Abcès cérébraux et empyèmes intracrâniens - Psychologie - M ...

17-485-A-10 Abcès cérébraux et empyèmes intracrâniens Neurologie
– En l’absence de certitude diagnostique lorsque la lésion est
superficielle et le patient en bon état général. Si la lésion est petite,
profonde, ou en zone fonctionnelle, un traitement antibiotique
d’épreuve court peut être préférable [30] .
– Si la taille de l’abcès augmente malgré le traitement médical bien
conduit [21] .
La chirurgie doit être la moins invasive possible et aidée
éventuellement de la stéréotaxie [39] .
Empyèmes sous-duraux
Classiquement, le traitement des empyèmes sous-duraux
intracrâniens nécessite l’évacuation chirurgicale d’urgence par un
large volet [2] . Le pronostic reste cependant grevé d’une mortalité de
30 % [2, 17] et de fréquentes séquelles [38] . L’expérience du traitement
médical exclusif des abcès cérébraux a permis d’envisager le
traitement médical des empyèmes [20, 21, 33] . Les modalités de
traitement médical et de surveillance sont les mêmes que pour les
abcès, mais le recours aux anticonvulsivants est plus souvent
nécessaire. Cela a permis un plus grand nombre de guérisons sans
séquelle épileptique [21] .
Il est en effet exceptionnel que la gravité du tableau neurologique
soit directement en rapport avec le volume de l’empyème [2, 20, 21] .
Cet élément fondamental oppose empyèmes et abcès [30] . Le volume
d’un abcès cérébral peut nécessiter une ponction évacuatrice en
urgence. Cela n’est jamais le cas dans les empyèmes : dans la
majorité des observations, le trouble de vigilance est en rapport avec
l’œdème cérébral, l’état de mal convulsif, la thrombophlébite, et
exceptionnellement, le volume de l’empyème. S’il peut être indiqué
de ponctionner en urgence les abcès cérébraux [30] , cette attitude n’est
pas justifiée de façon systématique dans les empyèmes sous-duraux.
Dans certaines observations, les patients s’amélioraient sous
traitement médical, alors que le volume de l’empyème augmentait
encore [21] : cela témoigne de l’absence de parallélisme entre le
volume de l’empyème et la gravité clinique.
Opérer uniquement pour isoler le germe n’est pas justifié car
l’intervention n’augmente pas toujours les chances d’isolement du
germe [30] . En fait, en dehors de la pathologie iatrogène où l’on
observe souvent des résistances bactériennes, il n’est pas toujours
nécessaire d’isoler le germe [21] .
Empyèmes extraduraux
Si des auteurs préconisent l’intervention chirurgicale en urgence
dans les empyèmes extraduraux [42] , nous avons rapporté une
observation démontrant qu’il était également possible de guérir un
empyème extradural par le seul traitement médical.
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Évolution
ÉVOLUTION FAVORABLE
Avant les antibiotiques, la mortalité était de 90 % [43] . Actuellement,
l’évolution est favorable. Ce progrès est dû aux antibiotiques, à une
technique chirurgicale moins agressive et à un diagnostic plus
précoce. Les facteurs de bon pronostic sont l’âge, un diagnostic
précoce, une antibiothérapie adaptée, l’unicité de l’abcès, le petit
volume, une localisation autre qu’au cervelet ou au tronc cérébral,
une vigilance normale.
COMPLICATIONS
Dans tous les cas, l’état neurologique peut s’aggraver brutalement,
par un engagement cérébelleux ou une ouverture dans les
ventricules ou les espaces sous-arachnoïdiens. L’hémorragie
spontanée dans l’abcès est rare, mais elle peut se rencontrer après
une ponction évacuatrice.
SÉQUELLES
Séquelles cliniques
La persistance d’un déficit neurologique focal, une hydrocéphalie
communicante et une épilepsie, sont les trois séquelles les plus
fréquentes. Des statistiques jamaïcaines récentes font encore état
d’une mortalité de 20 % et de 21 % d’épilepsie séquellaire chez les
survivants [9] .
Séquelles radiologiques
Il arrive que des patients chez qui sont réunis les critères de guérison
après une antibiothérapie prolongée gardent une image ronde
cerclée au scanner, sans effet de masse. L’arrêt de l’antibiothérapie
ne s’accompagne pas pour autant de récidive [30] . Il n’y a pas de
critère scanographique formel de la guérison de cet abcès.
Néanmoins, il faut exiger l’absence d’effet de masse et d’œdème
avoisinant.
Conclusion
Depuis l’introduction des antibiotiques, la gravité des abcès et des
empyèmes a diminué. Le scanner, puis l’IRM permettent un diagnostic
plus précoce, une meilleure orientation étiologique et une surveillance
de l’évolution des lésions sous traitement. Cela permet de traiter la
plupart des suppurations intracrâniennes, sans recours à la chirurgie,
et de diminuer le risque de séquelles épileptiques.