Abcès cérébraux et empyèmes intracrâniens - Psychologie - M ...

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17-485-A-10 Abcès cérébraux et empyèmes intracrâniens Neurologie – En l’absence de certitude diagnostique lorsque la lésion est superficielle et le patient en bon état général. Si la lésion est petite, profonde, ou en zone fonctionnelle, un traitement antibiotique d’épreuve court peut être préférable [30] . – Si la taille de l’abcès augmente malgré le traitement médical bien conduit [21] . La chirurgie doit être la moins invasive possible et aidée éventuellement de la stéréotaxie [39] . Empyèmes sous-duraux Classiquement, le traitement des empyèmes sous-duraux intracrâniens nécessite l’évacuation chirurgicale d’urgence par un large volet [2] . Le pronostic reste cependant grevé d’une mortalité de 30 % [2, 17] et de fréquentes séquelles [38] . L’expérience du traitement médical exclusif des abcès cérébraux a permis d’envisager le traitement médical des empyèmes [20, 21, 33] . Les modalités de traitement médical et de surveillance sont les mêmes que pour les abcès, mais le recours aux anticonvulsivants est plus souvent nécessaire. Cela a permis un plus grand nombre de guérisons sans séquelle épileptique [21] . Il est en effet exceptionnel que la gravité du tableau neurologique soit directement en rapport avec le volume de l’empyème [2, 20, 21] . Cet élément fondamental oppose empyèmes et abcès [30] . Le volume d’un abcès cérébral peut nécessiter une ponction évacuatrice en urgence. Cela n’est jamais le cas dans les empyèmes : dans la majorité des observations, le trouble de vigilance est en rapport avec l’œdème cérébral, l’état de mal convulsif, la thrombophlébite, et exceptionnellement, le volume de l’empyème. S’il peut être indiqué de ponctionner en urgence les abcès cérébraux [30] , cette attitude n’est pas justifiée de façon systématique dans les empyèmes sous-duraux. Dans certaines observations, les patients s’amélioraient sous traitement médical, alors que le volume de l’empyème augmentait encore [21] : cela témoigne de l’absence de parallélisme entre le volume de l’empyème et la gravité clinique. Opérer uniquement pour isoler le germe n’est pas justifié car l’intervention n’augmente pas toujours les chances d’isolement du germe [30] . En fait, en dehors de la pathologie iatrogène où l’on observe souvent des résistances bactériennes, il n’est pas toujours nécessaire d’isoler le germe [21] . Empyèmes extraduraux Si des auteurs préconisent l’intervention chirurgicale en urgence dans les empyèmes extraduraux [42] , nous avons rapporté une observation démontrant qu’il était également possible de guérir un empyème extradural par le seul traitement médical. 6 Évolution ÉVOLUTION FAVORABLE Avant les antibiotiques, la mortalité était de 90 % [43] . Actuellement, l’évolution est favorable. Ce progrès est dû aux antibiotiques, à une technique chirurgicale moins agressive et à un diagnostic plus précoce. Les facteurs de bon pronostic sont l’âge, un diagnostic précoce, une antibiothérapie adaptée, l’unicité de l’abcès, le petit volume, une localisation autre qu’au cervelet ou au tronc cérébral, une vigilance normale. COMPLICATIONS Dans tous les cas, l’état neurologique peut s’aggraver brutalement, par un engagement cérébelleux ou une ouverture dans les ventricules ou les espaces sous-arachnoïdiens. L’hémorragie spontanée dans l’abcès est rare, mais elle peut se rencontrer après une ponction évacuatrice. SÉQUELLES Séquelles cliniques La persistance d’un déficit neurologique focal, une hydrocéphalie communicante et une épilepsie, sont les trois séquelles les plus fréquentes. Des statistiques jamaïcaines récentes font encore état d’une mortalité de 20 % et de 21 % d’épilepsie séquellaire chez les survivants [9] . Séquelles radiologiques Il arrive que des patients chez qui sont réunis les critères de guérison après une antibiothérapie prolongée gardent une image ronde cerclée au scanner, sans effet de masse. L’arrêt de l’antibiothérapie ne s’accompagne pas pour autant de récidive [30] . Il n’y a pas de critère scanographique formel de la guérison de cet abcès. Néanmoins, il faut exiger l’absence d’effet de masse et d’œdème avoisinant. Conclusion Depuis l’introduction des antibiotiques, la gravité des abcès et des empyèmes a diminué. Le scanner, puis l’IRM permettent un diagnostic plus précoce, une meilleure orientation étiologique et une surveillance de l’évolution des lésions sous traitement. Cela permet de traiter la plupart des suppurations intracrâniennes, sans recours à la chirurgie, et de diminuer le risque de séquelles épileptiques.
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