Uvéite - Pierre Kaminsky
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ETIOLOGIE ET<br />
TRAITEMENT DES<br />
UVEITES<br />
Philip Bielefeld<br />
Service de médecibne interne et maladies systémiques<br />
Hôpital général<br />
CHU Dijon
La fréquence et l'épidémiologie des uvéites<br />
sont mal connues. L'incidence (nombre de<br />
nouveaux cas) est estimée à 17-24 pour<br />
100.000 habitants et la prévalence (nombre<br />
de patients présentant une uvéite à un<br />
moment donné) de 38-204 pour 100.000<br />
habitants. Les uvéites de l'enfant<br />
représenteraient 3-8% de l'ensemble des<br />
uvéites.
<strong>Uvéite</strong>s antérieures : 55 à 90 % en Europe<br />
<strong>Uvéite</strong>s postérieures : 5 à 25 %<br />
<strong>Uvéite</strong>s intermédiaires : 8 à 20 %
En Europe, 30 à 80 % des uvéites antérieures<br />
idiopathiques, B27 beaucoup plus fréquent<br />
qu’en Asie<br />
En Europe, les uvéites intermédiaires sont<br />
idiopathiques dans 60% des cas.<br />
Choriorétinite toxoplasmique : étiologie<br />
majoritaire des uvéites postérieures dans le<br />
monde<br />
Panuvéite : 20 à 90% idiopathiques
CONDUITE À TENIR<br />
DEVANT UNE UVEITE<br />
ANTERIEURE
UVÉITES INTER<br />
MÉDIAIRES
UVÉITES INTERMÉDIAIRES
UVÉITES POSTÉRIEURES
ÉTIOLOGIES DES UVÉITES<br />
POSTÉRIEURES<br />
Dysimmunité<br />
Birdshot<br />
Infections<br />
Sarcoïdose, Behcet, SEP, VKH, lupus, sclérodermie,<br />
Wegener PAN, Takayasu, Susac<br />
Herpès, syphilis, Lyme, ricketsiose, tuberculose, toxo,<br />
toxocarose, mycoses<br />
Tumeurs<br />
Lymphome intraoculaire, LMNH systémique, métatstase,<br />
syndrome paranéoplasique<br />
idiopathiques
LES SYNDROMES DES TACHES<br />
BLANCHES
LES UVÉITES<br />
INFECTIEUSES
ATTEINTES RÉTINIENNES<br />
INFECTIEUSES<br />
Parasitaires : toxoplasmose, toxocarose<br />
Virales : HSV, VZV, CMV<br />
Bactériennes : Tuberculose, syphilis, lyme,<br />
maladie de Whipple, bartonellose, leptospirose<br />
Fungique : candidose, aspergillose
Atteintes rétiniennes infectieuses<br />
• Parasitaires : toxoplasmose, toxocarose<br />
• Virales : HSV, VZV, CMV<br />
• Bactériennes : Tuberculose, syphilis, lyme, maladie<br />
de Whipple, bartonellose, leptospirose<br />
• Fungique : candidose, aspergillose
Toxoplasmose acquise<br />
• Beaucoup plus fréquente chez le sujet immunocompétent<br />
que l ’on ne le croyait<br />
• Epidémie de toxoplasmose au Canada par contamination<br />
de l ’eau de boisson, 20% d ’atteinte oculaire associées<br />
aux symptômes systémiques de toxoplasmose acquise.
CLINIQUE<br />
Segment antérieur : calme ou<br />
inflammation modérée, parfois<br />
granulomateuse<br />
Hyalite d ’importance variable<br />
Foyer rétinochoroidien unique ou<br />
multiple, présence d ’une cicatrice au<br />
voisinage Atteinte du nerf optique<br />
Complications : vasculites, occlusion<br />
vasculaire, toxoplasmose extensive<br />
pseudo ARN
Toxoplasmose : comment traiter ?<br />
• Ne jamais utiliser les corticoïdes seuls mais<br />
en association avec les antiparasitaires +++<br />
• Association de deux antiparasitaires efficaces<br />
• Corticoïdes après 48h si nécessaire<br />
Molécules : pyrimetamine, sulfadiazine,<br />
azithromicine, hydroxynaphtoquinone..et<br />
Bactrim®
Atteintes rétiniennes infectieuses<br />
• Parasitaires : toxoplasmose, toxocarose<br />
• Virales : HSV, VZV, CMV<br />
• Bactériennes : Tuberculose, syphilis, lyme,<br />
maladie de Whipple, bartonellose,<br />
leptospirose<br />
• Fungique : candidose, aspergillose
Rétinite nécrosante aiguë (ARN<br />
syndrome)<br />
• Nécrose rétinienne touchant surtout l’immunocompétent<br />
mais aussi l’immunodéprimé<br />
• Virus en cause HSV 1, 2; VZV<br />
• Age de survenue varié mais deux pics de fréquence : 20- 30<br />
ans (plutôt HSV2) et 50- 60 ans (HSV1 et VZV)<br />
• Atteinte unilatérale avec une bilatéralisation secondaire dans<br />
1/3 des cas (qq jours à plus de 10 ans)
Signes cliniques<br />
• Signes fonctionnels : mouches volantes, brouillard visuel,<br />
BAV<br />
• Segment antérieur : uvéite granulomateuse ou non,<br />
hypertonie oculaire<br />
• Segment postérieur : hyalite souvent marquée gênant<br />
l ’examen du FO, rétinite périphérique (plage blanc jaunâtre,<br />
rondes, granuleuses, confluent en placard), extension vers le<br />
pole postérieur rapide, DSR, artérites marquées avec<br />
occlusions vasculaires hémorragiques, œdème papillaire.
Signes généraux associées<br />
• ATCD de zona retrouvé fréquemment chez le sujet<br />
ID<br />
• Des céphalées et une raideur de la nuque doivent<br />
faire réaliser une ponction lombaire et une IRM<br />
cérébrale à la recherche d ’une méningoencéphalite<br />
herpétique
Traitement<br />
• Urgence thérapeutique++++<br />
• Antiviral iv aciclovir 10 mg/kg/8h ou en cas de<br />
lésion grave, de résistance à l ’aciclovir, d ’un patient<br />
VIH+ : Foscarnet<br />
• Si lésion menace la macula, patient monophtalme<br />
discuter les IVT de ganciclovir.<br />
• Bolus de solumédrol dès que l ’infection virale est<br />
contrôlée
Complications<br />
• Le pronostic est souvent mauvais dans les ARN évolués en raison de la<br />
survenue:<br />
– D ’une nécrose maculaire<br />
– D ’une neuropathie optique<br />
– D ’un décollement de la rétine (40% des cas), ces DR sont grave ++<br />
car associés à des vastes perte de substance, tractions<br />
vitréorétiniennes, PVR très évolutive.<br />
• Evolution AV 30% des patients ont plus de 5/10
Rétinite nécrosante à VZV (PRN)<br />
• Nécrose rétinienne gravissime survenant sur un<br />
terrain ID<br />
• ATCD de Zona très fréquent (75% des cas)<br />
• Evolution péjorative avec risque de cécité car<br />
l ’atteinte est bilatérale dans 70% des cas<br />
• Le patient se plaint d ’une constriction du CV rapide<br />
associé à une BAV
Examen clinique<br />
• Segment antérieur calme dans 60% des cas<br />
• FO : vitré clair, plage de nécrose profonde jaune,<br />
hémorragiques touchant à la fois la périphérie et le pôle<br />
postérieur, extension à toute la rétine en quelques jours,<br />
neuropathie optique, artérite occlusive.<br />
• Evolution rapidement péjorative vers la nécrose totale et le<br />
DR (80% des cas)
Traitement<br />
• URGENT +++, pas d ’aciclovir du fait de la résistance<br />
fréquente du VZV sur ce terrain.<br />
• Association de ganciclovir iv + foscarnet i.v. + injections<br />
intravitréeennes de ganciclovir<br />
• Le cas échéant chirurgie du DR<br />
• Bilan neurologique impératif (PL et IRM cérébrale) car<br />
méningo encéphalite fréquemment associée
L’infection à CMV au cours du SIDA<br />
• nInfection fréquente pouvant toucher plusieurs organes<br />
(tube digestif, poumon, SNC)<br />
• La rétinite à CMV est l’infection opportuniste la plus<br />
fréquente et touche 40% des patients très immunodéprimés<br />
• Avant l’ère des traitements antiretroviraux, la rétinite à CMV<br />
survenait dans les 13 mois à partir du seuil de lymphocytes<br />
CD4+
La rétinite à CMV à l’ère des tts anti-rétroviraux<br />
• La mise en route des traitements antirétroviraux incluant une<br />
antiprotéase a profondément changé l’histoire naturelle de<br />
l’infection à CMV<br />
• Les années 1996- 1997 ont été marquées par une chute<br />
spectaculaire de l’incidence des infections à CMV de 80%<br />
• Pour les patients déjà infectés, la mise en route du traitement<br />
antirétroviral a permis d’allonger de façon considérable le<br />
délai moyen de rechute et a transformé leur condition de vie
• Survient :<br />
La rétinite à CMV<br />
– Lorsque les lymphocytes CD4+
Formes cliniques<br />
• Forme fulminante œdémateuse<br />
– associe une nécrose rétinienne hémorragique avec<br />
un vitré clair<br />
• Forme indolente<br />
– foyers grisâtres non hémorragiques progression<br />
lente<br />
• Forme périvasculaire<br />
• Neuropathie optique
Atteintes rétiniennes infectieuses<br />
• Parasitaires : toxoplasmose, toxocarose<br />
• Virales : HSV, VZV, CMV<br />
• Bactériennes : Tuberculose, syphilis, lyme, maladie<br />
de Whipple, bartonellose, leptospirose<br />
• Fungique : candidose, aspergillose
TUBERCULOSE<br />
Interrogatoire+++ car l’atteinte oculaire est liée dans la<br />
grande majorité des cas à une tuberculose latente.<br />
Difficulté importante pour relier un contage tuberculeux<br />
et une uvéite.<br />
Le diagnostic repose souvent sur un faisceaux<br />
d’arguments<br />
Les nouveaux tests (quantiferon) en cours d’évaluation
• • Infection systémique<br />
Syphilis<br />
• • Agent pathogène : tréponème pâle<br />
• • Large spectre d’atteinte oculaire<br />
• • Inflammation / Manifestations neuro OPH<br />
• • Survenue lors de la phase chronique<br />
• • Pièges diagnostiques multiples et variés
Uvée et Syphilis II aire<br />
•• Peut prendre tous les masques<br />
•• UA unilatérale, G ou nonG, hyphéma, hypopion<br />
•• Icyclite transitoire témoin d ’une réaction de Jarish-<br />
Herxheimer<br />
•• Hyalite et UP
Rétine et Syphilis II aire<br />
• Rétinochoroïdite, pseudohistoplasmose<br />
•Fibrose périrétinienne avec MER<br />
• Rupture de la MB avec néovascularisation et<br />
maculopathie disciforme<br />
• Neurorétinite syphilitique : papillite, hémorragies<br />
péripapillaires, dilatation veineuse, exsudats maculaires<br />
VR (5% de toutes les VR), thrombose/ischémie
Traitement<br />
• • Identique à une neurosyph si uvéite. Faire PL<br />
• • Pénicilline G : 21 MU/j en perf IV, 3 semaines / ! Réaction<br />
JH<br />
• • Pas de tt alternatif si neuroS<br />
• • Discuter modalités de la corticothérapie locale et générale
Maladie des griffes du chat<br />
• Bartonella henselae:<br />
– contamination au contact des chats ou des chiens<br />
– Rare en France ?, fièvre, lymphadénopathie régionale<br />
– Atteinte oph : conjonctivite, neuropathie optique<br />
(neurorétinite), rétinite nécrosante, syndrome oculo<br />
glandulaire de Parinaud,<br />
– Diagnostic sérologique<br />
– traitement : céphalosporines, tétracyclines,<br />
clarithromycine, azithromycine
Traitement<br />
• Phase aiguë : Bactrim, ciprofloxacine<br />
• Formes plus graves : Rifadine+ bactrim, ciprofloxacine,<br />
gentamicine iv pendant 7 à 14j (Margileth AM. Pediatr Infect<br />
Dis 1992;11:372-387)<br />
• Prévention : désinfection systématique des plaies liées aux chats,<br />
traitement mensuel des chats contre les puces, en cas de griffure<br />
infectée : bactrim 14j
Maladie de Lyme<br />
• Borrelia burgdorferi :contamination par<br />
piqûre de tique<br />
– Phase 1 : érythème migrant, fièvre, myalgie, arthralgies<br />
– Phase2 :arthrite, myocardite, méningite, polyneuropathie,<br />
encéphalite<br />
– Atteinte OPH : conjonctivite (phase1), uveite postérieure,<br />
vascularite, papillite, NORB,<br />
– Diagnostic : sérologique, réaction croisée avec syphilis<br />
– Traitement : céphalosporine 3G, tetracycline
Maladie de Whipple<br />
• Tropheryma whippelii: contamination peu claire, contact<br />
avec le sol ou les animaux?<br />
– Signes généraux : arthrite, spondiliite, diarrhée, mal<br />
absorption, lymphanénopathie, fièvre, endocardite,<br />
péricardite, méningoencéphalite<br />
– conjonctivite, kératite, uvéite granulomateuse, hyalite,<br />
papillite, choroidite, rétinite, vasculites occlusive,<br />
néovascularisation.<br />
– Diagnostic sur biopsie ganglionnaire ou duodénale,<br />
vitrectomie.<br />
– Traitement : Bactrim, rifampicine pendant 1 an.
Atteintes rétiniennes infectieuses<br />
• Parasitaires : toxoplasmose, toxocarose<br />
• Virales : HSV, VZV, CMV<br />
• Bactériennes : Tuberculose, syphilis, lyme, maladie<br />
de Whipple, bartonellose, leptospirose<br />
• Fungique : candidose, aspergillose
CANDIDOSE OCULAIRE<br />
Terrain+++ toxicomanes, KT central<br />
Septicémie : fièvre, pustulose du cuir<br />
chevelu, folliculite de la barbe, infection du<br />
point de piqûre.<br />
Localisations viscérales : arthrite, abcès<br />
cerveau, valvulopathie…<br />
Atteinte choriorétinienne avec<br />
ensemencement secondaire du vitré,<br />
inflammation majeure
TRAITEMENT<br />
Vitrectomie a visée diagnostique et<br />
thérapeutique<br />
Amphotéricine B en IVT et iv<br />
Triflucan iv puis po pendant 3 à 6 mois
CHOROÏDITES INFECTIEUSES<br />
Bactérienne : tuberculose, septicémie<br />
bactérienne<br />
Parasitaires : Pneumocystose<br />
(pneumocystis carinii), cryptococcose
LES INFECTIONS<br />
PARTICULIERES<br />
-Pseudo-histoplasmose: image clinique<br />
analogue à celle de l’histoplasmose avec<br />
multiples foyers choroidiens communément<br />
appelés ″histo spots″, altérations<br />
péripapillaires, possibilité de cicatrice<br />
disciforme, absence d’inflammation vitréenne,<br />
mais survenant en dehors d’une région<br />
endémique pour l’histoplasmose<br />
- Traitement corticoïde court
West Nile : choriorétinite multifocale bilatérale, 70 à 80 %<br />
des patients avec atteinte neurologique, diabète facteur<br />
favorisant, possible en Europe. Atteinte ophtalmo<br />
d’évolution favorable.<br />
Chikungunya : arbovirose tropicale, d’expansion<br />
mondiale, manifestations ophtalmo 1 à 3 mois après la<br />
phase de virémie .<br />
Y penser si polyarthralgie fébrile avec uvéite antérieure<br />
hypertensive, choriorétinite ou neuropathie optique uni<br />
ou bilatérale, en provenance zone endémie
LES NOMS PARTICULIERS<br />
L’uvéite de Fuchs :<br />
hétérochromie de Fuchs : corps flottants, flou visuel,<br />
hétérochromie, atrophie irienne.<br />
Serait secondaire à toxo, toxocarose ou herpès<br />
Évolution par cataracte ou atrophie optique par hypertonie<br />
oculaire chronique.<br />
Traiter très peu<br />
Possner schlossman : cyclite hypertensive récurrente<br />
Rare, BAV, tension oculaire élevée,pronostic favorable,<br />
serait secondaire à herpès ou CMV<br />
Traiter pat topiques hypotonisants, pas de prostaglandines.<br />
Traiter par topiques corticoïdes
VASCULARITES RETINIENNES
CAT DEVANT UNE VASCULARITE<br />
RETINIENNE<br />
Les artérites rétiniennes<br />
Herpès<br />
Lyme syphilis tuberculose<br />
Behcet<br />
Connectivites<br />
Angéites nécrosantes<br />
Artérites systémiques (Takayasu, Susac)
CAT DEVANT UNE VASCULARITE<br />
RETINIENNE<br />
Les vascularites veineuses rétiniennes<br />
Sarcoïdose, Behcet, SEP, lupus, sclérodermie<br />
Wegener, PAN,<br />
Crohn<br />
Birdshot<br />
<strong>Uvéite</strong> intermédiaire<br />
Herpès, VIH, HTLV1<br />
Syphilis, Lyme, TB, endophtalmie, ricketsies<br />
Toxo, toxocarose, onchocercose<br />
mycoses
CAT DEVANT UNE VASCULARITE<br />
RETINIENNE<br />
Vascularites rétiniennes et nodules de l’iris<br />
Sarcoïdose<br />
Ophtalmie sympathique<br />
Tuberculose<br />
Syphilis<br />
lèpre
CAT DEVANT UNE VASCULARITE<br />
RETINIENNE<br />
Vascularite rétinienne et sclérite<br />
PCA, lupus<br />
Wegener, PR, Behcet<br />
Crohn<br />
Vzv, syphilis, Lyme, tuberculose<br />
sarcoïdose
CAT DEVANT UNE VASCULARITE<br />
RETINIENNE<br />
Association à uvéite à hypopion<br />
Spondylarthropathies<br />
FLR<br />
Rhum pso<br />
Crohn<br />
Behcet<br />
Endophtalmie<br />
Corps étrangers<br />
Rétinoblastome<br />
leucémie
CAT DEVANT UNE VASCULARITE<br />
RETINIENNE<br />
Vascularites rétiniennes avec foyers rétiniens<br />
Surtout infections : toxoplasmose, toxocarose,<br />
herpès virus, syphilis, mycoses<br />
Parfois Behcet
CAT DEVANT UNE VASCULARITE<br />
RETINIENNE<br />
Vascularite rétinienne et vitré clair<br />
LED<br />
PAN, TAKAYASU<br />
Cogan<br />
Susac
CAT DEVANT UNE VASCULARITE<br />
RETINIENNE<br />
Vascularite avec atteinte de la substance<br />
blanche en IRM<br />
SEP<br />
Behcet<br />
Lymphome oculocérébral<br />
Susac<br />
Abcès<br />
sarcoïdose
CAT DEVANT UNE VASCULARITE<br />
RETINIENNE<br />
Vascularite rétinienne avec uvéite<br />
intermédiaire<br />
Herpès, toxocarose, mycose<br />
Behcet si bilatéral
LES UVEITES<br />
MEDICAMENTEUSES<br />
Mécanismes directs et indirects<br />
Rifabutine<br />
Biphosphonates<br />
Sulfamidés et antifoliques<br />
Cidofovir<br />
Diéthylcarbamazine<br />
Contraceptifs oraux<br />
Quinidine<br />
Streptokinase<br />
Ibuprofène<br />
IL1 et IL6<br />
Citrate de clomifène<br />
Anti TNF surtout etanercept (enbrel®)
LES UVEITES MEDICAMENTEUSES<br />
Topiques<br />
Bétabloquants<br />
Métipranolol<br />
Corticostéroïdes<br />
Analogues des prostaglandines<br />
Cidofovir et triamcinolone intraoculaires
LES UVEITES MEDICAMENTEUSES<br />
Vaccins et idr<br />
Idr<br />
Vaccin anti gripal<br />
VHB ?
LES PSEUDO UVEITES<br />
Il existe des pseudo uvéites non cancéreuses<br />
:celles des DR inflammatoires, celles des corps<br />
étrangers intraoculaires méconnus, celles post<br />
traumatiques, des ischémies du segment<br />
antérieur<br />
Pseudo uvéites de l’amylose
LES PSEUDO UVEITES<br />
Les lymphomes intra oculaires<br />
Surtout rétiniens et primitifs<br />
De diagnostic difficile<br />
Les lymphomes intraoculaires uvéaux surtout<br />
choroïdiens, primaires ou secondaires associés à<br />
des lymphomes à grandes cellules B
RÉTINOPATHIES ASSOCIÉES<br />
AUX CANCERS<br />
CAR et MAR<br />
Clinique :<br />
Bilatéral, indolore, svt asymétrique au début, précédant<br />
la découverte du cancer<br />
Photosensibilité, éblouissement prolongé, BAV, scotome<br />
central, perturbation de la vision des couleurs, cécité<br />
nocturne, scotome annulaire, atteinte périphérique du<br />
champ visuel<br />
rétrécissement artériolaire<br />
Ac anti recoverine : bloquent la recoverine, régulateur de<br />
la phosphorylation de la rhodopsine, entraîne l’apoptose<br />
des photorécepteurs
OPHTALMIE SYMPATHIQUE<br />
Panuvéite granulomateuse bilatérale qui<br />
survient au cours d’une plaie transfixiante ou<br />
chirurgicale de l’œil.<br />
Œil traumatisé : œil sympathisant<br />
Œil non traumatisé : œil sympathisé<br />
2 semaines à 3 mois après une plaie oculaire,<br />
tjrs inf 12 mois<br />
Diagnostic différentiel : le VKH
LE VKH<br />
Diag différentiel ophtalmie sympathique<br />
Pas de traumatisme<br />
Décollement séreux rétinien bilatéral<br />
Déjà décrite par les médecins arabes au 10 ème<br />
siècle<br />
Plus fréquente chez les asiatiques
VKH
ENDOPHTALMIE<br />
Réponse inflammatoire à une invasion<br />
oculaire bactérienne.<br />
Soit exogène, compliquant une chirurgie ou un<br />
trauma oculaire perforant<br />
Peut être chronique, à partir d’un foyer infectieux<br />
extraoculaire<br />
Peut se comporter comme une uvéite<br />
corticodépendante<br />
Contamination microbienne à travers une brèche<br />
de la paroi du globe
ENDOPHTALMIE<br />
Endophtalmie endogène : infection oculaire<br />
survenant par voie hématogène, processus<br />
infectieux métastatique secondaire à une<br />
dissémination microbienne<br />
Surtout de localisation rétinienne et ciliaire
SYNDROME DE SUSAC<br />
Femmes de 18 à 40 ans<br />
Vascularite non nécrosante d’étiologie<br />
inconnue<br />
encéphalopathie ; surdité de perception en<br />
règle bilatérale ; occlusion des branches de<br />
l'artère centrale de la rétine<br />
Rarissime<br />
Hyperprotéinorachie et lymphocytose sans<br />
bande oligoclonale
D’une façon générale, s’assurer qu’il n’y a pas<br />
d’infection<br />
Syphilis et griffes du chat peuvent prendre des<br />
dizaines de masques différents<br />
Ce n’est pas parce qu’on n’a pas d’étiologie qu’il<br />
ne faut pas traiter l’uvéite
LES PANUVEITES
TRAITEMENT SYSTÉMIQUE<br />
DES UVÉITES CHRONIQUES<br />
INFLAMMATOIRES<br />
Pourquoi traiter par voie systémique :<br />
- diminuer les complications des uvéites<br />
récidivantes<br />
- diminuer les traitements locaux<br />
notamment corticoïdes prolongés et leurs<br />
complications ainsi que celle de la<br />
corticothérapie systémique prolongée.<br />
- les traitements locaux sont surtout<br />
efficaces dans les uvéites antérieures, donc il<br />
faut des traitements systémiques pour les
Attention, les traitements locaux sont parfois<br />
donnés à doses insuffisantes dans les uvéites<br />
antérieures, on parle de rechute alors qu’il<br />
s’agit d’un épisode insuffisamment traité<br />
localement, donc ne pas hésiter à traiter<br />
longtemps à doses très progressivement<br />
dégressives.<br />
Une uvéite peut nécessiter un traitement<br />
systémique, qu’elle ait une étiologie ou non,<br />
pour peu qu’on ait bien et raisonnablement<br />
éliminé une cause infectieuse et tumorale.
La corticothérapie orale : action rapide, en<br />
général 1mg/kg et par jour et faire en sorte<br />
d’être à 1mg/kg/ j à 3 mois.
Les uvéites antérieures : en général cortisone<br />
orale peu utilisée, svt associée au B27 ou<br />
apparenté<br />
Colchicine, AINS<br />
Traitement de la maladie associée : salazo,<br />
métho, anti TNF sauf Enbrel ®<br />
Les autres biothérapies si résistant
Les uvéites postérieures :<br />
Qq cas particuliers : si associés à une maladie, on<br />
applique plutôt le traitement dont on sait qu’il est<br />
efficace dans cette maladie.<br />
Pour mémoire, le Birdshot : corticoïdes et IgIV<br />
Le Behcet : colchicine et aspirine plus …IFN,<br />
imurel et biothérapies<br />
La sarcoïdose : cortisone, méthotrexate voire plus<br />
dont biothérapies
En fait en dehors de la corticothérapie et de la<br />
ciclosporine, l'utilisation des<br />
immunosuppresseurs et des biothérapies dans<br />
les uvéites chroniques non infectieuses n'est<br />
pas une indication retenue dans l'autorisation<br />
de mise sur le marché (AMM)
D’une façon générale, pas de règles<br />
Alors qui utilise quoi<br />
Corticosteroid-sparing therapy: practice<br />
patterns among uveitis specialists<br />
Elizabeth Esterberg 1 and Nisha R. Acharya 1,2<br />
J Ophthalmic Inflamm Infect. 2012 March; 2(1):<br />
21–28.
Au US, les drogues les plus régulièrement<br />
utilisées pour le traitement des uvéites sont les<br />
antimétabolites, en premier lieu le<br />
méthotrexate.<br />
Par localisation anatomique, le métho est<br />
préféré dans les uvéites antérieures, le<br />
mycophénolate serait prescrit plus souvent s’il<br />
était moins cher.<br />
Curieusement, l’Imurel a le moins de succès.
Bien que pensés plus efficaces, les anti TNF<br />
et l’endoxan sont moins prescrits.<br />
En ce qui concerne la ciclosporine, les<br />
médecins sondés lui attribuent trop d’effets<br />
secondaires pour une prescription régulière.
TRAITEMENT DES UVEITES<br />
CHRONIQUES NON<br />
INFECTIEUSES<br />
- 2/3 des uvéites chroniques<br />
- un cas sur 5 se complique de cécité<br />
- AMM : cortisone et ciclo<br />
- études contrôlées rares : ciclo, imurel et<br />
endoxan dans le Behcet, et ciclo et tacrolimus<br />
dans uvéites de causes variées
LA CORTISONE<br />
Indications ophtalmologiques retenues par<br />
l’AMM sont les suivantes :<br />
<strong>Uvéite</strong> antérieure et postérieure sévère<br />
Exophtalmies oedémateuses<br />
Neuropathies optiques en relais d’une<br />
corticothérapie intraveineuse<br />
Posologie : 0,5 à 2 mg/kg/j<br />
5 mg prednisone équivalent à 4 mg<br />
méthylprednisolone et 0,75 mg de<br />
dexaméthasone.
ENDOXAN<br />
Agent alkylant, famille moutardes azotées.<br />
Prodrogue inactive hydroxylée par le foie<br />
1 à 2,5 mg/kg /j PO et 0,25 à 1 g/M2 en IV<br />
toutes les 2 à 4 semaines.<br />
AMM retenue pour traitement des maladies<br />
autoimmunes.<br />
Études contrôlées avec efficacité avec CS<br />
pour PR, néphropathie lupique,<br />
granulomatose de Wegener PAN et Churg
ENDOXAN<br />
Dans le Behcet, étude contrôlée versus ciclo<br />
efficacité comparable<br />
Études ouvertes avec efficacité ds le Behcet<br />
et uvéites idiopathiques<br />
En raison de sa toxicité potentielle, svt un<br />
traitement d’induction avec relai avec autre<br />
chose après
IMUREL ET METHO<br />
IMUREL :<br />
Transplantation, AMM pour le traitement de<br />
formes sévères de maladies autoimmunes et<br />
autres vascularites systémiques<br />
Études contrôlées : efficacité ds le Behcet,<br />
Études ouvertes :efficacité ds les uvéites<br />
idiopathiques, la choroïdite serpigineuse, le<br />
Birdshot et le VKH<br />
2 à 3 mg/kg/j
MÉTHO<br />
Analogue de l’acide folique<br />
Études contrôlées dans la PR, l’ACJ, le rhum<br />
pso, le lupus et le Wegener<br />
Pas d’AMM dans les uvéites<br />
Études ouvertes : dans les uvéites des ACJ<br />
et idiopathiques, Behcet, sarcoïdose,sclérite<br />
idiopathique, pseudotumeurs et myosites<br />
orbitaires<br />
10 à 15 mg/m2
CICLOSPORINE<br />
Peptide cyclique d’origine fungique<br />
Liposoluble 5mg/kg/j<br />
Transplantation<br />
Études contrôlées dans Behcet,<br />
Étude ouverte dans Behcet et uvéite<br />
réfractaire<br />
Birdshot
TACROLIMUS<br />
Macrolide produit par streptomyces<br />
tsukubaensis<br />
Études contrôlées dans uvéites : Behcet,<br />
sarcoïdose, ophtalmie sympathique, uvéite<br />
idiopathique<br />
Prograf : 0,1 à 0,3 mg/kg en transplant
MYCOPHÉNOLATE<br />
Transplantation<br />
2 à 3 g/j<br />
Études ouvertes ou rétrospectives ds l’uvéite<br />
: Birdshot, sclérite idiopathique,<br />
pseudotumeur, pemphigoïde
INTERFÉRON ALPHA<br />
Études ouvertes dans le Behcet, la choroïdite<br />
serpigineuse, uvéites idiopathique<br />
3M X3 à 6 M X3 par semaine
ANTI TNF<br />
Seuls infliximab et etanercept utilisés dans<br />
études ouvertes<br />
Behcet, uvéites idiopathiques, Birdshot,<br />
sarcoïdose<br />
Rechute à l’arrêt<br />
Résultats paradoxaux avec étanercept<br />
Adalimumab efficace aussi<br />
Pour l’instant, priviligier infliximab et<br />
adalimumab
LES AUTRES BIOTHÉRAPIES<br />
Le Roactemra<br />
Orencia<br />
Anti IL2<br />
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