X - CEFO-P-SD

Les traitements les plus fréquents 

en pédiatrie : 

Toux et dyspnée 

Antibiothérapie 

Vaccins 

Fièvre et douleur 

Vomissements, diarrhée, constipation 

CEFOP 

25.02.08 

P. Philippet 25.02.08 CEFOP

Les traitements les plus fréquents 

en pédiatrie : 



Vaccins 


Vomissements, diarrhée, constipation 


25.02.08 




Diagnostic différentiel des dyspnées 

INSPIRATOIRES 

• Temps I > E 

• Stridor ? 

• Tirage sus-sternal 

• Laryngite 

• Laryngo-trachéite bactér. 

• CE (haut) 

• Laryngomalacie 

• ... 

P. Philippet 25.02.08 CEFOP 

EXPIRATOIRES 

• Temps E > I 

• Wheezing ? 

• Tirage intercostal et soussternal 

• Asthme 

• Bronchiolite 

• CE (bas) 

• Trachéomalacie 

• ...

Obstructives 

Hautes 

Basses 

Signes de lutte 

+ respiration bruyante 

Type de dyspnée 


Sine materia 

• Acidose métabolique 

• Trouble hémodynamique 

• Pathologie SNC 

Non obstructives 

• Alvéolaire 

• Plèvre 

• Cage thoracique 

• Muscles respiratoires 

Tachypnée 

sans signes de lutte

Hautes 

Bruit Inspir. 

= Stridor, … 

Tirage sus-sternal 

Tps I 

Dyspnées obstructives 


Basses 

Bruit Expir. 

= Wheezing, … 

Tirage intercostal 

et sous-sternal 

Tps E

Localisation anatomique 

Nez 

Voix normale ou nasonnée 

Ronflement ? Rhinorhée ? 

si respiration buccale ? 

Oropharynx 

Voix normale ou étouffée 

Dysphagie et stase salivaire 

Etat toxi-infectieux ? 

Rétrognatie ? Macroglossie ? 

en position ventrale ? 

Examen à l’abaisse-langue !? 


Toux aboyante 

Voix rauque ou aphonie 

Stridor 

Larynx 

Trachée 

Voix normale 

DI et/ou DE

CE 

Nez 

Atrésie choanes 

Hypertr. Végét. 

Rhinite (< 3 m) 

Hématome 

Diagnostic ? 

Oropharynx 

Macroglossie 

Rétrognatie 

Hypertr. amygd. 

Abcès rétro-phar. 

Abcès péri-amygd. 

Laryngomalacie 

Sténose sous-glott. 

Hémang. sous-glott. 

Papillomatose 

Laryngites 

(Epiglottite) 

CE 

Laryngospasme 

Œd. de Quincke 

Brûlures 

Larynx 


Trachéomalacie 

Compress. extrins. 

Trachéite 

CE 

Trachée

Laryngites 

• Laryngite "striduleuse" : 

– Apparition brutale au milieu de la nuit. 

– Disparition spontanée des symptômes en quelques 

heures. 

– R/ humidifier et rassurer. 

• Laryngite "sous-glottique" : 

– Apparition progressive (dans les suites d’une rhinite). 

– Disparition progressive des symptômes en 24-48 

heures. 

– R/ traitement ci-après si nécessaire. 


• Dyspnée inspiratoire 

• Stridor 

• Toux aboyante 

• Voie rauque 

Laryngites virales 

• Score de WESTLEY 

• Sat° O 2 


Signes de gravité: 

– Score de Westley > 8 

– Désatuation sous O 2 

– Altération état de conscience


R/ Laryngite sous-glottique : 

• « Rassurer » 

• Humidification, O 2 (fct° Sat O 2 ) 

• Viral ⇒ pas d'antibiotique 

• Corticoïdes en nébulisation : 

– Pulmicort 2mg = 4ml /nébul° 

• Corticoïdes IV, IM ou PO: 

– Décadron (IV ou IM): 0.5 mg/kg/dose 

– Célestone (PO): 0.4mg/kg/j en 4 x 

• Adrénaline en nébulisation : 

– 1-3mg = 1-3ml /nébul° (« Effets rebond ! ») 

• (Ventilation artificielle) 


Trachéite 

• "Râles" = vibrations provenant des voies 

respiratoires supérieurs dans la cage 

thoracique ≠ signe de bronchopneumonie 

• Viral : pas d’antibiotique 


Laryngo-trachéobronchite 

bactérienne 

• Laryngite virale: 

– tableau de laryngite sous-glottique 

• Surinfection bactérienne: 

– persistance des symptômes 

– toux grasse et expectorations purulentes 

– F° élevée et état septique 

– Laryngoscopie : sécrétions purulentes dans la 

trachée 


R/ Laryngo-trachéobronchite 

bactérienne 

• Humidification, O 2 (fct° SatO 2 ) 

• Antibiothérapie IV 

• Ventilation artificielle 

• R/ choc septique 


Bronchiolite 


Bronchiolite : épidémiologie 

• Enfant de moins de 1 an 

• Origine virale : 

– RSV dans plus de 70 % des cas 

– + Adénovirus, Influenza virus, Parainfluenza 

virus 

– Pic épidémique chaque année entre novembre et 

mars 

• Augmente le risque de développer une 

hyper-réactivité bronchique 


Bronchiolite : clinique 

Le diagnostic et l’évaluation du niveau de gravité sont avant 

tout basés sur l’anamnèse et l’examen clinique (grade B) : 

– Forme dyspnéisante : 

• Infection des voies aériennes supérieures 

• Toux, dyspnée (expiratoire ou mixte) 

• Râles crépitants et sibilants à l’auscultation 

– Forme apnéisante 


Bronchiolites : score de GADOMSKi (Pediatrics 1994 : 93 ;907-911) 

0 1 2 3 

Battement des ailes du nez aucun modéré ou intermittent marqué et persistant 

Grunting aucun intermittent persistant 

Tirage aucun discret modéré sévère 

Entrée d’air normale diminuée 

Cyanose (ou PaO2

Bronchiolite : critères de gravité 

– Apnées 

– Besoins en O 2 

– Altération état de conscience 

– Intolérance digestive 


SSS 

A 

© ? 

B 

C 

D 

Sécurité Stimuler Secours 

Obstruées ? 


A risque ? 

Ouvrir VA Stabiliser VA : canule, tube trachéal, … 

Respire (VES 10s) ? « FVTO » 

NON 

5 insufflations O 2 , Ventilation assistée, Aérosols,… 

Circule (Pouls / SDV 10s) ? 

NON 

« FC + 4P » 

15 compressions Accès vasculaire, 

Remplissage, Catécholamines, … 

ECG (TV ou FV) ? 

Défibrillation 4J/kg 

OUI 

OUI 

AVPU ? Pupilles ? Latéralisation ? 

ALS 

Libres et sures ?

RESPI 

Insuffisance respiratoire ? 

CIRCUL 

NEURO 

« F » : Fréquence respiratoire 

« V » : Volume courant 

(mouvement thoracique, entrée d’air, caractère symétrique) 

« T » : Travail respiratoire 

(tirage, bruit anormal, durée inspiration et expiration) 

« O » : Oxygénation 

(coloration et surtout mesure de la saturation en oxygène) 

Fréquence cardiaque 

Etat de conscience 


RESPI 

CIRCUL 

NEURO 

Décompensée ? 

Insuffisance respiratoire 

décompensée 

« F » : Polypnée très importante 

« V » : Mauvaise entrée d'air 

« O » : Désaturation sous O 2 

Tachycardie très marquée 

Altérat° état de conscience, 

Irritabilité, tr. du comportement 

Coma 


Défaillance cardiorespiratoire 

Bradypnées et/ou apnées 

Bradycardie

Hypoxie ? 

Mesure systématique de la SpO 2 

Evaluation clinique pas assez 

sensible (cyanose absente pour 

des désaturations modérées) 


Bronchiolite : anamnèse 

Histoire de la maladie 

• altération de l’état général ? 

• anorexie, troubles digestifs ? 

• détérioration de l’état respiratoire ? 

• changement de couleur ? 

• traitement déjà proposé ? 

• toux chronique chez un parent ? 

Antécédents du nourrisson : 

• prématurité / BDP 

• mucoviscidose 

• cardiopathie congénitale 

• malformation thoracique 

• déficit immunitaire 


Antécédents familiaux : 

• terrain atopique, asthme ? 

• toux persistante 

Données environnementales : 

• tabagisme passif ? 

• collectivité d’enfants ? 

Situation socio-familiale : 

• capacité de la famille à gérer la 

situation à domicile ?

Bronchiolite : 

examens complémentaires 

Les examens complémentaires n’ont habituellement pas 

d’indication dans les formes communes de bronchiolite (grade B). 

• Radiographie pulmonaire : 

– bronchiolite grave ou récidivante 

– asymétrie auscultatoire nette 

– hospitalisation 

• Aspiration nasopharyngée (ANP) : 

– enfants hospitalisés 

– si négative: pool adénovirus-influenza-parainfluenza 

– PCR coqueluche si toux coqueluchoïde chez un nourisson < 3 mois 

et de notion de toux chronique chez un parent (surtout si elle est coqueluchoïde 

• Gazométrie artérielle : 

– insuffisance respiratoire décompensée 

– à l’admission en cas de forme apnéisante 


Critères d’hospitalisation 

• Age < 6 semaines (ou ATCD de prématurité < 34 semaines et âge 

corrigé < 3 mois) 

• Fréquence respiratoire > 60/min (au repos) 

• Sat°O 2 < 94 % sous air (au repos et lors de la prise des biberons) 

• Survenue d'apnées 

• Altération importante de l'état général et/ou troubles de 

conscience 

• Troubles digestifs compromettant l'hydratation et/ou 

déshydratation avec perte de poids > 5 % 

• Trouble de ventilation à la Rx thoracique pratiquée sur base 

d’arguments cliniques 

• Terrains particuliers : antécédents de prématurité et de dysplasie 

bronchopulmonaire, mucoviscidose, cardiopathies congénitales, 

malformations thoraciques, déficit immunitaire 

• Difficultés psychosociales 


Bronchiolite : Traitement 

O 2 thérapie pour Sat°O 2 > 90% 

Toilette nasale (sérum physiologique) 

Garantir alimentation et hydratation (fractionner et/ou 

alimentation entérale SN) 

Position proclive dorsal à 30°, tête en légère extension 

Kinésithérapie respiratoire (expiration lente prolongée (ELPr) et 

toux provoquée (TP) ) 

Aérosols broncho-dilatateurs uniquement si test thérapeutique 

concluant 

Décontamination des mains (solution alcolique) 


O2 

• Lunettes nasales (LF) 

Max. 1.5, 3 ou 4 L/min selon taille 

FiO 2 < 40% 

• Cloche (HF) (< 1A) 

Min. 10L/min 

FiO2 > 60-80% (Oxymètre) 

• Masque 

+ réservoir sans rebreathing (HF) 

FiO2 > 60-80% 


Toilette nasale 

• Les nourrissons de moins de 4 mois sont des 

respirateurs nasaux obligatoires ! 

• Pas de données amenant à recommander 

l'instillation d'un produit autre que le sérum 

physiologique 

• Ecoler les parents ! 

• Pas de Nésivine ® systématique 


Alimentation et hydratation 

Garantir une hydratation et un apport calorique suffisants 

• Désobstruction nasale avant l’alimentation 

• Fractionnement des repas 

• Eventuellement épaississement des biberons 

• Alimentation entérale et/ou perfusion intraveineuse 

• Il n’y a pas lieu de prescrire systématiquement un 

traitement anti-reflux (grade A) 


Couchage 


La kinésithérapie respiratoire 

• Basée sur la constatation de l’amélioration clinique qu'elle entraîne et repose 

sur un avis d’experts (grade C) 

• La désobstruction rhinopharyngée (DRP), associée à une instillation locale 

de sérum physiologique fait partie de la séance et doit être apprise aux 

parents 

• La désobstruction des voies aériennes inférieures est basée sur deux 

techniques : 

– Augmentation du flux expiratoire (AFE) 

– Toux provoquée si nécessaire et aspiration 


Intubation et ventilation assistée 

• En cas d’insuffisance respiratoire décompensée 

• Les formes apnéisantes touchant essentiellement 

les enfants de moins de 6 semaines sont les formes 

qui conduisent le plus souvent à une intubation 

• Environ 2 % des bronchiolites 

• Mortalité très faible 


Aérosols bronchodilatateurs 

• Pas leur place dans la stratégie de prise en charge de la 

bronchiolite aiguë selon les recommandations françaises 

• Ne devraient jamais être prescrits systématiquement selon 

les recommandations nord-américaines (grade B) 

• Les méta-analyses récentes indiquent un effet positif à 

court terme dans moins de 25% des cas mais par contre 

aucun effet sur la durée d’hospitalisation et le niveau de 

sévérité ultérieur 



• Aucune preuve de l’efficacité des atropiniques ... 

• Essai thérapeutique comportant 3 nébulisations de 

Ventolin ® ou d’adrénaline afin de tenter d’identifier les 

enfants chez qui cette thérapeutique à un effet positif à 

court terme. 

=> continuer si l’évaluation au moyen d’un score validé 

démontre un effet positif (grade B) 



• Ventolin ® : 0.15mg/kg à 2.5mg / nébulisation 

5-10 g tes (1.25-2.5mg) (max. 5g tes à domicile) 

• Adrénaline : 0.5mg - 5mg / nébulisation 

1ml (1mg) 

--------------------------------------------------------------- 

+ LP p.f. 4ml: 3 x en 60 minutes 


Corticoïdes 

• Leur utilisation n’est habituellement pas recommandée dans la 

mesure ou la plupart des études ne révèlent aucun bénéfice 

(grade B) 

• Par voie générale : 

parfois efficaces en cas d’asthme du nourrisson 

ou de dysplasie bronchopulmonaire 

• Par voie inhalée : 

Aucun bénéfice selon deux études récentes 

Intérêt dans les bronchiolites traînantes reste à démontrer 


Traitement antibiotique 

• Compte tenu de l’étiologie le plus souvent virale, un traitement antibiotique 

n’est pas indiqué en première intention (grade B) 

• L'indication d'une antibiothérapie se discute si crainte d’une surinfection 

bactérienne ou une fragilité particulière : 

– Otite moyenne aiguë 

– Pathologie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente 

– Foyer pulmonaire radiologiquement documenté 

– Elévation de la CRP et/ou des polynucléaires neutrophiles 

– Persistance des symptomes > 5 jours sans amélioration (?) 

Bactéries de surinfection (Pneumococcus pneumoniae, Haemophilus 

Influenzae, Moraxella Catarrhalis) ⇒ amoxicilline ± acide clavulanique, 

céphalosporines II, … 

• Pas en prévention de la surinfection 

• N.B.: Images radiologiques : condensation = atélectasie, bouchons 

muqueux ≠ surinfection ou pneumonie 


Mesures d'hygiène pour limiter 

la transmission du VRS 

Le virus se transmet par les grosses particules provenant des voies 

respiratoires. 

La transmission manu-portée est prédominante, au contact d'un malade ou 

d'objets souillés. 

• La décontamination des mains est l’élément le plus important pour tenter de 

prévenir la dissémination du RSV (grade B). 

• La désinfection avec une solution alcoolique est la meilleure solution (grade B). 

• Le port des gants a montré son efficacité en association avec le lavage des mains, mais n’a pas 

montré sa supériorité sur le lavage exclusif des mains. 

• Le port de blouses et de masques n'a pas d'efficacité démontrée, même si elle est largement 

recommandée. 

• L’efficience du regroupement géographique après test de diagnostic rapide de l’infection à 

VRS reste à évaluer, même s'il est largement recommandé. L’isolement en chambre 

individuelle n’est pas justifié. 


Eviter le tabagisme passif 

• Le tabagisme passif augmente significativement le 

risque d’avoir une infection à RSV (grade B). 


Palivizumab (SYNAGIS ® ) 

(Ac monoclonal anti-VRS) 

• 5 injections IM mensuelles à la 

dose de 15 mg/kg/injection, en 

période pré et per-épidémique. 

• Traitement initié par 

néonatologue affilié à un centre 

NIC ou un spécialiste en 

cardiologie pédiatrique affilié à 

un centre reconnu pour 

« programme de soins 

pathologie cardiaque C/T ». 

• Les indications sont très 

limitées : 


I. Prématurés nés à un âge gestationnel < 28 semaines 

Si ils ont moins de 12 mois au début de la saison VRS. 

II. Prématurés nés à un âge gestationnel situé entre 28 et 31 6/7 

semaines 

Et ayant nécessité une ventilation endotrachéale d’au 

moins 48h 

Si ils ont moins de 6 mois au début de la saison VRS. 

III. Enfants de moins de deux ans souffrants d’insuffisance 

respiratoires chroniques 

Et qui nécessitent une oxygénothérapie continue ou une 

assistance ventilatoire 

Pendant la saison VRS 

IV. Enfants de moins de deux ans souffrant d’une cardiopathie 

congénitale grave 

Avec au moins un des critères suivants : 

• Insuffisance cardiaque congestive sous traitement 

• HTAP 

• Cardiopathie cyanogène (Sat°O2 < 90%) 

Pendant la période d’attente de l’intervention chirurgicale 

et le mois qui suit l’intervention 

Pendant la saison VRS

Evolution ultérieure 

• Favorable dans la très grande majorité des cas. 

• Signes d’obstruction : 8 à 10 jours. 

• Toux résiduelle peut persister encore une quinzaine de jours. 

• Rechutes bronchiques dans les 2 premières années de vie : 23 à 60 % des 

enfants. 

• À partir du 3 ème épisode obstructif : asthme du nourrisson. 

• L’évolution vers un asthme de l’enfant est essentiellement conditionnée par 

l’existence d’un terrain atopique. 

• < 1 % des cas : pas de régression des lésions bronchiolaires → 

bronchiolite oblitérante 

– Détresse respiratoire persistante, insuffisance respiratoire chronique, 

troubles de la croissance staturopondérale. 

– Le plus souvent = bronchiolites à Adénovirus sous groupes 7 et 21. 

• Bronchiectasies : rare. 


Nourrisson et enfant siffleurs 

"Tout ce qui siffle n'est pas asthme" 

Diagnostic différentiel 

• Dyskinésie des voies aériennes 

– primitives (laryngo-, trachéo-, bronchomalacies) 

– secondaires (compressions extrinsèques) 

• Obstructions bronchiques mécaniques 

– corps étranger 

– sténose trachéale ou bronchique 

• Autres maladies 

– dysplasie bronchopulmonaire 

– mucoviscidose, dyskinésie ciliaire primitive 

– séquelles de viroses ou de pneumopathies 

– reflux gastro-oesophagien 

• Autres diagnostics 

– pneumopathies interstitielles et d'inhalation 

– insuffisance cardiaque, cardiopathies avec shunt G - D 

– déficit immunitaire 

– laryngite 


(modifié d'après MARGUET et al., 

Rev Fr Alllergol Immunol, 2002)

antécédents prématurité 

ou réanimation néonatale 

Nourrisson siffleur 

Rx Thorax 


antécédents cardiopathie 

avec shunt G - D 

Dysplasie bronchopulmonaire atteinte mixte 

dyskinésie associée possible 

OUI 

• description clinique habituelle 

• absence de signes d'alarme 

(clinique ou Rx) 

fibroscopie 

NON 

Asthme du nourrisson probable 

mise en place du traitement 

efficace 

diagnostic 

compatible 

échec du traitement 

bien conduit 

investigations larges 

formes sévères ou inhabituelles 

(stridor, polypnée, signes intercritiques, 

déformation thoracique, toux productive matinale, 

bronchorrhée) 

signes extrarespiratoires associés 

(cassure pondérale, diarrhée chronique, 

cardiopathie, douleurs abdominales) 

terrains particuliers 

(trisomie 21, atrésie oesophage, ...) 

Rx thorax anormale ou situs inversus 

sans orientation diagnostique orientation diagnostique 

investigations ciblées

• Avant 2 ans : virus 

Bronchite 

• Après 5 ans : virus ou Mycoplasme 


Bronchite : Traitement 

• Viral le plus souvent ⇒ pas d'antibiotique d’emblée 

• Surinfection : 

– Prévention : NON 

– Envisager si : 

• Persistance des symptômes sans amélioration > 5 jours 

• Fièvre élevée 

• Infection associée (OMA) 

• Terrain sous-jacent 

• ! Images radiologiques : condensation = atélectasie, 

bouchons muqueux ≠ surinfection, pneumonie 

• Si antibiotique : 

Tableau "atypique" ⇒ macrolides 

Tableau de surinfection ⇒ amoxycilline + ac. 

clavulanique / céphalosporine II (cefuroxime axetil) 


Bronchopneumonie 

• Critères diagnostiques : 

– Fièvre 

– Foyer auscultatoire 

– Syndrome inflammatoire (CRP) 

– Radiologie 


Bronchopneumonie : étiologie 

• Bronchopneumonie communautaire : 

– 15 - 35 % virales 

– 10 - 30 % bactériennes 

– 10 - 40 % mixte 


30% 

20% 

25% 

25% 

Bactérie Virus Mixte ?

Bronchopneumonie : étiologie 

• Si viral : surinfection bactérienne fréquente 

– Jusqu’à 50 % 

– Surtout chez les plus jeunes 

• Bactéries plus fréquentes en dehors de l’hiver 

• Bactéries : 

– Pneumocoque, Mycoplasma pneumoniae, 

Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, 

SBHA, Staphylocoque doré, Chlamydia pneumoniae 


Bronchopneumonie : 

viral ↔ bactérien 

Bactérie Mycoplasma 

pneumoniae 


Virus 

Début Brutal 

(sauf surinfection) 

Progressif Progressif 

Age Indifférent > 5 ans < 5 ans 

Fièvre > 38.5° < 38.5° < 38.5° 

Râles Crépitants parfois Bronchiques parfois Bronchiques souvent 

Associés 

Douleurs 

abdominales 

Méningisme 

Arthralgies 

Erythème 

polymorphe 

Rhinite


critères d’hospitalisation 

– Age : < 1 – 3 – 6 ans 

• Toujours si < 1 mois 

• ! si < 3 – 6 mois 

– Etat général, signes septiques : 

• Fièvre > 40° ou < 35° 

• Abattement, trouble de la consciee, choc 

• Anorexie, asthénie, vomissements 

• … 

– Signes respiratoires : 

• Polypnée, détresse respiratoire 

• Sat. O2 < 94 % sous air 

– Symptômes : 

• Durée prolongée 

• Persistance malgré un traitement adéquat 


• Récidive


signes d’insuffisance respiratoire 

Détresse respiratoire 

• Polypnée 

• Tirage intercostal, sus-sternal ou 

xyphoïdien 

• Utilisation des muscles accessoires 

• Battement des ailes du nez 

• Bruits respiratoires additionnels (stridor, 

sibilances, ...) 

• Réduction d'activité et difficultés 

d'alimentation 

• Toux quinteuse incoercible (asthme, 

corps étranger) 

• Cyanose 


Insuffisance respiratoire 

• Réduction des bruits respiratoires 

• Tachycardie 

• Hypo- ou hypertension artérielle 

• Bradypnée, apnée, mouvements 

paradoxaux du diaphragme 

• Agitation, obnubilation, hypotonie 

musculaire


critères d’hospitalisation 

– Pathologie sous-jacente : 

• Bronchodysplasie 

• Cardiopathie 

• Mucoviscidose 

• Déficit immunitaire 

• Bronchiectasies 

• Hypotrophie 

– Présence de plusieurs sites infectieux 

– Conditions socio-économiques difficiles 

– Eléments paracliniques : 

• Leucocytose < 4000 ou > 30 000 / mm 3 

• CRP (?) 

• Radiologie : épanchement pleural, poumon blanc 


Bronchopneumonie : traitement 






• Dyspnée expiratoire 

• Wheezing 

• Toux (sèche) 

• Sibilances 

Crise d’asthme 

• Score de WOOD 

• Sat°O 2 

• Gazométrie si désat° sous O 2 

• Réponse initiale aux B2-min 


Signes de gravité: 

– Score de Wood > 4 

– Désatuation sous O 2 

– Altération état de conscience 

– Intolérance digestive

Crises d’asthme : score de WOOD (Wood DW, et al. Am J Dis Child 1972 ;123 :227- 8) 

0 1 2 

Wheezing aucun modéré marqué 

Tirage aucun modéré sévère 

Entrée d’air normale diminuée très diminuée 

Cyanose (ou PaO2

R/ Crise d’asthme : 

• O 2 (fct° SatO 2 ) 

• Ventolin ® (et Atrovent ® ) en nébulisations : 

– Ventolin ® : toutes les 15-20min 3 ou 4 x de suite si 

nécessaire !! 

– Atrovent ® 4-6x/jour 

• Corticoïdes PO IV ou IM : 

– Médrol ® (PO) : 1-2mg/kg/dose puis 1-2mg/kg/jour 

– Solumédrol ® (IV ou IM) : idem 

• Adrénaline en nébulisations : 

– 1-3mg = 1-3ml /nébul° (à répéter si efficace et nécessaire) 

• Ventolin ® ou Adrénaline IM, SC, ou IVC 

• Sulfate de Mg IV 

• (Héliox), Kétalar ® , Ventilation artificielle,... 


• Ventolin ® (et Atrovent ® ) en nébulisations : 

• Adrénaline IM ou SC : 

0.01mg/kg/dose (max 0.5mg) 

• Ventolin ® IVC : (ES : hypoTA !) 

0.01mg/kg en IV20min puis 0.1µg/kg/min 

(augmenter par paliers de 0.2µg/kg/min jusque 4 µg/kg/min SN) 

• Sulfate de Mg IV: (ES : hypoTA !) 

25-50mg/kg IV20min puis 8mg/kg/h pdt 24h SN 

• Aminophylline ® IV : 

Atrovent Ventolin 

Nébul° Aér.Dos. Nébul° Aér.Dos. 

1 flapule 2 puffs 10 gttes < 2A 

20 gttes > 2 A 

6mg/kg en 20-30 min. (max 240 mg=1 amp=10 ml) puis 1mg/kg/h 

(12A: 0.5mg/kg/h) (taux thérap.: 10-15mg/l) 


200µg < 6A 

400µg > 6A

La toux chez l’enfant 


1. Physiologie 

2. Etiologie 

– Phénomène aigu et isolé ? 

– Toux chronique ou récidivante ? 

3. Mise au point 

4. Médicaments antitussifs 

– Quand ? 

– Lequel ? 


C’est un réflexe utile ! 

• Absent à la naissance, il apparaît progressivement 

après quelques semaines … 

• Avec l’appareil muco-ciliaire, il joue un rôle essentiel 

dans le mécanisme de drainage des voies respiratoires 

• Il permet d’évacuer les sécrétions présentes au niveau 

des grosses bronches et de la trachée 


Distribution des récepteurs 

– larynx 

– trachée 

– grosses bronches 

Mais aussi : 


– CAE et tympans 

– pharynx 

– bas œsophage 

– plèvre 

– péricarde 

– diaphragme

Toux aiguës de l’enfant : étiologies 

• Infections des 

voies respiratoires: 

– ORL 

– Voies respir. basses 

• RSV, infl, parainfl, 

adenov 

• Bordetella pertusis 

• Chlamydia trachomatis 

• Mycoplasma 

pneumoniae 

• … 

• Corps étranger ? 


=> « Syndrome de pénétration » 

• Asthme ? 

=> Epreuve thérapeutique ! 

• Toux récidivante ou 

persistante 

= > 4-6 semaines …

Toux chroniques de l’enfant : étiologies 

• Pathologies ORL: 

– Infections virales récidivantes 

– Sinusite, « Post-nasal drip syndrome » 

– … 

• Voies respiratoires inférieures: 

– Infections (Virus, germes atypiques,…) 

– Asthme 

– Dyskinésie trachéobronchique 

– Tabagisme,... 

– … 

• Pathologies digestives: 

– Reflux gastro-oesophagien 

– … 


• Voies respiratoires inférieures: 

Bronchopathies chroniques: 

– Mucovioscidose 

– Dyskinésie ciliaire 

– Post-infectieuse 

– Inhalation CE 

– Déficit immunitaire 

– Déficit α1-antitrypsine 

– Sarcoïdose 

– Hémosidérose 

Malformations et/ou compressions: 

– Kyste bronchogénique 

– Emphysème lobaire congénital 

– Fistule trachéo-oesophagienne 

– Arc vasculaire anormal 

• Cardiopathies 

• Toux psychogène et tics

Mise au point d’une toux chronique : 

• Anamnèse 

• Examen clinique 

• Radiographie de thorax 

• Epreuve thérapeutique ? 

• Autres examens complémentaires ? 


• Histoire de la maladie : 

– Symptômes associés 

– Caractères de la toux 

– Syndrome d’inhalation ? 

– Facteurs déclenchants 

– Prédominance saisonnière 

– Réponce aux bronchodilat.!?! 

– Rapport avec les repas 

Anamnèse ! 


• ATCD familiaux : 

– Atopiques 

– Mucoviscidose 

ou autre pneumopathie chronique 

• Environnement respiratoire : 

– Tabagisme ! 

• ATCD personnels : 

– Atopiques 

– RGO 

– Croissance saturo-pondérale

Rauque ou éteinte 

Sèche, spasmodique 

Grasse ou productive 

Claironnante 

Nocturne 

Disparaît au sommeil 

Plus sévère au lever 

Déclenchée par effort 

Caractères de la toux ? 


• Origine laryngée 

• Infection broncho-pulmonaire : 

virus, germe atypique,… 

• Asthmes 

• Infection broncho-pulmonaire 

• Psychogène, Tics 

• Trachéite 

• Asthme 

• Sinusite 

• RGO 

• Psychogène, Tics 

• Mucoviscidose et autres causes 

de bronchiectasies 

• Asthme 

Toux sèche, brève et douloureuse… • Origine pleurale

Mise au point d’une toux chronique 

Pas d’élément d’inquiétude 

et RX thorax normale 

Anamnèse 

Examen clinique 

RX thorax 


Elément(s) d’inquiétude 

et/ou RX thorax anormale 

Orientation … Orientation … 

Traitement d’épreuve ! ? Exploration ! 

• Bronchodilatateur 

• Anti-RGO 

Exploration ? 

• Tests allergologiques 

• RX (cinéma) trachée 

• EFR 

• Ph métrie 

• Avis ORL 

+ 

• Test de la sueur 

• Scanner thoracique 

• Bilan immunitaire 

• Recherche anomalie ciliaire 

• Endoscopie bronchique 

• ID, …

« Eléments d’inquiétude » 

• Antécédents familiaux de mucoviscidose, … 

• Syndrome d’inhalation 

• Encombrement broncho-pulmonaire chronique 

• Expectorations purulentes 

• Cyanose, désaturation, tachypnée persistante 

• Retard de croissance 

• Selles grasses 

• Hyppocratisme digital, déformation thoracique 


Traitement de la toux : quand ? 

Envisager d ’abord traitement étiologique... 

Toux très irritative avec : 

bronchodilatateurs ?! 

– vomissements et/ou intolérance digestive >> 

– insomnie 


( Enfants hospitalisés ) 

• Episodes de désaturation 

• Pneumothorax - pneumomédiastin 

• Hémoptysies importantes 

• Hypertension intracranienne 

• … 


Lequel ? 

(1) Antitussifs narcotiques 

(2) Antitussifs non narcotiques 

(3) Associations 


Acétylcodone 

Codéine 

Dihydrocodéine 

Ethylmorphine 

Hydrocodone 

Thébacone 

(1) Antitussifs narcotiques 

cp 

sir 

cp 

cp 

cp 

cp 

Acetylcodone° 

Bromophar°, Bronchodine°, Bronchosedal cod°, 

Gloceda°, Glottyl°, Toularynx° 

Paracodine° 

Codethyline° 

Biocodone° 

Acedicon° 


(2) Antitussifs non narcotiques 

Dextrométhorphane 

Noscapine 

Clobutinol (*) 

Clopérastine (*) 

Diméthoxanate 

Dropropizine 

Butamirate 

Pentoxyvérine 

Levodropopizine 

sir 

cp 

sir, cp 

sir, cp 

sir 

sir 

sir 

sir 

sir 

sir 

Actifed°, Akindex°, Bronchosedal Dex°, 

Dexir°, Dextromephan Teva°, Humex°, 

Nortussine Mono°, Notuxal°, Romilar 

Antitussivum°, Toux San°, Tussipect°, 

Tusso-Rhinathiol°, Vicks Vaposyrup 

Antitussivum° 

Touxium Antitussivum° 

Noscaflex°, Nosca Mereprine° 

Silomat° (*) à partir de 6 mois 

Novotossil°, Sekin° (*) à partir de 6 mois 

Cotrane° 

Catabex° 

Sinecod°, Quintex° 

Balsoclase Antitussivum°, Tuclase° 

Levotuss° 


Eucalyptine supp bébé° 

Toplexil° 

Balsoclase Expectorans° 

Acatar°, Catabex Expect° 

Nortussine° 

Eucalyptine°, Gloceba° 

Eucalytux° 

Eucalyptine Pholcodine°, 

Paracodine° 

Broncho-pectoralis° 

Folex° 

Inalpin° 

Mepecton° 

Pholco-Mereprine° 

supp 

sir 

sir 

supp 

sir 

cp, sir 

supp 

sir 

sir 

sir 

sir 

sir 

sir 

sir 

(3) Associations 

narco- 

-tique 

X 

X 

X 

X 

X 

X 

Antitussif 

non 

narco- 

-tique 

(X) 

X 

X 

Antihista- 

-minique 

X 

X 

X 


X 

X 

Muco- 

-lytique 

ou 

Expec- 

-torant 

X 

X 

X 

X 

X 

X 

X 

X 

Vasocons- 

-tricteur 

X 

X 

X 

Anticholi- 

-nergique, 

bronchodilatateur 

X 

X

Recommandations 

• Une efficacité n’a été clairement démontrée que 

pour les antitussifs narcotiques, et uniquement 

chez l’adulte 

• Etant donné l’absence de preuves quant à leur 

efficacité et la possibilité d’effets secondaires 

graves, il convient de les utiliser le moins souvent 

possible chez l’enfant 

• L’usage des associations antitussives est fortement 

déconseillée chez l’adulte comme chez l’enfant ! 


Avant 1 an : 

Entre 1 et 2 ans : 

Entre 2 et 6 ans : 

Directives 

L’emploi d’antitussifs est 

contre-indiqué 

La majorité des produits sont 

contre-indiqués 

L’emploi d’antitussifs doit 

rester très limité 


En pratique : toux sèche 

• < 1 an : 

– / 

• Entre 1 et 2 ans : 

– Silomat ® (Clobutinol) 

– Novotossil ® , Sekin ® (Clopérastine) : 1 ml/kg/j (1-1-2) 

• Après 2 ans : 

– Dextrométhorphane : 1 mg/kg/j en 3 x 

– Codéine : 1.5 mg/kg/j en 3 x 


En pratique : toux grasse 

et mixte 

• Fluidifiant : 

– Muco-Rhinatiol ® : 1 ml/kg/j 

– Lysomucil ® , Lysox ® , Siroxyl ® , Touxium mucolyticum ® : 50 

mg/kg/j en 2-3 x 

• Combinaisons : > 2 ans 

– Acatar ® 

– Balsoclase expectorans ® 

– Catabex ® 

– Cotrane ® 

• Décongestionnants : > 6 ans 

– Nortussine ® 

– Rhinatiol antirhinitis ® 

– Folex ® 




↓ Symptômes 

PRINCIPES GENERAUX 

↓ Complications 


Effets secondaires 

Prix (individu, société) 

« Ecologie »

Virus et infections des VRS 



Virus : 

70 % 

Pharyngo-amygdalite aiguë 


SBHA : 

30 % 

Pas d’AB AB éventuel

SBHA = Streptocoque 

β-hémolytique du groupe A 

= Streptococcus pyogenes 

• Portage sain : jusqu’à 30 % 

• Risque(s) du SBHA : 

– RAA : exceptionnel 

– Glomérulonéphrite : rare 

– Complications locales : adénite, abcès amygdalien 

– Scarlatine 

• ASL 

– = signe de contact 

– ≠ signe d’infection 

– Ne pas traiter sur base des ASL seules 


SBHA : sensibilité 

• Pénicilline et dérivés : ≈ 100 % 

• Macrolides : 2 – 22 % de résistances 


0 % 

SBHA : Liège 


22 % 

< 1 %

% 

12 

10 

8 

6 

4 

2 

0 

SBHA : Belgique 

Résistance du SBHA vis-à-vis de 

l'érythromycine 

1985 1986 1987 1993 


Adapté de F. Van Loock et al. 1994

Macrolides et néo-macrolides 

• 14 carbones : 

– Erythromycine (Erythrocine ® , Ilosone ® ) 

– Roxithromycine (Rulid ® ) 

– Clarithromycine (Biclar ® ) 


– Azithromycine (Zitromax ® ) 


– Spiramycine (Rovamycine ® ) 

– Miocamycine (Merced ® ) 



• Différences de cinétique, biodisponibilité, 

résorption 

• Résistances croisées 


1. R intrinsèques 

2. R acquises : 


• Modification de la cible protéique = 

méthylation 

Inductible (i-MLS b) 

• Efflux (gène mSr-A) 

Constitutive (c-MLS b) 

Tous 

X 

X 

14 et 15 C 

X 

X 


Pseudomonas, … 

Staph. doré 

Concerne 

20% des SBHA R 

2.5% des SBHA R 

20% des Pneumo R (= 2% des 

Pneumo) 

78% des SBHA R (= 10-15% 

des SBHA)

Macrolides - SBHA 

• SBHA R aux macrolides : 

– 78 % = par efflux 

– Représente 10 – 15 % de tous les SBHA 

– ⇒ Miocamycine (16 C) utile 

• Miocamycine (Merced ® ) 

– « Récupération » de 78 % des SBHA R 

(= 10-15 % de tous les SBHA) 



• Pénicilline (Peni-Oral ® / Rixapen ® comp.) : 

- 50 000 UI/kg/j en 4 x 

- Plus de sirop disponible 

- Céfadroxil (Duracef ® ) : 

- 50 mg/kg/j en 2 x 

- Ampicilline / Amoxicilline : 


- Pentrexyl ® (comp.) 

- Clamoxyl ® / Flemoxin ® / Hiconcil ® / Novabritine ® / 

Amoxicilline EG ® / Sandoz ® / Amoxypen ® … 


- Macrolide : Miocamycine (Merced ® ) 


OU : 

– Clarithromycine (Biclar ® ) 

15 mg/kg/jen 2 x 

– Azithromycine (Zitromax ® ) 

10 mg/kg/j en 1 x, 3 jours 

– Erythromycine (Erythrocine ® ) 

50 mg/kg/j en 4 x 


Prescriptions d’AB en Belgique 

pour une pharyngite (1995) 

67 % 

34 % Pénicilline 

28 % Macrolides (Erythromycine) 

26 % Céfaclor 

5 % Tétracyclines 

4 % TMT-SMX 



• Faut-il perscrire un antibiotique ? 

– Jamais ? 

– Sytématiquement ? 

– Après le résultat du frotti de gorge ? 

– Au même moment que le frotti, et adapter avec 

le résultat ? 





Pharyngo-amygdalite 

récidivante ou chronique 

Spectre bactériologique plus large : 

germes producteurs de β-lactamases, anaérobies, 

… 

• Amoxicilline- acide clavulanique (Augmentin ® 

/ Clavucid ® / Amoxiclav ® / Co-Amoxilan ® / …) 

- 40 - 50 mg/kg/j en 3 x 

• Lincosamides : Clindamycine (Dalacin ® ) 

- 15 - 20 mg/kg/j en 3 x 

- moins bon sur H. influenzae 

OU Céfaclor (Céclor ® / Doccefaclo ® ) 


- moins bon sur anaérobies 


M.Catarrhalis 

15% 

H.Influenzae 

30% 

Otite moyenne aiguë 

Culture négative 

20% 

Divers 

5% 


Pneumocoque 

30% 

Pneumocoque 

H.Influenzae 

M.Catarrhalis 

Culture négative 

Divers

Production de β-lactamase 

80% 

70% 

60% 

50% 

40% 

30% 

20% 

10% 

0% 

0% 

20-30% 

Pneumocoque H.Influenzae M.Catarrhalis 


70-90%

β-lactamines 

• Pénicilline 

• Amoxicilline 

• Céphalosporines de 1 ère génération = 

– Céfadroxil (Duracef ® ) 

– Céfatrizine (Céfaperos ® ) 

– Céfalexine (Keforal ® ) 

• Synthèse des β–lactamases ↑ avec l’utilisation de 

l’AB (10 → 45 % en 1 sem. d’ABθ) 


Résistances 

• Pneumocoque : 

– R aux β–lactamines : 5 - 8 % 

• ≠ par synthèse de β–lactamases 

• = modification de PBP1 

– R aux macrolides : 15 - 23 % 

– R au TMT-SMX : 10 % 

• Haemophilus Influenzae : 


– R aux macrolides : 20 - 50 % 

• Moraxella Catarrhalis : 


– R aux macrolides P. : Philippet 25.02.08 1 % 

CEFOP

80% 

70% 

60% 

50% 

40% 

30% 

20% 

10% 

0% 

Aminopéni. 

Céphalo. 

1ère gén. 

5-8% 

16-22% 

17-29% 

Macrolides 

70-90% 

20-50% 


0% 

Pneumocoque 

H.Influenzae 

M.Catarrhalis 

Pneumocoque 

H.Influenzae 

M.Catarrhalis


• Erythromycine : 

– Pneumocoque : R 15 - 20 % 

– H. Influenzae : R 20 - 50 % 

– Moraxella cat. : R 1 % 

• Néo-macrolides : 

– Azithromycine : un peu plus active sur H. Influenzae 

– Clarithromycine : ? 

– Miocamycine : 

• « récupération » de 20 % des Pneumo. R (= 2 % de tous les 

Pneumo.) 


1. R intrinsèques 

2. R acquises : 


• Modification de la cible protéique = 

méthyation 

Inductible (i-MLS b) 

• Efflux (gène mSr-A) 

Constitutive (c-MLS b) 

Tous 

X 

X 

14 et 15 C 

X 

X 


Pseudomonas, … 

Staph. doré 

Concerne 

20% des SBHA R 

2.5% des SBHA R 

20% des Pneumo R (= 2% des 

Pneumo) 

78% des SBHA R (= 10-15% 

des SBHA)


• ⇒ Pneumocoques R aux macrolides : 

– 20 % = par R inductible 

– Représente 2 % de tous les pneumocoques 

– ⇒ Miocamycine peu utile 




• Ne pas prescrire et revoir si : 

– > 6 mois (2 ans) 

– Pas de signe de complication (état général, fièvre >, …) 

• Revoir : à 48h si 6 mois – 2 ans 

à 72h si > 2 ans 

• Durée : 5 - 8 - 10 jours ? 

• Décongestion nasale ? 

• Antibiothérapie auriculaire locale : inutile, 

potentiellement toxique 



• Etude significative pour comparer des 

traitements qui ont > 90 % efficacité : il faut 

> 666 patients 

• Guérison spontanée des OMA : 

Pneumocoque : 20 % 

H. Influenzae : 50 % 

M. Catarrhalis : 80 % ! 



• Amoxicilline (Clamoxyl ® / …) OU 

Amoxicilline – ac. clavulanique (Augmentin ® ): 


OU Céfuroxime axetil (Zinnat ® / Axetine ® ) : 


- Céfaclor (Céclor ® ) : 

- 50 - 60 mg/kg/j en 3 x 

- TMT-SMX (Bactrim ® / Eusaprim ® ) : 

- 50 mg/kg/j de SMX en 2 x = 1 ml/kg/j en 2 x 

OU Céfatrizine (Céfaperos ® ) 40 mg/kg/j en 3 x 

OU Néo-macrolides: Biclar ® , Zitromax ® 


Concentration dans l’oreille 

Amoxicilline 

15 mg/kg 

Céfaclor 

15 mg/kg 

Cefuroxime 

250 mg 

Erythrocine 

12,5 mg/kg 

Infectée 

0.6 - 6.1 

0.5 - 6.4 

2.8 - 4.8 

0.04 - 4 

moyenne 

Non infectée 

0.8 - 3.8 

0.1 - 3.8 

0.2 - 2.8 

0.2 - 4.2 


↔ CMI 

OK 

< CMI 

OK 

< CMI

3) > 3 - 7 ans 

Sinusite aiguë 

2) Naissance 


1) Foetus 

4) > 3 - 9 ans

Sinusite 

• Même spectre que l’OMA 

• Diagnostic : CT-scan 

• Le plus fréquent : 

Ethmoïdite 


Prescriptions d’AB chez l’enfant 

fébrile dans un service d’urgence 

(Le Saux et al., Pediatr Infect Dis J, 1999 Dec; 18(12):1078-80) 

Ottawa – Canada 

836 enfants 3 mois – 10 ans 

AB prescrit pour : 

• Pharyngite 66 % 

(surtout si pas d’encombrement nasal associé) 

• OMA 96 % 

• Maladie virale ou des VRS 14 % 

• Bronchiolite 38 % 

• « Maladie des VRI » 24 % 

• Pneumonie 100 % 


531 cabinets de pédiatrie et de 

médecine générale (USA 1998) 

AB prescrit pour: 

• Refroidissement 44 % 

• Infection des VRS 46 % 

• Bronchite 75 % 

⇒ 11 millions de prescriptions, soit 18 % des 

prescriptions d’AB chez l’enfant 


Facteurs influençant la prescription 

• Attente des patients 

– AB déjà prescrit auparavant ⇒ attente d’une 

prescription 

– Attente + > pour bronchite (surtout si râles) 

• Economiques 

– Satisfaction des patients 

– Garder sa clientèle 

– Jugé sur les rappels secondaires 

– Plus rapide de prescrire que d’expliquer pourquoi ce 

n’est pas nécessaire 

– Plus d’AB = moins de tests diagnostics 


Prix des AB 


AB 

Peni-oral 

Amoxilline EG 

Clamoxyl 

Duracef 

Erythrocine 

Biclar 

Zitromax 

Merced 

Bactrim 

Augmentin 

Co-Amoxilan 

Céclor 

Zinnat 

Posologie 

(mg/kg/j) 

50 000 

50 

50 

50 

50 

15 

10 

50 

50 

50 

50 

50 

30 

Dose / jour 

(mg/j) 

500 000 

500 

500 

500 

500 

150 

100 

500 

500 

500 

500 

500 

P. Philippet 300 25.02.08 CEFOP 

Dose 8 jours 

(mg) 

4 000 000 

4000 

4000 

4000 

4000 

1200 

300 (3 jours) 

4000 

4000 

4000 

4000 

4000 

2400 

Prix (€) 

8.34 

4.86 

5.42 

6.68 

7.60 

11.65 

9.12 

12.54 

2.93 

6.80 

8.08 

10.47 

22.19

Méningite, 

septicémie et purpura fulminans 

• Etiologies possibles : 

– Haemophilus influenzae type b 

• quasi = 0 depuis la vaccination 

– Pneumocoque 

– Méningocoque C (Neisseria meningitidis C) 

– Méningocoque B (Neisseria meningitidis B) 


Méningocoque C 

49 % des méningites bactériennes (2001) 

MAIS 

Wallonie 40 % Flandre : 49 % 

Liège : 12.5 % Anvers : 62 % 

0 – 5 ans et 15 – 19 ans 


Pneumocoque - Méningocoque 

14 

12 

10 

8 

6 

4 

2 

0 

5,7 

/ 100 000 enfants 

4,3 


13,3 

Méningo C < 5 ans Pneumo < 5 ans Pneumo < 1 an

• Portage : 

Méningocoque 

– 5 % population générale 

– 20 – 40 % dans famille d’un cas 

• Risque selon le milieu : 

– Famille x 1245 

– Crèche x 76 

– Ecole maternelle x 23 


Prophylaxie en cas de contact : 

• OMS : 

à qui prescrire ? 

« Personnes susceptibles d’avoir eu des contacts avec les sécrétions 

buccales ou nasales d’une personne atteinte d’une infection à 

méningocoque, dans les 7 jours précédant l’apparition de la maladie 

chez celle-ci. Ces personnes présentent un risque accru de devenir des 

cas secondaires. Elles englobent celles qui vivent dans la même 

résidence que le cas, les contacts dans les garderies, et les écoles 

maternelles, les contacts sexuels ainsi que les autres personnes qui 

auraient pu êtres exposées aux sécrétions naso-pharyngées du cas 

index. 

Les contacts de classe ne sont généralement pas considérés comme des 

contacts étroits, sauf s’il s’agit d’une garderie ou d’une maternelle. » 


• France : 

Cas 

Index 

Sujets contacts 

En Ville En collectivité 

Sujets au domicile du malade 

Sujets exposés au sécrétions 

oropharyngées du malade Enfants Adultes 

Camarades habituels de jeu 

ou de réfectoire 

Voisins de dortoir (internat) 

1 seul cas 

Ecoles primaires 

Collèges 

Lycées 

2 cas dans la même 

classe 

2 cas dans 2 classes 

différentes 

Voisins de classe Toute la classe Les 2 classes 

concernées 

Crèches 

Pouponnières 

Ecoles maternelles 

Ensemble de l'établissement 

3 cas ou plus dans 

au moins 2 classes 

différentes 

Ensemble de 

P. Philippet 25.02.08 l'établissement 


Université 

Camarades habituels 

Travail 

Pas de prophylaxie 

(sauf si cas 

secondaires)

• BAPCOC 

(Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee) 

– Dans les 48h du diagnostic 

– Aux : 

• membres de la maisonnée 

• contacts proches = > 4h/jour pendant au moins 5 

jours de la semaine précédant l’hospitalisation 

• Enfants de la même section de crèche ou école 

maternelle 

• contacts rapprochés (assis à côté ou amis proches) 

d’école primaire ou plus âgé 

• personnel soignant si manipulations des voies 

respiratoires, bouche-à-bouche, intubation, 

aspirations trachéales sans protection 


Que prescrire ? 

• < 6 ans : Rifampicine 

– 20 mg/kg/j (max. 1200 mg/j) en 2x, pdt 2 jours 

– 10 mg/kg/j en 2x si < 1 mois 

• > 6 ans : Quinolones 

– Ofloxacine (Tavanic ® ) 400 mg 1 dose unique 

– Ciprofloxacine (Ciproxine ® ) 15 mg/kg (max. 

500 mg) 1 dose unique 


Que prescrire ? 

• Ssi intolérance ou contre-indication : 

– Azithromycine (Zitromax ® ) 10 mg/kg (max. 

500 mg) 1dose unique 

• Femme enceinte : 

– Ceftriaxone (Rocéphine ® ) 250 mg IM 1 dose 

unique 


Pneumocoque 


Pneumocoque 

• Streptococcus pneumoniae 

• Diplocoque Gram + 

• Capsule polysaccharidique 

(facteur de virulence) : 

90 sérotypes 


Epidémiologie : Belgique 

• 104 labo. «vigies » (Liège : 6 labo.) 

• 1 labo. de référence (KUL) 

• Sang, LCR, oreille, liq. pleural, 

péricardique, articulaire 


Infections invasives : 

méningites, septicémies, pneumonies 

• 13.7 / 100 000 habitants 

= 1000 – 1500 cas / an 

dont 40% enfants < 5 ans (400-600 / an) 

• Liège : 0.8-7.3 / 100 000 

• Enfants < 5 ans : 

Méningites < 5 ans : 4.3 / 100 000 

Méningites < 1 ans : 13.3 / 100 000 


5 ans 

Epidémiologie 

4,3/100 000 

25,9/100 000 

3 600/100 000 

+/- 30 000/100 000 


Meningites 

Bactériémies 

& sepsis 

Pneumonies 

OMA

Mortalité - séquelles 

• Mortalité : 3 – 10 % (septicémies) 

• Séquelles graves : 15 % 

• Séquelles neurologiques : 20 % 

• Séquelles auditives : 15 % 


Pneumocoque : 

infections invasives 

Etude belge de surveillance nationale (03.2002 - 03.2003) : 

342 enfants < 5 ans, dont 240 < 2 ans 

• Mortalité : 8 (2.3 %)(6 < 2 ans) 

– 5 méningites, 3 chocs septiques 

• Morbidité : 11 séquelles (3.2 %) 

– surdité et/ou déficit neurologique 

• < 2 ans méningite (37) : 16 % décès 

P. Philippet 25.02.08 CEFOP 30 % séquelles

Saisons - portage 

• Pic hivernal ≈ IRA non grippales 

• Portage naso-pharyngé (%) : 

90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

44 % 

70 % 

90 % 

5 % 

< 6 ans Crèche 

P. Philippet 25.02.08 

< 5 ans 


avec OMA Méningocoque

Saisons - portage 

• Facteurs de risque : 

– Antibiothérapie 

– Jeune âge 

– Crèche 

– Hospitalisation 

– Absence d’allaitement maternel 


Résistances : pénicillines 

• Pénicillines : 5 – 8 % 

– Modification PBP1 (≠ β-lactamases) 

– Niveau de R intermédiaire ou élevé 


Sensibilités du pneumocoque 



70 

60 

50 

40 

% 

30 

20 

10 

0 

S.pneumoniae resistance is 

increasing in France and Belgium 

(all population) 

France Belgium 

1988 1991 1996 

Geslin P et al. Presse Med 1998; 26: S21-7 

% 

40 

30 

20 

10 

0 

Pen 

Tetra 

Erythro 

'88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 

Reference Lab. for Pneumococcus - Prof Verhaegen KUL 2000 


Résistances : macrolides 

• Macrolides : 15 – 23 (- 55) % 

% 

100 

80 

60 

40 

20 

0 

Sensibilité du pneumocoque (CHC) 

Pénicilline Erythromycine 


1996 

1998 

1999 

2001 

2002 

2003



• Antibiothérapie : 

Traitement 

– Pénicillines à dose >> 

– Si R > : Glycopeptides, … 

• Prévention : 

– Vaccin 


• Critères diagnostics : 

– Pyurie, bactériurie 

– Fièvre 

– Syndrome inflammatoire 

• Germes : 

Infections urinaires 

– Escherichia Coli 67 % 

– Streptococcus faecalis 14 % 

– Proteus mirabilis 14 % 

– Klebsiella, Pyo, … 


Sac collecteur : RUSU

Infections urinaires 

• Infection urinaire basse (cystite) : 

– Mictalgie, dysurie 

– Traitement oral : 

• Bactrim ® / Eusaprim ® 

• Amoxi-clav 

• Infection urinaire haute (pyélonéphrite) : 

– Fièvre 

– Traitement IV : 

• Amoxi-clav + amikacine 


ENFANT SEPTIQUE 

dès prélèvemt stérile fait 

IV 

Infections urinaires : 

quand et comment traiter? 

< 3 mois 

RUSU + 

sur prélèvmt STERILE 

en attente résultat CU 

IV 

PAS DE FIEVRE 

PAS D'UROPATHIE 

ENFANT NON SEPTIQUE 

> 3 mois 

doute car RUSU + 

sur prélèvmt NON stérile 

RUSU + 



PO 


< 6 mois 

FIEVRE et/ou 

UROPATHIE CONNUE 

> 6 mois 

doute car RUSU + 

sur prélèvmt NON stérile 

RUSU + 



IV

Infections urinaires : 

quelle antibiothérapie ? 

• PO 

– TMP-SMX 40/8 mg/kg/j en 2x 

– ou Amoxy-clav. 40 mg/kg/j en 3x 

• IV 

– Amoxy-clav. 100 mg/kg/j en 4x + 75 mg/kg/j 

d’amoxycilline en charge pour 1ère dose si 

septique* 

– Amukin 20 mg/kg/j en 15-30’, idéalement 30’ 

après fin amoxy.clav. 

*Choc septique et/ou méningite : Claforan+amukin +ampi (< 1mois) 


Durée antibiothérapie 

• PO : 7 jours 

• IV : Amoxy-clav. (adapter selon antibiogramme 

pour spectre le plus étroit) 

– < 1 mois : 10 j 

– > 1 mois, pas d’uropathie ni IRC : 

jusqu’à 24h apyrexie 

– > 1 mois, uropathie et/ou IRC : 

jusqu’à 48h de CRP (-) 

– Quand relais oral : 14 j au total (IV + PO) 

– Abcès rénal : min. jusqu’à 48h CRP (-), durée totale 6 

semaines (avis néphropédiatre) 


Vomissements, diarrhée, 

constipation 


Vomissements 

• Etiologies : 

– Régurgitations, reflux gastro-oesophagien 

– Gastro-entérite 

– Infection 

– Acétonémie 

– Méningite 

– Tumeur cérébrale 

– Intoxication (médicamenteuse, toxique, …) 


Vomissements 

• Traitement : 

– 1) Etiologique 

– 2) Hydratation sucrée fractionnée 

– 3) Médication 

• Motilium ® 

– cp, cp instant, granulés, solution, suppo, IM/IV 

– 1.5 mg/kg/j en 3 x 

• Litican ® 

– cp, IM/IV 

– 5 mg/kg/j en 3 x 

• Novaban ® , Zofran ® , Kytril ® 


Diarrhée 

• Diète hydrique : compenser les pertes, mettre 

l'intestin au repos, max. 24h 

– ORS ® , GES 45 ® , Gastrolyte ORS orange ® 

– Riz : Soparyx ® , Gastrolyte ® 

• Pansements digestifs : 

– Barexal ® 1 sachet/10 kg/j en 3 x 

• Probiotiques : 

– Saccharomyces : Entérol ® 

– Lactobacillus : Lactéol ® , Bacilac ® , Proflora ® 

– Sacch + Lactob : Imutis ® , Erceflora ® 

• Uniquement si diarrhée cholériforme : 

– Immodium ® 


Diarrhée 

• Traitement 

– réhydratation orale 

• efficacité identique à réhydratation IV 

• solution de réhydratation (ORS, GES 45…) 

– petites quantités initiales (50 ml/prise) répétées ttes les 15 à 30 

min 

» 50 ml/kg si déshydratation bénigne (4-5%) 

» 75 ml/kg si déshydratation modérée (6-9%) 

en 4 à 6h 

– maintenance: 10 ml/kg/selle liquide 

– maintien AM 

– réalimentation précoce 

– apports lactés habituels 


• Jeune enfant : 

– ! Hirschprung 

Constipation 

• Prise en charge diététique : 

– Fibres (fruits, légumes) 

– Eau 

– Excès de lait 


• Laxatifs : 

– Paraffine : 

Constipation 

• Huile de parrafine 1-3 ml/kg 2 x/j 

• Lansoyl ® 

– Macrogols : Movicol Junior ® , Forlax Junior ® 

– 6 mois à 1 an: 1 sachet/j 

– 1-2 ans: 1-2 sachets/j (à adapter selon transit) 

– effets indésirables: diarrhée, douleurs abdominales 

– Lactulose, osmotique : Duphalac ® , Lactulose EG ® 

– 0-12 mois: 5 ml 1x/j 

– 1-2 ans: 5-10 ml 1x/j 

– effets indésirables: ballonnement, selles semi-liquides 


Constipation 

– Contact : Laxoberon ® 

– 1-2 ans: 1 gtte/5 kgs 1x/j 

– effets indésirables: diarrhée, douleurs abdominales 

– Mucilages : Spagulax ® 

– Fibres 

– Autres : Importal ® , Senokot ® , Prunazine ® 




• Définition : 

Fièvre chez l'enfant 

Elévation de la T° centrale > 38°C, 

en l’absence d’activité physique intense, 

chez un enfant normalement couvert, 

dans une T° ambiante tempérée 


• Méthodes de mesure 

Fièvre 

– méthode de référence = thermomètre 

électronique par voie rectale 

– autres méthodes (moins fiables): 

• bandeaux à cristaux liquides au niveau frontal 

• thermomètre électronique par voie buccale ou 

axillaire 

• thermomètre à infrarouge par voie auriculaire 


Fièvre chez l'enfant 

• Symptôme ≠ maladie 

• Signes associés : 

– Etat général 

– Anorexie, déhydratation 

– Etat de conscience 

– Douleurs 

– Signes cutanés 


Fièvre : traitement 

• Si > 38 5 et/ou altération de l'état général 

• Soulager le symptôme s'il est gênant 

• Convulsions fébriles 

• ! Hypothermie 

• Ne pas couvrir l'enfant 

• Hydrater 


Fièvre : traitement 

1) Paracétamol (Perdolan ® , Dafalgan ® , Curpol ® , 

Sanycopirine ® , …) : 

• 50 – 60 mg/kg/j en 4 x =15 mg/kg/dose x 4 /j 

• Per os / suppo. / IV 

2) Aspirine (Aspegic ® , Dispril ® , …) : 

• 50 mg/kg/j en 4 x 

• Per os / IV 

3) Ibuprofen (Junifen ® , Malafene ® , Brufen ® ) : 

• 20 mg/kg/j en 4 x 

• Per os 

• ≠ anti-inflammatoire 

• E.S.: digestifs, éruption, fasciite nécrosante sur 

varicelle, bronchospasme, thrombopénie, rénaux 


Antipyrétiques : cinétique 

Paracétamol c./sirop 

Paracétamol c. efferv. 

Paracétamol suppo. 

Paracétamol IV 

Aspirine 

Ibuprofen c./sirop 

Ibuprofen sachets 

Ibuprofen c. lib. prol. 

Début 

30-70' 

20' 

90' 

5-10' 

10' 

30' 

5-10' 

45' 


Max. 

40-90' 

40-60' 

3h 

1h 

1h 

70-90' 

15' 

8-10h 

½ vie 

2-3h 

3-4h 

5h 

3-5h 

2h 

2h 

15h

Convulsions 


• Définition 

Convulsions (1) 

– contractions involontaires limitées à qqs 

muscles ou généralisées à tt le corps, liées à une 

souffrance ou à une stimulation excessive du 

cerveau (fièvre, intoxication, manque 

d’oxygène, lésion cérébrale…) 


• Classification 

– crise épileptique 


– crise convulsive hyperthermique 

– état de mal épileptique 

– épilepsie 



• Diagnostic différentiel 

– syncope, malaise grave du nourrisson 

– spasmes du sanglot 

– hypocalcémie, tétanie du nourrisson 

– hypoglycémie 

– myoclonies d’endormissement 

– trémulations, frissons liés à un pic fébrile 


• Signes de gravité 

– absence de fièvre 

– âge < 1 an 

– durée > 15 min 


– caractère focalisé avec ou sans déficit postcritique 

– antécédent personnel neurologique 

– antécédents familiaux d’épilepsie 


• R/ d’urgence 


– symptomatique: maintien des fonctions vitales 

• respiratoire (liberté VA, PLS, O2 si cyanose, 

assistance ventilatoire) 

• hémodynamique 



- R/ anticonvulsivant: Diazepam (Valium) 

- IR: 0,5 mg/kg (0,1 ml/kg), max 10 mg, à 

répéter 1x si persistance convulsions > 10 min 

- R/ étiologique 


La douleur chez l’enfant 


Définition 

« La douleur n’est ni plus ni moins qu’un système 

d’alarme, dont la seule fonction est de signaler une 

lésion corporelle » 

Descartes, 1664 

« C’est une expérience sensorielle et émotionnelle 

désagréable associée à un dommage tissulaire réel 

ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel 

dommage » 

International Association for the Study of Pain (IASP) 


Définitions 

Plusieurs composantes: 

– Sensorielle: 

Qualité, intensité, et localisation de la douleur. 

– Emotionnelle: 

Retentissement sur l ’affectivité et l ’émotion. 

– Cognitive : 

Divers processus mentaux influençant la perception de la douleur 


Evolution de la perception de la douleur ! 

0 - 6 mois: Pas de compréhension et pas de localisation. 

Réaction de stress généralisée. 

6 - 18 mois: Peur des situations douloureuses. 

Début de localisation mais réaction reste généralisée 

1.5 - 5 ans: Capable de localiser et quantifier la douleur mais 

analyse irrationnelle et forte composante émotionnelle. 

6 - 10 ans: Capable de décrire sa douleur et d ’en comprendre la 

cause. L’auto-évaluation devient fiable. 

> 10 ans: Analyse rationnelle et capacité d ’abstraction (donne un 

sens à la douleur). 


Evaluation 

« En dehors du contexte de l’urgence dans lequel 

l’évaluation doit être rapide et reste obligatoirement 

approximative, calme et tranquillité sont nécessaires 

à l’évaluation de la douleur d’un enfant car une 

relation doit au préalable être engagée entre lui et 

l’évaluateur: une fois la relation acceptée, le 

dialogue devient possible... » 

A.Gauvain-Piquard, France 1993 


Outils d’évaluation de la douleur 

• Auto-évaluation 

• Hétéro-évaluation 


As-tu mal ? 

Auto-évaluation 

Montre moi où tu as mal ! 

Est-ce que tu as mal ici ? 

– Beaucoup de faux négatifs ! 

– Influence socioculturelle (douleur = punition …) 

– Automatisme ludique !? 



• Possible à partir de 6 ans 

• Pas d’échelle valide avant 4 ans 

• Difficile de différencier les composantes 

sensorielle et émotionnelle avant 12 ans 


EVA : > 6 A 


• Méthode d’auto-évaluation de référence 

• Enfants à partir de 6 ans 

• Dès 4 ans si + échelle visages ou jetons … 

• Entre 3 et 4 ans, les enfants se polarisent 

sur l’une ou l’autre des extrémités ! 

• Evaluation par une tierce personne 

expérimentée (même avant 4 ans) 


Jetons (4) 

Planche 6 visages 

Echelles numériques 

Questionnaires de vocabulaire 


Echelle visuelle analogique (EVA) 

Echelles verbales discriminatives 

Localisation sur schémas 


> 4 ans 

> 4 ans 

> 6 ans 

> 6 ans 

> 6 ans 

> 12 ans 

> 12 ans


Planches de visage (FPS): > 4 A 

• L’aptitude à distinguer plusieurs expressions faciales est 

présente dès 3 mois mais mature vers 4 - 6 ans 

• Comme pour l’EVA les enfants < 4 ans se focalisent sur les 

deux extrémités 



Localisation sur schéma (> 12 ans) 



• Auto-évaluation 

• Hétéro-évaluation 


Paramètres physiologiques 

• Tachycardie, HTA 

• Désat°O2, polypnée, hypoventilation - atélectasie 

• Sudation palmaire ... 

• HTiCr 

• Perturbations métaboliques 

(augmentation du cortisol plamatique et du taux des endorphines dans le serum et le LCR, ...) 

Peu spécifiques et peuvent diminuer ou disparaître 

si la douleur se prolonge ! 


Comportement et examen physique 

Visage Expression faciale. 

Sourire ? Mimiques ? Crispation ? Figé ? 

Succion et qualité du cri (nourrisson). 

Corps Tonus et contrôle de posture. 

Crispation mains et pieds ? 

Position antalgique ? Protection zone douloureuse ? 

Agitation ? Lenteur et rareté des mouvements ? 

Relation Difficulté à entrer en relation ? 

Facilement consolable ? 

Désintérêt général ? Verbalisation ? 

Sommeil Horaire et durée ? 

Endormissement ? Réveils fréquents ? 


L’expression faciale 

Expression faciale spécifique : 

• Froncement des sourcils ? 

• Fermeture serrée des paupières ? 

• Accentuation du sillon naso-labial ? 

• Ouverture large de la bouche ? 


« Néonatal Facial Coding Scale »

Evolution en 2 phases ! 

1. Réaction immédiate: 

Bruyante et forte composante émotionnelle ... 

2. Douleur qui dure: 

– Réaction émotionnelle s’atténue … 

– Activité spontanée se ralentit … 

– Signes d’adaptation et d’évitement de la 

douleur apparaissent … 


Visage Faciès est figé 

Atonie psychomotrice ! 

Corps Mouvements rares et lents même à distance du foyer douloureux 

Mauvais contrôle de posture 

Relation Baisse générale du plaisir pour les choses et les personnes même attrayantes 

Plus de volonté de communiquer et réponses aux questions sont laconiques 

Disparait très rapidement après traitement de la douleur ! 


Echelles comportementales 

• Validées dans un contexte précis 

• Utiles pour une évaluation répétée 

• Nous rendent plus attentifs et plus précis ! 



Nouveau-né: 

• Néonatal Facial Coding Scale (NFCS) 

• Premature Infant Pain Score (PIPP) 

• Evaluation Douleur Inconfort Nouveau-né (EDIN) 

• Douleur Aigue Nouveau-né (DAN) 

• Néonatal Infant Pain Scale (NIPS) 

• Crying - Requires O2 - Increased vital signs - Expression - Sleepness 

(CRIES) 


EDIN 

Evaluation 

Douleur 

Inconfort 

Nouveau-né 



• Toddler-Prescholer Postoperative Pain Scal (TPPPS) 

• Postoperative Pain Mesure for Parents (PPMP) 

• Ojective Pain Scale (OPS) Douleurs post-opératoires 

• Amiel-Tison (Post-Operative Pain Scale) 

• Ojective Pain Scale (OPS) 

• Children’s hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) 

• Children Facial Coding Scale (CFCS) 

Douleurs chroniques en oncologie: 

• Douleur Enfant Gustave-Roussy (DEGR) Autres douleurs 

Enfants polyhandicapés: 

• Douleur Enfant San Salvador 

Ponctions lombaires: 

• Observational Scale of Behavioral Pain Scale (MBPS) 

Soins intensifs: 

• COMFORT Scale 



1m 2m 1A 2A 3A 4A 6A 

Hétéro-évaluation : 

Amiel-Tison (Post-Operative Pain Scale) 

Children Facial Coding Scale (CFCS) 

(*): validité moins bonne que les autres échelles d ’hétéro-évaluation 

Ojective Pain Scale (OPS) 

Children’s hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) 

EVA par tierce personne expérimentée (*) 

Douleur Enfant Gustave-Roussy (DEGR) 


Auto-évaluation : 

EVA 

EVA + 4 jetons ou 6 visages

Evaluation de la douleur aux SIE ? 

< 1A > 1-6 A 

AMIEL-TISON CHEOPS 

SIE 

Pas intubé Intubé IMC 

OPS ? 

> 6 A 

EVA 


COMFORT SAN SALVADOUR 

Heartwig ?

1 an 

Amiel-Tison 

Elaborée pour douleur post-opératoire de 1 à 7 mois 

=> utilisable de 0 à 3 ans 

Score de 0 à 20, inversé par rapport à l’original 


1-6 an 

CHEOPS: Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale 

Elaborée et validée pour évaluer la douleur 

post-opératoire de l'enfant de 1 à 7 ans ou la 

douleur d'un soin 

Score de 4 (normal) à 13 (maximum) 

=> seuil de traitement 8 


COMFORT SCALE 

Elaborée et validée pour l’enfant en réanimation 

EVEIL 

PA MOYENNE (observer pendant 2 minutes) 

1 Profondément endormi 

(ventilé), 1 PA de en la dessous naissance de la valeur à l’adolescence 

de base 

2 Légèrement endormi 

pour mesurer 2 PA correspondant la « détresse à la valeur » et de la base douleur 

3 Somnolant 

4 Eveillé et vigilant 

Score normal 3 Augment° entre occasionnelle 8 et 19, de score 15 % maximal ou + de la valeur à 40de 

base (1 à 3 x) 

4 Augment° fréquente de 15 % ou + de la valeur de base (> 3 x) 

5 Hyper attentif 

5 Augmentation prolongée de plus de 15 % de la valeur de base 

CALME OU AGITATION 

FRÉQUENCE CARDIAQUE (observer pendant 2 minutes) 

1 Calme 

Score 17-26: 1 Fréquence sédation cardiaque adéquate en dessous de la valeur de base 

2 Légèrement anxieux 

Score 8-16: 2 Fréquence sédation cardiaque excessive correspondant ? à la valeur de base 

3 Anxieux 

3 Augment° occasionnelle de 15 % ou + de la valeur de base (1 à 3 x) 

4 Très anxieux 

Score 27-40: sédation insuffisante ! 

4 Augment° fréquente de 15 % ou + de la valeur de base (> 3 x) 

5 Paniqué 

5 Augmentation prolongée de plus de 15 % de la valeur de base 

VENTILATION 

TONUS MUSCULAIRE 

1 Pas de ventilation spontanée, pas de toux 

(soulever, fléchir et étendre un membre pour l’évaluer) 

2 Ventilation spontanée avec peu ou pas de réaction au respirateur 

1 Muscles totalement décontractés, aucune tension musculaire 

3 Lutte contre le respirateur ou tousse occasionnellement 

2 Tonus musculaire diminué 

4 Lutte activement contre le respirateur ou tousse régulièrement 

3 Tonus musculaire normal 

5 S’oppose au respirateur, tousse ou suffoque 

4 Tonus musculaire augmenté avec flexion des doigts et des orteils 

MOUVEMENTS 

5 Rigidité musculaire extrême avec flexion des doigts et des orteils 

1 Absence de mouvement 

TENSION DU VISAGE 

2 Mouvements légers, occasionnels 

1 Muscles du visage totalement décontractés 

3 Mouvements légers, fréquents 

2 Tonus des muscles du visage normal, aucune tension visible 

4 Mouvements énergiques, uniquement aux extrémités 

3 Contracture évidente de quelques muscles du visage 

5 Mouvements énergiques incluant le torse et la tête 

4 Contracture évidente de l’ensemble des muscles du visage 

5 Muscles du visage contracturés et grimaçants 


Échelle Douleur Enfant San Salvadour 

ITEM 1 : L’enfant crie‐t‐il de façon habituelle ? Si oui, dans quelles circonstances ? 

Pleure‐t‐il parfois ? Si oui, pour La grille quelles est raisons couplée ? à un dossier de base composé de 10 questions 

ITEM 2 : 

décrivant le comportement habituel du patient. Ces infos sont 

Existe ‐t‐il des réactions motrices obtenues habituelles soit auprès lorsqu’on des parents le touche de l’enfant, ou le manipule soit auprès ? de la 

Si oui, lesquelles (sursaut, accès tonique, trémulations, agitation, évitement) ? 

personne s’occupant habituellement de l’enfant. 

ITEM 3 : L’enfant est‐il habituellement souriant ? Son visage est‐il expressif ? 

La cotation est établie de façon rétrospective sur 8 heures et selon 

ITEM 4 : Est‐il capable de se protéger avec le modèle les mains suivant ? Si : oui, a‐t‐il tendance à le faire lorsqu’on le touche ? 

0 : Manifestations habituelles 

ITEM 5 : S’exprime‐t‐il par des gémissements 1 : Modification ? Si oui, douteuse dans quelles circonstances ? 

2 : Modification présente 

ITEM 6 : S’intéresse‐t‐il à l’environnement 3 : Modification ? Si oui, le importante fait‐il spontanément ou doit‐il être sollicité ? 

4 : Modification extrême 

ITEM 7 : Ses raideurs sont‐elles gênantes dans la vie quotidienne ? 

Si oui, dans quelles circonstances En (donner cas de des variation exemples) durant cette période, tenir compte de 

l’intensité maximum des signes . Lorsqu’un ITEM est dépourvu 

ITEM 8 : Est‐ce qu’il communique avec de l’adulte signification ? Si oui, pour recherche‐t‐il le patient étudié, le contact il est coté ou au faut‐il niveau le zéro. solliciter ? 

ITEM 9 : A‐t‐il une motricité spontanée Si oui, s’agit‐il de mouvements volontaires, de mouvements 

incoordonnés, d’un syndrome choréoathétosique ou de mouvements réflexes ? 

ITEM 10 : Quelle est sa position de confort habituelle ? Est‐ce qu’il tolère bien la posture assise ? 


Échelle Douleur Enfant San Salvadour 

ITEM 1 : Pleurs et/ou cris (bruits de pleurs avec ou sans accès de larmes) 

0 : Se manifeste comme d’habitude 

1 : Semble se manifester plus que d’habitude 

2 : Pleurs et/ou cris lors des manipulations ou des gestes potentiellement 

douloureux 

3 : Pleurs et/ou cris spontanés et tout à fait inhabituels 

4 : Même signe que 1, 2 ou 3 accompagné de manifestations neurovégétatives 

(tachycardie, bradycardie, sueurs, rash cutané ou accès de pâleur) 

ITEM 2 : Réaction de défense coordonnée ou non à l’examen d’une zone 

présumée douloureuse (l’effleurement, la palpation ou la mobilisation 

mobilisation 

déclenchent une réaction motrice, coordonnée ou non, que l’on peut peut 

interpréter comme une réaction de défense) 

0 : Réaction habituelle 

1 : Semble réagir de façon inhabituelle 

2 : Mouvement de retrait indiscutable et inhabituel 

3 : Même signe que 1 et 2 avec grimace et/ou gémissement 

4 : Même signe que 1 ou 2 avec agitation, cris et pleurs 

ITEM 3 : Mimique douloureuse (expression du visage traduisant la 

douleur, un rire paradoxal peut correspondre à un rictus douloureux) 

douloureux) 


1 : Faciès inquiet inhabituel 

2 : Mimique douloureuse lors des manipulations ou gestes potentiellement 

douloureux 

3 : Mimique douloureuse spontanée 

4 : Même signe que 1, 2, ou 3 accompagné de manifestations neurovégétatives 

(tachycardie, bradycardie, sueurs, rash cutané ou accès de pâleur) 

ITEM 4 : Protection des zones douloureuses (protége de sa main la la 

zone 

présumée douloureuse pour éviter tout contact) 

0 : Réaction habituelle 

1 : Semble redouter le contact d’une zone particulière 

2 : Protège une région précise de son corps 

3 : Même signe que 1 ou 2 avec grimace et/ou gémissement 

4 : Même signe que 1, 2 ou 3 avec agitation, cris et pleurs. 

Cet ITEM est non pertinent lorsqu’il n’existe aucun contrôle moteur des 

membres supérieurs 

ITEM 5 : Gémissements ou pleurs silencieux (gémit au moment des 

manipulations ou spontanément de façon intermittente ou permanente) 

permanente) 


1 : Semble plus geignard que d’habitude 

2 : Geint de façon inhabituelle 

3 : Gémissements avec mimique douloureuse 

4 : Gémissements entrecoupés de cris et de pleurs 


ITEM 6 : Intérêt pour l’environnement (s’intéresse spontanément à 

l’animation ou aux objets qui l’environnent) 


1 : Semble moins intéressé que d’habitude 

2 : Baisse de l’intérêt, doit être sollicité 

3 : Désintérêt total, ne réagit pas aux sollicitations 

4 : Etat de prostration tout à fait inhabituel. 

Cet ITEM est non pertinent lorsqu’il n’existe aucun intérêt pour 

l’environnement 

ITEM 7 : Accentuation des troubles du tonus (augmentation des raideurs, raideurs, 

des trémulations, spasmes en hyper extension) 


1 : Semble plus raide que d’habitude 

2 : Accentuation des raideurs lors des manipulations ou des gestes 

potentiellement douloureux 

3 : Même signe que 1 et 2 avec mimique douloureuse 

4 : Même signe que 1, 2 ou 3 avec cris et pleurs 

ITEM 8 : Capacité à interagir avec l’adulte (communique par le regard, regard, 

la mimique ou les vocalises à son initiative ou lorsqu’il est sollicité) sollicité) 


1 : Semble moins impliqué dans la relation 

2 : Difficultés inhabituelles pour établir un contact 

3 : Refus inhabituel de tout contact 

4 : Retrait inhabituel dans une indifférence totale. 

Cet ITEM est non pertinent lorsqu’il n’existe aucune possibilité de 

communication 

ITEM 9 : Accentuation des mouvements spontanés (motricité volontaire volontaire 

ou non, coordonnée ou non, mouvements choréiques, athétosiques, au 

niveau des membres ou de l’étage céphalique…) 


1 : Recrudescence possible des mouvements spontanés 

2 : Etat d’agitation inhabituel 

3 : Même signe que 1 ou 2 avec mimique douloureuse 

4 : Même signe que 1, 2 ou 3 avec cris et pleurs 

ITEM 10 : Attitude antalgique spontanée (recherche active d’une posture 

inhabituelle qui semble soulager) ou repérée par le soignant 

0 : Position de confort habituelle 

1 : Semble moins à l’aise dans cette posture 

2 : Certaines postures ne sont plus tolérées 

3 : Soulagé par une posture inhabituelle 

4 : Aucune posture ne semble soulager 

Pour évaluer la douleur de l’enfant polyhandicapé 

Score de 0 à 40, seuil de traitement 6



(1mois – 3 ans)

CHEOPS Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (1 à 6 ans) 


DEGR 

Douleur 

Enfant 

Gustave- 

Roussy 

( 2 à 6 ans) 


Retentissement psycho-social 

• Mesure des conséquences dans la vie de tous les jours 

• Questionnaire utilisé dans le cadre des douleurs chroniques 

et récurrentes: 

Céphalées: 

– The headache diary for children (Headache, 1983) 

Douleurs musculo-squelettiques: 

– The Varni-Thompson pediatric pain questionnaire (Pain, 1987) 


Traitement de la douleur 

• Approche pharmacologique 

• 3 paliers de l ’OMS 

• Co-analgésiques 

• Anesthésiques locaux 

• Moyens non pharmacologiques 


Les trois paliers de l’OMS 

Palier I : « non morphiniques » 

• Paracétamol 

• AINS (Ibuprofène, salicylés,…) 

Palier II : « morphiniques faibles » 

• Tramadol 

• Codéine 

Palier III : « morphiniques puissants » 


Les trois paliers de l’OMS 

Palier 1 

Palier 1 + 2 

Douleur 


Palier 1 + 3

Palier I : Paracétamol 

Pharmacocinétique : 

Produits Biodisponibilité Début effet Effet maximum ½ vie 

Paracétamol (cp/sir) 

(cp éff) 

(supp) 

(IV) 

Ibuprofène (cp/sir) 

(sach) 

(cp lib.prol.) 

Salicylés (cp/sach)sol. 

Tramadol (cp/sir) 

(supp) 

(IM) 

Codéine (cp éff) 

Morphine (sir) 


> 95% 

< 80% 

30-70 min 

20 min 

90 min 

5-10 min 

> 90% 30 min 

5-10 min 

45 min 


40-90 min 

40-60 min 

3 h 

1 h 

70-90 min 

15 min 

8-10 h 

2-3 h 

3-4 h 

5 h 

2 h 

2 h 

15 h 

70% 10 min 1 h 3-5 h 

> 90% 15-30 min 

30-40 min 

10-15 min 

1-2 h 

3 h 

45 min 

6 h 

90% 30 min 1-2 h 3 h 

50% 15-20 min 

1 h 

PO: - Préférer les cp solubles car résorption plus rapide ... 

IR: - Effet moins rapide 

- Augmenter la dose (au moins de 20%) 

30 min 

3-4 h 

4 h 

12 h


Sir Supp cp - pdr 

Afebryl mono: cp sec 200mg 

Algostase mono: cp eff 500mg-1gr 

Croix blanche mono: cp séc 500mg-pdr 500mg 

Curpol: 120-250mg/5ml 125-250mg 

Dafalgan: 150mg/5ml 80-150-300-600mg cp-cpOdis 500mg - cp eff 500mg-1gr 

Docpara: cp 500mg 

Dolol-instant: cp 500mg 

Dolprone: cp 500mg 

Lemgrip: cp 500mg - pdr 650mg 

Panadol: cp 500mg-1gr 

Paracetamol EG: cp 500mg 

Paraphar: cp 500mg 

Perdolan: 160mg/5ml 100-200-350-500mg cp 160-500mg 

Sanicopyrine 125mg/5ml 125-250-500mg cp 125-500mg 



PO 1ère dose: 20-30mg/kg 

ensuite: 15-20mg/kg/4-8h 

Max. 90mg/kg/j et 1gr/dose (60mg/kg/j chez nouveau-né) 

IR 1ère dose: 30-45 mg/kg 

ensuite: 20-30mg/kg/6-8h 

Max. 120mg/kg/j et 1gr/dose (60mg/kg/j chez nouveau-né) 

IV 15mg/kg/j/4-6h (Max. 1gr/dose) 

120mg/kg/j pendant 48 premières heures ? 


ES: 

• Hypersensibilité 


• Surdosage: hépatite toxique 

CI: 

– Dose toxique: 150mg/kg (dose unique) 

– Antidote: N-acétyl-cystéine (Nomogramme de Rumack et Matthew) 

• Pas de comp. éff. en cas d’intolérance au fructose car contient sorbitol 

• Hypersensibilité 

• Insuff. hépatique et/ou rénale sévère 


Palier I : AINS 

Acides propioniques : 

– Ibuprofène : > 6 mois (sirop-cp): Malafene°, Junifen°, Brufen°, Ibuprofene EG°,... 

– Naproxène : > 6 ans (cp-supp): Apranax°, Naprozyne°, Naproxene EG°,… 

Salicylés : 

– Acide acétylsalicylique (cp) aspirine, Dispril°, ... 

– Acétylsalicylate de lysine (sach - IV-IM): Aspégic° 

Acides acétiques : 

– Diclofenac : > 2 an et > 17 Kg (cp-supp-IM-IV): Voltaren°, Diclofenac EG°, Cataflam°,... 

– Kétorolac : > 2 ans ? (IM-IV): Taradyl° 

Oxicam : > 16 ans (Feldene°, Proxicam EG°, Tilcotil°, …) 


Bloquent la synthèse des 

prostaglandines par inhibition de la 

cyclo-oxygénase... 

• Anti-douleur 

• Anti-inflammatoire 

• Anti-pyrétique 

• Anti-agrégant plaquettaire: 

– réversible 

Palier I : AINS 

– très prolongé pour les salicylés ! 


Palier I : Ibuprofène 

Pharmacocinétique 



(cp éff) 

(supp) 

(IV) 


(sach) 


> 95% 

80% 

30-70 min 

20 min 

90 min 

5-10 min 

> 90% 30 min 

5-10 min 

45 min 

40-90 min 

40-60 min 

3 h 

1 h 

70-90 min 

15 min 

8-10 h 

2-3 h 

3-4 h 

5 h 

2 h 

2 h 

15 h 

Salycilés (cp/sach)sol. 70% 10 min 1 h 3-5 h 


(supp) 

(IM) 

> 90% 15-30 min 

30-40 min 

10-15 min 

1-2 h 

3 h 

45 min 

Codéine (cp éff) 90% 30 min 1-2 h 3 h 



50% 15-20 min 

1 h 

30 min 

3-4 h 

- Absorption plus lente si pris au moment des repas 

- Pas les cp à lib° prolongée pour les douleurs aigues ! 

6 h 

4 h 

12 h 



Sir. Cp Cp lib°prol. 

Adulfene lysine 400mg 

Brufen 200-400-600mg cp séc. 800mg 

Buprophar 200-400mg 

Dolofin 400mg 

Ibumed 200mg 

Ibuphar 200-400-600mg 

Iboprofen sandoz 600mg 

Ibuprofene EG 400-600 cp séc. 800mg 

Ibu-slow cp 300-600mg 

Junifen 100mg/5ml sach.-cp 200mg 

Malafene 100mg/5ml 

Nofenal cp eff. 200mg 

Nurofen 200-400mg - cp eff. 200mg 

Perviam 200mg 

Solufen 200mg 

Spidifen 400mg-sach 200-400mg 



PO: Première dose 15-20mg/kg > 6mois 

puis 10 mg = 0.5 ml /kg /6-8h (*) 

Max. 40mg/kg/j et 2400mg/24h 

Dose anti-inflammatoire: 

15 mg /kg /8h = > 40 mg/kg/j 


(*) en 1-2x/j si cp lib° prol.


ES: (surtout en cas de surdosage) 

Digestifs Douleurs épigastriques, nausées, vomissements 

Neurologiques Céphalées, somnolence, vertiges 

Autres Hématologiques, hypersensibilité, ... 

CI: < 6mois, 

< 6mois, ulcus gastro-duodénal, syndrome hémorragique, 

hypersensibilité due à un AINS, insuff. hépatique et/ou rénale sévère... 


Palier I : Salicylés 

La prescription a beaucoup diminué 

à cause de leurs effets secondaires potentiels ! 

– anti-agrégant plaquettaire 

– syndrome de Reye 

– gastro-intestinaux 


Palier I : Salicylés 

cp 

Alka seltzer eff 324mg 

Aspirine 100-500mg 

Aspro séc 320-500mg séc-eff 500mg 

Dispril séc-sol 75-300-500mg 

Sedergine eff 1gr 

Tampyrine séc 325mg 

Acétylsalicylate de lysine (1.8gr = 1gr d ’acide acétylsalicylique) : 

poudre amp IV/IM 

Aspégic 180-450-900-1.8gr 900mg 

Cardegic 288-540mg 


Palier I : AAS 

PO 1ère dose: 20mg/kg (#) 

ensuite: 10-15mg/kg/4-6h > 1 mois 

max. 1gr/dose 

Dose anti-inflammatoire: 

60mg/kg/j en 3-4x 

augmenter graduellement(*) jusque 100mg/kg/j 

(*) En fonction de la tolérance et de la salicylémie (taux thérapeutique: 0.7-1.8mmmol/L 

(20-30mg/dl)). 

(#) Acétyl-salicylate de lysine (1.8gr = 1gr d ’acide acétylsalicylique) 


Palier I 

• On n’associe pas deux AINS ! 

– Pas de gain significatif en terme d ’efficacité 

– Effets toxiques additifs 

• Faut-il toujours associer paracétamol et AINS ? 


Palier II : Tramadol 




(cp éff) 

(supp) 

(IV) 


(sach) 


> 95% 

80% 

30-70 min 

20 min 

90 min 

5-10 min 

> 90% 30 min 

5-10 min 

45 min 

40-90 min 

40-60 min 

3 h 

1 h 

70-90 min 

15 min 

8-10 h 

2-3 h 

3-4 h 

5 h 

2 h 

2 h 

15 h 

Salycilés (cp/sach)sol. 70% 10 min 1 h 3-5 h 


(supp) 

(IM) 

> 90% 15-30 min 

30-40 min 

10-15 min 

1-2 h 

3 h 

45 min 

Codéine (cp éff) 90% 30 min 1-2 h 3 h 



50% 15-20 min 

1 h 

30 min 

3-4 h 

Biodisponibilité pas influencée par la prise d ’un repas 

6 h 

4 h 

12 h 



gttes supp cp amp IV/IM 

Contramal 100mg/ml 50-100-150-200mg 100mg/2ml 

Doctramado 100-150-200mg 

Dolzam 100mg/ml 100mg 50-150-200-300-400mg 100mg/2ml 

Tradonal 100mg/ml 50-100-150-200mg eff.50mg 100mg/2ml 

Tramadol Bexal 100-150-200mg 

Tramadol EG 100mg/ml eff.50mg 100mg/2ml 

Tramaphar 50mg 

Tramavics 50mg 

Tramium 100-150-200mg 



Dérivé synthétique de la codéine. Action centrale par effet agoniste sur les récepteurs morphiniques 

de type mu, delta et kappa (affinité plus forte pour mu) + inhibition du recapture synapatique de la 

sérotonine et de la noradrénaline (contrôle inhibiteur descendant issu du tronc cérébral) 

PO 1-2mg/kg/4-6h (1ml=40gttes=100mg) 

Max. 8mg/kg/j et 100mg/dose 

IV, (IM) 2mg/kg IV 30 ’ 

IN ? 1-2mg/kg/dose 

IR ? 2mg/kg/6h 

puis 4-8mg/kg/j en IV/4h ou IVC 


ES: 


Digestifs Nausées et vomissements (surtout si IV rapide) 

Neurologiques Sédation, vertiges, convulsion chez épileptiques, 

céphalées, somnolence 

Autres Sécheresse de bouche, transpiration, bouffées de chaleur, 

hypersensibilité, … 

Risque de dépendance physique faible mais possible en cas d ’utilisation prolongée... 

CI: Hypersensibilité, utilisation concomitante de sédatifs ou d ’autres 

morphiniques, insuff. hépatique et/ou rénale sévère... 



Palier II : Codéine 



(cp éff) 

(supp) 

(IV) 


(sach) 


Salycilés (cp/sach)sol. 


(supp) 

(IM) 

Codéine (cp éff) 



> 95% 

80% 

30-70 min 

20 min 

90 min 

5-10 min 

> 90% 30 min 

5-10 min 

45 min 

40-90 min 

40-60 min 

3 h 

1 h 

70-90 min 

15 min 

8-10 h 


2-3 h 

3-4 h 

5 h 

2 h 

2 h 

15 h 

70% 10 min 1 h 3-5 h 

> 90% 15-30 min 

30-40 min 

10-15 min 

1-2 h 

3 h 

45 min 

6 h 

90% 30 min 1-2 h 3 h 

50% 15-20 min 

1 h 

30 min 

3-4 h 

4 h 

12 h


Codéine + Paracétamol 

cp 

Dafalgan codeine séc-eff: C 30mg / P 500mg 

Docparacod séc-sol: C 30mg / P 500mg 

Panadol codeine C 30mg / P 500mg 

Perdolan codeine C 30mg / P 500mg 



Effet agoniste sur les récepteurs morphiniques de type μ. 

10% de la dose est déméthylé en morphine (sauf si enzyme génétiquement pas présente). 

PO 0.5-1mg/kg/4-6h > 1-2 1 2 ans ? 

. 

30mg codéine 

500mg paracétamol 

= 1/4 cp /10kg/6h 


ES: 


Neurologiques Somnolence, vertiges, ataxie, myosis, … 

Digestifs Nausées, vomissements, constipation 

Cutanés Rash, urticaire, … 

Autres Hypersensibilité 

Ne peut pas être administrée en IV car risque apnée et hypotension (par libération d’histamine…) 

CI: < 2 ans ?, 

< 2 ans ?, hypersensibilité, crise d ’asthme, utilisation concomitante de sédatifs 

ou d’autres morphiniques, insuff. hépatique et/ou rénale sévère... 


12 ans 

et > 50kg 

Palier III : Morphiniques puissants 

Sirop cp amp cp lib°prol. Patch 

Durée d ’action: 4h 4h 4h 12h 72h 

Morphine: 

• Sirop 1mg/1ml 

• MS Direct 10-20mg 

• Kapanol 20-50-100 mg 

• MS Contin 10-30-60-100-200 mg 

• Morphinar 10-30-60-100 mg 

• Morphine HCL IV-IM-SC 

Piritramide: 

• Dipidolor IV-IM-SC 

Fentanyl: 

• Durogesic 25-50-75-100µg/h 

« Milieu hospitalier »: 

• Fentanyl IM-IV-SC 

• Sufenta IM-IV-Péridurale 

• Ultiva IVC 


Palier III : Morphine 

PO: 1ères doses: 0.2mg/kg/4-6h 

ensuite: + 25% /24h (+ 50-100% si douleur très intense) 

dose efficace souvent 3-4 mg/kg/j (parfois 10-15 mg/kg/j) 

« R/ Chorure de morphine 100mg, Ecorce d ’orange 60ml, eau distillée 40 ml » 

Titrer ! IV !? ES !? 

IV Bolus: 0.1mg/kg/dose 

IVC: 0.02-0.06mg/kg/h 

PCA (patient-controlled analgésia) 


ES: 

Palier III : Morphine 

Neurologiques: Sédation, dysphorie, myosis. 

Respiratoires: Diminution centrale réponse au CO2, hypoventilation 

et bradypnée, rigidité thoracique (fentanyl). 

Cardio-vasc.: Hypotension, bradycardie, libération d ’histamine (morphine). 

Digestifs: Nausées, vomissements, diminution du transit, constipation, 

augmentation tonicité sphincter d ’Oddi (sauf ). 

Urinaires: Augmentation tonicité sphincters et rétention urinaire. 

Cutanés: Prurit 

Surveillance: Pupilles et FR 

Antidote: NARCAN 0.1mg/kg/3min SN (max 2mg/dose) 


Palier II : Agonistes-antagonistes 

Pentazocine Fortal cp séc. 50mg 

amp. IV-IM-SC 

Buprénorphine Temgésic cp séc. 0.2mg 

amp. IM-IV 

Tilidine + Naloxone Valtran cp ret. 50/4-100/8-150/12mg 

sol. 69/5.7mg/ml 

• Risque de dépression respiratoire plus faible 

• Analgésie moins puissante (palier II) 

• Diminue effet des palier 3 par leur effet antagoniste ! 

• Pentazocine et Tilidine+Naloxone » en théorie utilisable à partir de 2 ans ... 


Approche pharmacologique 

• Trois paliers de l ’OMS 

• Co- Co analgésiques 



Antispasmodiques : 

Co-analgésiques: 

– Visceralgine, Duspatalin, Buscopan ... 

Corticoïdes 

Traitement des douleurs neuropathiques : 

– Anti-épileptiques (Tégrétol, Lamictal, Rivotril, Dépakine, Neurontion, …) 

– Antidépresseurs tricycliques (Redomex, Anafranil,…) 

– Antihypertenseurs (Catapressans,…) 

– Antispastiques ( Liorésal, …) 

Anxiolytiques et sédatifs : 

– Lysanxia,… 


Approche pharmacologique 

• Trois paliers de l ’OMS 

• Co- analgésiques 



Anesthésiques locaux 

• Lidocaïne 

– solution pour injection 1% (10mg/ml): 1ml Bicarbonate 4.2% / 10ml Lidocaïne pour 

diminuer la douleur à l ’injection ; max.4-6mg/kg/dose (ne pas répéter injection locale 

avant 2h) 

– gel 2%, visqueuse 2%, pommade 2.5% et spray 5% 

• EMLA (Lidocaïne + Prilocaïne): crème ou patch 5% 

• TAL (Tétracaïne + Adrénaline + Lidocaïne) : solution ou gel 

• TAC (Tétracaïne + Adrénaline + Cocaïne) : solution ou gel 

• ORL/Ophtalmo: 

– Sprays (lidocaïne) et pastilles à sucer (lidocaïne ou tetracaïne) 

– A usage otique (lidocaïne): Otipax, Otocalmine, Tympalgine 

– Collyres (oxybuprocaïne ou tétracaïne) 


Anesthésie locale 

EMLA (lidocaïne + prilocaïne): 

• Action sur 3mm de profondeur après 1 h et 5mm après 2 h 

• Durée min. d ’application: 1h (pansement occlusif) 

• Durée max. d ’application: 1h < 3 mois et 4h > 3mois 

• Durée d ’action: 2-5 heures 

Dose max.: 1gr/12h < 3 mois, 2gr/12h de 3 à 12mois, 10gr/12h de 1 à 6 ans, 20gr/12h de 6-12 ans (1gr/patch et 5gr/tube) 

Indications Ponction vasculaire, PL, PM, ponction sus-pubienne, décalottage, ... 

ES Risque potentiel de methémoglobinémie (toxicité à la prilocaïne) 

chez les enfants de mois de 3 mois (immaturité du système enzymatique). 

CI Prématurité < 37 semaines, nouveau né traité par médicaments 

méthémoglobinémiants, enfants ayant un déficit en G6PD 


EMLA aux Urgences 

Probabilité importante de ponction veineuse: 

– Fièvre: 

• enfant < 3 mois 

• enfant < 2 ans et fièvre depuis > 3 jours 

• enfant > 2 ans et fièvre depuis > 5 jours 

• douleurs abdominales et/ou mictionelles 

– Syndrome hémorragique et/ou purpura 

– Hypotonie 

– Convulsion 

– Malaise enfant < 1 an 

– Demande d ’un médecin traitant 


Moyens non pharmacologiques 


Approche cognitivo-comportementale 

• L’information et l’écoute 

• L’humanisation des lieux et des soins 

• Les techniques de distraction 

• Les techniques de relaxation 

• L’hypnose et l’auto-hypnose 


L’humanisation des lieux et des soins 

Minimiser l’étrangeté des lieux et favoriser la présence des parents 


• Favoriser la présence des 

parents 

• Favoriser la présence d ’objets 

venant de la maison 

• Offrir des distractions à l’enfant 

• Expliquer systématiquement à 

l’enfant ce qu’il subit en 

utilisant des modes de 

communication appropriés 

=> Visites scolaires !

Les moyens physiques 

• Le glucose 30% (nourrisson) 

• Le chaud et le froid (contre-stimulation) 

• L’immobilisation et les positions antalgiques 

• Le massage 

• La neurostimulation (transcutanée ou centrale) 


R/ Traitement antalgique 

• Douleurs liées à la maladie 

• Douleurs liées aux actes techniques 


Principes de base ... 

• Ne pas post-poser le traitement antalgique 

• Soulagement maximal 

• Palier, voie et posologie adaptés (PO si possible) 

• Evaluer l’efficacité du R/ et ES 

• Prescription systématique + consignes claires 

=> Prise systématique ! 


Intensité de 

la douleur 

Maladie 

Prescription 

R/ 

Type de 

douleur 


Age, ... 

Lieu de R/

R/ en fonction de l ’âge 

NN 1m 6m 1A 2A 4A 6A 

Palier 1 

Palier 2 

Palier 3 

TRAMADOL ?? 

CODEINE ? 

PARACETAMOL 

AAS 


IBUPROFENE 

MORPHINE PO 

FENTANYL et MORPHINE IV 

DICLOFENAC, KETOROLAC 

CODEINE 

TRAMADOL ? TRAMADOL ! 

NAPROXENE

R/ en fonction du l’intensité de la douleur 

Douleur EVA Jetons Visages R/ 

(0-10) (0-4) (1-6) 

« Légère » 1-3 1 2 Palier I 

« Modérée » 3-5 2 4 Palier I (+ II) 

« Intense » 5-7 3 6 Palier I + II ou III 

« Très intense » >7 4 Palier I + III 


R/ en fonction de la maladie sous-jacente 

Pathologie 1ère intension 2ème intension 

Otites Paracétamol + AINS 

+ AL (48h) si tympan fermé + Palier II 

+ AINS 

Gingivostomatite Paracétamol Paracétamol 

+ Palier II + Palier III 

+ AL + AL 

Méningite Palier I Palier I 


Crise drépanocytaire Palier I Palier I 


Fracture non déplacée Palier I Palier I 

+ Immobilisation + Palier II ou III 

+ Palier II + Immobilisation 

Fracture déplacée Palier I Palier III en I.V. 

+ Palier III et augmenter les doses 

+ Immobilisation 

Brûlures superficielles Palier I Palier I 

et localisées + Palier II + Palier II 

Brûlures profondes Palier I Palier III en I.V. 

et étendues + Palier III et augmenter les doses 


A domicile 

R/ en fonction du lieu ... 

Paracétamol (ou) 

Paracétamol + Contramal 

(et/ou) Paracétamol + Codéine 

Ibuprofène (ou AAS) + Ibuprofène 


Paracétamol + Morphine 

+ AINS 

+ Ibuprofène Hôpital ? 

Douleur 

Co-analgésiques Co analgésiques ? Anesthésiques locaux ? Non pharmacologiques ?

R/ Traitement antalgique 

• Douleurs liées à la maladie 

• Douleurs liées aux actes techniques 


Conséquences d’une douleur mal soulagée 

Sensibilisation 

Augmentation de la douleur pour les gestes suivants 

Phobie des soins Perte de confiance et 

altération de la relation 

thérapeutique 


Douleurs liées aux actes techniques 

• Eviter les gestes inutiles ! 

• Choisir du bon matériel ! 

• Compétence technique ! 


Sédation-analgésie pour les actes techniques ... 

Anesthésiques locaux 

• Emla (lidocaïne/prilocaïne) : crème ou patch 

• TAL (téracaïne/adrénaline/lidocaïne) : solution 

• Lidocaïne : ampoules 

• Chlorure d’éthyle : spray 

Antidouleurs Antidouleurs 

et Sédatifs 

• Paracétamol : PO, IR, IV 

• AINS : PO, IV 

• Codéïne : PO 

• Tramadol : PO, IN, IV 

Sédatifs 

• MEOPA : inhal° • Benzodiazépines : PO, IR, IV 

• Kétamine : IM, IV • Hydrate de chloral : PO 

• Morphiniques : IV, PO • Morphiniques : IV • Propofol : IV 

• Etomidate : IV 


Sédation-analgésie pour les actes techniques 

Actes 1ère intension 2ème intension 

Ponction vasculaire EMLA 

+ MEOPA 

Ponctions lombaires et/ou PM EMLA Sédation profonde 

+ MEOPA + Lidocaïne + EMLA + Lidocaïne 

Sutures plaies TAL Anesthésie générale 

+ MEOPA 

+ Lidocaïne 

Drainage abscès Chlorure d’éthyl Anesthésie générale 

+ MEOPA 

Réduction paraphimosis EMLA EMLA 

+ MEOPA + sédatif 

Réduction de fractures Anesthésie générale MEOPA 

+ lidocaïne 

Pensements brûlures MEOPA 

+ anxiolytique (+morphiniques) 


MEOPA 

Les effets s’installent et disparaissent rapidement 

à l’arrêt du traitement : 

– Analgésique 

– Effet anxiolytique et sédatif 

– Amnésie (« pseudo-rêves ») 

Effets secondaires rares, mineurs et rapidement réversibles : 

– Nausées-vomissements 

– Agitation et/ou sédation plus profonde 

– Effets neurologiques mineurs 

Indication: acte pas trop douloureux et pas trop prolongé (< 20 minutes). 

Contre-indications rares 


MEOPA = « Mélange équimolaire N2O-O2 » 

N2O 50 % 

• « Sédation consciente » 

• Pas de dépression respirat. 

• Réflexes laryngés conservés 

• Pas de dépression hémodyn. 

Réalisée par personnel paramédical préalablement formé ! 


FiO2 50 % 

• Pas d ’hypoxie 

• Pas de mesure Sat°

Conclusions 

• La douleur est pluridimensionnelle 

• L’enfant perçoit la douleur dès la naissance 

• La perception de la douleur évolue avec l’âge 


• Une relation de confiance doit au préalable être 

engagée entre l’enfant et l ’évaluateur ! 

• La réaction à la douleur évolue en 2 phases 

• Auto-évaluation possible à partir de 6 ans 


• Adapter la prise en charge à chaque situation 

• Ne pas post-poser un traitement antalgique 

• Palier, voie et posologie adaptés 

• Prescription systématique + consignes claires 


Tu diras merci à Frédéric Lebrun et Christian 

Mossay (pneumologie), et à André Mulder et 

Patrick Schlesser (douleur) pour leur 

documentation 


Cardiologie 

Dr F. Mascart 

Dr C. Baguette 

Dr F. Sambon 

Echographie 

Dr. L. Withofs 

Dermatologie 

Dr. V. Bernier 

Endocrino-diabétologie et obésité 

Dr G. Thiry 

Dr N. Seret 

Etude du sommeil 

Dr N. Seret 

Dr J. Bolland 

Dr J-N. Van Hees 

Gastro-entérologie et hépatologie 

Dr Fr. Bury 

Dr S. Colinet 

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Génétique 

Dr G. Debray 

Hémato-immunologie et oncologie 

Dr N. Francotte 

Dr P. Philippet 

Département de pédiatrie 

Maladies métaboliques 

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Dr G. Debray 

Médecine interne de l'enfant 

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Dr L. Sprimont 

Dr V. Thiry 

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Méd. tropicale-adoption 

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Néonatologie 

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Psychologie 

F. Dewandre 

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I. Nyssen 

G. Ruhwidel 

J. Witvrouw

THE 

END

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