneumologie<br />
à St-Michel<br />
Dr Thierry Van Vyve. Dr Dana Korn.<br />
Le premier atelier nous a offert l’occasion de rencontrer une<br />
nouvelle collaboratrice, le Dr Dana Korn. Celle-ci a longuement<br />
insisté sur la lutte à mener contre la phase chronique irréversible<br />
de cette maladie.<br />
Elle nous a fait part des recommandations de GINA (Global<br />
Initiative for Asthma) et des changements majeurs de cette<br />
classification, devenue plus clinique et plus dynamique. GINA<br />
répartit actuellement les patients en trois groupes, les patients<br />
« contrôlés, partiellement contrôlés ou non contrôlés ».<br />
Pour rappel, un patient contrôlé ne souffre pas de réveil nocturne<br />
lié à sa maladie asthmatique et présente des symptômes diurnes<br />
au maximum deux fois par semaine.<br />
Il est capital de réévaluer les traitements régulièrement, via<br />
des tests de qualité de vie, pour obtenir un contrôle optimal de<br />
l’affection avec des doses minimales de corticoïdes inhalés.<br />
En effet, ceux-ci sont responsables non seulement de raucité de<br />
voix, de candidose buccale et d’ecchymoses, mais aussi d’effets<br />
systémiques lorsqu’ils sont administrés à de hautes doses<br />
pendant un temps prolongé.<br />
Songer à prescrire une ostéodensitométrie pour évaluer le<br />
développement d’une ostéoporose n’est pas un luxe…<br />
Le Dr Philippe Gris a animé le second atelier au cours duquel il<br />
a mis en exergue la nécessité du diagnostic différentiel entre<br />
asthme et BPCO, capital pour la philosophie du traitement à<br />
administrer.<br />
Il nous a rappelé que la dyspnée est un très mauvais outil de<br />
diagnostic. En effet, le patient est bien souvent habitué à la<br />
diminution de sa capacité respiratoire…<br />
Une anamnèse détaillée permet de bien orienter le diagnostic,<br />
lequel sera ensuite confirmé par la spirométrie.<br />
DANS LE PROCHAIN<br />
NUMÉRO<br />
34 | N°11 - MAI 2008<br />
Dr Philippe Gris.<br />
Trois cents millions de patients atteints de par le monde,<br />
trois cents décès par an et un coût annuel de douze<br />
milliards d’euros, en Belgique…<br />
Plus que jamais, la prise en charge de l’asthme était d’actualité<br />
lors de ces ateliers de médecine interne brillamment<br />
animés par l’équipe de pneumologie de St-Michel.<br />
Algorithme d’interprétation de la spirométrie<br />
1. Vérifier les courbes pour déterminer l’acceptabilité (reproductibilité)<br />
> 80% DE <strong>LA</strong> VALEUR PRÉDITE<br />
= NORMAL<br />
Réversibilité<br />
ASTHME<br />
2. Valeur du VEMS (FEV 1 ) ?<br />
< 70%<br />
= OBSTRUCTION<br />
4. Test de réversibilité<br />
< 80% DE <strong>LA</strong> VALEUR PRÉDITE<br />
= ANORMAL<br />
3. Valeur du VEMS/CVF<br />
Pas de réversibilité<br />
BPCO<br />
> 70%<br />
= RESTRICTION POSSIBLE<br />
Déterminer<br />
Au cours du troisième atelier, le Dr Thierry Van Vyve nous a<br />
informé d’une nouvelle possibilité d’optimaliser le suivi de la<br />
pathologie asthmatique. Il nous propose en effet de coupler<br />
la spirométrie à un dosage du NO, synthétisé au niveau de<br />
l’épithélium bronchique, dans l’air expiré.<br />
Cette technique est rapide, non-invasive, fiable et reproductible.<br />
Le suivi des valeurs du NO permet donc d’une part, de monitorer<br />
l’inflammation bronchique et par ailleurs, d’évaluer l’efficacité<br />
des traitements. Ainsi, lors d’une exacerbation de la pathologie,<br />
les valeurs de NO augmentent. La majoration du traitement fait<br />
diminuer ces valeurs.<br />
Restent quelques pièges à éviter… Le tabagisme fait artificiellement<br />
chuter le NO. Par contre, les bronchectasies, la sarcoïdose,<br />
certaines infections respiratoires et la rhinite allergique sont<br />
responsables d’une majoration des taux du NO.<br />
Une prise en charge impeccable lors du parcours guidé dans<br />
la clinique et un délicieux buffet ont encore agrémenté le<br />
déroulement de cette soirée.<br />
Merci aux collaborateurs et confrères venus nombreux !<br />
Dr Roxane Audistère<br />
<strong>LA</strong> CHIRURGIE<br />
CARDIAQUE
LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 35
Siemens innovative molecular medicine enables early diagnosis<br />
and treatment. Adding years to life, and life to years.<br />
Answers for life.<br />
Will I be an artist?<br />
Will I live to be 100?<br />
Will I be a doctor?