Anesthesie pour chirurgie non cardiaque chez ... - CHU - Montpellier

Pr CAMBOULIVE, 

CHU La Timone, Marseille

Cas Clinique 

! Nourrisson de 2 mois 

! PN = 3000 g 

! T21, CC de Diag Anténatal 

! Bonne adaptation néonatale, malgré 

désaturation (SpO2=80%) aux pleurs 

! Echo initiale : CIV de type Fallot, valve 

pulmonaire Nale, pas d’HVD, branches 

pulmonaires Nale

Cas Clinique 

! Cs pour contrôle Echo : 

! CIV avec shunt GD prédominant 

! Déviation ant du septum sans autre signe de TDF 

! Pas de gradient sur voie pulm 

! HTAP isosystémique 

! Diagnostic physiopathologique? 

! CIV avec shunt GD + HTAP… 

! HTAP d’hyperQ sur CIV

Cas Clinique 

! Ou HTAP capillaire (VasoC ou Persistencecircu 

fœtale) 

! Sténose distale branches pulmonaires ? 

! Bilan par KT pour Diagnostic étiologique HTAP 

! PEC anesthésique ? (Nourrisson en VS, sans VVP)

Cas Clinique 

! Que redoutez-vous lors de l’AG ? 

! La majoration du shunt GD … 

! ! RVP/RVS …

P° intra-thoracique!" 

Hypercapnie 

AG profonde 

Eviter Hypervolémie

! Mais… 

Cas Clinique 

! Si HTAP majeure # risque shunt DG …

P° intra-thoracique$" 

Hypocapnie 

FiO2 élevée 

NO inhalé 

P! 

Eviter AG profonde 

Atropine en PM 

Ketamine 

Eviter Hypovolémie 

Néo 1 µg/kg

INTRODUCTION 

! 7 à 8 cas pour 1000 

Hoffman et al J Am CollCardiol 2002 

! 3O% d’anomalies extracardiaques 

Greenwood et al Pediatrics 1975 

! Amélioration outcome précoce 

! Connaissances physiopath# 

Anesthésie moins délétère

INTRODUCTION 

! FDR de morbidité anest: (Baum et al Pediatrics 2000) 

# < 1 AN 

# cyanose sévère 

# IC mal compensée 

# HTAP 

# Urgence 

# Autres anomalies 

! Approche multidisciplinaire +++

PLAN 

! Circulation périnatale 

! Classification physiopathologique 

! Evaluation préop 

! Per-opératoire

Circulation périnatale

Classification 

physiopathologique 

! Shunts G#D 

! Shunts D#G 

! Lésions obstructives 

! CC complexes 

! Patients traités chirurgicalement

Classification physiopathologique: 

shunts gauche-droit 

! % Q pulmonaire et surcharge 

cardiaque 

! HTAP d’hyperQ puis HTAP fixée 

! Risque inversion shunt plus tardif 

sauf si persistance circu foetale



CIA :IM associée, 

surcharge droite, 

asympto# correction 

précoce



CIV :anomalies Ao 

associées, surcharge 

gauche, Shunt f ( taille, RVP/ 

RVS), Patho vascu pulm II R



CA : Shunt GD modéré, 

HTAP d’hyperQ initiale


shunts gauche-droit



CAV : Shunt GD par CIV, asso à 

T21, chirurgie précoce


shunts droit-gauche 

! communication GD et 

obstacle à Dte 

! $PaO2&Polyglobulie 

! Shunt GD parfois associé


shunts droit-gauche 

TDF : paroxysmes liés à 

obstacle dynamique du VD, 

+ou- liés à effort ou $RVS


Coarctation aortique: 

Asso à autres CC, 

HyperQ d’amont, 

Bas Q d’aval (néo-nat) 

Formes variables 

lésions obstructives

! RP: 


lésions obstructives 

Asso à agénésie branches AP, 

Formes variables, risque shunt 

DG par FO, Q pulm par CA


! RAo: 

Asympto# mort subite, 

Signes à l’effort 

lésions obstructives


! TGV: 

Cardiopathies complexes 

Circu en parallèle, 

incompatible avec vie 

si pas de shunt, TTT 

cyanose néonat par 

rashkind et PG avant 

correction chir rapide


! Enfants traités chirurgicalement: 

! Cerlage AP #$ Q pulm et TTT IC dans CIV, risque shunt 

DG si trop serré 

! Shunt "-Pulm#Blalock-Taussig pour TDF # améliore 

cyanose partiellement, Croissance pulm avant chir 

correctrice, Q shunt à respecter (volémie)

Classification physiopathologique:


! Fermeture CIV # HTAP persistante si > 2 ans, séquelles 

valvulaires 

! Correction TGV étage auriculaire # TDR SV, IVD tardive 

! Opération de Fontan# Physiologie de ventricule unique 

(Atrésie tricuspide ou AP, VG hypoplasique). Eviter HTAP 

(Hypoxie, acidose, Hypercapnie, P°VA), et hypovolémie

Classification physiopathologique:


Conséquences cliniques 

! Cyanose : 

# liée à shunt DG 

#! FC, DC et polyglobulie 

# hyperviscosité 

# cardiomyopathie II R 

#Coagulopathie



! Signes respiratoires: 

# corrélés au shunt GD, fréquence des surinfections 

# asso à anomalies VA 

# Compression VA possible 

# si HTAP# hyperplasie M lisse bronchique, 

avec Sd obstructif



! Insuffisance cardiaque: 

# II R à shunt GD ou lésion obstructive

Période préopératoire 

! CRs opératoire, écho, KT # Bilan lésionnel 

! Anesthésies antérieures ? 

! Signes de décomp cardiaque 

" RC, têtées, activité, épisodes de cyanose 

! Signes infection VAS +++ 

! Avis cardiopédiatre +++


! Examen clinique : 

! Cœur # FC, pouls, souffle, TRC, OMI, PA, Hydratation 

! Poumon # S Hréactivité bronchique, cyanose, SpO2 

! Recherche anomalie associée, VA+++ 

! ECG : S d’HTAP 

! BIO : iono (ttt), GDS, Rein, Hématocrite, Coag

! TTT: 

! ATB: 


! Pas d’arrêt # diurétique, digitalique, Aspirine, BB, AC 

! Discussion # IEC 

! 35 fois + d’EI Gersony et al Circulation 1993 

! Interventions à risques # INT, dent, ORL, uro, dig 

! Jeûne: 

! Liquides clairs 2h avant (cyanose, shunt)


! Prémédication: 

! Respect choix enfant # diminution anxiété 

! Instabilité # Pas de PM, Atropine 

! But = $ pleurs ++ #$ conso O2, PAP et crise hO2 

! Risque = excès sédation si cyanose ou HTAP 

! MDZ 0,5mg/kg McMillan CJA 1992 

! Ket 2-4mg/kg IM si refus masque

Période peropératoire 

! Monitorage: 

! Pouls, ECG, PA, SpO2 (face), EtCO2 

! Shunt DG #deltaEtCO2/PACO2 

! Anesthésie : 

! Shunt GD # But = $ shunt, par ! RVP/RVS 

- !RVP # Acidose, HPCO2, P°VA élevée 

• P°VA élevée 

• Éviter hPCO2 

- $RVS #AG profonde (limite stim sympathique) 


P° intra-thoracique!" 

Hypercapnie 

AG profonde 



! Shunt GD chirurgical (anastomose syst-pulm 

sur atrésie pulmonaire) # Stratégie inverse 

! Shunt DG # But = $ shunt, par $ RVP/RVS 

- $RVP # Hyperventilation sans P°VA élevée 

- !RVS # Eviter Hypovolémie, AG morphinique, 

Vasopresseur si hPA#Néosynéphrine 1µg/kg, 

Ketamine

P° intra-thoracique$" 

Hypocapnie 

FiO2 élevée 

NO inhalé 

P! 

Eviter AG profonde 

Atropine en PM 

Ketamine 

Eviter Hypovolémie 

Néo 1 µg/kg


! Induction Sevo: 

" $ RVS et inotropisme mais stabilité 

Russel AnesthAnalg 2001 

" Shunt GD # bénéfique 

" Shunt DG # risque ! shunt mais induction ralentie 

" N2O #Dépression myocarde ?, Pas d’! des RVP, CI 

si Shunt DG


! Induction IV (Pas de bulles) : 

" Balance RVP/RVS 

" Propofol# risque $ RVS 

" Etomidate# peu d’effet


" Ketamine#Pour certains CI si Shunt GD, mais utile si 

shunt DG car PAP stable et ! RVS Williams AnesthAnalg 2007 

! Entretien: 

" Shunt GD #Sevo, N2O 

" Shunt DG # Eviter Sevo sauf induction, BZD + Morphinique 

" CC obstructives # Eviter ! RVS (Ket) et éviter arythmie, 

baisse précharge 

" Curare # atropine si celo en ISR, CND 

" Morphinique #Fentanyl, Rémi (délai réveil, bradycardie)


! Ventilation: 

" HypoVA = HTAP 

" ++ si HTAP pré-existante 

" ++ si shunt "-Pulm (V unique) 

" Equilibre fragile # AI ? 

" Crise d’HTAP #NOi et FiO2 !"


! ALR ? 

! Blocs périphériques # OK 

! Risque toxicité AL majoré si shunt DG 

! Périmédull r # Risque si Rao, shunt DG, 

mais peu de csqHd si < 6 ans, Tble coag 

si cyanose

Conclusions 

! Complexité des cardiopathies 

congénitales 

! Connaissances physiopathologiques 

fondamentales 

! Collaboration cardiopédiatre

Références 

! Pereira de Souza Neto E et coll : Anesthésie-réanimation en 

chirurgie cardiaque du nouveau-né et du nourrisson. EMC- 

Anesthésie Réanimation 2004, 154-187 

! Habre W, Paut O : Anesthésie de l’enfant porteur d’une 

cardiopathie sévère en dehors de la chirurgie cardiaque. 

Congrès annuel ADARPEF 2006 

! Litman RS : Anesthetic considerations for children with 

congenital heart disease undergoing non cardiac surgery. 

Anesthesiology clinics of north america vol 15 number 1 march 

1997 

! Williams GD et coll : Ketamine does not increase pulmonary 

vascular resistance in children with pulmonary hypertension 

undergoing Sevoflurane anesthesia and spontaneous 

ventilation. AnesthAnalg 2007, 105: 1578-84

Anesthesie pour chirurgie non cardiaque chez ... - CHU - Montpellier

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