Abcès cérébraux et empyèmes intracrâniens - Psychologie - M ...

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17-485-A-10 Abcès cérébraux et empyèmes intracrâniens Neurologie collagène dont l’épaisseur s’accroît progressivement. L’aspect d’infiltration périvasculaire est moins sévère que dans l’encéphalite présuppurative. À ce stade, les néovaisseaux ont leur développement maximal. L’œdème cérébral régresse et une gliose astrocytaire se développe en périphérie. EMPYÈME SOUS-DURAL Les empyèmes sous-duraux intracrâniens réalisent une collection suppurée extracérébrale située entre dure-mère et arachnoïde [2] .Il est rare que le processus infectieux s’étende directement par continuité à partir d’une sinusite ou d’une ostéite, formant progressivement une collection suppurée extradurale, puis sousdurale cloisonnée [17] : l’infection des veines sous-muqueuses, dépourvues de valvules, des cavités sinusiennes [11] se transmet de façon rétrograde aux veines sous-durales. C’est dans cet espace que se développe l’infection, alors qu’une réaction méningée tend à la limiter par la formation de dépôts de fibrine qui contribue à former des néomembranes [38] puis un encapsulement [2, 17, 20] .Encas d’intervention, on trouve fréquemment, au voisinage de l’empyème, une thrombose veineuse, un œdème ou une encéphalite. EMPYÈME EXTRADURAL Le mécanisme de développement est proche de celui de l’empyème sous-dural. L’empyème extradural est en général secondaire à une infection de l’oreille moyenne ou des sinus de la face [22, 42] , parfois à une intervention ORL ou neurochirurgicale. Des cas ont été décrits, avec drainage spontané de la collection par la porte d’entrée ORL [26] . Diagnostic positif CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC Abcès et encéphalites présuppuratives Les manifestations cliniques dépendent de la taille, de la localisation et du nombre de lésions. Certains abcès frontaux peuvent rester « silencieux » pendant très longtemps et avoir un volume important lorsqu’ils s’expriment. Dans la plupart des cas, la symptomatologie existe depuis moins de 1 semaine lorsque le diagnostic est posé. Trois présentations cliniques peuvent être différenciées. Méningite purulente en apparence isolée La clinique permet de suspecter l’existence d’un abcès devant une évolution traînante, malgré une antibiothérapie bien adaptée ou de discrets signes de focalisation [30] . Le scanner cérébral révèle alors un petit abcès, souvent paraventriculaire, secondaire à une dissémination hématogène. Il est probable que l’abcès est la lésion initiale et qu’il ait été responsable d’une dissémination méningée à l’occasion de son ouverture dans les voies d’écoulement du liquide céphalorachidien ou dans les espaces sous-arachnoïdiens. Ce dépistage ne modifie pas les modalités du traitement antibiotique, mais il oriente vers un mécanisme septicémique, et non pas vers une porte d’entrée locale ou locorégionale [3, 21] . Parfois, le scanner, recommandé devant toute méningite purulente autre qu’à méningocoque, révèle un petit abcès paraventriculaire que ni l’évolution, ni la négativité de l’examen clinique ne laissaient supposer. Syndrome tumoral subaigu fébrile Le tableau clinique associe une hypertension intracrânienne, au premier plan chez l’enfant, un déficit neurologique focal d’installation et d’aggravation rapides, avec hémiplégie, hémianopsie latérale homonyme et déficits neuropsychologiques et des crises épileptiques focales ou généralisées. C’est le scanner cérébral qui révèle l’abcès cérébral, en précise le siège, et le différencie d’une encéphalite présuppurative. 2 Syndrome tumoral isolé Le patient présente une symptomatologie évocatrice d’une tumeur cérébrale, associant en quelques semaines des crises épileptiques généralisées ou focalisées, un déficit neurologique focal s’aggravant progressivement, des signes d’hypertension intracrânienne, sans altération de l’état général, et pendant longtemps sans fièvre ni syndrome inflammatoire. Le scanner révèle alors une image ronde, unique, difficile à différencier d’un astrocytome ou une métastase kystique. Sauf cas particuliers, c’est une indication à une ponction diagnostique [30] . Déficit focal brutal Un abcès cérébral révélé par un déficit neurologique focal brutal a été rapporté. Une hypothèse plausible est celle d’une endocardite infectieuse, avec un abcès se développant précocement dans l’infarctus. L’autre hypothèse est celle d’une surinfection précoce à l’occasion d’une bactériémie d’un infarctus initial [40] . Empyèmes sous-duraux Les manifestations cliniques initiales d’un empyème sous-dural peuvent être difficilement différenciées de celles d’une sinusite ou d’une thrombose veineuse corticale. Le début est souvent progressif sur une quinzaine de jours. Les premiers signes sont des céphalées et une fièvre survenant alors qu’une antibiothérapie pour infection ORL est déjà prescrite dans la plupart des cas [20, 21] . Le début est souvent difficile à préciser, car les céphalées et la fièvre peuvent s’expliquer aussi par une sinusite, porte d’entrée la plus fréquente. Un œdème palpébral unilatéral peut aussi être observé [20, 31] . Sur ce tableau à bas bruit survient, après 1 ou 2 semaines, un déficit neurologique focal brutal ou rapide, accompagné de signes d’atteinte corticale : crises épileptiques focales ou généralisées et troubles des fonctions supérieures [21] , hypertension intracrânienne avec un syndrome infectieux modéré. Cette aggravation brutale est généralement le témoin d’une thrombophlébite corticale. Empyèmes extraduraux Contrairement aux empyèmes sous-duraux, ils évoluent insidieusement, parfois même sans fièvre, leur symptomatologie se limitant à quelques céphalées et un minimum de signes neurologiques dans les suites d’une infection ou d’une chirurgie ORL. Les antibiotiques à faibles doses atténuent la symptomatologie et masquent la gravité de ces empyèmes, sans pour autant prévenir une décompensation rapide [22, 42] . IMAGERIE CÉRÉBRALE Une nouvelle approche diagnostique et évolutive a été permise par l’imagerie moderne : scanner, IRM, tomographie d’émission monophotonique ou de positons, spectroscopie [5] , permettant une approche non invasive. Dans la plupart des cas, le contexte clinique amène à réaliser un scanner cérébral avec injection intraveineuse de produit de contraste comme examen de dépistage des suppurations intracrâniennes. L’IRM, moins disponible en urgence, n’a pas totalement remplacé le scanner pour le diagnostic initial, mais devient l’examen de choix pour le suivi [10] . Elle n’expose pas au risque d’allergie, n’irradie pas, et est plus performante que le scanner pour les lésions de la fosse postérieure et les thromboses veineuses associées [10] . L’imagerie permet de différencier le type de lésion focale. Encéphalite présuppurative Au stade précoce de l’encéphalite, le scanner révèle une zone d’hypodensité mal définie, étendue, avec un effet de masse. Il peut exister une prise de contraste au sein de cette hypodensité ou à sa périphérie. Lors de l’évolution de cette encéphalite, un anneau de contraste apparaît autour d’une hypodensité et se renforce. Dans
Neurologie Abcès cérébraux et empyèmes intracrâniens 17-485-A-10 1 Scanner cérébral avec contraste : abcès frontal droit avec œdème. une encéphalite présuppurative, il n’y a pas de prise de contraste arrondie périphérique, mais une prise de contraste plus diffuse au sein d’une zone hypodense, responsable d’un effet de masse souvent très important en raison de l’œdème. Abcès cérébral L’abcès cérébral se manifeste par : – des signes directs : hypodensité dont la périphérie devient hyperdense après injection de produit de contraste iodé, donnant une image ronde hypodense, cerclée d’une paroi hyperdense et entourée d’une zone hypodense d’œdème (fig 1) [16] ; – des signes indirects : refoulement des structures médianes et des ventricules latéraux, éventuellement dilatation ventriculaire dans les abcès du cervelet [16, 30] . L’imagerie précise la topographie et le nombre des abcès et permet de suivre l’évolution sous traitement : l’œdème régresse vite, l’anneau de prise de contraste s’épaissit et la taille de l’abcès diminue progressivement. Empyème sous-dural Le scanner cérébral révèle une hypodensité extracérébrale, en croissant ou en ellipse, entourée d’une prise de contraste périphérique correspondant à la paroi dont l’épaisseur est proportionnelle à l’ancienneté de la lésion. L’effet de masse est souvent plus important que ne le voudrait le volume de la lésion elle-même, en raison de l’œdème périlésionnel qui peut traduire une simple réaction à l’empyème, une encéphalite présuppurative de voisinage ou une thrombose veineuse corticale [21] . Parfois, l’IRM permet une meilleure visualisation de l’empyème. Empyème extradural Ce diagnostic est permis par le scanner qui révèle une hypodensité extracérébrale comportant une prise de contraste périphérique intense et épaisse qui correspond à la dure-mère hypervascularisée et refoulée. AUTRES ARGUMENTS DIAGNOSTIQUES Arguments cliniques Le meilleur argument clinique est l’existence d’une porte d’entrée. La fièvre et l’altération de l’état général sont d’autres bons arguments, mais inconstants car la plupart des patients ont déjà reçu une antibiothérapie qui atténue les signes. Arguments biologiques Seulement la moitié des patients présentant un abcès cérébral ont une hyperleucocytose ou une élévation, souvent modérée, de la vitesse de sédimentation. La confirmation bactériologique est parfois apportée par les hémocultures ou le prélèvement de la porte d’entrée. La ponction lombaire est déconseillée lorsque l’on suspecte un abcès cérébral ou un empyème sous-dural. Elle peut aggraver l’état du patient si l’œdème est important. Elle révélerait une hypercytose faite de polynucléaires neutrophiles non altérés, avec une hyperprotéinorachie, sans hypoglycorachie, la culture demeurant stérile. Bactériologie Dans les travaux les plus anciens, le germe le plus fréquemment rencontré était le staphylocoque doré. Actuellement, plus de 50 % des cas se révèlent être à pus stérile et quelques-uns sont polymicrobiens. Les germes les plus fréquents de nos jours sont le streptocoque [2, 8, 17, 20, 21] , les entérocoques et les germes anaérobies [45] . Les infections à Peptococcus, Fusobacterium, Clostridium, Propionibacterium, sont des causes importantes d’abcès cérébraux. Il s’agit plus rarement de staphylocoque doré [2] , d’Escherichia coli [8] , d’Haemophilus influenzae [11] ,dePasteurella multocida [41] et d’Actinomyces israelii [24] , de peptostreptocoques, de bactéroïdes, d’entérobactéries dont Pseudomonas aeruginosa et du staphylocoque doré. Dans les abcès postopératoires, le Proteus est le plus fréquent, suivi d’Escherichia coli, de Klebsiella, d’Enterobacter, de Pseudomonas aeruginosa, d’Acinetobacter, dePasteurella multocida. Des abcès ou des empyèmes à Salmonella ont été décrits de façon exceptionnelle [14] . En revanche, Haemophilus influenzae et Neisseria meningitidis, causes fréquentes de méningites bactériennes, sont exceptionnels dans les abcès cérébraux. Les méningoencéphalites listériennes ont une localisation bulboprotubérantielle classique et peuvent évoluer en abcès du tronc cérébral [29] . L’immunosuppression est un facteur favorisant classique mais pas obligatoire de listériose. Diagnostic différentiel En l’absence d’arguments pour une cause infectieuse, la discussion se focalise sur la nature d’une image ronde au scanner. En fonction du contexte, on peut proposer, soit une ponction à visée diagnostique, soit une antibiothérapie avec surveillance scanographique. DEVANT UN SYNDROME NEUROLOGIQUE SURVENANT DANS UN CONTEXTE INFECTIEUX Thromboses veineuses cérébrales Le tableau clinique d’une encéphalite présuppurative, d’un abcès cérébral et d’un empyème sous-dural peut être confondu avec certaines thromboses veineuses cérébrales. C’est l’imagerie qui permet le diagnostic, en mettant en évidence la suppuration intracrânienne. L’IRM permet d’écarter la thrombose d’un gros sinus. Une thrombose limitée de veine corticale peut échapper à une IRM. Encéphalite herpétique Dans l’encéphalite herpétique, l’atteinte temporale interne est souvent bilatérale et s’accompagne parfois d’un effet de masse, mais 3
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