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C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique TICEM – UMVF
Auteurs : Gérard CHERON, Philippe MEYER, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris 26/05/08
Les lésions thoraciques de l’enfant diffèrent de celles de l’adulte en raison de la plus
grande élasticité et compliance de ses côtes, de la faible épaisseur de la paroi thoracique qui
transmet aux organes intra thoraciques la cinétique de l’impact (fréquence des contusions
pulmonaires). Les lésions thoraciques les plus fréquentes de l’enfant sont les
contusions/lacérations pulmonaires, le pneumothorax / hémothorax, les fractures du sternum ou
des côtes. Les lésions cardiaques, du diaphragme, de l’arbre trachéo-bronchique ou des gros
vaisseaux sont très rares.
Tout enfant traumatisé dont la ventilation n’est pas parfaite doit avoir une
oxygénothérapie de sorte que sa saturation soit au moins égale à 95%. Les contusions
pulmonaires sont la première source de détresse respiratoire persistante malgré une libération
efficace des VAS et une décompression gastrique.
Les épanchements pleuraux sont rapidement compressifs et doivent être évacués avant
de passer à l’évaluation de l’hémodynamique, c’est à dire en urgence, s’ils ont un
retentissement ventilatoire malgré l’oxygénothérapie: ponction exsufflatrice d’un pneumothorax
sous tension et pose secondaire d’un drain, drainage d’un hémothorax.
Une dilatation gastrique aiguë, favorisée par les cris ou la ventilation au masque, et
gênant la course diaphragmatique doit toujours être prévenue ou traitée par la mise en place
d’une sonde gastrique.
Une hémorragie intra-abdominale importante peut gêner la course diaphragmatique.
Enfin, il ne faut pas oublier la possibilité d'une lésion médullaire haute à l’origine d'une détresse
respiratoire sans signe de lutte
1.3 Circulation et contrôle des hémorragies
Les constantes hémodynamiques doivent être interprétées en fonction de l’âge. Le
pouls central est palpé en regard de la brachiale ou de la fémorale avant un an, sur la
carotide chez l’enfant plus grand. La fréquence cardiaque (FC) peut être accélérée par la
douleur, le froid, la peur comme par une hypovolémie par spoliation sanguine. Avant un an,
la FC normale est de 120-140/min, à deux ans de 110-130/min, à 5 ans de 80-100/min. La
pression artérielle (PA) minimale acceptable est de 70 mm Hg à deux ans puis elle doit être
au moins égale à 70 + (2 x âge en années) mm Hg.
L’hypotension est chez l’enfant un signe tardif de choc en raison d’une
vasoconstriction initiale prolongée efficace (phase de choc compensé). L’appréciation des
pertes sanguines repose sur des éléments cliniques (Tableau 1). Les signes de choc
apparaissent pour des pertes de plus de 25% de la masse sanguine et la diminution de la PA
pour des pertes de plus de 40% de la masse sanguine.
Les zones hémorragiques doivent être directement comprimées. Deux voies d’abord
(cathéters courts, de bon calibre) doivent être posées en périphérie ou une voie centrale ou
une voie intra osseuse. Le soluté de remplissage le plus souvent préconisé est un
cristalloïde (sérum salé isotonique ou Ringer Lactate) et le premier bolus est de 20 ml/kg en
10 minutes. La non amélioration ou la non normalisation de l’hémodynamique après un
second bolus doit faire rechercher une hémorragie persistante ou majeure (intra abdominale,
intra thoracique, fracture du bassin) et transfuser l’enfant en culot globulaire O négatif (10 à
15 ml/kg) réchauffés, avec du sérum physiologique, ou en sang total.
Un état de choc réfractaire s’il n’est pas le fait d’une hémorragie persistante, peut être de
nature neurogénique (choc spinal). Le traumatisme est rachidien (atteinte du tronc cérébral,
section médullaire) avec un déficit neurologique sous jacent, des pouls longtemps perçus, un
temps de recoloration conservé malgré une hypotension. Il est tout aussi rarement d’origine
cardiogénique (tamponnade). La turgescence jugulaire, l’assourdissement des bruits du
cœur, l’élargissement de la silhouette cardiaque font suspecter le diagnostic.
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