Madagascar - Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale

P L A N
Ière partie : cadre préliminaire de l’étude 4
I - De quelques données de morbidité générale 5
II - Méthodologie employée 6
II-1) Répartition des rôles. Partenariat : (Mission - Handicap) 6
II-2) Techniques d’évaluation : grille de synthèse 8
III - Le Programme Mobilisateur en Santé Mentale 9
IV - Le RESAME 10
V - Mise en oeuvre du P M S M - Comité de Pilotage 10
VI - Buts du Programme Mobilisateur en Santé Mentale - Evaluation 11
VI-1) Buts du PMSM 11
VI- 1 - 1) Note de synthèse postérieure au Séminaire de septembre 1992 11
VI-1 - 2) Réunion du Comité de Pilotage du 12 octobre 1994 14
VI- 2) Evaluation du PMSM 15
VI- 2 - 1) Réunion du Comité de Pilotage du 13 novembre 1997 15
VI - 2 - 2) Réunion du 19 décembre 1997 15
VI - 2 - 3) Lettre de saisine 16
IIième partie : le Burkina-Faso 17
VII - Le Burkina Faso :
Présentation Générale - Données de Santé Publique - Problématique de Santé
Mentale
VII - 1) Présentation générale 18
VII- 2) Données de Santé Publique 19
VII - 2 - 1) Etat de santé de la population 19
VII - 2 - 2) Politique nationale de santé 19
VII - 2 - 3) Les ressources sanitaires 20
VII - 2 - 3 - 1) Infrastructures sanitaires 20
VII - 2 - 3 - 2) Effectifs en personnel
VII- 3) Problématique de Santé Mentale 20
VII- 3 - 1) Le Programme National de Santé Mentale 21
VII - 3 - 2) L’état des lieux 23
1
18

VIII - La Mission d’Evaluation au Burkina-Faso 24
VIII - 1) Quelle a été notre démarche ? 24
VIII - 1 - 1) Les documents 24
VIII - 1 - 2) Les personnes rencontrées 24
VIII - 2) Nos réponses aux questions posées 27
VIII - 2 - 1) Le RESAME 27
VIII - 2 - 1 - 1) L’annuaire 28
VIII - 2 - 1 - 2) Le bulletin du Réseau Santé Mentale 29
VIII - 2 - 1 - 3) Constats et Remarques générales 29
VIII - 2 - 2) Le PMSM 30
VIII - 2 - 2 - 1) Audience 30
VIII - 2 - 2 - 2) Projets d’activité 30
- Tableau des projets 32/33
- Comité de pilotage – Sélection des projets 34
- Constats et remarques générales 34
VIII - 2 - 3) Ressources financières : utilisation et adéquation au budget
prévisionnel
IX - Conclusions pour le Burkina-Faso : 38
le projet global de 1992 : pertinence, adéquation de sa mise en oeuvre. 38
IX - 1) Pertinence du projet de 1992 39
IX - 2) Adéquations de la mise en oeuvre du PMSM au Burkina-Faso 40
IIIème partie : Madagascar 43
X - Madagascar : Présentation générale 44
X - 1) Le contexte général de Madagascar 44
X - 1 - 1) La politique nationale de Santé 45
X - 1 - 2) L’offre de soins 46
X - 1 - 2 -1) Publique 46
X - 1 - 2- 2) Privée 46
X - 1 - 2- 3) Les Ressources Humaines 46
X - 1 - 3) La Santé Mentale 47
X - 1 - 3 -1) La politique nationale de santé 47
X - 1 - 3 -2) Un programme national de santé mentale 48
X - 2) Les actions du PMSM concernant Madagascar et la mission
d'évaluation
2
37
49

X - 3) La méthodologie employée et les personnes rencontrées 50
X - 3 -1) Les personnes rencontrées en France 51
X - 3 -2) Les personnes rencontrées sur place 51
X - 4) L'impact des actions du PMSM sur Madagascar 53
X - 4 - 1) Le Résame 53
X - 4 - 2) Le PMSM 55
X - 4 - 3) La pertinence des autres projets financés par le PMSM 56
IVème partie : Pistes de réflexions et d'évaluations 60
XI - Pistes de réflexions et d'évaluations : Présentation générale 61
XI - 1) Le Résame 62
XI - 2) Le PMSM 64
XI - 3) L'évolution des dispositifs 65
Conclusion 69
Annexes : 70
1) Lettre de commande
2) Convention Handicap International et Mission Nationale d’Appui en Santé
Mentale
3) Coopération au BURKINA-FASO (F.A.C)
4) Liste des projets déposés dans le cadre du P.M.S.M.
5) Curriculum vitae de Monsieur Emmanuel Saulnier
3

Cadre préliminaire de l’étude
4

I - DE QUELQUES DONNEES DE MORBIDITE
Dans les sociétés à faible revenus, les études effectuées par l’OMS relèvent, dans les sociétés
à faible revenus, que les troubles neuro-psychiatriques représentent 12 % de la charge de morbidité
globale chez les adultes de 15 à 44 ans.
Les troubles dépressifs, les blessures volontaires, l’Alzheimer, l’alcoolisme sont de plus en
plus fréquents, suivis par l’épilepsie, les psychoses et toxicomanies ainsi que les états de stress posttraumatique.
Les schizophrénies passeront de 16,7 millions de personnes dans le monde en 1985 à 24,4
millions en l’an 2000, soit une augmentation de 45 % en 15 ans.
L’arriération mentale et l’épilepsie sont 3 à 5 fois plus élevées dans les pays en voie de
développement que dans les autres pays.
Un quart à la moitié des démarches de consultations de soins de santé primaire dans le monde
concernent les états anxieux et les troubles affectifs.
La détresse de ces personnes est passée sous silence.
Diagnostiquées et soignées, ces souffrances sont allégées, des incapacités évitées, des troubles
fonctionnels ne se transforment pas en maladies organiques.
- Pour l’Afrique-Asie : les personnes souffrant d’épilepsie sont dans 90 % des cas non soignées
alors que les traitements existent.
- En 2025, 75 % des Alzheimer soit 80 millions de personnes vivront dans les sociétés à faibles
revenus.
- 5 à 10 % des habitants de la planète souffrent d’alcoolisme.
- Narcotiques et autres drogues entraînent une morbidité importante et une violence ainsi
qu’une propagation du SIDA et d’une comorbidité médicale manifeste.
- 20 millions de réfugiés - d’ici à 10 ans - avec des déplacements à l’intérieur des frontières
de chaque pays, augmentant les facteurs de risques que cette situation comporte.
- 85 % des 3 milliards de personnes touchées par les catastrophes naturelles vivent en Asie (1/3
des victimes souffrent de détresses mentales graves).
- Le suicide fait partie des 10 principales causes de décès dans les pays qui suivent
statistiquement cette donnée, soit la 2ème ou 3ème cause de décès chez les jeunes.
Les statistiques montrent une sous-estimation de 200 % de l’ampleur du taux de suicide.
L’alcool augmente le risque de suicide de 50 à 100 %, la dépression de 15 %.
5

- La faim, l’indigence, facteurs de dépression, la violence, touchent particulièrement les
femmes ; les avortements sélectifs, l’infanticide féminin, les inégalités de traitements imposées aux
enfants malades dans les familles pauvres et la mortalité maternelle ont des conséquences graves sur
la vie et la santé des femmes.
- Le taux de violence domestique sur les femmes mariées varie de 20 à 75 % suivant les pays.
- Les carences nutritionnelles chez les enfants entraînent des troubles neurologiques et des
dysfonctionnements cérébraux.
Ces quelques données disparates posent l’importance des problèmes liés à la Santé Mentale.
II - METHODOLOGIE EMPLOYEE
II-1 - Répartition des rôles. Partenariat : (Mission - Handicap)
Ce document est le fruit d’un travail d’évaluation réalisé conjointement par la « Mission
d’appui en Santé Mentale » (représentant le service public) et « Handicap International » (représentant
le secteur privé associatif).
Cette évaluation sollicitée par le Secrétariat d’Etat à la Coopération visait à apprécier les effets
du programme Mobilisateur en Santé Mentale (PMSM). Avant de rappeler les objectifs de ce
programme et d’en rapporter les éléments d’appréciation, il convient de restituer la manière dont les
deux parties évaluatrices ont engagé et mené leur travail.
En effet, même si de part et d’autre « Handicap International » et la « Mission d’appui » possèdent
une expérience significative dans la conduite de projets à l’étranger pour la première, et dans
l’expertise en santé mentale pour la seconde, le fait d’être amené à évaluer les effets du PMSM
représentait par définition une démarche totalement nouvelle. Cela a conduit les évaluateurs à sortir de
leurs pratiques habituelles pour réfléchir ensemble à des bases communes. La préparation de
l’évaluation a fait l’objet d’un soin particulier, notamment pour ce qui concerne la répartition des rôles
et la formalisation des modalités d’évaluation.
• La répartition des responsabilités. « Handicap International » a assuré la responsabilité
administrative et financière de l’évaluation (cf. en annexe la lettre de saisine). De son coté « la
Mission d’appui » a été coordinatrice technique. A ce titre la mission a été responsable de la
rédaction du rapport final. Néanmoins, cette répartition des responsabilités ne signifie pas pour
autant une séparation des tâches. Les consultants de la « Mission d’Appui » et de « Handicap
International » ont réalisé conjointement le travail d’évaluation sur le terrain.
• La formalisation des modalités d’évaluation. Début janvier 1998 des représentants des deux
équipes ont commencé à se rencontrer pour réfléchir à la façon de procéder. Le principe d’évaluer
le PMSM par le biais de deux sites témoins, « le Burkina Faso » pour l’Afrique de l’Ouest
Francophone, et « Madagascar » pour la zone de l’Océan Indien, étant d’ores et déjà retenu par le
donneur d’ordre, il était néanmoins nécessaire de définir des stratégies de travail.
Ainsi, Handicap International a mis à disposition son responsable de la coordination psychosociale
Emmanuel SAULNIER pour préparer l’évaluation, se rendre sur chacun des sites et animer au
siège de l’association un groupe de personnes ressources (Claude SIMONNOT Directeur Général
des programmes, Maryvonne De BACKER opératrice du Groupe pédagogie, Alain DEVAUX
Psychiatre, Francis MAQUEDA Psychologue, Alain PRONIER responsable du Programme
Burkina Faso et Eric DELORME Opérateur du groupe méthodologie et responsable du programme
Madagascar).
6

De son côté, la « Mission d’Appui » a retenu un mode de fonctionnement en équipe pour la
réalisation sur sites. Ainsi, pour le Burkina Faso, deux consultants ont été désignés. Il s’agit de
Gérard BOURCIER et Jacques FRANCOIS, le premier étant psychiatre et le second Directeur
d’hôpital. Pour Madagascar, le binôme de la « Mission d’Appui » était constitué par Martine
CLEMENTE de la Direction Générale de la Santé et Jean-Yves ALEXANDRE psychiatre. Ces
deux équipes ont été coordonnées à Paris par Christian BONAL, responsable de la rédaction finale
du présent rapport, chargé de Mission, Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale.
7

II-2 - Techniques d’évaluation : Grille de synthèse
QUOI
et POURQUOI
Evaluation du
Programme
Mobilisateur en
Santé Mentale
(PMSM) au
Burkina-Faso et à
Madagascar
Pour apprécier :
1. Les activités liées
à l’animation et à la
coordination du
RESAME.
2. Les activités liées
à la mise en oeuvre
des objectifs du
PMSM .
3. L’utilisation des
ressources
financières et leur
adéquation au
budget prévisionnel.
4. L’analyse
générale de
pertinence du projet
global défini en
1992 et de sa mise
en oeuvre.
PAR QUI COMMENT
Handicap International
HI est Responsable
administratif et financier de
l’évaluation..
Co-Evaluateurs :
Consultant (sur la totalité de la
période) :
- E SAULNIER
Groupe de travail au siège HI :
- DR SIMONNOT; Direction
- M DE BACKER; Pédagogie
- A PRONIER; Burkina Faso
- E DELORME; Madagascar et
méthodologie
- DR DEVAUX et F MAQUEDA;
Santé Mentale
Mission d’appui
La Mission d’appui est
coordinatrice technique de
l’évaluation et responsable de
l’écriture du rapport final
Co-Evaluateurs :
Consultants (Burkina Faso)
- J FRANCOIS
- Dr BOURCIER
Consultants (Madagascar)
- Dr J-Y ALEXANDRE
- M CLEMENTE
Coordinateur de l’ensemble de
l’évaluation (à Paris)
- Mr BONAL
• En France :
- Rencontres préparatoires avec les co-évaluateurs à
Paris pour définir les modalités de collaboration.
- Travail préalable au siège du RESAME (2,5 jours) :
* Pré-identification des personnes à rencontrer sur
sites (fixation des RDV) et définition du champ
d’investigation.
* Elaboration de grilles de recueil de données.
* Préparation de guide d’entretien.
* Repérage d’indicateurs potentiels pour chaque
critère.
- Réunion du groupe de travail HI (Lyon).
- Rencontres en France avec des acteurs concernés
par les activités menées sur le terrain et contacts avec
des acteurs impliqués dans des actions régionales
(Océan Indien, Afrique de l’Ouest).
• Au Burkina-Faso (1 semaine) du 29/04/98 au
06/05/98
- Entretiens semi-directifs avec : les membres du
réseau en capitale et à Bobo Dioulasso, des autres
acteurs de la psychiatrie, des acteurs sociaux
différents concernés ou pouvant l’être.
- Observation directe.
• En France :
- Contribution à la rédaction du pré-rapport (Lyon).
- Point de synthèse avec C. BONAL (Paris).
- Réunions du groupe de travail HI (Lyon).
• A Madagascar (1 semaine) du 22/05/98 au
30/05/98
- Entretiens semi-directifs avec : les membres du
PMSM en capitale, des bénéficiaires du public cible
et de leur milieu de vie, des autres acteurs effectifs ou
potentiels du PMSM, etc.
- Observation directe.
• En France :
- Réunions du groupe de travail HI (Lyon).
- Contribution à la rédaction du rapport final (Lyon).
- Point de synthèse avec C. Bonal (Paris).
- Participation le cas échéant à la restitution orale
(Paris).
8

Il va de soi que la présentation ci-dessus retrace de manière simplifiée le déroulement des différentes
opérations.
Dans les faits, de nombreux ajustements ont été nécessaires pour s’adapter à la réalité de chaque
contexte, à la disponibilité des personnes rencontrées et s’adapter à la nature même des activités
faisant l’objet de l’évaluation et aussi pouvoir consulter des éléments d’archives disponibles (les actes
des colloques, les pièces comptables, etc).
III - LE PROGRAMME MOBILISATEUR EN SANTE MENTALE.
La notion de Programme Mobilisateur désigne une modalité de coopération récente et
différente de celle qui consiste à soutenir les pays du champ par la présence de coopérants techniques
français intervenant directement au niveau d’un certain nombre de missions de développement. Bien
que cette modalité de coopération (souvent qualifiée de substitutive) persiste, et reste importante dans
certains domaines, elle tend à être remplacée par une coopération prenant appui sur les acteurs des
différents pays, visant, à partir de leurs initiatives, à améliorer leurs compétences et leurs prises de
responsabilités organisationnelles dans les domaines considérés. En dehors des avantages indéniables
qui peuvent être attendus de ce transfert de responsabilité, on peut souligner, également, le gain qui
s’attache à l’inscription de la notion de développement au sein de ce qui caractérise l’identité d’un
pays, c’est-à-dire, en tout premier lieu, au sein de son histoire et de sa culture. Ce dernier point est
évidemment très important lorsqu’il s’agit d’appréhender la notion de maladie mentale, le statut
anthropologique de la folie/déviance entretenant un rapport intime avec les mythes, les croyances et
les repères qui fondent une civilisation.
Avant de situer, plus précisément, la notion de Programme Mobilisateur en Santé Mentale,
rappelons que celui-ci a été précédé par un certain nombre de programmes du même type dans
d’autres domaines de la Santé. Le Docteur AUREGAN, coopérant technique et pneumologue, engagé
dans le programme mobilisateur contre la tuberculose, nous a rappelé par exemple l’antériorité du
programme MST et la réussite du programme de lutte contre la cécité.
La naissance du Programme Mobilisateur en Santé Mentale est liée à un séminaire qui s’est
tenu au Centre International de l’Enfance à Paris en septembre 1992 à l’initiative du Ministère de la
Coopération et du Développement. Le compte rendu du comité de pilotage de l’évaluation du
P.M.S.M. réuni le 13 novembre 1997 évoque cette création dans les termes suivants : « Ce séminaire
regroupait 9 psychiatres africains, 5 psychiatres de l’assistance technique française, 19 experts
pluridisciplinaires et 19 personnes invitées. Il avait pour principal objectif la mise en place d’une
nouvelle politique en santé mentale destinée à faire suite à l’approche purement psychiatrique qui
prévalait jusqu’alors dans les appuis fournis aux pays du champ en termes de projets et d’assistance
technique, la nouvelle politique devant s’appuyer sur une représentation polysectorielle (secteurs
médical, social, juridique, éducatif, culturel, économique, politique) de la société civile et sur
l’ensemble des professions de santé au travers de la mise en place d’un réseau de professionnels des
pays du Nord et du Sud (RESAME) »...
Indépendamment des Actes du Séminaire de 1992 qui ont été publiés, un document de
synthèse précise les objectifs et les activités du PMSM du Ministère de la Coopération et du
Développement. Nous reviendrons sur ce document qui constitue une sorte de « charte » du PMSM,
au moment de préciser les objectifs de l’évaluation.
IV - LE RESAME
Bien qu’il en soit un instrument essentiel, il doit être distingué du PMSM proprement dit. Sa
mission était de « créer et entretenir une dynamique, d’identifier et valoriser les initiatives, de
collecter et diffuser l’information et les résultats de la recherche, de mobiliser les ressources
(notamment celles du PMSM) et d’apporter son soutien aux activités réalisées » (extrait du compte
9

endu du comité de pilotage du 13/11/97). Le réseau de santé mentale concerne la France et les pays
du champ (Afrique subsaharienne, Océan Indien, Caraïbes). Il est à l’origine d’un annuaire et d’un
bulletin de liaison. Son coordinateur est le Docteur Frédéric JESU.
Depuis le 1er janvier 1997 le siège de la coordination du Réseau de Santé Mentale (et du
secrétariat du Comité de Pilotage du PMSM) est installé au Centre International de l’Enfance et de la
Famille (CIDEF).
V - MISE EN OEUVRE DU PMSM - COMITE DE PILOTAGE
Approuvé en février 1993 le Programme Mobilisateur a été mis en oeuvre à partir de juillet
1994. Il a pris fin le 31 décembre 1997.
Un comité de pilotage a été créé et s’est réuni deux fois par an (huit réunions au total) entre
1994 et 1997. Son rôle était d’examiner la conformité des projets soumis aux objectifs du PMSM, de
les valider, d’en assurer le suivi. Le comité de pilotage a été présidé successivement par Monsieur
Jean-Marie BRUNO, sous-directeur de la Santé et du Développement Social du Ministère de la
Coopération, puis par le Docteur Jean-Marie LAURE, chef de bureau de l’Afrique de l’Ouest et des
Caraïbes à la sous-direction de la Santé et du Dévelopement Social du Ministère de la Coopération et,
enfin, à partir de 1996 par le Docteur EOZENOU, représentant de la sous-direction de la Santé et du
Développement Social du Ministère de la Coopération.
En voici les membres :
- Représentants de la sous-direction :
- Docteur Jean-Marie Bruno
- Docteur Jean-Marie Laure
- Docteur Pierre Eozenou
- Monsieur Jean Blocquaux
- Monsieur Bernard Laborderie
- Madame Madeleine Leloup
- Monsieur Patrick Battle
- Experts :
- Professeur Roger Amiel
- Professeur Michel Dumas
- Docteur Serge Bouznah
- Docteur Raymond Johnson
- Docteur Alain Pidolle
- Docteur Jacques Dubuis
- Docteur Gérard Mittelberg
- Docteur Jean-Marie Bertolote
- Madame Michèle Cros
- Monsieur René Collignon
- Monsieur Jean-Pierre Rosenzveig
- Madame Christine Bougeroz
- Secrétaire du comité de pilotage : Docteur Frédéric Jesu.
10

Le budget du PMSM, pour cette période de trois ans, est de 6,5 MF. Il se décompose ainsi :
- 2 MF attribués à la formation
- 1,5 MF pour la recherche
- 2 MF pour les projets pilotes
- 0,5 MF Pour les colloques
- 0,5 MF pour l’appui au RESAME.
VI - BUTS DU PROGRAMME MOBILISATEUR EN SANTE MENTALE - EVALUATION
VI - 1) Buts du Programme Mobilisateur.
VI - 1 - 1) Note de synthèse postérieure au séminaire de septembre 1992
La note de synthèse rédigée au décours du séminaire de septembre 1992 qui précise les
objectifs et les activités du PMSM précise, de fait, les motifs de notre mission d’évaluation. C’est
pourquoi il nous paraît essentiel de reproduire ici l’intégralité de cette note :
INTRODUCTION
Depuis une trentaine d’années, la coopération française a soutenu un certain nombre de pays
partenaires dans leur mise en place d’une assistance psychiatrique minimale dont le mérite est au
moins de marquer aujourd’hui dans les faits la volonté des autorités sanitaires des Etats de
reconnaître et de prendre partiellement en charge la souffrance psychique et la maladie mentale.
Le développement des actions de santé mentale s’est fait inégalement selon les pays, au rythme de la
formation des cadres, des initiatives de la coopération nord-sud, des situations économiques et
politiques et de la mobilisation des pouvoirs publics de ces Etats. Ces pays disposent aujourd’hui de
ressources humaines, matérielles et financières leurs permettant juste de maintenir leurs acquis, mais
constituant une base souvent solide à partir de laquelle les acteurs déjà engagés dans la prévention et
les soins de santé mentale veulent développer qualitativement et quantitativement leurs actions et les
voir reconnues comme répondant à des problèmes de santé publique prioritaires.
Au-delà des actions de coopération bilatérale en santé mentale qu’il mène encore avec certains pays,
le ministère de la Coopération et du Développement veut encourager ses partenaires à développer et
à valoriser leurs activités de promotion, de formation et de recherche grâce à une dynamique sousrégionale
de réflexion, de réalisations, et d’échanges et au moyen d’un nouveau partenariat
mobilisant toutes les ressources, y compris non gouvernementales, disponibles.
11

OBJECTIFS GENERAUX
1) Soutenir les initiatives des pays partenaires pour la promotion de la santé mentale, et notamment
l’idée que la santé mentale est une composante fondamentale et indissociable de la notion de santé
dont les actions doivent être intégrées à tous les niveaux de la planification sanitaire et sociale.
2) Favoriser, encourager et soutenir les actions de prévention et de soins réalisées, dans le champ de
la santé mentale et en harmonie avec les objectifs nationaux, par les associations à but non lucratif,
les organismes non gouvernementaux, les professionnels de la santé non spécialistes en psychiatrie,
les professionnels de l’action sociale et de l’éducation des pays partenaires.
3) Soutenir des expériences locales originales et innovantes pouvant servir de modèles reproductibles
dans d’autres pays.
4) Valoriser les pratiques de prévention et de soins des professionnels de santé mentale non médecins.
5) Faciliter les échanges d’idées, d’expériences, d’informations et la coopération entre les pays du
sud, en particulier pour stimuler les équipes ou les personnes isolées impliquées dans des activités de
santé mentale.
6) Initier et soutenir, au niveau sous-régional, des actions d’évaluation, de formation et de recherche
appliquée contribuant à améliorer les stratégies et les actions de prévention, de soins et de
réadaptation sociale des malades mentaux ainsi qu’à promouvoir et à protéger la santé mentale des
enfants et des adolescents.
7) Motiver et appuyer la coopération décentralisée, en particulier celle des services hospitaliers, des
universités, des organismes de recherche et des associations préoccupées par la promotion de la
santé mentale.
8) Appuyer le fonctionnement et les activités de base du « réseau santé mentale » (RESAME) initié
par le ministère de la Coopération et du Développement.
ACTIVITES
Recommandations préalables
Chaque activité du programme devrait permettre d’atteindre simultanément plusieurs des objectifs en
associant mobilisation et motivation des ressources humaines, augmentation des savoir-faire pour la
promotion de la santé mentale.
L’ensemble des activités devrait pouvoir mobiliser toutes les catégories de personnels évoquées dans
les objectifs, en privilégiant ceux qui ont le moins accès aux formations complémentaires et aux
rencontres internationales.
Chacune des activités devrait avoir des effets durables et être entretenue au-delà du présent
programme mobilisateur.
Certaines activités locales du programme devraient s’intéresser à leurs conditions de reproductibilité,
partielle ou totale, dans d’autres sites.
12

Activités de formation
* Montage d’un enseignement modulaire à distance en santé mentale - type « Diplôme d’Université »
- destiné aux non psychiatres, acteurs essentiels ou potentiels d’actions de santé mentale intégrés aux
programmes nationaux.
* Séminaire-atelier sur l’expertise psychiatrique destiné aux psychiatres et aux représentants des
ministères de la Justice des états partenaires.
* Séminaire de formation aux techniques institutionnelles et psychothérapiques d’approche et de
résolution des problèmes de santé mentale de l’enfant et de l’adolescent destiné aux différentes
catégories de personnel, en particulier aux infirmiers psychiatriques.
* Enseignement à la rédaction de projets et à la publication de résultats.
* Séminaire de formation à la recherche pluridisciplinaire et multi-centrée en santé mentale.
* Prise en charge de la participation d’experts des états partenaires à des colloques et à des réunions
internationales sur des thèmes relatifs à la santé mentale leur permettant de valoriser leurs travaux et
leurs recherches et de les confronter à ceux d’autres experts.
Activités de recherche
* Soutien à la constitution d’équipes de recherche pluridisciplinaire dans quelques états partenaires
mobilisés sur des problématiques communes dans le cadre de collaborations avec des instituts de
recherche francophones.
* Recherche pluridisciplinaire sur les préalables à la rédaction de textes de loi précisant les
conditions juridiques et administratives encadrant les pratiques de recours aux soins psychiatriques
sur la demande ou la décision d’un tiers.
* Soutien à la réalisation et à la diffusion de documents écrits ou audiovisuels destinés à la formation
et à la promotion de la santé mentale dans les pays partenaires.
Projets
* Soutien aux initiatives associatives (formation, recherche, micro-réalisations, approvisionnements
médicamenteux, etc.).
* Financement des activités de base et des publications RESAME.
* Soutien aux projets innovants (action de réhabilitation psychosociale notamment en milieu urbain,
actions en faveur de la prévention et de l’accès aux soins de santé mentale des enfants et des jeunes,
etc.).
* Participation du programme aux activités de coordination de la Cellule Santé Mentale du Bureau
Régional Africain de l’Organisation Mondiale de la Santé à Brazzaville.
Colloques
* Organisation à Ouagadougou, en marge du FESPACO, d’un Festival international du film
psychiatrique et d’un colloque sur la promotion de la santé mentale dans les pays de la sousrégion.
».
13

VI- 1 - 2) Réunion du Comité de Pilotage du 12 octobre 1994
Nous nous référerons à nouveau à la première réunion du comité de pilotage (12/10/94)
au cours de laquelle furent rappelés par Monsieur Jean-Marie BRUNO et le Docteur Jean-Marie
LAURE les objectifs du PMSM et le rôle du comité de pilotage. Voici les extraits du compte rendu
qui s’y rapportent :
« Est tout d’abord rappelée et confirmée la volonté du ministère de la Coopération d’intégrer les
préoccupations pour la santé mentale dans l’ensemble des politiques et des structures de santé
globale soutenues par le ministère, et d’assurer la continuité d’une action francophone dans ce
domaine.
La dynamique du Programme Mobilisateur et les moyens, notamment financiers (6,5 MF sur 3 ans)
qui lui sont affectés doivent permettre de soutenir la réalisation d’actions pilotes (formation des
personnels médicaux et para-médicaux, recherche opérationnelle, expérimentation, communication)
qui ne trouveraient pas les ressources qu’elles nécessitent dans le cadre des projets « classiques »
inscrits dans le cadre et la logique des programme de coopération bilatérale.
Les programme bilatéraux, en effet, sont proposés en général par les Missions locales de Coopération
et d’Action Culturelle et approuvés par les autorités du pays ; mais ils présentent le plus souvent
l’inconvénient de ne pas s’ouvrir facilement à l’innovation, à la « prise de risque » ou encore au
décloisonnement (notamment dans une perspective de coopération « Sud/Sud ») dont peuvent être
porteurs des projets par ailleurs pertinents.
En sus des actions pilotes, le Programme Mobilisateur devrait également permettre d’apporter des
appuis institutionnels aux Programmes nationaux en santé mentale, quand ils existent. Il s’agira alors
de consolider ces programmes, en participant à leur suivi et à leur évaluation. Mais il s’agira aussi
de privilégier chaque fois que possible des approches régionales, en soutenant des projets dont les
objectifs auront une portée d’intérêt général : intégration des soins de santé mentale, contribution des
activités de promotion de la santé mentale aux programmes en faveur du développement social,
adaptation et application des normes juridiques relatives à la condition des personnes souffrant de
troubles mentaux, etc.
Il conviendra, sur chacun de ces thèmes, d’identifier et d’appuyer les intervenants locaux déjà
utilement mobilisés, et de recueillir leurs points de vue.
En tout état de cause, les projets que pourra soutenir le Programme Mobilisateur en Santé Mentale
n’auront de fiabilité et de viabilité que s’ils sont conçus et exécutés avec les indispensables
partenaires que sont : les Etats concernés (et notamment leurs ministères de la Santé, de l’Action
sociale, de l’Education, de la Justice...), l’OMS, l’UNICEF, les universités, les CHU, les instituts de
recherche, les ONG...
Soutenir ces différents projets suppose, pour le ministère de la Coopération, de disposer avant
d’arrêter ses décisions :
- d’avis experts et de cautions scientifiques : c’est le rôle essentiel du Comité de pilotage du
Programme Mobilisateur, dont les travaux devront également permettre de dégager des priorités
d’intervention et de définir des normes de référence pour motiver les avis qu’il rendra ;
- de relais pour le recensement, la mise en oeuvre et le suivi des projets, ainsi que pour l’identification
et la mobilisation des ressources humaines qu’ils requièrent : c’est le rôle du « Réseau Santé
Mentale », constitué à l’initiative du ministère ».
14

VI- 2) Evaluation du Programme Mobilisateur
Le principe même de l’évaluation du PMSM a été arrêté dès son origine ; afin d’en préciser les
buts et les modalités nous nous référerons à trois documents:
VI - 2 - 1) Réunion du Comité de Pilotage du 13 novembre 1997
La réunion du Comité de Pilotage du 13 novembre 1997 précise les éléments qui devront être
pris en compte par la mission d’évaluation :
1. Les activités liées à l’animation et à la coordination du RESAME.
2. Les activités liées à mise en oeuvre des objectifs du PMSM.
3. L’utilisation des ressources financières et leur adéquation au budget prévisionnel.
4. L’analyse générale de la pertinence du projet global défini en 1992 et de sa mise en oeuvre.
VI-2- 2) La réunion du 19 décembre 1997
Elle a rassemblé au Secrétariat d’Etat à la Coopération :
- le Docteur Eozenou
- Monsieur Christian Bonal (Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale)
- Monsieur Claude Simonot (Handicap International)
- le Docteur F. Jesu
- Monsieur Philippe Bonnet (représentant la Mission d’Etude, d’Evaluation et de Prospective
M.E.E.P. du Secrétariat d’Etat à la Coopération)
- le Docteur Sixte Blanchy (expert Santé Affaires Sociales à la Mission de l’Appui Scientifique
et Technique (M.A.S.T.) du Ministère des Affaires Etrangères)
C’est au cours de cette réunion qu’ont été choisis les évaluateurs et les deux pays concernés, dont le
Burkina Faso pour les raisons suivantes : « Ce pays qui reste très enclavé s’est montré dans le cadre
du PMSM, très actif (promotion d’activités de recherche à retombées nationales). Il a bénéficié dans
les années antérieures d’une importante assistance technique (psychiatres) et a réussi à mettre en
place et à développer un programme national de Santé Mentale ».
VI - 2 - 3) La lettre de saisine
La lettre de commande émise par l’Administration (Ministère des Affaires étrangères,
Coopération et Francophonie) dont nous reproduisons ici les principaux passages relatifs à son objet :
« L’évaluation portera sur la période allant de juillet 1994 (date de démarrage du programme) à
septembre 1997. Elle prendra en compte plusieurs types d’actions qui ont été mis en place :
- évaluation des objectifs initiaux et des programmes annuels (initiation du réseau),
15

- formations conduites sous forme d’ateliers, de participation à des colloques internationaux,
d’allocations de bourses, de séminaires de formation ou d’appui à la conception et à la mise en
oeuvre d’outils de formation,
- recherche opérationnelle associant des équipes pluridisciplinaires du Nord et du Sud visant à
appuyer les associations et/ou organisations professionnelles concernant notamment les enfants et les
jeunes,
- soutien aux projets novateurs (projets pilotes)
- soutien au développement d’une coopération Sud-Sud.
Les modalités de l’évaluation :
* mise en place d’un comité de pilotage,
* études des dossiers PMSM archivés à Paris auprès de la coordination du RESAME au CIDEF,
* enquêtes auprès des membres du réseau permanents et intermittents en France et en Afrique,
* déplacement sur le terrain au Burkina et à Madagascar, deux pays qui ont développé des actions
dans le cadre du Programme,
* analyse et synthèse des données et rédaction du rapport à Paris. »
16

LE BURKINA-FASO DU 29 AVRIL AU 07 MAI 1998
17

VII - LE BURKINA FASO : PRESENTATION GENERALE - DONNEES DE SANTE
PUBLIQUE -PROBLEMATIQUE DE SANTE MENTALE
La mission d’évaluation en BURKINA FASO s’est déroulé s’est déroulée à Ouagadougou,
Bobo Dioulasso et Koudougou. Elle était composée de trois personnes.
- Gérard Bourcier/ praticien hospitalier de Service Public,
Chef de Service à l’Hopital Esquirol de Saint Maurice
- Jacques François, Directeur du Centre Hospitalier Montperin à Aix en Provence
- Emmanuel Saulnier, référent de la coordination psychosociale, représentant d’Handicap
International.
VII - 1) Présentation Générale.
Le Burkina Faso est un pays assez isolé, à l’écart des grands flux commerciaux ; il n’a connu
ni l’évolution des pays côtiers, ni les conséquences du choc entre le mode de vie occidental et la
civilisation africaine.
Il s’étend sur une superficie de 274 000 km² (soit la moitié de la France) et compte
10 300 000 habitants, ce qui représente l’une des densités les plus élevées d’Afrique. Cette population
est, en outre, très inégalement répartie sur le territoire.
Environ 60 ethnies composent la population ; citons, parmi elles :
- les Mossis pour près de la moitié de la population (plaine centrale autour de Ouagadougou et
Ouahigouya),
- les Peuls et les Touaregs au Nord,
- les Gourimantchés à l’Est (5 % de la population),
- les Bissas au Sud, près du Ghana (4.7 % de la population),
- Les Gourounsis et les Kassénas au Sud-Ouest de la plaine Mossi (5.3 % de la population),
- les Saunos, Panas et Dogons près du Mali,
- les différents groupes Bobos représentant 7 % de la population,
- les Sénoufos vivant aux frontières du Mali et de la Côte d’Ivoire (5.5 %),
- les Lobis et les Dagaris au Sud (7 %).
Les Burkinabés se partagent entre trois « religions » : l’animisme (56 %), l’islam (33 %) et
le christianisme (11 %) (Catholiques et Protestants). Toutefois, les rites animistes sont pratiqués de
façon assez générale.
Le Burkina Faso se distingue très sensiblement des pays voisins : la densité de la population, le
nombre d’ethnies et le caractère très rural du pays en attestent.
En effet, 27 % de ses habitants vivent dans les villes et 73 % en « brousse », le pays offre une
physionomie très différente de la Côte d’Ivoire (41 % de citadins et 56 % de paysans), du Bénin (31 et
69 %), du Ghana (36 % et 64 %).
En outre, le secteur rural occupe environ 90 % de la population active ; l’agriculteur parvenant,
dans des conditions difficiles, à assurer son autosubsistance. Il convient de noter à cet effet que la
propriété individuelle n’existe pas.
Le Burkina Faso est un pays qui se caractérise par une stabilité sociale et politique. Les
infrastructures, notamment le réseau routier, sont d’assez bon niveau.
18

Administrativement le pays est composé de 11 régions divisées en 45 provinces, elles
subordonnées en districts.
Enfin, mentionnons une volonté et des dispositions prises depuis 1993 en faveur d’une
décentralisation.
19

VII - 2) Données de Santé Publique *
VII - 2 - 1) Etat de santé de la population
La situation sanitaire du Burkina Faso demeure marquée par des taux de mortalité et de
morbidité encore très élevés. Comme l’indiquent les données statistiques du Ministère de la Santé en
1995 :
- taux de mortalité générale : 16,4 %
- taux de mortalité infantile 93,7 %
- taux de mortalité maternelle dans les formations sanitaires : 567,6 pour 100 000 naissances
vivantes.
La situation épidémiologique est caractérisée par la persistance des endémo-épidémies
(paludisme, schistosomiases, tuberculose, méningite cérébro-spinale, rougeole, MST/SIDA, etc...),
aggravée par la malnutrition et l’insalubrité de l’environnement.
VII - 2 - 2) Politique Nationale de santé
Le Burkina Faso a souscrit à la politique des soins de santé primaires comme stratégie de
développement socio-sanitaire conformément à la résolution WHA 30-40 de l’OMS.
Cette stratégie a été renforcée par l’Initiative de Bamako (cf. document de renforcement des soins de
santé primaires d’août 1994).
Les grandes orientations proposent essentiellement de :
- donner une haute priorité aux mesures préventives ;
- mettre en place un système d’approvisionnement et de distribution de médicaments essentiels
génériques accessibles à la majorité de la population ;
- décentraliser au niveau des districts sanitaires le processus de prise de décision concernant la
planification, l’exécution, l’évaluation et la gestion avec l’implication des populations ;
- former dans le pays toutes les catégories de personnel ;
- renforcer le mécanisme de recouvrement des coûts et l’autonomie de gestions des formations
sanitaires.
Actuellement, le pays compte 53 districts sanitaires dont les activités sont coordonnées par 11
directions régionales de la santé.
* Ces informations sont extraites du Projet en cours d’élaboration du futur Programme National de Santé Mentale
(Direction de la Médecine Préventive - Ministère de la Santé).
20

VII - 2 - 3) Les ressources sanitaires
VII - 2 - 3 - 1) Infrastructures sanitaires
En 1995, le Burkina Faso comptait :
- 2 Centres Hospitaliers Nationaux,
- 9 Centres Hospitaliers Régionaux,
- 78 Centre Médicaux dont 17 avec antenne chirurgicale,
- 677 Centres de Santé et de Promotion Sociale,
- 116 Dispensaires isolés,
- 16 Maternités isolées.
Malgré leur nombre relativement important, il existe une disparité dans la répartition
géographique de ces infrastructures. En zone rurale la distance moyenne à parcourir pour atteindre une
formation sanitaire est de dix kilomètres et en zone urbaine la demande de soins dépasse bien souvent
l’offre.
VII - 2- 3- 2) Effectifs en personnel
En 1995, les effectifs du personnel de santé se présentaient comme suit au niveau des services
publics :
- Médecins : 365
- Psychiatres : 6
- Attachés de Santé en Psychiatrie : ± 45
- Sages femmes/Maïeuticiens d’Etat : 357
- Infirmiers Diplômés d’Etat : 794
- Infirmiers Brevetés : 1 284
- Agents Itinérants de Santé : 659
- Accoucheuses Auxiliaires : 619
- Matrones : 315
Par rapport aux normes de l’OMS, un déficit global du personnel existe, mais l’Etat accordant
une priorité, entre autres, au recrutement d’agents de santé dans le cadre du Programme d’Ajustement
Structurel, un accroissement des différents taux de réalisation peut être espéré.
VII - 3) Problématique de Santé Mentale
Comme nous l’avons vu, les troubles psychologiques et psychiatriques ne constituent pas une
priorité de premier degré en termes de Santé Publique au Burkina Faso. Les maladies infectieuses et
parasitaires, les problèmes liés à la malnutrition occupent bien entendu le devant de la scène pour des
raisons évidentes.
Pour une population qui demeure encore très rurale le recours à la médecine traditionnelle
(tradipraticiens) reste très important. Un infirmier en psychiatrie responsable d’une Unité de Soins
Psychiatriques en province nous a confirmé qu’en matière de troubles mentaux on s’adresse avant tout
aux tradipraticiens, on recourt également aux prières (protestants), et l’on ne s’adresse aux
professionnels de la psychiatrie qu’en cas d’échec.
21

Au moment de son indépendance, le Burkina Faso disposait pour tout équipement
psychiatrique de deux services nationaux de psychiatrie (Ouagadougou et Bobo Dioulasso) qualifiés
d’asilaires et de carcéraux par tous les interlocuteurs rencontrés.
A partir de 1978, les premiers intervenants burkinabés spécialistes en psychiatrie sont arrivés,
alors que les coopérants français, et en particulier le Docteur MITTELBERG, ont été présents
jusqu’en 1990. A pu alors s’ébaucher une inscription de l’assistance psychiatrique hors les murs, et
c’est en 1982 que s’est ouverte à Dedougo la première Unité de Soins Psychiatriques (USP).
En 1986 un Programme National de la Santé Mentale a été élaboré. Bien que notre mission
d’évaluation ne concerne pas l’organisation de l’assistance psychiatrique, il nous semble utile de nous
attarder sur ce Programme National, avant d’évoquer l’état des lieux en matière d’équipement actuel ;
ceci essentiellement pour deux raisons :
- d’une part, parce que les responsables du PMSM ont insisté sur l’importance de sélectionner
les actions en harmonie avec les orientations retenues par les différents programmes nationaux ;
- d’autre part, parce que la prise en compte du contexte institutionnel et administratif nous est
apparue indispensable pour une lecture relativement adaptée des choix opérés par le comité de
pilotage et des effets qui pourraient être rapportés aux actions retenues.
VII- 3 - 1) Le Programme National de Santé Mentale
Il date de 1986 et a été rédigé collectivement par trois auteurs : les Docteurs ZEZOUMA
SANOU (médecin chef du Service de Psychiatrie de l’Hôpital National de Bobo Dioulasso),
HAROUNA OUEDRAOGO (médecin adjoint du Service de Psychiatrie de l’Hôpital National de
Ouagadougou), Gérard MITTELBERG (médecin chef du Service de Psychiatrie de l’Hôpital National
de Ouagadougou et coopérant technique). Nous essaierons d’en donner un résumé significatif.
Constatant que les grandes priorités sanitaires (lutte contre la malnutrition, les maladies
infectieuses et parasitaires) ont, à juste titre, mobilisé l’attention de l’Etat et de la coopération
internationale, il souligne le retard pris dans l’assistance psychiatrique du pays et évoque à l’appui de
cette prise en considération insuffisante « un certain nombre de préjugés partagés par les agents de
santé, les administrateurs de santé et les hommes politiques ». Parmi lesquelles :
« - L’idée d’une faible prévalence des troubles mentaux et des handicaps sociaux qui leurs
sont liés,
- La croyance qu’à la différence des maladies organiques les troubles mentaux trouvent leur
résolution « naturelle » dans le système de santé traditionnel,
- L’assimilation de tous les aspects variés de la pathologie mentale à celui le plus
spectaculaire, incarné par la figure du fou dangereux, asocial, perturbateur de l’ordre public et
parasite de la cité ».
Le Programme National de la Santé Mentale apparaît ambitieux et centré sur les
professionnels, mais également sur les capacités de la communauté. Cinq objectifs à moyen et long
termes ont été retenus :
22

1 - La restructuration des Services de Psychiatrie des Hôpitaux Nationaux (jusqu’alors
carcéraux et asilaires).
2 - La décentralisation de l’assistante psychiatrique s’appuyant sur une pyramide sanitaire
constituée de cinq échelons :
- les postes de santé primaire (un par village),
- les centres de santé et de promotion sociale (un CPCS pour 20 000 habitants) gérés par un
médecin,
- les centres médicaux (un pour 200 000 habitants) gérés par un médecin généraliste,
- les hôpitaux régionaux (un pour 600 000 habitants en moyenne),
- les deux hôpitaux nationaux de Ouagadougou et Bobo Dioulasso.
En dehors des interventions réalisées pour les trois premiers niveaux par les médecins et les
infirmiers, il s’agissait pour la psychiatrie de doter chaque hôpital régional d’une structure
d’hospitalisation et de consultations pour les malades mentaux (il n’en existait que 6 en 1986). Ces
« unités de soins psychiatriques » devaient être placées sous la responsabilité d’un assistant de santé
spécialisé en psychiatrie (infirmier spécialisé), lui-même sous l’autorité et la responsabilité du
médecin chef des services médicaux et du directeur provincial de la santé pour l’organisation de
l’ensemble de sa mission (soins curatifs et préventifs extrahospitaliers, formation, activités de
recherche).
En pratique, la politique de décentralisation psychiatrique se définit comme une politique de
santé provinciale animée techniquement par l’assistant de santé en psychiatrie sous la tutelle de la
Direction Provinciale de la Santé, avec des objectifs curatifs et préventifs, inscrits dans une démarche
de sensibilisation et de participation communautaire (envisageant, notamment, la collaboration des
tradi-patriciens et des agents de santé).
3 - Le développement de la formation et de l’enseignement dans le but de former des
spécialistes (psychiatres, assistants de santé, psychologues cliniciens) et des non spécialistes (agents
de santé, éducateurs sociaux, administrateurs de la santé), afin de réaliser le projet de décentralisation
et de faire en sorte que la dimension de la santé mentale soit intégrée dans toutes les actions sanitaires
et sociales.
4 - Le développement de la recherche : en particulier, aux plans épidémiologique et
institutionnel, par la prise en compte du fait culturel lié à l’émergence et au traitement traditionnel de
la maladie mentale.
5 - La mise en place d’une coordination nationale des actions en santé mentale.
Le programme a engagé le soutien financier de la coopération française pour une période de
cinq ans (notamment pour la rénovation du service hospitalier de psychiatrie de Ouagadougou, la
formation des infirmiers en psychiatrie, l’achat de véhicules, le soutien aux recherches...). Le soutien
financier a été prolongé par un avenant de trois ans. Le système de collaboration bilatérale a donc
fonctionné dans ce domaine jusqu’en 1995, relayé ensuite par le programme mobilisateur.
Mentionnons également la participation d’autres Etats que la France et de certaines ONG au
développement de la santé mentale au Burkina Faso.
23

VII - 3 - 2) L’état des lieux
Nous ne sommes pas en mesure de faire, véritablement, le point sur les avancées opérées en
référence au Programme National depuis 1986. Nous pouvons seulement indiquer que les deux
services de psychiatrie des hôpitaux nationaux ont été rénovés et humanisés, qu’il existe des unités de
soins psychiatriques dans 9 régions sur 11.
Le nombre de psychiatres est de six : ils travaillent tous dans les services de psychiatrie des
hôpitaux nationaux (un à Bobo Dioulasso, cinq à Ouagadougou), deux sont pédopsychiatres.
Les infirmiers spécialisés en psychiatrie (attachés de psychiatrie) sont au nombre approximatif
de 50 (à raison de 5 formés chaque année à l’ENSP de Ouagadougou). Il existe, depuis peu, une
deuxième assistante sociale en psychiatrie (la première a été nommée il y a un an dans le service de
psychiatrie de Bobo Diaoulasso). Le nombre de psychologues cliniciens est inférieur à cinq.
En pratique les attachés de santé provinciaux assument la totalité des cas qui parviennent
jusqu’aux USP : très peu de malades sont transférés dans les hôpitaux nationaux, et la supervision des
psychiatres auprès des attachés de santé des USP est très rare, de l’ordre d’une fois par an, voire
inexistante dans certains endroits.
Au-delà de ce que nous ont appris nos contacts au Burkina Faso, on peut se référer au projet,
en cours d’élaboration, du second Programme National de Santé Mentale pour tenter de compléter le
panorama de la Psychiatrie dans ce pays. Il insiste en particulier sur :
- l’importance des problèmes de santé mentale et leur insuffisante définition épidémiologique
aggravés, notamment, par l’urbanisation croissante qui « brouille les repères et amplifie l’angoisse
existentielle » ;
- le cloisonnement entre les structures de la psychiatrie et les autres services de santé à tous les
niveaux (services hospitaliers MCO, services de base comme les CMA, CM et CSPS...) ;
- le cloisonnement entre le système moderne de soins et le système traditionnel * ;
- l’absence de structures spécifiques de prise en charge des enfants et adolescents (49% de la
population burkinabé a moins de 15 ans) ;
- l’importance d’inscrire l’évolution de la Santé Mentale dans une dynamique qui en fasse
« une affaire de la Société ». Citons : « La promotion de la santé mentale c’est aussi bien la bonne
surveillance des grossesses, le P.E.V., l’éducation des enfants... bref, c’est « la naissance et la survie
sociale » les plus harmonieux possibles de l’INDIVIDU dans le respect de son originalité et de son
intégrité physiologique et psychosociale. Cette entreprise gigantesque ne peut pas être le domaine
d’un groupe de spécialistes. Même l’assistance psychiatrique ne peut pas se confiner dans les services
de psychiatrie. C’est dans la communauté qu’elle doit se déployer pour produire tous ses effets ».
« La souffrance n’est plus seulement une affaire privée à débattre dans des espaces clos (...) elle est
intriquée avec des réalités sociales et une histoire culturelle ».
* On pourra lire avec intérêt à ce sujet la communication faite par Désiré Yameogo au 1er Congrès de Pédopsychiatrie
d’Afrique de l’Ouest Francophone (Dakar Décembre 96) : « Souffrance psychique et représentation culturelle chez les
Mossié du Burkina Faso ».
24

VIII - LA MISSION D’EVALUATION
VIII - 1 - Quelle a été notre démarche ?
Elle s’est appuyée sur deux types d’approche :
- d’une part nous avons pu prendre connaissance d’un certain nombre de documents,
- d’autre part nous avons rencontré un grand nombre d’acteurs privilégiés de cette action de
coopération au Burkina Faso et en France, mais également un certain nombre de personnes qui du fait,
de leurs responsabilités, auraient pu avoir à connaître du PMSM et du RESAME.
VIII -1 - 1) Les documents
Nous avons pris connaissance :
- des compte rendus des réunions du comité de pilotage qui, avec la note de synthèse de 1992,
permettent de percevoir la philosophie du PMSM et de prendre connaissance de l’ensemble des
projets qui ont été proposés par les pays du champ entre 1994 et 1997. Ces compte rendus montrent la
façon dont ont été sélectionnés les projets en regard des orientations du PMSM.
- de divers projets parvenus au comité de pilotage.
- des rapports d’étape et des compte rendus d’activités qui reflètent la façon dont elles ont été
effectuées après l’accord du comité de pilotage.
- de l’annuaire du RESAME et plus particulièrement de la liste des correspondants du Burkina Faso.
- des bulletins du Réseau Santé Mentale.
- du Programme National de Santé Mentale du Burkina Faso.
VIII - 1 - 2) Les personnes rencontrées : 1
Au Burkina-Faso (entre le 29/04 et le 6/05/98)
santé
Ambassade de France
w Monsieur Georges Dupuis, responsable de la Mission de Développement
w Monsieur Michel Mercier, Mission de Développement, chargé des problèmes de
w Monsieur Alain Le Guennou, conseiller culturel
Conseillers Techniques Français
w Docteur Guy Auregan, spécialiste des Hôpitaux des Armées, Coordination Nationale
du Programme National Lèpre - Tuberculose.
w Madame Sylvie Cardinal, IASS, assistante technique auprès du Ministère de l’Action
Sociale et de la Famille.
1 Le nom des membres du RESAME est suivi d’un astérisque
25

hospitalière.
Psychiatrie
w Monsieur Deforges, Directeur d’hôpital, conseiller technique en matière de loi
Ministère de la Santé
w Monsieur Bourema Ouedraogo, Directeur Général de la Santé Publique.
w Docteur Bassané, Directeur Général Adjoint de la Province du Katiogo.
Ministère de l’Action Sociale et de la Famille
w Madame Patricia Zaïda, Directeur de l’Enfance
w Madame Tabsoba, Service de l’Enfance
Faculté des Sciences de la Santé
w Professeur Soudre, Doyen, spécialiste de morphologie
w Docteur Jean Kaboré, Vice Doyen, neurochirurgien
w Professeur Blaise Koudougbo, spécialiste de toxicologie
Faculté des Langues, des Lettres, des Arts, des Sciences Humaines et Sociales
w Professeur Pierre Kouraogo, Vice-Doyen chargé de la recherche et de la vulgarisation
Ecole Nationale de la Santé Publique
w Monsieur Jean-Roger Tamini, Directeur général
Centre Hospitalier National Yalgado Ouedraogo (Ouagadougou)
w Monsieur Ravou, conseiller technique auprès du Directeur Général, Service de
w Docteur Arouna Ouedraogo, psychiatre-pédopsychiatre, chef de service (*)
w Docteur Kapouné Karfo, psychiatre
w Docteur Selouké Syranian, psychiatre-pédopsychiatre (*)
w Monsieur Léonard Palé Koffi, infirmier cadre en santé mentale (*)
w Monsieur Joël Bassolé, psychologue clinicien
w Professeur Alphonse Sewadogo, chef de service de pédiatrie
Centre Hospitalier National Sanou Souro de Bobo Dioulasso
w Monsieur Doh, Directeur Général
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psychiatrie
w Monsieur Serge Rémésy, conseiller technique auprès du directeur général, service de
w Docteur Zezouma Sanou, psychiatre, chef de service (*)
w Madame Damata Badini, assistante sociale
w Monsieur Mamadou Ganamey, psychologue clinicien (*)
Unité de Soins Psychiatriques
- USP de Koudougou (Province de Boulkiemdé)
w Monsieur Félix Somda, attaché de santé spécialisé en psychiatrie
w Monsieur Claude Ouattara, attaché de santé spécialisé en psychiatrie
- USP de Samandé (Ouagadougou)
w Monsieur Bakoumar, attaché de santé spécialisé en psychiatrie
w Madame Georgette Balat, attachée de santé spécialisée en psychiatrie
Autres institutions
- L’Arche (action sociale)
w Monsieur Georges Ouedraogo, directeur, ancien responsable du Bureau de la Santé
Mentale (Direction de la Médecine Préventive - Ministère de la Santé)
- Centre de Soutien Médico Psychologique (Ouagadougou)
w Monsieur Désiré-Marie Yameogo, psychologue clinicien, directeur du centre et
responsable du projet de santé mentale de « Handicap International » au Burkina Faso (*)
(*)
Centre National d’Education pour la Santé
w Monsieur André Hilou, responsable du service audiovisuel du Ministère de la Santé
En France :
w Docteur Frédéric Jésu, psychiatre, Centre International de l’Enfance et de la Famille.
Coordonateur du Réseau Santé Mentale
w Docteur Gérard Mittelberg, psychiatre, ex-coopérant technique (ancien responsable
du service de psychiatrie de Ouagadougou , de l’enseignement de la psychiatrie à la Faculté,
coordonnateur du Programme National de Santé Mentale), membre du comité de pilotage du PMSM
w Docteur Péchiné et Monsieur Renaudot respectivement médecin chef d’intersecteur
et psychologue (Hôpital Saint Jean de Dieu - Lyon)
wDocteur J. Dubuis (Lyon)
wMadame Aude Camia (Psychologue à l’Hopital Esquirol Paris
27

VIII - 2) Nos réponses aux questions posées
S’agissant du Programme Mobilisateur en Santé Mentale dans son ensemble, conformément
aux principes et aux objectifs énoncés lors de son lancement, nous avons été particulièrement attentifs
aux points suivants :
- la notion d’harmonie des activités du PMSM avec le Programme National de Santé Mentale,
tout particulièrement au niveau des axes de décentralisation, formation, enseignement recherche ;
- l’engagement, au plan des activités réalisées, des structures publiques de Santé Mentale mais
également de l’Université, des organismes de recherche, des associations à but non lucratif, des ONG,
des professionnels de l’action sociale et de l’éducation des pays partenaires ;
- l’inscription de la problématique de Santé Mentale au sein du projet global de Santé
Publique ;
- le niveau de participation de l’ensemble des professionnels et des structures de la Santé
Mentale ;
- la stimulation des échanges entre les pays, en particulier au niveau de la sous région, le
potentiel de diffusion régionale des projets ;
- la durabilité et la reproductibilité des activités entreprises.
Nous proposons de rendre compte de notre évaluation en abordant successivement quatre
thèmes :
- le RESAME : son rôle d’animation et de coordination,
- le PMSM : sa mise en oeuvre et ses effets,
- l’utilisation des ressources financières et leur adéquation au budget prévisionnel,
- la pertinence du projet global de 1992 et l’adéquation de sa mise en oeuvre.
VIII - 2 - 1) Le RESAME
Le RESAME, animé par le Docteur Frédéric JESU qui dispose personnellement de 35 heures
mensuelles (en réalité son engagement dépasse largement ce temps théorique) et d’un temps
d’assistante limité à 50 heures mensuelles est chargé de diffuser l’information relative au PMSM et à
la vie du Réseau en Santé Mentale. Le Docteur JESU participe très activement à la l’émergence des
fonction des ajustements qui s’avèrent nécessaires.
projets et, en situation d’interface entre les auteurs et le comité de pilotage, à une adaptation de ceux ci
en
28

L’information relative au RESAME et au Programme Mobilisateur peut être saisie au niveau de deux
publications :
- l’annuaire du RESAME
- le bulletin de liaison.
VIII- 2 - 1 -1) L’annuaire
Il a fait l’objet de trois éditions (1994/1996/1997) et comporte actuellement 330
correspondants répartis dans 42 pays. Il est distribué à chaque membre correspondant.
Voici la liste des membres du RESAME pour le Burkina Faso.
Les noms des membres qui ont pu être rencontrés
sont suivis d’un astérisque (7 sur 16)
1 - Monsieur Aboubacar Barry psychologue clinicien, enseignant au Département de Psychologie
de l’Université de Ouagadougou (en France au moment de l’évaluation).
2 - Monsieur Mamadou Ganamey, psychologue clinicien, Service de Psychiatrie de Bobo Dioulasso
(*)
3 - Monsieur André-Demba Hilou, cinéaste, responsable du Service Audiovisuel du Ministère de la
Santé (*)
4 - Monsieur Abdoulaye Houtonjui, infirmier de santé mentale (Service de Seno)
5 - Monsieur Harouna Lokré Kaboré, attaché de santé stagiaire en Psychiatrie (Ouagadougou)
6 - Madame Marie Kéré, infirmière psychiatrique, Service de Psychiatrie de l’Hôpital National de
Ouagadougou (en voyage au moment de l’évaluation)
7 - Docteur Moussa Kéré, psychiatre, Service de Psychiatrie de l’Hôpital National de Ouagadougou
8 - Monsieur Adama Kondombo, étudiant en psychologie clinique (Ouagadougou)
9 - Docteur Arouna Ouedraogo, chef de service de Psychiatrie de l’Hôpital National de
Ouagadougou (*)
10 - Madame Marceline Ouedraogo, psychologue, Service du Docteur Arouna Ouedraogo
11 - Monsieur Léonard Palé Koffi, infirmier cadre en santé mentale, Service de Psychiatrie de
l’Hôpital National de Ouagadougou (*)
12 - Docteur Zezouma Sanou, chef de Service de Psychiatrie de l’Hôpital National de Bobo
Dioulasso (*)
13 - Docteur Sélouké Siranyan, psychiatre, Service de Psychiatrie de l’Hôpital National de
Ouagadougou (*)
29

14 - Madame Alberte Vergari, psychologue-psychothérapeute (Ouagadougou)
15 - Monsieur Boniface Yameogo, infirmier psychiatrique (Banfora)
16 - Monsieur Désiré-Marie Yameogo, psychologue clinicien, responsable du Projet Santé Mentale
de « Handicap International » au Burkina Faso (*)
VIII - 2 - 1 - 2) Le bulletin du Réseau Santé Mentale
Trois numéros ont été publiés à ce jour (lors de chaque premier semestre des années 1995,
1996 et 1997). Il est diffusé à l’ensemble des membres du RESAME. De présentation sobre et très
claire, le bulletin est structuré autour de plusieurs pôles d’information :
- PMSM et RESAME qui font systématiquement l’objet de l’éditorial
- Rencontres Internationales
- O.N.G.
- O.M.S.
- Réseaux
- Publications
- Recherche.
VIII - 2 - 1 - 3) Constats et remarques générales
L’examen de documents recueillis, joint aux informations retirées de nos rencontres permettent
d’avancer certaines remarques :
- le RESAME a joué, indiscutablement, un rôle clef dans la mise en oeuvre du programme
mobilisateur, tant au plan de l’information que de l’émergence des projets et de leur accompagnement.
- de l’analyse de la composition du RESAME au Burkina Faso, telle qu’on peut la lire dans
l’annuaire, on peut retenir les éléments suivants:
• sur 16 membres 12 sont de Ouagadougou, 2 de Bobo Diaoulasso, 2 seulement
travaillent en dehors des deux grandes villes. Un « effet capitale » apparaît donc très
sensible, articulé de façon prépondérante autour du service de Psychiatrie de l’Hôpital
Yaldago Ouedraogo.
• 14 psychiatres, 6 psychologues et 5 infirmiers en psychiatrie figurent dans l’annuaire
pour le Burkina Faso. On relève que les membres appartiennent pratiquement tous au
monde de la psychiatrie (sauf un cinéaste au Ministère de la Santé) et donc l’absence
de membres issus de l’Action Sociale, de l’Education, de la Justice ou de la société
civile en général.
- seuls les deux chefs de service de Ouagadougou et de Bobo Dioulasso se souviennent avoir
reçu les trois bulletins de liaison et l’annuaire, ainsi que sa mise à jour. D’autres membres du réseau
n’ont reçu qu’un ou deux bulletins, ou l’annuaire seul, voire aucun document. Notons, par exemple,
que le psychologue qui est le correspondant de Handicap International à Ouagadougou et de surcroît
membre du RESAME n’a jamais reçu le bulletin de liaison. Il existe donc un important problème
d’acheminement des envois.
- lorsque l’on sort du champ psychiatrique hospitalier, à de rares exceptions, l’existence du
RESAME n’est pas connue. le RESAME n’est pas connu dans le champ de l’Action Sociale (au
ministère ou dans les institutions), du directeur de l’Ecole Nationale de Santé Publique qui forme les
30

attachés de santé, du chef de service de pédiatrie de Ouagadougou mais pas davantage des infirmiers
en psychiatrie que nous avons rencontrés à l’USP de Koudougou ou à celle de Ouagadougou. Cet état
de close peut, bien entendu, être mis en relation avec l’analyse que l’on vient de faire avec la
composition du RESAME pour le Burkina-Faso.
VIII - 2 - 2) Le PMSM
VIII - 2 - 2 - 1) Son audience
La question de l’audience du PMSM, de sa notoriété, apparaît, bien entendu, liée à l’extension
et à la capacité de communication du RESAME. Le PMSM est (en dehors des membres de la mission
de développement de l’ambassade de France) connu essentiellement des cercles psychiatriques de la
capitale et de Bobo Dioulasso (des exceptions peuvent être toutefois citées comme le chef de service
de pédiatrie à Ouagadougou, le doyen de la Faculté des Sciences de la Santé qui ont tous deux
participé au festival audiovisuel de psychiatrie). Il nous a semblé que, dans les services de psychiatrie,
l’information a été assez largement partagée par différentes catégories professionnelles à Bobo
Dioulasso, alors qu’elle est restée plus condensée autour d’un certain nombre de psychiatres à
Ouagadougou.
L’appréciation de la faible audience (du caractère peu perçu) du PMSM en dehors des cercles
spécialisés doit tenir compte, également, du fait que les problèmes de Santé Mentale ne sont pas
actuellement considérés comme une priorité au Burkina Faso. Comme nous le répéterons en
conclusion, il nous parait important d’invoquer le facteur temps : le PMSM vient à peine de naître.
VIII - 2 - 2 - 2) Les projets d’activités
Les projets acceptés par le Comité de Pilotage entre 1994 et juin 1997 comprennent; bien
entendu, des projets « nationaux » issus du Burkina Faso mais aussi, des autres projets (régionaux et
Nord-Sud) qui ont pu concerner ce pays. Nous présenterons les différents projets sous forme de
tableau en retenant sept critères :
1 - Type de projet : formation (F), recherche (R), congrès ou colloque (C), expériences
innovantes (I)
2 - Auteurs
3 - Nature des participants ou des destinataires.
4 - Financement.
5 - Niveau de réalisation.
6 - Compte-rendu de l’activité.
7 – Suite et Utilisation
Nous aborderons, ensuite, le rôle du Comité de Pilotage dans la sélection des projets, puis nous
présenterons nos constats et nos remarques générales sur les activités acceptées dans le cadre du
PMSM, relativement à ses objectifs et ses principes généraux.
31

Tableau des projets.
Les projets de recherches ont fait l’objet d’un appel d’offre lancé en 1995 par le Ministère de
la Coopération diffusé à l’ensemble des membres du réseau, aux comités de rédaction des revues
spécialisées françaises et africaines et aux organismes de recherche.
32

ux
es
ce et
e
P.M.S.M. - ACTIONS 1°/ BURKINA FASO
AUTEUR PARTICIPANTS COUT CONDITIONS DE REALISATION
PORTEUR DU PROJET DESTINATAIRE
S
Dr Arouna OUEDRAOGO
Pr SOUDRE et Dr OUEDRAOGO +
Comité de Pilotage
Pr Bertrand SAMUEL-LAJEUNESSE
& Dr OUEDRAOGO
Dr F. PECHINE
Aboubacar BARRY
que) Dr Arouna OUEDRAOGO
que) Dr Arouna OUEDRAGO idem
Infirmiers (Champ
Régional)
Formation des
professionnels (toutes
catégories) + sensibilisation
du public
Etude à OUAGADOUGOU
et à PARIS
Participation des # équipes
multicatégorielles (LYON-
BOBO-OUAGA) et
approche communautaire.
Association des agents
sociaux et des attachés de
santé
Participants = praticiens
(pédopsychiatres et
infirmiers) et chercheurs en
sciences humaines
Professionnels Santé
Mentale & grand public
FINANCEMEN
T
Réalisation ?
Compte-
Rendu ?
Suites &
Utilisation
? Non - Projet abandonné
342 212 F
7 700
Oui
23-27/09/1996
En partie
(Burkina Faso)
Cofinancement
PMSM 228 500 F
+ Jumelage LYON Oui 1997-1998
ST JEAN DE
DIEU
74885
Cofinancement
~ 240 000 F
PMSM 79 277 F
(tiers)
~ 200 000 F
PMSM 66 818 F
(tiers)
Oui 1997-1998
Compte-rendu
exhaustif
(catalogue +
vidéothèque)
Compte-rendus
partiels =
rapports
d'étapes
Remise de la
Recherche 1998
en avril 1998
Non -
Non -
Diffusion sur le
champ régional et en
projet sur le plan
national
Cette recherche
épidémiologique doit
se traduire par la mise
en oeuvre du soin.
Recherche devant
déboucher sur de
nouvelles stratégies
thérapeutiques
Projet en attente de
financement
complémentaire
Projet en attente de
financement
complémentaire
33

P.M.S.M. - ACTIONS 2°/ AFRIQUE FRANCOPHONE
AUTEUR PARTICIPANTS COUT & CONDITIONS DE REALISATION
PROTEUR DU PROJET DESTINATAIRES FINANCEMENT Réalisation ? Compte-rendu & Suite Utilisation
Pr Tobie NATHAN Psychiatre
Pr Thérèse AGOSSOU & M. Cécile
ORTIGUES
Dr Marguerite TEBONLE & M. Cécile
ORTIGUES
Pr Thérèse AGOSSOU & Dr Anne
DUTHILLEUL
Association Mondiale pour la
Réadaptation psycho-sociale &
RESAME
Dr N. QUEMADA
Dr JESU
Dr Birame SECK &
Pr Momar GUEYE
Pr Omar SYLLA
Pr Gualbert AHYI
Equipes : Cofinancement
Psychiatres
Soignants
Travailleurs Sociaux
Psychiatres 16 pays
représentés (2 psych. BF)
Professionnels (psychiatresinfirmiers)
+ agents sociaux
non spécialisés
Médecins-Infirmiers
}Prescripteurs
Professionnels de Santé
Mentale
Equipe Sénégal +
participation Burkina-Faso
(2 personnes)
Professionnels Santé
Mentale (Psychiatres)
Pr Momar GUEYE Equipe Sénégal
FICU 75 000
PMSP 150 000 F
FICU 37 600 F
PMSM 150 000 F
OUI
6-8/11/1994
Appréciations
(Compte-rendu-Suites)
OUI 1995 Séminaires très appréciés
OUI 1996
PMSM 192 540 F OUI 1998
50 000
67 575 F
Prise en charge de
10 parcicipants
36 123 +
6 000 F
54 900 F
(Subvention de
démarrage)
Oui
17-22/10/1994
OUI en cours
d'achèvement
OUI
15-20/12/1996
?
OUI
Vers un 3ème séminaire (BAMAKO) et
une participation de non médecins !
Adaptation pour les soins de santé
primaire de la C.I.M. X ...
3 dossiers spécifiques (Afrique, Océan
Indien, Caraïbes)
Compte-rendu et publication des actes
1997 (1000 ex. => 54 140 F)
? Utilisation dans la Région, envisagée
34

Rôle du Comité de Pilotage - Sélection des projets.
Le Comité de Pilotage a pour rôle de donner des avis d’experts et des cautions
scientifiques au Ministère de la Coopération afin que ce dernier puisse arrêter ses décisions
concernant les différents projets. S’agissant de l’examen des projets, le Comité de Pilotage s’est
réuni une fois en 1994 et à deux reprises en 1995, 1996 et 1997. Il est important de souligner la
qualité et la rigueur du travail d’évaluation des différents projets et, en particulier, le souci
constant d’éclairer leur nature et les effets à en attendre, en relation avec les objectifs du PMSM.
A cet égard, le Comité de Pilotage a très souvent mis l’accent sur l’opportunité du caractère
régional des projets et insisté, également, sur l’importance de toucher ou inclure des
professionnels non médecins. Plusieurs projets ont fait l’objet de demandes d’informations
complémentaires et de réexamens avant de donner lieu à une appréciation définitive. Le rôle du
RESAME, et plus particulièrement du Docteur JESU, est très perceptible dans ce travail de
navette. Sont données des informations concernant la réalisation des projets, les éventuelles
difficultés rencontrées, les résultats obtenus. Les aspects financiers font l’objet d’un examen
scrupuleux.
Pour l’ensemble des pays du champ,environ 65 projets ont été déposés et examinés (à
une ou plusieurs reprises) par le Comité de Pilotage.
Si le travail effectué par le Comité, tant sur le plan quantitatif que sur le plan qualitatif
peut être jugé particulièrement positif, une meilleure efficience est obtenue au moment où
s’achève le PMSM (fin 1997).
Pour ce qui concerne le Burkina Faso, trois projets n’ont pas reçu l’appui financier du
PMSM :
- la recherche qualifiante en pédopsychiatrie d’une infirmière Burkinabé dont le
RESAME a favorisé la prise en charge dans le cadre de la coopération bilatérale.
- le projet de Désiré YAMEGO (« Formulation et représentation de la notion
d’articulation entre l’intrapsychique et l’intersubjectif dans la culture Moagha au Burkina
Faso ») dans la mesure où il se présente beaucoup plus comme un sujet de thèse (d’ailleurs
riche), que comme un projet de recherche opérationnelle ou appliquée.
- le projet de recherche d’Arouna OUEDRAOGO (« Environnement juridique,
réglementaire et opinions vis à vis de la responsabilité pénale du malade mental au Burkina
Faso ») dont l’articulation avec une recherche de même nature déjà engagée au Sénégal a été
encouragée.
Constats et remarques générales
S’agissant de projets issus du Burkina Faso
Soulignons la fécondité13 du Burkina Faso en matière de conception de projets puisque
sur les 24 projets de recherche reçus par le Ministère de la Coopération en réponse à son appel
d’offre, 5 émanent de ce pays.
35

Nous avons été frappés de la réelle qualité des projets menés à leur terme ou en
voie d’achèvement, qu’il s’agisse :
- de la recherche menée à Bobo Dioulasso par l’équipe du Docteur SANOU en
collaboration avec celle du Docteur PECHINE. Il s’agit d’un véritable travail d’équipes qui
associe les mérites d’une recherche épidémiologique (contribution très importante pour le
déploiement de la pédopsychiatrie) et d’un travail de formation des attachés de santé dans ce
domaine. Il est particulièrement intéressant de voir comment cette démarche sur le terrain opère
simultanément comme le déclencheur d’une demande de soins et d’une ébauche d’organisation
pour y répondre dans un cadre communautaire.
- des premières journées de première franco-africaines sur l’audiovisuel
en santé mentale.. Elles ont été un événement qui, au-delà de l’ensemble des catégories
professionnelles de la psychiatrie, a eu le mérite de toucher un public très diversifié. Action de
formation des professionnels, de sensibilisation du public qui connaît des prolongements par la
diffusion des films présentés dans les pays de la sous-région et par la constitution d’une
vidéothèque riche d’une centaine de titres destinée à voyager dans les provinces du Burkina
Faso.
- mais également de la recherche menée autour d’Aboubacar BARRY (« La
transformation de la famille à Ouagadougou : effets sur le statut imaginaire, les représentations
liées aux maladies mentales et les prises en charge psychothérapiques de l’enfant et de
l’adolescent ») : travail pluridisciplinaire qui, au-delà des professionnels confirmés, a engagé
des professionnels en formation et dont les retombées sont importantes pour la recherche de
nouvelles stratégies thérapeutiques, susceptibles de répondre aux transformations sociales et
culturelles liées à l’exode rural et à l’urbanisation croissante.
Pour sept projets, trois sont des projets de recherche, un associe recherche et formation,
trois sont des actions de formation. La catégorie I (soutien à des projets ou à des structures
innovantes) n’est donc pas représentée.
Les auteurs sont presque toujours des psychiatres, à l’exception de A. BARRY
(psychologue). Les ONG, les instituts de recherche, l’OMS, les associations, n’interviennent pas
dans la conception des projets qui sont tous issus de structures publiques d’Etat.
Les projets de formation (F) touchent, comme on l’a vu, différentes catégories
professionnelles et vont même très au-delà de la psychiatrie, s’agissant des Premières Journées
de l’Audiovisuel.
Sur les sept projets, deux ont été réalisés et deux sont en voie d’achèvement ; un semble
abandonné (formation des infirmiers psychiatriques à l’ENSP de Ouagadougou) ; quant aux
deux films proposés par Arouna OUEDRAOGO ils sont actuellement au point zéro dans la
mesure où les auteurs n’ont pu encore trouver les financements complémentaires.
Les développements apparaissent particulièrement prometteurs pour la recherche menée
par les équipes de Bobo Dioulasso et de Lyon et pour les prolongements attendus des Journées
sur l’Audiovisuel en santé mentale. On peut à ce niveau parler d’effets durables et de surcroît
tout à fait reproductibles pour ce qui est des Journées sur l’Audiovisuel.
Les trois projets achevés ou en cours de réalisation ont fait l’objet de compte rendus et de
rapports d’étape, il s’agit :
- du mémoire de recherche d’Aboubacar BARRY ;
36

- du compte rendu des Journées sur l’Audiovisuel en Santé Mentale, redétaillé en
ce qui concerne les journées elles-mêmes mais aussi les actions de suite ;
- des rapports d’étapes très précis et prometteuses relatifs à la recherche des
Docteurs PECHINE et SANOU.
Pour clore nos appréciations sur les actions du Burkina Faso nous dirons que, bien que
conduites essentiellement par des professionnels de la Santé Mentale, elles vont dans le sens
d’une inscription de la Santé Mentale dans le concept de Santé Globale : la recherche menée par
les équipes de Bobo Dioulasso et de Lyon se situe tout à fait dans l’axe ouvert de la psychiatrie
communautaire. Il en va de même des films ou des projets de films qui présentent une ambition
très large de formation et de sensibilisation aux problématiques à la santé mentale, bien au-delà
des acteurs de la psychiatrie.
Il importe par ailleurs de souligner la pertinence du choix de l’image comme outil de
communication dans un pays où le rapport à l’écrit n’est véritablement établi que pour une faible
partie de la population.
S’agissant des projets sous-régionaux
Il s’agit de six colloques et de quatre actions de formation dont les concepteurs de projets
sont pratiquement toujours des psychiatres.
Les colloques et congrès concernent essentiellement les psychiatres, et un peu les
psychologues du Burkina Faso. Ceci est vrai des autres pays de la sous-région, sauf au niveau
des pays organisateurs, où les catégories professionnelles sont plus largement représentées. Mais
en règle générale, les infirmiers ne fréquentent pratiquement pas les colloques et congrès.
Les actions de formation apparaissent un peu plus ouvertes. Citons Le guide des
psychotropes qui s’adresse à l’ensemble des prescripteurs (médecins, infirmiers) et aux
pharmaciens, le séminaire biennal de pédopsychiatrie et le projet de guide d’intervention en
santé mentale qui est destiné aux psychiatres, psychologues, infirmiers et également aux agents
sociaux non spécialisés en psychiatrie.
Outre les effets attendus des actions de formation en termes de gains de compétence
certains colloques ou congrès ont pu être repérés comme des moments véritablement fondateurs.
Nous évoquerons en particulier :
• le deuxième séminaire franco-africain de santé mentale et de santé publique tenu a Abidjan
en 1994 qui a constitué un moment très fécond pour le lancement du PMSM, du RESAME.
Y a été formulé le souhait du guide régional d’intervention en santé mentale pour les agents
de santé et les agents sociaux non spécialisés des pays d’Afrique francophone.
• le premier congrès de pédopsychiatrie d’Afrique de l’Ouest tenu à Dakar en 1996 qui peut
être considéré comme le premier pas vers la constitution d’une école de pédopsychiatrie
africaine dont les assises principales seraient à Cottonou et à Dakar.A cet égard nous
mentionnerons l’importance prise par le séminaire de pédopsychiatrie initié par Marie-
Cécile ORTIGUES et Thérèse AGOSSOU.
37

prévisionnel.
VIII - 2 -3) Les ressources financières : utilisation et adéquation au budget
Le Comité de Pilotage, en sa séance du 12 octobre 1994, a précisé « que le dynamisme
du programme mobilisateur et les moyens, notamment financiers (6.5 MF sur 3 ans) qui lui sont
affectés, doivent permettre de soutenir la réalisation d’actions pilotes (formation des personnels
médicaux et paramédicaux, recherche opérationnelle, expérimentation, communication) qui ne
trouveraient pas les ressources qu’elles nécessitent au titre des projets « classiques » inscrits
dans le cadre et la logique des programmes de coopération bilatérale ».
6 500 000 F ... tel était « l’enjeu » du P.M.S.M. sur 3 ans !
Le même Comité de Pilotage, à l’occasion de sa dernière réunion (6 octobre 1997) a fait
état d’un disponible de 2 094 533.08 F. Encore convient-il de signaler que des avis favorables
particulièrement nombreux ont permis de financer, à l’occasion de cette dernière séance, des
actions à hauteur de 900 000 F.
L’enveloppe financière de 6 500 000 F sur 3 ans pour l’ensemble des pays du « champ »,
quoique significative, reste relative.
Signalons, à titre d’illustrationnnnnn le « poids » des fonds d’aide et de coopération
(F.A.C.) de la mission française de coopération (35 MF en 1997), l’aide française au Burkina
Faso pour cette même année, tous secteurs confondus, s’élevant à 425 MF (cf. Annexe).
En outre, fin 1997, 4 500 000 F de crédits ont été accordés pour financer les actions et les
projets validés par le Comité de Pilotage, et la date limite d’engagement était fixée au 31
décembre 1997, soit 70 % des crédits prévus.
Il semble par ailleurs, qu’en mars 1997, le total des engagements de dépenses atteignait
environ 1 100 000 F ...!(1)
En ce qui concerne plus particulièrement le Burkina Faso qui se caractérise par un
nombre important de projets déposés et validés ; le tableau ci-joint, retrace les conditions de
financement, en valeur 31 décembre 1997.
38

Projets Financement
P.M.S.M.
Engagement Paiement
1 Formation ENSP 2
2 Colloque AudioVisuel 342 212 342 212
(25.09.1996)
342 212
3 Recherche Bobodioulasso 228 500 228 500
(23.04.1997)
82 750
4 Recherche Barry 74 855 74 855
(24.04.1997)
74 855
5 Recherche Alexithymie 77 000 8 000
(1.10.1997)
6 « Awa ou folie entre
modernité et tradition »
79 277
7 « Destinées de vieilles
femmes »
66 818
TOTAL 799 362 653 567 507 817
Sur le plan financier, le P.M.S.M. au BURKINA FASO, représente ainsi au 31 décembre
1997, une autorisation de crédits de 800 000 F, des engagements pour 650 000 F et des
paiements effectifs à hauteur de 500 000 F.
Signalons, une nouvelle fois, la part importante prise par ce pays (initiatives et
réalisations) au titre du P.M.S.M. :
12 % des crédits autorisés (18 % des crédits utilisés)
59 % des engagements de dépenses (en valeur mars 1997)
Malgré cette situation relativement favorable au regard des autres pays du champ, il
conviendrait de rappeler certaines difficultés inhérentes au mode de gestion des crédits (gestion
centralisée, délais...). Une relative déconcentration, ainsi qu’une formule conventionnelle avec
des institutions ou établissements, permettraient un assouplissement et un accroissement de
l’efficacité.
IX - Conclusions pour le Burkina-Faso - Le projet global de 1992 : Pertinence -
Adéquation de sa mise en oeuvre.
Conformément au voeu exprimé par le Département Coopération et Francophonie du
Ministère des Affaires Etrangères, nous avons effectué une mission d’évaluation concernant les
effets du Programme Mobilisateur en Santé Mentale dans son application au Burkina Faso.
Cette évaluation a porté sur la période allant de juillet 1994 (date de début du programme) à
septembre 1997. Elle a pris en compte les différents types d’actions suscitées par le PMSM
(formation, recherche, colloques, soutien aux projets innovants) et s’est intéressée au rôle joué
par le RESAME dans la mise en oeuvre du PMSM.
2 Montant précis du financement accordé, non connu (5 000 F ?)
39

Nous avons appuyé notre évaluation :
- Sur l’examen de documents archivés auprès de la coordination du RESAME au
CIDEF : annuaire et bulletins de liaison du RESAME, compte rendus des réunions du Comité de
Pilotage, compte rendus d’activités menées ou en cours et diverses pièces relatives aux projets.
- Sur des rencontres effectuées :
- en France : avec le coordinateur du RESAME, différents membres du Comité de
Pilotage, des porteurs des projets ;
- au Burkina Faso où nous nous sommes rendus du 29 avril au 6 mai 1998 avec des
responsables de la Mission de Développement, du Ministère de la Santé, de l’Action Sociale et
de la Famille, de l’Université, de l’Ecole Nationale de la Santé Publique, avec des acteurs du
champ psychiatrique (psychiatres, psychologues, infirmiers) dans les services hospitaliers et
dans des unités de soins décentralisées, avec divers responsables ou acteurs sociaux dans le
champ associatif de l’Action Sociale.
Au terme de cette évaluation nous proposons des éléments de synthèse concernant la
pertinence du Projet Global de 1992 et l’adéquation de sa mise en oeuvre au Burkina Faso.
IX - 1) La pertinence du Projet de 1992
Elle apparaît très forte aux yeux des interlocuteurs que nous avons rencontrés au Burkina
Faso, qu’il s’agisse d’acteurs de la Psychiatrie ou de divers acteurs sociaux qui, parfois, n’en
avaient pas connaissance mais qui se sont montrés approbatifs lorsque nous leur avons
communiqué les principes généraux et les objectifs du PMSM. Nous avons eu le sentiment
d’une orientation de coopération ambitieuse tout à fait justifiée et plausible.
Il existe au Burkina Faso un nombre suffisant de professionnels compétents et d’acteurs
sociaux sensibles (ou susceptibles de le devenir) aux problèmes de Santé Mentale sur lesquels il
est possible de prendre appui pour favoriser le développement des actions de Prévention et de
Soins en Santé Mentale et promouvoir un système de prévention et de soins qui prenne ses
racines et construise ses développements en épousant au plus près les références culturelles et la
trame sociale propres à ce pays. Le Professeur SOUDRE (Doyen de la Faculté des Sciences de
la Santé) nous a judicieusement parlé de la « tropicalisation des concepts » expression qui nous
est apparue particulièrement utile pour souligner l’importance du processus d’assimilation,
d’appropriation des référentiels d’autrui. Un de nos interlocuteurs nous faisait remarquer que
l’acclimatation des concepts venus d’ailleurs se révélait particulièrement nécessaire en
psychiatrie - et plus qu’ailleurs en médecine - compte tenu de la prégnance des particularismes
culturels dans le domaine des maladies mentales, qu’il s’agisse de leur expression, de leur
compréhension ou des procédures mises en oeuvre pour leur prise en charge.
Compris dans cette perspective, le PMSM nous semble être l’occasion, le déclencheur
d’un processus d’élaboration d’outils propres, et non d’une éduplication plus ou moins adaptée,
quelle qu’en soit la pertinence, du modèle originaire.
40

IX - 2) Adéquation de la mise en oeuvre du PMSM au Burkina Faso
a) Le Programme National de Santé Mentale au Burkina Faso
(1986), axé vers la mise en oeuvre d’une psychiatrie de type communautaire, insistait plus
particulièrement sur la nécessité de décentraliser l’assistance psychiatrique et de développer la
formation, l’enseignement et la recherche. Il nous est apparu que les activités menées au
Burkina Faso au titre du PMSM vont réellement dans le sens du développement de la formation,
de l’enseignement et de la recherche.
Trois actions déjà menées ou en cours d’achèvement en témoignent de façon éloquente :
- les premières Journées sur l’Audiovisuel en Santé Mentale (Ouagadougou -
septembre 1996).
- la recherche coordonnée par Aboubacar BARRY (« La transformation de la
famille à Ouagadougou : effets sur le statut de l’imaginaire, les représentations liées aux
maladies mentales et les prises en charge psychothérapeutiques de l’enfant et de l’adolescent »).
- l’action de recherche et de formation menée conjointement par les équipes de
Lyon (Docteur PECHINE) et de Bobo Dioulasso (Docteur SANOU) : « Développement des
actions préventives et curatives dans le champ de la Santé Mentale des enfants et des
adolescents ».
Il nous semble, par ailleurs, que les projets non encore réalisés - et tout particulièrement
les deux films proposés par le Docteur A. OUEDRAOGO - vont dans le même sens.
Quant à l’objectif de décentralisation encouragé par le Programme National, notre
évaluation des activités réalisées dans le cadre du PMSM est plus nuancée. Cet objectif
comprend deux aspects :
- le développement au-delà des services hospitaliers de dispositifs décentralisés
de Prévention et de Soins, les unités de soins psychiatriques régionales constituant un maillon
essentiel de ce dispositif,
- le développement corrélatif de la participation des non spécialistes à
l’élaboration et à la mise en oeuvre de la politique et des actions de prévention et de soins en
santé mentale.
Le premier point implique que les structures non hospitalières de psychiatrie
soient plus présentes dans la vie du réseau, dans l’élaboration des projets. A cet égard - et même
si quelques infirmiers psychiatriques exerçant en U.S.P. ont participé aux Journées sur
l’Audiovisuel - on peut souligner un évanouissementrapide
de la notoriété du PMSM et du RESAME dès que l’on sort des cercles psychiatriques
des grandes villes (les infirmiers de l’USP de Ouagadougou n’en avaient aucune notion).
Le second point implique que les non spécialistes deviennent concernés par les
problématiques de santé mentale. Les activités du PMSM peuvent réaliser cet objectif, il en va
notamment ainsi pour les Journées sur l’Audiovisuel dont les prolongements visent à
l’information et à la sensibilisation d’un très large public. On doit cependant constater que les
projets soumis au Comité de Pilotage sont essentiellement le fait de spécialistes même si les
destinataires se répartissent sur un spectre plus large.
41

) Le PMSM avait pour objectif de toucher l’ensemble des
professions de santé, et de tendre vers une représentation polysectorielle de la Société Civile
dans l’élaboration et la mise en oeuvre de ses activités (conformément à la poursuite de
l’inscription du concept de Santé Mentale dans celui de Projet Global de Santé Publique).
Il nous semble que les infirmiers en psychiatrie devraient être plus concernés par les
activités du PMSM, qu’il s’agisse de les promouvoir ou d’en bénéficier. Les congrès ou
colloques organisés dans les autres pays de la sous-région concernent essentiellement les
psychiatres et les psychologues. Les activités nationales pourraient être plus orientées vers les
professionnels des USP régionales : nous avons, en effet, été frappés par l’importance des
responsabilités diagnostiques et thérapeutiques des infirmiers exerçant en USP dans un grand
isolement. Leurs contacts avec les deux services hospitaliers nationaux - notamment dans une
perspective de supervision périodique - sont très faibles voire inexistants. La formation continue
de ces spécialistes mérite d’être considérée comme une véritable priorité.
Que dire de la représentation polysectorielle de la Société Civile dans le mouvement
actuel du PMSM ?
- Elle est pratiquement inexistante au niveau du RESAME si l’on s’en tient aux
membres correspondants du Burkina Faso : 15 sur 16 sont des spécialistes en Santé Mentale, le
dernier étant cinéaste au Ministère de la Santé.
- Le PMSM et le RESAME sont pratiquement inconnus en dehors des cercles de
la psychiatrie et de la psychologie. Certes il faut prendre en considération le fait que le Burkina
Faso ne compte pas la Santé Mentale au rang de ses premières priorités de Santé Publique. Mais
on doit noter la faible diffusion du PMSM et du RESAME en direction des institutions de
l’Action Sociale, de l’Education, de la Justice. Cette diffusion modeste recouvre certainement la
faible articulation de la psychiatrie Burkinabé avec ces organismes. Nous avons cependant perçu
à travers quelques contacts dans le champ de l’Action Sociale combien ces articulations
balbutiantes mériteraient d’être favorisées.
- Nous retiendrons également l’omniprésence des structures publiques de la
psychiatrie, accompagnée parfois par l’Université, dans la proposition et la conduite des projets
soumis au PMSM. Celui-ci appelait de ses vœux la participation des ONG, des associations, des
instituts de recherche, etc... qui sont, pour le moment, totalement absents du champ du PMSM.
On peut imaginer qu’une plus large diffusion de l’information le concernant pourrait être
l’occasion de soutenir l’émergence de projets innovants s’appuyant sur un éventail institutionnel
plus large.
c) Considérant les projets nous retiendrons plus spécialement :
- la fécondité du Burkina Faso en matière de production de projets (en particulier 5
projets de recherche sur 24 pour l’ensemble des pays du champ).
- la très bonne qualité de ces projets. Nous avons souligné tout spécialement leurs
mérites au plan de la formation, de la recherche, de l’orientation en faveur des enfants et des
jeunes (45% de la population a moins de 15 ans). Des avancées sont à en attendre au plan de la
recherche épidémiologique, de la formation des professionnels de la Santé Mentale, et d’une
sensibilisation plus large du public. L’engagement dans l’utilisation des films, de documents
vidéo est apparu particulièrement précieux et adapté, en même temps que générateur d’effets
durables et reproductibles.
- au plan des types d’activités : la bonne représentation des projets de Recherche,
Formation, Colloque. L’absence par contre de demandes de soutien à des projets de structures
42

innovantes dont nous avons relevé qu’elle pourrait être liée à une diffusion insuffisante de
l’information en dehors des structures psychiatriques publiques.
- au plan de la stimulation des échanges régionaux le PMSM a été très positif si l’on
considère, par exemple, la diffusion sous régionale des Premières Journées de l’Audiovisuel en
Santé Mentale, la dimension Nord-Sud inaugurée par la recherche jumelée de Bobo Dioulasso et
Saint Jean de Dieu. Sous l’autre sens au niveau des effets des projets organisés par d’autres pays
nous avons pu recueillir (principalement au niveau des psychiatres) des témoignages de l’impact
très positif de certaines activités organisées au plan de la sous-région. Nous rappellerons entre
autres : le Deuxième Séminaire Franco-Africain de Santé Mentale et de Santé Publique (Abidjan
1994), le Premier Congrès de Pédopsychiatrie d’Afrique de l’Ouest (Dakar 1996), le Séminaire
Bisannuel de Pédopsychiatrie animé par M. C. Ortigues et Th. Agossou.
- au plan du financement des projets nous avons pu constater que plusieurs d’entre eux
avaient pu souffrir de certaines lenteurs administratives dans la mise à disposition des fonds.
d) Nous terminerons cette synthèse en rappelant :
- notre perception du travail rigoureux et exigeant (combinant le registre scientifique et
les objectifs de Santé Publique) effectué par le Comité de Pilotage.
- notre perception du rôle clef joué par le RESAME, et en particulier son coordinateur,
dans la diffusion de la philosophie du PMSM, dans l’incitation, l’élaboration et la conduite à
leur terme des projets d’activités.
Le bulletin sobre et clair s’impose comme un outil de communication de qualité.
Plusieurs de nos interlocuteurs ont souhaité une augmentation de sa fréquence de parution. Il
existe par ailleurs un réel problème d’acheminement des documents diffusés aux membres du
RESAME qu’il s’agisse du bulletin, de l’annuaire et de sa mise à jour.
Nous sommes convaincus que le RESAME devrait s’enrichir de nouveaux membres
extérieurs aux cercles psychiatriques nationaux, plus largement issus de la Société Civile. Cette
ouverture devrait favoriser l’extension du PMSM à l’ensemble des professionnels de Santé et
l’avancée du Projet de Psychiatrie communautaire en harmonie avec les objectifs du Programme
National.
Globalement, nous avons donc été très sensibles aux avancées du PMSM au Burkina
Faso. Il nous a semblé que l’évaluation est intervenue après un temps de mise en œuvre
relativement court: certains projets sont en cours, d’autres n’ont pas encore initié leur
réalisation. L’importance des enjeux du PMSM, la difficulté inhérente à la mise en œuvre de ses
objectifs ambitieux, nous donnent donne à penser qu’un temps de recul plus prolongé (de l’ordre
de cinq ans) serait plus adéquat. Au cours de notre évaluation, nous avons pu apprendre par
plusieurs spécialistes de Santé Publique que d’autres programmes mobilisateurs, menés
antérieurement, n’avaient vu leurs effets se manifester réellement qu’au bout d’un certain
nombre d’années. Notre évaluation nous conduit à penser qu’il est important que le PMSM soit
renouvelé afin de lui permettre de développer pleinement des effets déjà très sensibles.
43

MADAGASCAR DU 22 AU 30 MAI 1998
44

X - MADAGASCAR
La mission d’évaluation sur Madagascar s’est déroulée exclusivement à Tananarive et
était composée de trois personnes :
- Jean-Yves ALEXANDRE, praticien hospitalier de Service Public, chef de
service au CHS de Lommelet à Lille,
- Martine CLEMENTE, Direction Générale de la Santé,
- Emmanuel SAULNIER, référent de la « coordination psychosociale, »
représentant d’Handicap International.
L’évaluation devait prendre en compte :
- les activités liées à l’animation et à la coordination du RESAME,
- les activités liées à la mise en oeuvre des objectifs du PMSM,
- l’utilisation des ressources financières et leur adéquation au budget prévisionnel,
- l’analyse générale de la pertinence du projet global défini en 1992 et sa mise en oeuvre
(compte rendu de la réunion du Comité de pilotage du 13 novembre 1997).
X - 1 - Le contexte général de Madagascar
Située au sud-est de l’Afrique, l’île de Madagascar s’étend sur 586 760 km2 et est
à peu près grande comme la superficie de la France et du Bénélux réunis. Au 1er janvier 1998,
sa population est de 14 235 932 habitants dont 44, 7 % sont des enfants de 0 à 14 ans. Le taux
d’accroissement annuel de la population est de 3 %. Ce pays est un des plus pauvres du monde
et la situation sanitaire est marquée par un taux de mortalité élevé, notamment infantile.
Selon les statistiques du ministère de la santé en 1993 :
- le taux brut de mortalité est de 14 pour 1000 pour l’ensemble du pays, 11 pour
1000 en milieu urbain et 15 pour 1000 en milieu rural.
- le taux de mortalité infantile est estimé à 82 pour 1000 en milieu rural et à 52
pour 1000 en milieu urbain. Pour Antananarivo, il est de 32 pour 1000.
- le taux de mortalité des moins de 5 ans était estimé à 78,3 pour 1000 chez les
garçons et 75 pour 1000 chez les filles.
- le taux de mortalité maternelle est estimé à 490 pour 100 000 naissances en
1995. Pour Antananarivo-ville il est de 300 pour 100 000 naissances vivantes.
L’espérance de vie à la naissance en milieu urbain est de 59,8 ans pour les
femmes et 54,2 ans pour les hommes. En milieu rural, elle est de 51,5 ans pour les femmes et de
50,6 ans pour les hommes.
45

La situation épidémiologique apparaît caractérisée par la persistance des maladies
transmissibles telles que le paludisme, la tuberculose, la bilharziose, le filaire de Boncroft
(filariose), la lèpre, la peste, la rage, la poliomyélite, les hépatites et les maladies sexuellement
transmissibles, situation entretenue par la malnutrition et la dégradation de l’environnement.
Antsiranana),
L’organisation sanitaire se calque sur les divisions administratives :
Le pays est divisé en :
- 6 provinces (Antananarivo, Fianarentsoa, Toamasina, Mahajaaga, Toliara,
- 111 sous-préfectures (Fivondronampokontany)
- 1392 communes,
- plus de 13 000 fonkotany (villages ou quartier urbain).
X -1.1 - La politique nationale de santé
La politique nationale de santé définie pour la période 1996-2000 est la suivante:
Objectifs de moyens
- au moins 50 % des districts sanitaires fonctionnels doivent assurer des services
de santé de qualité selon des normes définies.
essentiels.
- au moins 50 % des districts sanitaires doivent disposer des médicaments
Objectifs de résultat
- taux de mortalité infantile abaissé à 76 pour 1000 et taux de mortalité des moins
de 5 ans abaissé à 111 pour 1000.
- taux de mortalité maternelle réduit à 285 pour 100 000 naissances vivantes
- élimination de la lèpre, tétanos néonatal, polio, paludisme.
La stratégie mise en oeuvre pour atteindre ces groupes d’objectifs repose sur les
axes suivants :
- décentralisation du système national de santé avec, comme élément de base, le
district sanitaire
- amélioration du financement du secteur de la santé en mettant en place un
système de recouvrement des coûts ainsi qu’un financement communautaire,
- le développement du secteur privé,
- la disponibilité en médicaments essentiels par la mise en place d’une centrale
d’achat avec autonomie de gestion,
46

- le développement quantitatif et qualitatif des ressources humaines pour la santé,
- la réforme du système d’information pour une meilleure gestion,
- la participation communautaire au développement sanitaire : comités de santé et
comités de gestion des centres de santé,
- la promotion et la protection de la santé qui doivent être axés sur le couple
mère-enfant, la santé génésique y compris la planification familiale, la santé des adolescents et
la malnutrition,
- la lutte contre les maladies et en particulier le programme élargi de vaccination,
la prise en charge intégrée des principales maladies de l’enfance et la lutte contre les endémoépidémies
majeures.
X -1.2 - L’offre de soins
X - 1.2.1 - Public
Pour chacune des six régions existe un Centre Hospitalier Régional
(Antananarivo, Fiananantsoa, Toanasina, Mahajanga, Toliara, Antsiranana). Pour la province de
Mahajanga, il s’agit d’un CHU, pour celle d’Antananarivo un CHU existe sur deux sites et un
hôpital militaire.
Les centres hospitaliers de districts (111) regroupent 23 CHD2 et 88 CHD1 selon
qu’ils assurent ou pas des activités de chirurgie.
Les centres de santé de base ((CSB) sont constitués par les anciens centres
médicaux, dispensaires urbains, postes sanitaires infirmiers et postes d’accouchement. Certains
disposent d’un médecin (CSB2), d’autres uniquement de personnel paramédical (CSB1).
Au total, dans le secteur public, il existe 2012 formations sanitaires.
X - 1.2.2 - Privé
Dans le secteur privé il existe 273 formations sanitaires dont notamment 17
hôpitaux, 101 dispensaires, 50 infirmiers, 26 léproseries.
Environ 65 % de la population aurait accès aux soins, c’est-à-dire à moins de
5 km d’une formation sanitaire. On relève en moyenne 6000 habitants pour un centre de santé de
base public.
X - 1.3 - Les ressources humaines
- En 1996 le nombre de médecins est de 1637 dans le secteur public dont 102
médecins spécialistes, et 3 306 en libéral (selon le Conseil de l’Ordre). Plus de 1000 médecins
seraient sans travail.
- Le nombre de pharmaciens est de 21 en secteur public, 200 en libéral
47

- le nombre de dentistes est de 103 en secteur public, 75 en libéral
- le nombre de sages-femmes est de 1635 en secteur public
- le nombre d’infirmiers de 3292 en secteur public
- le nombre d’aides sanitaires de 1282 en secteur public.
Il est intéressant de noter que le revenu moyen mensuel des médecins
fonctionnaires se situe entre 200 000 et 500 000 Fmg (soit 200 à 500 FF) et celui des médecins
libéraux, inférieurs à 200 000 Fmg (enquête médecin CREDES/UE Juin 1995 sur le devenir des
jeunes médecins à Madagascar).
3.2.4 :
X -1.3 - La santé mentale
X -1.3.1 - La politique nationale de santé
Elaborée dans un plan en 1997, elle intègre la santé mentale dans son paragraphe
« but : Afin de préserver l’état de bien-être des individus, il importe de réduire la
morbidité et les handicaps liés aux troubles mentaux.
Les objectifs : A cette fin, il y a lieu :
- d’assurer la prise en charge des troubles mentaux simples au niveau des centres
de santé de base et des hôpitaux de district
- d’assurer la référence et le traitement des troubles mentaux graves au niveau des
services spécialisés de psychiatrie des CHU ou CHR.
Les stratégies :
En vue d’atteindre de tels résultats, il faut améliorer :
- l’intégration de la santé mentale au PMA (paquet missions activités) des CHD
(centre hospitalier de district)
- les compétences du personnel soignant des CSB (centres de santé de base) et
des CHM pour la prise en charge des cas simples et complexes
- l’information - éducation - communication pour l’intégration familiale et
communautaire des malades mentaux. »
Il s’agit là des textes officiels du ministère de la santé tenant compte de la santé
mentale. Toutefois, compte tenu des problèmes sanitaires, la priorité est donnée à la lutte contre
les maladies transmissibles.
Il semblerait toutefois, que du fait de la pauvreté des moyens psychiatriques, le
premier recours se fasse auprès des praticiens traditionnels (sorciers), ou des sectes (dérivées des
églises) très nombreuses dans l’île.
48

1.3.2 - Un programme national de santé mentale
Il a été élaboré par un groupe de travail réuni autour de Madame le Docteur
Michèle ANDRIAMANANIHJA nommée coordinatrice nationale en santé mentale et remis au
ministre de la santé alors en exercice. Il résulterait de la dynamique engagée par le séminaire
régional de novembre 1995, soutenu par le PMSM et coorganisé par le RESAME.
santé.
Ce programme n’a cependant pas encore été validé par l’actuel ministère de la
Il constatait l’insuffisance des ressources de la santé mentale :
- au niveau des ressources humaines : Madagascar compte un psychiatre pour
520 000 habitants et un infirmier spécialisé en santé mentale pour 230 000 habitants. Sur les 52
infirmiers spécialisés formés, 20 exercent dans les services de psychiatrie. Seule une assistante
sociale travaille dans le secteur public
- au niveau des structures sanitaires publiques on relève :
• un seul hôpital psychiatrique dans l’île à Ambohidratimo dit « kilomètre 18 » car situé à cette
distance de la capitale
• sept services de neuropsychiatrie dans chacun des CHR dont deux à Tananarive
(Béfelatanana, Soavinandriana)
• un dispensaire de santé mentale à l’institut d’hygiène sociale d’Antananarivo
- au niveau des structures privées on relève également :
• cinq centres de rééducation pour délinquants à Antananarivo
• deux centres pour handicapés mentaux à Antananarivo (Orchidées blanches, Cercle des
Parents et amis des handicapés mentaux de Madagascar)
• un centre de rééducation pour toxicomanes (association Manarintsoa)
• six centres curatifs luthériens
• un centre médico-psychopédagogique.
Ce programme déclinait, dans un ordre de priorité, des actions à réaliser à court
terme (2 ans) à moyen terme (de 3 à 5 ans) et à long terme (plus de 5 ans).
Il précisait par ailleurs l’environnement socio-culturel, économique et législatif
du pays : « la conception malgache de la maladie mentale fait intervenir quelques déterminants
fondamentaux :
moral
- des causes sociales, l’envoûtement, le maléfice ou la transgression d’un ordre
- ou une cause religieuse, comme « la possession démoniaque » alors que les
institutions psychiatriques sont perçues comme des lieux d’exclusion.
Le contexte culturel en pleine mutation (exode rural, problèmes sanitaires,
pauvreté) favoriserait la criminalité, la délinquance et la toxicomanie et serait facteur de stress.
Enfin, ce programme national envisageait la révision de l’ensemble des textes
règlementaires et législatifs relatifs à la santé mentale qui datent de la période coloniale.
49

2 - Les actions du PMSM concernant Madagascar et la mission d’évaluation
Le déplacement de la mission s’est effectué la semaine où se déroulait un vaste
atelier sur la réforme hospitalière mise en place par le gouvernement actuel. Le moment était
donc mal choisi pour rencontrer les acteurs participant pour la plupart à cet atelier. En revanche
en fonction de leur disponibilité, des rencontres ont permis de les sensibiliser à la prise en
compte de la santé mentale dans leurs travaux. Toutefois, rappelons que le but de la mission
n’était pas d’évaluer les programmes nationaux de santé publique mais bien l’éventuel impact
des actions du PMSM en direction de ce pays.
D’après les comptes rendus des réunions du comité de pilotage, ces actions sont
les suivantes selon l’ordre chronologique :
* Séminaire fondateur de 1992 préconisant des appuis institutionnels aux programmes nationaux
de santé mentale
* 1er colloque international d’ethnopsychiatrie à Saint-Denis de la Réunion en octobre 1994
* 2ème séminaire franco-africain de santé mentale et de santé publique à Abidjan en octobre
1994 :
- publication des actes du séminaire public avec le soutien du ministère français de la
coopération
- formation et réunion des coordinateurs des programmes nationaux
* Deux colloques en 1995 à Antananarivo sur la « Promotion Santé mentale et Coopération
régionale en santé mentale dans l’océan indien » et sur la communication et le partenariat entre
Madagascar et La Réunion
* Projet de développement d’un guide type régional d’interventions en santé mentale pour les
agents de santé et les agents sociaux non spécialisés des pays d’Afrique francophone : projet
d’adaptation pour les soins de santé primaire de la CIM 10
* Etude épidémiologique multicentrique : La santé mentale en population générale en France et
dans l’océan indien : image et réalité, réalisée par J.L ROELANDT et A. CARIA (333 940 FF)
* Elaboration d’un guide des médecines de l’Océan Indien, projet du Docteur REVERZY
(70 000 FF)
* Projet « pour un échange nord/sud d’informations de qualité sur les médicaments
psychotropes »
* Projet d’un séminaire d’évaluation et de programmation des actions de coopération régionale
dans l’Océan Indien impulsé par le Docteur REVERZY (30 000 FF).
* Réalisation des actes du (ou des) séminaires de 1995 (30 000 FF).
* Subvention pour les activités du RESAME, l’annuaire des acteurs et promoteurs de la santé
mentale (104 417 FF) dans les pays d’Afrique francophones.
* Journées nationales à Tananarive en octobre 1996. Invitation du Comité national de santé
mentale de Madagascar. Inscription de la recherche dans le programme national de santé
mentale de ce pays.
50

Création de l’ARESAME à La Réunion, collectif de recherche à l’hôpital Saint-Pierre.
* Séminaire de Saint-Gilles à La Réunion le 6 décembre 1996 : Exposé de la situation en santé
mentale dans les sept sites visés par l’enquête épidémiologique, qui doit être publié dans la
revue « Grand Océan ». Echange de personnel entre les sites (Déc. 98 : analyse des résultats et
diffusion du rapport).
* Colloque « l’Ethnopsychiatrie en question » qui s’est tenu à Lille en janvier 1998. Frais de
déplacement des six praticiens de l’Océan Indien et de Madagascar
Quand il a été possible d’identifier les données correspondantes aux actions, le montant
est indiqué. Quoiqu’il en soit sur les 4,5 MF utilisés pour l’ensemble des pays concernés, la
somme relative aux actions sur Madagascar est peu importante. Il est à noter que certaines
sommes attribuées, notamment celles relatives à l’étude épidémiologique, n’ont pas encore été
versées intégralement.
X -3 - La méthodologie et les personnes rencontrées
Antérieurement à notre déplacement nous avons disposé des comptes rendus des
comités de pilotage ainsi que des documents remis par le Ministère de la Coopération
concernant la situation à Madagascar et les programmes d’action appuyés par la coopération afin
de situer notre mission dans un cadre général.
Sur place, nous avons disposé de documents officiels sur la politique de santé
impulsée par le gouvernement malgache.
X -3.1 - Les personnes rencontrées en France
- Monsieur le docteur JESU coordinateur du PMSM,
- Monsieur le docteur EOZENOU représentant de la sous-direction de la santé et
du développement social du ministère de la coopération,
- Monsieur le docteur Jean-Luc ROELANDT, psychiatre, chef de service à
l’EPSM Armentières Lille métropole, un des promoteurs de l’enquête épidémiologique multicentrique
- Madame Aude CARIA, psychologue à l’hôpital Esquirol co-responsable de
l’enquête épidémiologique multi-centrique et responsable du travail d’élaboration des fiches
CIM 10 à l’usage des personnels soignants, adaptées aux différentes cultures africaines
- Madame le docteur Nicole QUEMADA, psychiatre et chercheur à l’INSERM
qui a travaillé avec Aude CARIA à l’élaboration des fiches CIM 10. Ce travail a été effectué en
collaboration avec l’OMS.
- Monsieur le docteur Jacques DUBUIS, praticien hospitalier chef de service à
l’hôpital du Vinatier à Lyon, membre du comité de pilotage du PMSM en qualité de membre de
l’Association Mondiale pour la Réhabilitation psychosociale (branche française)
- Monsieur le Docteur Sixte BLANCHY, expert médical auprès du Ministre des
Affaires étrangères.
51

X - 3.2 - Les personnes rencontrées sur place
A Antananarivo, en suivant l’ordre des rendez-vous :
- Madame le docteur Micheline RANAIVOSON, psychiatre, directrice de
l’hôpital psychiatrique d’Anjanamasina dit « Kilomètre 18 »,
- Monsieur le docteur Mercellin ANDRIANTSEHENO, neurologue faisant
fonction de psychiatre chef du service de neuropsychiatrie au CHU de Mahajanga,
- Monsieur CARREAUX-THUILLIEZ, directeur d’hôpital, conseiller technique
pour la réforme hospitalière auprès du ministère de la santé malgache,
- Monsieur Paul HORTENSE, directeur d’hôpital, conseiller technique au Centre
Hospitalier Régional de Tuléar,
- Monsieur le docteur REVERZY, psychiatre chef de service au Centre
Hospitalier de Saint-Pierre Le Tampon à La Réunion, promoteur de l’Association pour les
rencontres et la recherche en psychothérapie, psychanalye et psychiatrie sociale de l’Océan
Indien (ARRPPPOI)
- Monsieur le docteur CHAMPETIER de RIBES, médecin de santé publique
auprès de la mission coopération de Madagascar,
- Madame le docteur Michelle ANDRIAMANAMIHJA, médecin consultant du
service de neuropsychiatrie de l’hôpital général BEFELATANANA, coordinatrice du
programme national de santé mentale,
- Monsieur le docteur Lanto RATSIFANDRIHAMANANA, médecin en fin de
cursus de neuropsychiatrie,
- Madame le docteur Adeline RANARIVELO, médecin en cours de
spécialisation de psychiatrie,
- Monsieur le docteur Salomon MAKOTO, médecin en fin de cursus de
formation de neuropsychiatrie en cours de spécialisation de psychiatrie,
- Monsieur le docteur RANDRIAMANDIMBISOA, médecin en cours de
spécialisation de psychiatrie,
- Madame le docteur Marie-Christine RAONIZANANY, médecin en cours de
spécialisation de psychiatrie,
- Madame le docteur Bertille Hortense RAJAONARISON, médecin en cours de
spécialisation de neuro-psychiatrie,
- Madame le docteur Noël ZODALY, médecin en fin de cursus de
neuropsychiatrie,
- Monsieur le docteur Rodolphe RAMAMONJISOA, ancien infirmier en
psychiatrie, médecin neuropsychiatre,
52

- Madame Veloarisoa RABESON, infirmière titulaire du DE de psychiatrie
exerçant dans le service de neuro-psychiatrie du CHU de Befelatanana,
- Monsieur le chef du service de neuropsychiatrie de l’hôpital de Béfelatanana
(ancien ministre de la Santé).
- Monsieur le Professeur Rakoto RATSIMAMANGA, psychiatre de formation,
directeur de l’Institut Malgache de Recherches Appliquées (IMRA), centre de recherche dans le
domaine de l’aromathérapie, qu’a mis au point notamment des médicaments tels que le
madicassol. Il travaille sur des recherches associant médecines occidentale et traditionnelle,
- Monsieur le professeur RANJALAHY RASOLOFOMANANA, professeur
agrégé en santé publique, consultant de l’OMS, actuellement secrétaire général au ministère de
la santé, collaborateur direct de l’actuel ministre,
- Madame Bakoly ANDRIANARIVONY, coordinatrice de l’association « Les
Orchidées Blanches » qui prend en charge environ 70 enfants de 3 à 18 ans dans un cadre de
type « Hôpital de jour »,
- Madame Lisy RATSIFANDRIHAMANANA, psychologue clinicienne,
responsable psychopédagogique du centre médico-éducatif « Les Orchidées Blanches »,
- Monsieur Gonzague Hubert LALITE, professeur d’économie au lycée français
de Tananarive, réalisateur d’un film sur « La folie à Madagascar » documentaire-fiction qui
traite des différentes filières et façons de traiter la maladie mentale à Madagascar :
tradipraticiens, sorciers, sectes, puis en dernier recours l’hôpital psychiatrique. Ce film est en
cours de montage.
- Madame le docteur Jeanette RAZANABOLOLONA, médecin psychiatre,
professeur agrégé de pédopsychiatrie, vice-présidente du cercle des Parents et Amis des
Handicapés de Madagascar (CEPAHM), association qui s’occupe d’enfants handicapés mentaux
dans un quartier difficile.
- Monsieur et Madame SOLO respectivement ethnolinguiste et anthropologue,
qui ont participé à la traduction en malgache des fiches simplifiées de la CIM 10 et du
questionnaire de l’étude multicentrique.
- Monsieur le docteur François-Marie LAHAYE, médecin anesthésiste,
coordinateur de la mission de coopération pour le projet Inter-Etats de Développement de
l’Anesthésie, Réanimation et Médecine d’Urgence dans l’Océan Indien (PARMU).
- Monsieur le Professeur Bernard RATSIFANDRIHAMANANA, professeur de
psychiatrie et de psychologie médicale, chef de service à l’Institut d’hygiène sociale, titulaire de
la chaire de psychiatrie à la faculté de médecine d’Antananarivo.
- Monsieur le médecin Lieutenant-colonel Daniel RANARIVELO, médecin-chef
de service de psychiatrie de l’hôpital militaire d’Antananarivo (Centre Hospitalier de
Soavinandriana). Il venait d’être nommé à ce poste tout récemment après avoir effectué deux
années de stage à STRASBOURG et à BRUMATH. Il a gardé des liens étroits avec le docteur
PIRET. Il s’agit du premier médecin militaire malgache qui s’est spécialisé en psychiatrie. Il
engage un travail avec un tradipraticien qu’il nous a présenté, sur les soins ancestraux (massages
traditionnels, prières...).
53

- Monsieur Richard RAMANONJISOA, chef de service à la direction des
établissements sanitaires (DES) du ministère de la santé
- Monsieur Tovo RATOVONJANAHARY, Educateur spécialisé formé à l’école
de Strasbourg, en poste au cercle des parents et amis des handicapés (CEPAHM), association
qui s’occupe des enfants handicapés mentaux dans un quartier difficile
- Madame Elisabeth BETON DELEGUE, chef de mission auprès de la mission
de Coopération et d’action culturelle à ANTANANARIVO.
N’ont pu être rencontrés dans le cadre de ce déplacement Monsieur le docteur
DREVET, médecin de santé publique, conseiller multi mission santé auprès de la coopération et
Madame Janine RALITERASON, psychologue libérale, tous deux en déplacement en France
lors de notre venue ce qui est particulièrement regrettable. En effet Madame RALITERASON
semble être très impliquée dans les projets retenus, notamment pour ce qui concerne l’enquête
épidémiologique, et elle pratique, en outre, en activité privée, contrairement aux autres
correspondants du RESAME qui travaillent presque tous dans le secteur public.
Les entretiens ont été semi-directifs et, l’ensemble des personnes rencontrées ont
volontiers accepté d’échanger. Il est à noter que la plupart des rendez-vous ont été pris sur place,
aucune préparation du séjour n’ayant été organisée par la mission locale.
4 - L’impact des actions du PMSM sur Madagascar
4.1 - Le RESAME
La dernière édition de l’annuaire comporte 32 personnes dont 16 ont été rencontrées par
la mission d’évaluation :
*- Michelle ANDRIAMANAMIHJA, psychiatre
*- Marcellin ANDRIANTSEHENO, neuropsychiatre
- Mme RAZAFINOTRONA, éducateur
*- Jeannette RAZANABOLOLONA, médecin psychiatre
- Tovo RATOVONJANAHARY, éducateur spécialisé
*- Bernard RATSIFANDRIHAMANANA, psychiatre
- Barthélémy VAZAHAMORA, professeur d’éducation physique
- Georges BELALAHY, médecin psychiatre en cours de formation
- Véronique CRAENHALS-DOLQUIER, ergothérapeute
- Daniel DREVET, médecin de santé publique
*- Rabeson VELOARISOA, infirmière psychiatrique
- Antoinette RAJAIONIMANANA, infirmière psychiatrique
54

- Monique RAJAONAH, médecin, ancienne directrice de l’hôpital psychiatrique
*- Hortense RAJAONARISON, psychiatre en formation
*- Rakoto SOLOMON, psychiatre en formation
- Suzanne RAKOTO HERISOA, médecin en charge des malades mentaux dans un
service de médecine
- Céline RAKOTO HERISOA, médecin
- Docteur Kokotobé RABEHEVITRA, médecin au ministère de la santé
- Emilie RALANTOSOA, psychologue
- Jeanine RALITERASON, psychologue
- Alfred RAMAMONJISOA, neuropsychiatre
*- Micheline RANAIVOSON, psychiatre, actuelle directrice de l’hôpital « K18 »
*- Adeline RANARIVELO, psychiatre en formation
*- Daniel RANARIVELO, médecin
- Docteur RANDIRAMANDIMBISOA, psychiatre en cours de formation
- Honoré RAOBIJAONA, psychiatre
*- Lisy RATSIFANDRIHAMANANA, psychologue
- Docteur RAZAFIN DRASAMY, psychiatre à Diego Suarez
*- Docteur ZANADAORY, psychiatre en cours de formation
*- Noël ZODALY, médecin
- Marie-Christine RAONIZANANY, psychiatre en cours de formation
- Augustine RASOAHENIKAJA, médecin
Les personnes qui on été rencontrées sont signalées par un astérisque.
23 des membres du RESAME sont des médecins dont sept sont psychiatres
confirmés ou neuropsychiatres faisant fonction de psychiatres, sept sont des psychiatres en fin
de cursus de psychiatrie, deux des médecins de santé publique et un médecin psychiatre, six
médecins généralistes en charge de malades mentaux. La majorité exerce à Antananarive, 1 à
Mahajanga, 1 à Tuléar, 1 à Fianarantsoa, 1 à Diégo Suarez (une province n’est pas représentée,
celle de Tamatave).
Les paramédicaux sont peu représentés : deux psychologues, deux éducateurs, un
professeur d’éducation physique, trois infirmières psychiatriques, un ergothérapeute. Tous les
55

membres du RESAME appartiennent au monde psychiatrique (à l’exception de deux médecins
de santé publique dont celui de la mission de coopération). Il faut noter que le linguiste qui a
réalisé les traductions de deux projets du PMSM ne figure pas sur cet annuaire.
L’information et la diffusion du bulletin du RESAME semblent avoir circulées
auprès des membres du réseau qui tous affirment avoir reçu les trois bulletins.
Le manque d’ouverture du réseau sur des acteurs autres que les professionnels de
la psychiatrie, très peu nombreux dans ce pays est à souligner. Aucun correspondant appartenant
à la vie associative, au monde politique ou tout simplement à la société civile ne figure dans cet
annuaire. Cette caractéristique peut être considérée comme habituelle en psychiatrie (cf. le
récent rapport du Conseil économique et social en France sur la santé mentale) mais elle est
particulièrement dommageable à Madagascar en raison de la situation sanitaire de ce pays où les
priorités sont autres (lutte contre les maladies transmissibles). Dans ces conditions, l’information
sur les actions du RESAME ne peut que difficilement concerner les décideurs et féconde.
L’annuaire a permis la création d’une association « soeur » l’ARESAME qui
regroupe les membres du RESAME des pays de l’Océan Indien (Madagascar, La Réunion, Ile
Maurice, Comores). Cette dynamique, bien que limitée aux professionnels de la psychiatrie,
permet d’impulser une dynamique de rencontres. Cette association permet notamment de
continuer les actions entreprises, comme l’enquête épidémiologique multicentrique qui a
bénéficié d’autres financements que le FAC de la coopération, et des échanges de personnels
dans le cadre de partenariats qui semblent se mettre en place avec l’île de La Réunion.
4.2 - Le PMSM
En dehors du cercle étroit des membres actifs du RESAME, l’existence et les
objectifs du programme mobilisateur de santé mentale apparaissent ignorés. Ainsi, lors de nos
visites à des personnes extérieures au réseau, comme les fonctionnaires du ministère de la santé,
il est apparu que ces interlocuteurs pensaient que notre mission venait évaluer le programme
national de santé. Il a été même difficile d’expliquer à nos interlocuteurs en quoi consistait le
PMSM, compte tenu de son caractère en apparence théorique.
Un des objectifs du PMSM était d’impulser dans les différents pays d’Afrique
francophone la mise en place d’un programme national de santé mentale. En ce qui concerne
Madagascar, cet objectif a été atteint puisque Madame le docteur Michelle
ANDRIAMANAMIJA a été désignée coordinatrice et a rédigé, en s’appuyant sur un comité de
pilotage regroupant des acteurs des secteurs privé et public, un programme national de santé
mentale reposant sur les stratégies suivantes :
« * 1 - La décentralisation des structures de soins basée sur la définition d’un paquet
minimum d’activités (PMA) adaptée à chaque niveau de formations sanitaires incluant un volet
de santé mentale essentiel.
2 - L’amélioration des compétences de personnels de santé dans la promotion, la
protection et la restauration de la santé mentale, par le développement d’un curriculum de
formation idoine : formation initiale des paramédicaux et médecins, formation post universitaire
spécialisée et formation en cours d’emploi
* 3 - La mise à jour des listes des médicaments essentiels à chaque niveau du système
de santé en conformité avec le volet de soins de santé mentale essentiels
56

* 4 - La vulgarisation des autres méthodes thérapeutiques (ergothérapie,
psychothérapie)
* 5 - La promotion et la protection de la santé mentale par le développement d’un
environnement socio-culturel et réglementaire favorable à la santé mentale : prise en
considération de la dimension socio-culturelle et économique, renforcement et application des
mesures réglementaires et législatives et constitution d’une équipe pluridisciplinaire jusqu’au
niveau le plus périphérique.
* 6 - L’introduction d’un volet « santé mentale » dans le nouveau système
d’information sanitaire
* 7 - Le développement des activités de recherche en santé mentale
* 8 - L’information - Education et Communication - pour l’intégration familiale et
communautaire des malades mentaux
Un des outils de base consistait à « tester et diffuser l’utilisation de la version
simplifiée à l’usage des agents de santé et des agents sociaux non spécialisés de la CIM 10 »
avec un financement par le PMSM. La version des 9 fiches simplifiées réalisées sous l’autorité
de l’OMS par Aude CARIA a même été traduite en malgache (nous avons rencontré le
traducteur lors de notre séjour) et photocopiée à une centaine d’exemplaires destinés aux centres
de santé de base des districts, ce qui représente un gros investissement du fait du manque de
moyens matériels des services de médecine (pas de téléphone, pas de papier, pas de
photocopieurs). Les exemplaires sont soigneusement conservés dans le service de la
coordinatrice et non diffusés. En effet, la coordinatrice a été nommée par l’ancien ministre de la
santé et n’a pas de rapport avec le nouveau, son programme a cependant été transmis aux
fonctionnaires de la santé mais n’a pas été validé, sans explications (bien que l’on en retrouve
certains éléments dans la politique nationale de santé de 1997 notamment dans les objectifs et
stratégies définies au chapitre santé mentale (3.2.4), cité plus haut.
En conclusion, sur ce point, on peut relever que le PMSM a atteint son objectif
puisqu’un programme de santé mentale a été élaboré et qu’un outil de base peut être mis à la
disposition des centres de santé (CIM 10) mais un contexte d’instabilité politique n’a pas permis
d’en récolter le fruit. Ajoutons que le ministre de la santé actuel n’est pas plus assuré de rester
pour réaliser son programme car des élections ont eu lieu en avril.
4.3 - La pertinence des autres projets financés par le PMSM
Nous ne reviendrons pas sur l’utilité des fiches simplifiées de la CIM 10 qui
permettent de répondre pour partie au manque de personnel paramédical spécialisé en
psychiatrie (l’école d’infirmiers en psychiatrie est fermée depuis plusieurs années).
Lors de nos entretiens, quelques médecins malgaches ont cependant contesté la
traduction de ces fiches qui ont été faites par Monsieur SOLO (éthnolinguiste) considérant que
ce travail revenait à un médecin spécialiste en psychiatrie. Il n’y a pas d’unanimité sur cette
réalisation. Par contre, le secrétaire général, proche collaborateur de la ministre de la santé, s’est
déclaré intéressé par l’initiative soutenue par le centre collaborateur de l’OMS, (organisation à
laquelle il appartient) et dont il revendiquait la paternité.
Les autres projets allant dans le sens d’une information/formation de base,
notamment l’élaboration d’un guide des médecines de l’Océan Indien, projet du docteur
REVERZY, et le projet pour un échange nord/sud d’information de qualité sur les médicaments
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psychotropes n’ont pas vu leur réalisation se concrétiser. Le docteur REVERZY nous a indiqué
que le guide pourrait sortir à la fin de l’année 1998.
Ce guide devrait comporter des exposés succincts sur les grandes cultures de la
région de l’Océan Indien et un lexique (comorien - malgache - créole) des termes employés pour
désigner les maladies et leur traitement. Il aura deux versions : une version courte, sous forme
d’un petit guide pratique et une version plus étoffée de type universitaire. Il sera réactualisé tous
les trois ans et doit servir de vecteur et de trait d’union à des équipes des recherches médicales
menées dans la région. Son financement est assuré par une subvention du RESAME (70 000 F),
de l’INSERM-CORI-AUPELF (50 000 F), du Conseil Général de La Réunion (20 000 F) du
Conseil Régional de la Réunion (20 000 F).
La recherche épidémiologique multicentrique est en cours d’élaboration. Il faut
préciser que son financement total prévisionnel a été évalué à 1 389 000 F dont 334 000 F
(moins de 25 %) par le FAC du ministère de la coopération. Les autres principaux financements
sont l’EPSM (Etablissement Public de Santé Mentale) Lille Métropole, les laboratoires Sobio-
Smith Kline Beecham et Synthélabo, l’ASEP. Le rapport de pré-enquête et d’étude pilote a été
présenté par les concepteurs, J.L ROELANDT et A. CARIA, au séminaire de Saint-Gilles à La
Réunion en mai 1998. Les résultats définitifs sont attendus pour la fin de l’année.
Sans s’attarder sur sa valeur scientifique (nombreuses difficultés
méthodologiques), qu’il ne nous appartient pas d’évaluer, il faut constater qu’elle a induit une
dynamique sur des sites très différents, au Nord et au Sud, mais liés par des problèmes
communs : urbanisation rapide, entraînant la paupérisation et l’exclusion, accentuées lors de
troubles psychotiques par la stigmatisation et le recours au supranaturel.
Cette enquête présente deux objectifs principaux :
- évaluer la prévalence des troubles mentaux dans la population générale,
- décrire les représentations liées à la maladie mentale, aux malades mentaux et
aux différents modes de soins (psychiatriques, traditionnels, médecine parallèle) dans la
population générale,
et deux objectifs secondaires :
- former des acteurs de terrain,
- sensibiliser des partenaires sociaux, administratifs et politiques aux problèmes
de prise en charge des malades mentaux.
L’appréciation de nos interlocuteurs malgaches sur cette étude a traduit un
clivage entre générations : les jeunes médecins souhaitent vivement des données chiffrées pour
leur permettre d’évaluer les besoins en santé mentale, soutenir leurs projets devant leurs
responsables ministériels formés à la démarche de santé publique, participer aux travaux de la
communauté scientifique par des publications. Les médecins plus anciens estiment que la
pénurie est telle que le plus important est de soigner. Certains plus nuancés, comme le docteur
MARCELLIN (que l’on peut situer aux côtés des jeunes), estiment que le questionnaire ne
prend pas assez en compte les spécificités malgaches, en particulier les différences culturelles
entre les populations des hauts plateaux et celles des côtes.
Ce clivage se retrouve dans les positions représentées en France par le Docteur
J.L. ROELANDT, promoteur de l’enquête et le Docteur REVERZY, médecin à La Réunion, qui
n’a pas souhaité participer à sa réalisation, mais partisan d’autres actions de coopération comme
58

le jumelage d’hôpitaux et de services de psychiatrie (projet actuel de jumelage de l’hôpital de
Saint-Pierre de La Réunion avec l’hôpital de Tuléar à Madagascar pour créer un service de
psychiatrie).
Les colloques au cours desquels ont été présentés les projets d’enquête,
notamment celui d’éthnopsychiatrie à Lille en Janvier 1998 et celui de Saint-Gilles à La
Réunion en mai 1998 ont permis aux psychiatres malgaches de rencontrer leurs confrères des
autres pays concernés par l’enquête. Pour le colloque de janvier, les frais de déplacement des
psychiatres de l’Océan Indien, dont ceux de Madagascar, semblent avoir été pris en charge par
le PMSM. Ces colloques facilitent aussi des échanges de personnes sur les sites concernés : ainsi
le nouveau chef de service de neuropsychiatrie de l’hôpital militaire revenait d’un séjour de
deux ans à Strasbourg (ce séjour n’a pas été financé par le PMSM).
Certaines conclusions peuvent être tirées
Le financement des projets pour Madagascar concerne des sommes peu élevées,
moins de 400 000 F sur 4,5 MF, mais difficilement vérifiables
Aucun projet concernant Madagascar n’a été proposé par un membre malgache
du RESAME. Pourquoi ? Ne sont-ils pas informés ? N’ont-ils pas suffisamment de moyens de
communication (téléphone, matériel informatique) pour faire passer des projets ?
Pendant les cinq années du PMSM piloté par le Docteur Frédéric JESU, un seul
projet a été présenté par Madame Jeanine RALITERASON qui concernait «une contribution à
l’étude des systèmes thérapeutiques traditionnels destinés à la prise en charge de la souffrance
psychique à Madagascar et en particulier dans la région de l’Imérine ». Ce projet n’a pas été
retenu car il présentait les caractéristiques d’une thèse de doctorat d’Etat et relevait de ce fait
d’autres financements. La somme demandée était de plus très modique (environ 10 000 F).
Plus globalement on relève :
- des difficultés à concrétiser les projets en raison de l’instabilité politique et de
liens insuffisants entre les acteurs en psychiatrie et les fonctionnaires du ministère de la santé.
société civile.
- une insuffisance de l’ouverture du RESAME sur le monde associatif et la
- une nécessiter de cibler les projets sur les associations (exemple remarquable
des réalisations de l’Orchidée Blanche).
- un décalage entre les objectifs du PMSM et la réalité d’un pays en voie de
développement.
- un point positif dans leur souci d’intégrer les particularités culturelles en
associant aux processus de soins les médecines traditionnelles.
Le passage de la mission d’évaluation au moment particulier de la discussion sur
la réforme hospitalière (ateliers pilotés par Monsieur CARREAUX-THUILLIER) a peut-être
permis d’évoquer la nécessité de faire évoluer les institutions destinées aux handicapés
psychiques mentaux et sociaux dans le tissu social ordinaire, et leur prise en charge sanitaire
dans les hôpitaux généraux.
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Ceci rejoint les orientations de l’OMS qui rappelle que l’axe prévalant des
planifications sanitaires et sociales doit être l’intégration de la psychiatrie dans le système de
soins primaire.
Certaines pistes méritent d’être explorées :
- financer des projets présentés par les acteurs locaux,
- compte tenu de l’état sanitaire du pays, viser des objectifs de bases
(médicaments minimum, formation des soignants de base, ouverture d’une école d’infirmier,
financement d’une association qui oeuvre dans la santé mentale) avec impacts visibles,
- appeler l’attention sur la nécessité d’un développement d’une prévention des
troubles psychiatriques de l’enfance, inexistante à l’heure actuelle,
- développer les échanges d’information et de formation (échange de personnel)
sur une base de partenariat égalitaire. Il convient de prévoir les aides financières nécessaires aux
transferts de stagiaires compte tenu des disparités économiques.
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PISTES DE REFLEXION ET D'EVALUATION
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XI - Pistes de réflexions et d'évaluation :
Le PMSM semble avoir constitué l’essentiel des activités de coopération du
Ministère de la Coopération en matière de Santé Mentale depuis 1992. Son évaluation ,et plus
particulièrement celle du « RESAME » risquent donc de se focaliser sur des critères
essentiellement qualitatifs très étroitement liés aux concepts opératoires français.
En préalable, on peut relever que le manque d’expériences africaines et
malgaches, le manque de temps ou de disponibilité des évaluateurs sur place ou en métropole, a
pu générer des oublis ou des erreurs d’appréciation que les experts en ce domaine pourront
relever. Par contre, les professionnels français impliqués ont une parfaite connaissance des
dispositifs et des modes d’approche de la Santé Mentale en France.
La démarche évaluative présentée connaît ses propres limites. Territorialement
très limitée, elle demeure le reflet des pays rencontrés. Formés avec une typologie particulière
de professionnels, les évaluateurs ont des compétences qui ont permis un certain type
d’approche qui aurait été différent avec d’autres professionnels (ex. : économiste -
sociologue...).
Tout groupe en formation pluridisciplinaire permet une évaluation plus riche,
capable de dépasser une monoculture. Sans parti pris psychiatrique, une telle formule s’est
montrée adaptable selon les pays et les situations rencontrées.
Le partenariat public/privé, Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale -
Handicap International représente certainement une formule prometteuse pouvant analyser très
finement le caractère sanitaire et social de la Santé Mentale dans les pays étudiés. Faute de
temps, les analyses d’ensemble ont été privilégiées, mais les commanditaires devront
s’interroger sur les objectifs et les résultats à attendre d’un partenariat dans un cahier des
charges précis.
Actuellement la coopération de substitution laisse la place à une coopération de
formation qui doit permettre aux pays en développement d’acquérir des capacités d’expertise
par le biais de l’assistance technique. Ultérieurement, un développement interne prendra le relais
pour s’administrer de manière autonome.
Cette coopération répond à des motifs d’ordres politique, culturel et économique.
La Santé Mentale apparaît par défaut, après bien d’autres modalités de coopération sanitaire
jugées plus sensibles, plus porteuses d’un devenir.
Coopérer, c’est donner et recevoir en échange, en vue d’améliorer les points
faibles des uns et des autres et mettre en avant les savoir-faire.
L’évaluation ne peut s’appuyer que sur ces principes, en dehors de tout cadre
compassionnel de don unilatéral.
Ainsi il faut aborder :
XI -1) le RESAME
XI - 2) le PMSM
XI - 3) l’évolution des dispositifs.
62

XI - 1) Le RESAME :
Un réseau implique un certain nombre de postulats : c’est un type d’organisation,
sous-tendu par l’idée que la coordination d’experts de plus en plus nombreux et de plus en plus
spécialisés dans leurs techniques propres, va favoriser l’émergence d’un creuset puis d’une
oeuvre d’intérêt commun.
Chaque membre du réseau se met en rapport avec d’autres individus dans une
logique de responsabilité, par un volontarisme certain, autorisant chacun à se désengager à tout
moment. Un tel aspect aléatoire constitue la difficulté de l’exercice mais lui donne un caractère
inventif et interactif.
raisonnement
Le Résame dans son fonctionnement a intégré et développé ce type de
Une tentative d’évaluation plus précise peut être amorcée :
Critères opératoires Résultats et commentaires
Pour organiser un réseau, il est nécessaire de :
- se doter d’objectifs opérationnels spécialisés
- le mettre en oeuvre dans une zone
géographique définie à l’avance
- le concevoir et le former à partir d’un pôle
référent.
Ce fut le cas du Résame très centré sur une
Santé Mentale ouverte à la communauté.
La définition fut celle des pays du champ.
On peut s’interroger sur l’adéquation d’un
réseau avec un nombre aussi important de
pays.
Peut être aurait-il fallu segmenter les zones
géographiques en trois sous groupes :
- Caraïbes
- Océan Indien
- Afrique
en sachant que ce dernier était peut être
scindable en « sous régions ».
De même, il fallait s’interroger sur
l’adaptation des dimensions du domaine très
vaste de la Santé Mentale à l’étendue du
champ à couvrir.
Le coordinateur du réseau s’est totalement
impliqué et a servi de référent support
parfaitement identifié.
64

ce référent doit être épaulé par une structure
administrative répondant en temps voulu aux
questions posées.
- mettre en commun toute information.
- d’intégrer une multiplicité et une variété
d’acteurs
- de faire naître le désir d’adhésion et
d’actions au sens du réseau par un
volontarisme voire un militarisme de ses
membres
- de respecter les procédures mises en place
Le temps octroyé au Docteur JESU et à sa
secrétaire (2 jours et demi par semaine) est
resté symbolique et n’est pas compatible avec
les ambitions affichées en terme d’objectifs ni
avec la dimension très vaste de la Santé
Mentale.
Tout réseau de cette nature devrait posséder
un « ingénieur réseau », chargé de dynamiser
ses compétences. En santé mentale, cet
opérateur n’est pas obligatoirement un
médecin mais doit être accompagné par un
expert médical référent.
Ce qui a été fait au mieux avec des moyens
modestes. Un « ingénieur réseau » doit veiller
à cette transversalité, à la garantie de
l’absence de hiérarchie entre les membres du
réseau très facilement entretenue par le
captage de l’information à caractère
stratégique.
La dimension communautaire de la Santé
Mentale en fait une ardente obligation.
Toutefois, le manque de moyens du Résame
l’a plus particulièrement polarisé sur des
acteurs médicaux, psychiatres. Cet aspect
« club » aurait pu être dépassé avec
l’intégration des infirmiers psychiatriques et
d’acteurs sociaux en dehors de la psychatrie
dont le rôle est fondamental au Burkina-Faso
et à Madagascar.
La focalisation sur un groupe de décideurs
peut être considérée comme un premier pas,
incontournable et nécessaire à l’existence
même du réseau.
Avec, en contrepartie, le risque du
découragement toujours possible face à une
matière aussi vaste, des moyens si réduits, et
un nombre élevé de pays.
Elles le furent avec une très grande rigueur.
Le comité de pilotage a parfaitement joué son
rôle filtrant les nombreux projets qui lui
furent soumis.
65

que les financiers montrent de la rigueur
quant aux objectifs à atteindre sans s’ingérer
dans le fonctionnement interne du réseau.
- reconnaître à chacun ses compétences.
Ce fut le cas, mais la multiplicité des objectifs
liés au champ très vaste de la santé mentale
n’a pas permis de cerner très précisément
quelques objectifs plus ponctuels, en terme
d’organisation notamment sanitaire,
(planification, soutien aux structures
innovantes.
Cette disposition semble se heurter à des
particularités sociales et culturelles dans un
pays comme Madagascar, comme aux classes
d’âge et aux titres des différents membres du
réseau.
Pour devenir pérenne, ce type de réseau s’organise généralement autour
d’effectifs gérables en quantité et en qualité. Le dynamisme des uns s’en trouve renforcé.
D’autres doivent être aidés, toujours dans une logique de responsabilité et de confiance entre
acteurs concernés.
Le Résame a, dans l’ensemble, pu apporter ces éléments à ses participants.
L’évaluation sur place en a montré le caractère trop interne à la psychiatrie (ce qui peut être
considéré comme un « péché de jeunesse ») et donc méconnu des principaux acteurs de la cité
(qui, demeurent peu sensibilisés voire fermés aux questions de Santé Mentale).
XI - 2) Le PMSM :
Le programme mobilisateur fera l’objet d’un développement plus bref puisque le
Résame, fer de lance du programme, en est la partie la plus prometteuse.
Tout programme s’impose comme un projet arrêté, une action qui fait connaitre
les conditions de ce qui doit venir, et ceci, avec un maximum de détails. C’est l’idée d’une suite
graduée avançant vers un objectif donné.
Force est de constater que le programme n’a pas été aussi précis que souhaité sur
les objectifs à atteindre. Le programme n’était-il que le Résame ? Avait-il d’autres ambitions
plus importantes ? Ce préalable de départ a été cerné de façon approximative alors qu’il aurait
pu se scinder en quatre secteurs traditionnels d’intervention :
- les politiques de Santé Mentale différentes selon les pays
- la gestion de la Santé Mentale (par les hôpitaux et les autres organismes)
- les échanges d’informations et de travaux scientifiques
- la formation par des modules et des programmes techniques et pratiques.
Ici encore, le programme mobilisateur, sans grands moyens au regard d’un
champ aussi vaste, ne peut pas être vraiment critiqué.
C’est sur la méthodologie d’approche qu’il faut débattre. Une logique de
programme sous-tend des domaines d’investigation plus précis, moins vastes que l’ensemble du
domaine de la Santé Mentale qui peut être divisé. Un programme peut se montrer plus actif sur
66

des pathologies aux contours plus cernables et à la morbidité mieux connue, ou concerner
certaines zones géographiques.
Il n’en demeure pas moins que le programme mobilisateur représente un ferment
qui a permis de mettre en synergie différents acteurs porteurs d’une psychiatrie communautaire.
En cela, il est une réussite.
XI - 3)) L’évolution des dispositifs :
Les politiques de santé connaissent une réelle fragmentation et un clivage entre
elles. Celles menées en Santé Mentale ambitionnent d’embrasser les domaines de la prévention,
du diagnostic, du soin, de la réhabilitation et de la réinsertion. L’amont et l’aval du soin sont très
ancrés dans les processus sociaux qui peuvent connaître au Burkina, à Madagascar ou ailleurs,
une forte décentralisation ou déconcentration. Les Etats confèreront-ils aux autorités régionales
ou locales des pouvoirs importants qui ressortent pour l’essentiel, actuellement, de leur fonction
tutélaire ? On peut le supposer, les équilibres actuels seront alors modifiés.
Si les régulations sociales s’opèrent par les Etats, la gestion de proximité
s’opérera, tant pour la prévention que la réinsertion, à un niveau plus local. Des logiques de
coopération plus décentralisée verront le jour.
L’exemple d’intégration dans un dispositif global de santé mentale de Bobo
Dioulasso est à suivre et à encourager, ne serait que parce qu’il privilégie un abord du dispositif,
abandonnant les démarches trop souvent ponctuelles.
En effet dans les deux pays visités :
- l’accès aux soins, aux praticiens, aux médicaments demeurent des questions
récurrentes. On ne peut que noter la pénurie de l’offre, ce facteur empêche l’élaboration, voire la
mise en valeur d’un besoin, bien cerné.
L’adéquation offre/besoins reste toujours en recherche. Elle peut être
appréhendée par des études épidémiologiques conduites avec rigueur. A cet égard, celle menée
sur Madagascar, même si elle n’est par exempte de critiques, doit être encouragée et enrichie.
La peur du fou, la dénégation assez claire de ce qui, en Afrique comme ailleurs,
touche une part non négligeable de la population, augmente la difficulté à donner des réponses à
la hauteur des enjeux.
Les préoccupations concernant la Santé Mentale concernent une élite
intellectuelle (économique ?) dont la formation demeure fortement influencée par les sciences
expérimentales ou « dures » développées par les pays du Nord. Une très grande partie de la
population reste attachée aux tradipraticiens, même si les traitements proposés ne peuvent être
comparés.
Le faible nombre de « techniciens des soins » n’impose pourtant pas des
approches univoques, des systèmes à mettre en place ou à améliorer dans leur fonctionnement.
Au « vide » relatif peut succéder l’hétérogénéïté des conceptions et des systèmes,
la pérennisation d’un réseau peut en limiter les risques.
La société traditionnelle a été décrite par nombre d’ethnologues, de
psychologues, d’anthropologues, etc. L’accent a été mis sur l’existence de schémas familiaux et
sociaux codifiant la vie communautaire, expliquant le désordre mental à partir des systèmes de
représentations traditionnelles des maladies. Les explications généralement retenues situent
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l’origine du désordre mental dans des causes extérieures à l’individu qu’il s’agisse des êtres
humains doués de certains pouvoirs ou des esprits des religions ancestrales ou importées. Il est
attribué un certain sens à la maladie dont le porteur n’est qu’une simple victime. C’est
probablement cette conception qui expliquait la grande tolérance observée en milieu africain
vis-à-vis du malade mental. Quel est le village qui n’avait pas son ou ses « fous ». Acceptés tels
quels, ces derniers bénéficiaient d’un certain respect et de l’aide matérielle des habitants du
village (vêtements, nourriture). Ce mode d’approche apparaît opératoire pour les sociétés
campagnardes, encore fortement structurées.
Toutes les sociétés évoluent en fonction de contraintes économiques et politiques.
La société africaine, en particulier celle des villes, a subi de profondes mutations, liées aux
exigences du développement moderne. Peut-on encore parler aujourd’hui de société
traditionnelle ? Les modalités traditionnelles de vie, ainsi que les systèmes de valeur, sont
bouleversés aussi bien par la scolarisation que par l’économie monétaire ou l’urbanisation. Avec
l’exode rural, les villes se développent à un rythme rapide. Se créent des bidonvilles propices
aux conduites marginales telles que la délinquance, la criminalité, l’abus de drogues et/ou
d’alcool. La communauté villageoise d’antan fait place à l’anonymat de la grande ville où se
développent de nouveaux modes de vie. Ce mouvement inexorable doit être pris en compte par
une politique de Santé Mentale ouverte vers la cité, laissant une large place aux «alternatives à
l’hospitalisation » aux soins de proximité et à l’insertion sociale.
Comme en Occident, les familles sont concernées par la Santé Mentale. Elles
s’adressent traditionnellement aux tradipraticiens, mais un diagnostic approprié peut apporter
des explications plus rationnelles, les deux approches peuvent se compléter, querelles
idéologiques.
Les responsables se sentiront concernés par les questions de Santé Mentale
lorsqu’il apparaîtra qu’elles touchent toutes les couches sociales et niveaux socio-économiques,
que la situation économique engendre un malaise pouvant être facteur de tensions psychosociales.
Beaucoup, semble-t-il, reste à faire pour vaincre l’inertie en cette matière.
Quelques pistes intéressantes peuvent être évoquées :
- Mieux définir les tâches et les priorités dans le cadre d’objectifs définis de
manière décentralisée (aide à l’élaboration de schémas directeurs ? aide ponctuelle à la gestion ?
à l’évaluation?),
- Les répartir convenablement selon les zones,
- Développer les actions de formation (créer des ressources humaines, renforcer
des enseignements locaux),
actions),
- Se préoccuper des familles et des usagers (évaluer l’impact communautaire des
- Aider la recherche (création de banques de données, aide pour améliorer
l’image de la Santé Mentale),
- Faire participer des ONG volontaires, en partenariat.
Il existe une très grande pénurie des professionnels de Santé Mentale et des
services sociaux sur place, tant au niveau quantitatif que qualitatif. Un encouragement du
volontarisme partenarial en matière d’échanges restera un axe fort des stratégies de coopération.
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Il serait utile de sensibiliser très fortement les agents des missions locales et des
ambassades à la Santé Mentale. Leur participation à des congrès et colloques locaux ou
régionaux doit également leur permettre de repérer des « nouveaux acteurs » essentiellement
préoccupés actuellement par l’ouverture de la psychiatrie vers la communauté.
Faut-il aller plus loin et calquer une démarche de contrats d’objectifs et de
moyens avec quelques interlocuteurs locaux ? La Mission n’a pas pu approfondir ce sujet dans
le temps imparti, mais, il ne peut, à priori, être écarté.
La prépondérance des producteurs de soins et parmi eux, les plus actifs et les
mieux formés (les psychiatres et les psychologues) ne doit toutefois pas empêcher la
mobilisation d’une population territorialement définie.
Peut-on penser raisonnablement que les acteurs du PMSM eux-mêmes, auraient
pu évaluer le dispositif tel qu’ils l’avaient vécu ? Ainsi, aurait-on pu traduire de manière
concrète leurs espoirs.
Peut-on analyser la question du chaînage de l’acquisition et de la transmission des
savoirs, pendant et après la période de la colonisation, afin de mieux faire apparaître les
manques et les réussites dans chaque pays ?
Un groupe d’experts partenaires (du Nord et du Sud) par pays ou zones de pays,
disponibles à la demande, pourrait être créé pour favoriser, aider et épauler les dynamismes
locaux. Ce groupe d’influence, sans pouvoirs autres que d’avis circonstanciés, permettrait de
rééquilibrer le dialogue Nord-Sud, sans réduire le champ de la Santé Mentale à certains pays qui
deviendraient, de fait, des partenaires privilégiés.
Une des clés principales de l’avenir de ce type de coopération réside à Paris. La
recomposition en cours des Ministères des Affaires étrangères et de celui de la Coopération
suppose une perméabilité capable de dépasser certains cloisonnements et de permettre des bases
d’actions communes menées avec le Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. Ce partenariat
concerne également les Etablissement publics de Santé et, les professionnels de Santé Mentale,
qui, pour beaucoup, éprouvent un intérêt personnel, voire un désir d’échanges au titre de la
coopération, sans avoir le plus souvent les prérequis nécessaire à ce type d’action.
On peut supposer que les actions initiées continueront à apporter leurs fruits et
qu’une période de latence ? non extensible, débouchera sur certaines recompositions.
69

CONCLUSION
70

CONCLUSION
L’évaluation d’un dispositif très récent, souffrant bien évidemment d’un
manque de patine que seul le temps donne, ne peut que confirmer l’immense attente d’actions
de coopération en matière de Santé Mentale et, la nécessité de disposer d’outils adaptés, tant
en moyens qu’en investissement humain et financier.
intéressante.
Le ferment distillé, peut, raisonnablement, produire un résultat d’une envergure
Pour le domaine concerné, ce qui a été initié représente une base remarquable
qui devra prendre toute son ampleur, pour peu qu’elle reçoive un soutien institutionnel sur
plusieurs années.
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1 – Lettre de commande
ANNEXES
2 – Convention Handicap International et Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale
3 – Coopération au BURKINA-FASO (F.A.C.)
4 – Liste des projets déposés dans le cadre du P.M.S.M.
5 – Curriculum vitae de Monsieur Emmanuel SAULNIER
(Handicap International)
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