plaies vesicales d'origine gyneco-obstetricale : mise au ... - Lazraq info

ARTICLE
ORIGINAL
RESUME
PLAIES VESICALES D’ORIGINE GYNECO-OBSTETRICALE :
MISE AU POINT A PROPOS DE VINGT CAS
M.F. TAZI, Y. AHALLAL, M. AHSAINI, M.J. EL FASSI, M.H. FARIH
Les plaies vésicales sont des complications classiques de la
chirurgie gynéco-obstétricale. Elles restent rares vu le nombre
considérable d’interventions pratiquées. L’efficacité des
traitements est directement proportionnelle à la précocité
du diagnostic.
Il s’agit d’une étude rétrospective, sur une période de 5 ans,
de 20 cas de plaies vésicales d’origine gynéco-obstétricale.
Nous avons relevé l’âge, les antécédents chirurgicaux, les
types d’intervention gynéco-obstétricale, les types de lésions,
les méthodes thérapeutiques pratiquées ainsi que les
complications immédiates et tardives.
L’âge moyen était de 40 ans et 5 patientes avaient un
antécédent de césarienne. La plaie vésicale avait eu lieu
dans 15 cas lors d’une césarienne et dans 5 cas lors d’une
hystérectomie. Les lésions concernaient le dôme vésical dans
10 cas et la paroi postérieure dans 10 cas. La réparation des
lésions vésicales s’est faite par voie exovésicale dans les
lésions du dôme et par voie endovésicale dans les lésions
de la paroi postérieure. Les suites opératoires étaient marquées
par la survenue de fistules vésico-génitales chez 3 patientes,
d’infections urinaires chez 2 patientes et d’un lâchage de
sutures vésicales chez une patiente ayant nécessité une
reprise chirurgicale.
Les principaux facteurs de risque de survenue de plaies
vésicales lors d’interventions gynéco-obstétricales sont les
antécédents de chirurgie pelvienne, la parité et le volume
utérin. La réparation par voie endovésicale est indiquée pour
les lésions trigonales et sus-trigonales alors que la voie
exovésicale est réservée aux lésions du dôme vésical. Le
drainage des urines, pierre angulaire du traitement, se fait
par une sonde urétrovésicale. L’évolution est en général
bonne mais peut être grevée de complications à type
d’infections urinaires ou de fistules vésico-génitales.
Mots clés : plaies ; vessie ; chirurgie gynéco-obstétricale
Correspondance : Dr. Y. AHALLAL. 152, lotissement Zouhour
VN, Meknès, Maroc, E-mail : dryouness@gmail.com
INTRODUCTION
La plaie vésicale est une complication classique de la
chirurgie gynéco-obstétricale ; ceci est dû au rapport
étroit existant entre la vessie d’une part et l’utérus et
le vagin d’autre part. Sa fréquence varie entre 0,3% à
2% selon les auteurs [1, 2, 3].
Service d’Urologie, CHU Hassan II, Fès, Maroc
-17-
ABSTRACT
J Maroc Urol 2010 ; 17 : 17-21
BLADDER INJURIES DURING GYNECO-OBSTETRICAL
SURGERY : A REPORT OF 20 CASES
Bladder injuries are recognized complications in front of
gyneco-obstetric surgery. Those injuries are relatively rare to
the large number of interventions. The efficiency of
conservative treatment is directly bound up with early
diagnosis.
A retrospective cases review of bladder injury during a time
period of 5 years identified 20 bladder injury cases. Information
was obtained on the women’s age, the previous surgical
history, the gyneco-obstetric interventions’ types, the kinds
of lesions, the therapeutic methods employed and finally the
complications.
The average woman age was 40 years old. 5 patients had a
caesarean section antecedent. 15 bladder injuries happened
during caesarean sections, and 5 during a hysterectomy. Half
of the lesions were localised in the bladder anterior wall
whereas the other half were localised in the bladder posterior
wall. The fixing was made by a cystotomy for the bladder
posterior wall lesions. The main surgical complications were
urinary vaginal fistulas for 3 patients, urinary infections for
2 others and a suture desertion for one woman.
The risk factors of bladder injuries during gyneco-obstetric
surgery are mainly the patients’ history of pelvic surgery, the
parity and the size of the uterus. The fixing by cystotomy is
relative when it comes to posterior bladder wall lesions.
Bladder drainage by suprapubic or transurethral catheter is
maintained on free flow for 10 days. The outcome is quite
good in most of the cases, but it can be disturbed by
complications such as urinary infections or vaginal fistulas.
Key words : injuries ; bladder ; gyneco-obstetrical surgery
Le diagnostic est souvent posé en per-opératoire face
à une fuite d’urines, sinon si une plaie vésicale est
suspectée, un test au bleu de méthylène permet d’en
faire le diagnostic [4]. Mais parfois, le diagnostic est
fait tardivement au stade de péritonite urineuse ou de
fistule vésico-génitale.
Le traitement de ces plaies est strictement chirurgical
et dépend de la localisation de la plaie [1, 4].

Plaies vésicales d’origine gynéco-obstétricale
Le meilleur traitement reste préventif par :
• Une vidange vésicale systématique avant toute
chirurgie gynéco-obstétricale [5].
• Un bon décollement vésico-utérin tout en restant
collé à l’utérus avant toute hystérectomie, avant
l’hystérotomie au cours de la césarienne et dans toute
chirurgie par voie basse.
Un traitement bien conduit minimise le risque de
survenue des complications et permet ainsi une guérison
de la patiente [6].
A travers une série de 20 cas de plaies vésicales d’origine
gynéco-obstétricale, nous étudierons les facteurs
prédisposants, les localisations et le traitement des
plaies vésicales et en déduirons les moyens de
prévention.
PATIENTES ET METHODES
20 patientes ont été recensées entre janvier 2004 et
septembre 2006. Durant cette période, 1636
interventions gynéco-obstétricales ont été pratiquées.
Les paramètres étudiés étaient l’âge, les antécédents
gynéco-obstétricaux, les types d’interventions ayant
occasionné les plaies vésicales, le degré d’urgence de
celles-ci, le timing de l’intervention, le type de
traumatisme, le type de réparation et les éventuelles
complications.
RESULTATS
Notre série comporte 20 cas de plaies vésicales
secondaires à une chirurgie gynéco-obstétricale sur
une période s’étendant de janvier 2004 à septembre
2006 où 1636 interventions ont été pratiquées, soit
une fréquence de 1,1%.
L’âge moyen de nos patientes était de 40 ans pour des
extrêmes allant de 25 à 50 ans.
Nous avons relevé un antécédent de césarienne chez
5 patientes, 8 patientes (40%) étaient primigestes. 65%
(soit 13 patientes) des plaies vésicales sont survenues
lors d’interventions pratiquées entre 21h et 8h du matin.
40% (soit 8 patientes) des interventions gynécoobstétricales
occasionnant une plaie de vessie se sont
déroulées entre 2h et 8h du matin.
Dans 90% des cas, un gynécologue-obstétricien en
formation était responsable de la survenue de la plaie
vésicale.
16 patientes (80%) étaient opérées en urgence : 15
avaient bénéficié d’une césarienne et une patiente avait
bénéficié d’une hystérorraphie pour rupture utérine.
Une hystérectomie par voie haute pour fibrome utérin
avait été pratiquée chez 2 patientes et une hystérectomie
par voie basse pour prolapsus génital a été pratiquée
chez 2 patientes.
-18-
M.F. TAZI et coll.
Une plaie du dôme vésical a été perpétrée chez la
moitié des patientes qui avaient bénéficié d’une
cystorraphie exovésicale tandis que l’autre moitié avait
présenté une plaie trigonale ou sus-trigonale réparée
par voie endovésicale.
Le drainage des urines avait été assuré par une sonde
urétro-vésicale de Folley n°22 ch. pendant 12 jours.
L’évolution était marquée par la survenue de fistule
vésico-génitale chez 3 patientes, d’infections urinaires
chez 2 patientes et d’un lâchage de sutures vésicales
chez 1 patiente ayant nécessité une reprise chirurgicale.
DISCUSSION
Les lésions vésicales secondaires à la chirurgie gynécoobstétricale
sont rares mais risquent de se produire lors
d’interventions chirurgicales pelviennes vu le rapport
anatomique étroit existant entre la vessie d’une part et
le tractus génital féminin d’autre part.
Dans la série de Raut publiée en 1991, durant l’année
1988, 607 hystérectomies vaginales, 77 laparotomies
exploratrices et 14 interventions de Wertheim ont été
effectuées. De plus, il y avait 292 césariennes
segmentaires inférieures (LSCS) et 4 hystérectomies
pour rupture utérine. Pour ces 994 interventions
pratiquées, 13 plaies vésicales étaient répertoriées, ce
qui donne une incidence de 1,23% [1].
Dans la série de Rajasekar publiée en 1997, sur les
11284 césariennes qui étaient pratiquées en 18 ans,
16 plaies vésicales sont survenues dont 2 étaient
associées à une plaie urétérale ce qui donne une
incidence de 1,4 pour 1000 césariennes [4].
Dans la série de Lambaudie publiée en 2000, sur les
1604 hystérectomies réalisées, ont été relevées 15
plaies vésicales, ce qui donne une incidence de 0,9%
(tableau I) [2].
Série
Notre série
Lambaudie [2]
Amirikia et al. [7]
Dargent et al. [8]
Kovac [9]
Tableau. I. Incidence des plaies vésicales
lors d’interventions gynéco-obstétricales
Nombre d’interventions
1636
1604
6435
894
611
Plaies vésicales
20 (1,4%)
15 (0,9%)
22 (0,3%)
18 (2%)
10 (1,6)
L’étude des facteurs de risque de survenue des plaies
vésicales lors de la chirurgie gynéco-obstétricale permet
d’en diminuer l’incidence en sélectionnant une
population à risque [10].
Dans notre série, le facteur de risque prépondérant est
la présence d’un utérus cicatriciel, facteur de risque
présent chez 9 des 20 patientes recensées.

Selon la littérature, les facteurs favorisant la survenue
de plaies vésicales lors d’interventions gynécoobstétricales
sont la présence d’antécédents chirurgicaux
(chirurgie abdominale) et gynéco-obstétricaux (utérus
cicatriciel) ainsi que la présence de remaniements
anatomiques pelviens (irradiation, inflammation, gros
myome) [10, 11].
Dans un article publié en 2005, Phipps a étudié les
facteurs favorisant la survenue de plaies vésicales au
cours de la césarienne. Le facteur de risque majeur
soulevé est l’antécédent de césarienne mais aussi le
travail prolongé avant la césarienne, la rupture utérine
concomitante, l’âge avancé ainsi qu’un indice de masse
corporel élevé [6]. L’auteur n’avait pas trouvé de
différence significative de risque de survenue de ces
plaies vésicales selon le type de l’hystérotomie, la
chorioamniotite, la position du fœtus et l’âge
gestationnel.
Dorairajan avait montré lors d’une étude publiée en
2004 que le risque de survenue de plaies vésicales
iatrogènes était accru lors de l’hystérectomie vaginale
avec utérus haut et lors de la chirurgie carcinologique
[3].
La plaie vésicale survient lors d’interventions gynécoobstétricales,
que ça soit lors de césariennes, de
coelioscopie, d’hystérectomies vaginales ou lors de
laparotomies :
* Lors de la césarienne, la plaie de vessie survient,
même si la vessie est sondée, lors de l’ouverture
péritonéale, du décollement vésico-utérin ou lors
de l’incision segmento-corporéale verticale. Le risque
est bien sûr majoré lors d’interventions itératives, en
cas d’accolement épiploïque, lorsque la face
postérieure de la vessie est anormalement haute où
il y a un risque de plaie de vessie lors de l’incision
pariétale [12].
* Lors de la laparotomie, lorsque le péritoine est ouvert
avec le fascia transversalis, il faut commencer le plus
haut possible pour éviter la vessie qui peut, par
négligence, être lésée lors de l’incision.
En cas de chirurgie itérative, sous la paroi le statut
viscéral est modifié, et est à priori “inconnu” à cause
des adhérences postopératoires. A la partie basse de
la cicatrice, la vessie peut monter bien au-dessus de
la symphyse pubienne, ce qui peut la menacer aussi
bien en incision médiane qu’en transversale.
Pour éviter la vessie, un bon repère anatomique est
l’ouraque : il n’y a jamais de vessie là où se trouve
l’ouraque.
* Lors de l’hystérectomie vaginale, les plaies vésicales
relèvent d’une fausse route de dissection de l’espace
vésico-utérin, elles sont le plus souvent médianes,
franches, au niveau du bas fond. Elles sont fréquement
le résultat d’une dissection difficile au niveau du
plan vésico-utérin, mais sont parfois liées à des
mouvements impromptus des valves qui sont
introduites en baïonnette dans l’espace vésico-utérin
qui sont censées compléter le décollement et protéger
la base vésicale.
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J Maroc Urol 2010 ; 17 : 17-21
* Lors de la coeliochirurgie, au cours de leur traversée
abdominale, les instruments peuvent léser la vessie
si elle n’est pas vide ou si elle est attirée par une
chirurgie antérieure. Lors de la dissection de l’espace
vésico-utérin, la coagulation, et ce d’autant plus que
la dissection est difficile, doit être réalisée le plus
près possible de l’utérus afin d’éviter les plaies ou
les brûlures de la paroi vésicale, entraînant une
nécrose thermique qui se manifestera secondairement
par une fistule. Pour mieux repérer les limites de la
vessie, il est également possible d’injecter 200 à
300cc de bleu de méthylène dans la sonde urinaire.
Outre la visualisation vésicale, ce test très simple a
le grand avantage, en cas de dissection difficile, de
faciliter le diagnostic peropératoire d’une éventuelle
plaie de vessie [14, 15, 16].
Il faut effectuer ce test au moindre doute quant à
l’intégrité vésicale de façon à minimiser le risque de
plaies vésicales passées inaperçues.
Dans notre série, l’intervention qui a été majoritairement
en cause dans les plaies vésicales est la césarienne qui
a été pratiquée chez 75% des patientes recrutées. La
plaie vésicale est engendrée soit lors de l’incision
pariétale, soit lors du décollement vésico-utérin qui est
d’autant plus laborieux que la durée du travail est
importante et qu’un antécédent de chirurgie pelvienne
est relevé.
La plaie vésicale peut également être concomitante à
une rupture utérine et dans ce cas elle n’est pas
iatrogène.
Mäkinen avait publié en 2001 une étude comparant la
survenue de lésions vésicales selon la voie d’abord :
laparotomie, voie vaginale et laparoscopique. Il y avait
une nette prédominance de la voie coelioscopique,
cependant les chirurgiens qui avaient pratiqué plus de
30 interventions avaient nettement moins de
complications urologiques que ceux qui en avaient
pratiqué moins de 30. Ainsi, chez des praticiens
expérimentés, il n’y aurait pas de différence significative
de risque de survenue de plaie vésicale selon la voie
d’abord [10].
Selon Lambaudie, qui a étudié les complications des
hystérectomies pour lésions bénignes, il y a eu 15 plaies
de vessie chez 15 patientes sur 1604 hystérectomies
sans différence significative entre les trois voies d’abord
pour les 1248 hystérectomies vaginales, 166
hystérectomies abdominales et 190 hystérectomies
coelio-vaginales [2].
Dans notre série, 65% (soit 13 patientes) des plaies
vésicales sont survenues lors d’interventions pratiquées
entre 21h et 8h du matin, tendance qui est confirmée
par Rajasekar qui confirme que la majorité des plaies
vésicales surviennent la nuit et au petit matin [4].
Rajasekar explique cette répartition temporelle de
survenue des plaies vésicales par le fait qu’elles
surviennent au moment où les obstétriciens “junior“
n’étaient pas directement assistés [4]. Cette remarque
a été confirmée par notre étude où, dans 90% des cas,

Plaies vésicales d’origine gynéco-obstétricale
un gynécologue-obstétricien en formation était
responsable de la survenue de la plaie vésicale.
Dans la série de Rajasekar, l’indication de la césarienne
qui revient le plus souvent est la disproportion foetopelvienne
où le travail prolongé entraîne une ischémie
de la paroi vésicale augmentant le risque de survenue
des plaies iatrogènes de vessie [4]. Cette indication
survient en seconde place derrière l’utérus cicatriciel
qui est dans notre série l’indication la plus retrouvée
pour les césariennes qui ont occasionné des plaies
vésicales [5].
Le diagnostic de la plaie vésicale se fait en per-opératoire
par la présence d’un écoulement d’urines dans le
champ opératoire, la présence d’urines hématiques
(dans tous les types d’interventions) ou de bulles d’air
(chirurgie coelioscopique) dans le sac à urines, d’où
l’importance de la surveillance peropératoire du sac à
urines.
Au moindre doute quant à l’étanchéité de la vessie, il
faut pratiquer un test au bleu de méthylène ou aux
bulles d’air s’il s’agit de chirurgie coelioscopique [10,
12].
Lors d’une hystérectomie vaginale, certains opérateurs
injectent de façon systématique du bleu de méthylène
dans la vessie en début d’intervention afin de ne pas
négliger une éventuelle plaie vésicale [12].
La technique chirurgicale dépend de la topographie
de la lésion vésicale, de son étendue et de la présence
de lésions associées [10, 11] : la voie exo-vésicale est
réservée aux lésions du dôme et la voie endovésicale
est réservée aux lésions trigonales et sus-trigonales car
elle offre une meilleure exposition et un meilleur
repérage des méats urétéraux.
Après une bonne exposition des limites de la plaie, les
plaies vésicales peuvent être suturées par du fil
résorbable 2/0 soit en deux plans : plan muqueux et
plan séro-musculeux ; ou bien en un seul plan réalisant
des points totaux incluant la muqueuse, la musculeuse
et la séreuse. On peut réaliser les sutures par des points
séparés ou par un surjet. Une épreuve d’étanchéité
peut être réalisée en fin de suture. Le drainage vésical
fait partie intégrante du traitement et doit se faire par
une sonde urétro-vésicale de calibre 20 à 22 ch. En
effet, Margolin avait montré, lors d’une étude
rétrospective comparant le drainage postopératoire des
urines par sonde uréthro-vésicale et par cystostomie,
que la cystostomie ne diminuait pas le risque de
survenue de fuites urinaires [5]. La durée du sondage
est d’au minimum 10 jours et peut aller jusqu’à 15
jours. La plupart des auteurs préconisent une durée de
sondage comprise entre 10 et 12 jours.
L’évolution est bonne en général, mais peut être grevée
de complications :
• Les infections urinaires, vu le prolongement de la
durée d’hospitalisation et la présence de la sonde
vésicale, c’est la raison pour laquelle Dhanasekaran
préconise l’administration systématique d’une
antibioprophylaxie.
-20-
M.F. TAZI et coll.
• La lithiase de vessie qui peut être soit d’origine
infectieuse ou secondaire à la présence de corps
étranger en intra-vésical.
• Le lâchage des sutures se manifestant par une issue
importante d’urine par le drain de Redon situé dans
la loge vésicale nécessitant une reprise chirurgicale.
Aucun cas de lâchage de sutures n’a été rapporté
dans la littérature. Dans notre série, nous avons noté
un cas de lâchage.
• Mais la complication la plus redoutée reste la fistule
vésico-génitale. La fistule est vésico-vaginale quand
le vagin a été ouvert (hystérectomie totale à titre
d’exemple) et vésico-utérine après une césarienne
[12, 15, 16]. Dans ce cas, la communication se fait
entre l’hystérotomie et la vessie. Dans les
hystérectomies subtotales, la communication se fait
entre le col restant et la vessie. En effet, Dargent et
Rudigoz décrivent, dans une série personnelle, 13
plaies de vessie, dont 11 ont été suturées
immédiatement et deux passées inaperçues qui se
sont compliquées de fistules nécessitant une
réintervention [8]. La fistule vésico-génitale est
suspectée lorsque la patiente rapporte une fuite
urinaire permanente. La fistule survient généralement
1 à 3 semaines après l’intervention chirurgicale mais
peut se manifester juste après l’intervention.
Puisque les plaies vésicales d’origine gynéco-obstétricale
sont des complications qui restent rares vu le nombre
important d’interventions gynéco-obstétricales réalisées,
il est difficile pour les gynéco-obstétriciens d’apprendre
de leurs erreurs, ainsi le meilleur traitement des plaies
vésicales au cours de la chirurgie gynéco-obstétricale
est préventif, cette prévention repose sur le respect de
certaines pratiques : une connaissance parfaite de
l’anatomie de la région, une vidange vésicale
systématique avant toute chirurgie gynéco-obstétricale
avec une surveillance peropératoire continue du sac
à urines, un bon décollement vésico-utérin tout en
restant collé à l’utérus avant toute hystérectomie, avant
l’hystérotomie au cours de la césarienne et dans toute
chirurgie par voie basse, la protection par une valve
antérieure lors de l’hystérectomie par voie basse, une
traction soutenue de l’utérus durant toute intervention
[10].
Tostain insiste sur la suture immédiate de la plaie et
donc sur sa reconnaissance, au besoin par un test au
bleu de méthylène, afin d’éviter les complications à
type de fistules uro-génitales [17].
La prévention intervient aussi en postopératoire par la
surveillance régulière de la perméabilité de la sonde
urétro-vésicale. En effet, l’obstruction complète ou
incomplète de la sonde expose au risque de fistule
vésico-vaginale ou vésico-utérine en fonction de
l’intervention initiale.

CONCLUSION
Les antécédents gynéco-obstricaux ont été constatés
dans 25% des cas. La césarienne était responsable de
la majorité des plaies vésicales. Afin de diminuer la
morbidité de ces interventions, il est important de
définir une population à risque en fonction des
antécédents de chirurgie pelvienne et d’endométriose,
de la parité et du volume utérin. Leur diagnostic doit
être fait de façon précoce par un test au bleu de
méthylène afin de réparer cette complication dans le
même temps opératoire et par la même voie d’abord.
Cependant, le meilleur traitement reste préventif par
une bonne vidange vésicale, un décollement minutieux
de l’espace vésico-utérin et une surveillance régulière
de la perméabilité de la sonde urétro-vésicale en postopératoire.
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