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Boiterie et troubles de la démarche Auteurs : Pr. Jean-Philippe CAHUZAC (Toulouse), Pr. Joël LECHEVALLIER (Rouen) Objectifs : Devant une boiterie ou un trouble de la démarche de l’enfant, l’étudiant doit savoir argumenter et hiérarchiser les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. ¤ Connaître la marche normale. ¤ Connaître l‘évolution naturelle de la morphologie frontale des membres inférieurs : Genu varum et Genu valgum. ¤ Connaître l’évolution naturelle de la morphologie horizontale des membres inférieurs : Antétorsion fémorale et Torsion tibiale externe. ¤ Différencier les pieds plats idiopathiques et les pieds plats secondaires. ¤ Reconnaître un pied creux et en tirer des conséquences. ¤ Signification de la démarche sur la pointe des pieds. ¤ Connaître les caractères d’une boiterie ¤ Connaître les différentes causes possibles de boiterie ainsi que leurs principaux caractères cliniques. ¤ Etre en mesure de hiérarchiser les diagnostics possibles de boiterie en fonction de l’âge de l’enfant, et de ses caractères cliniques. ¤ Connaître les caractères cliniques et radiologiques de la maladie de Legg- Perthes- Calvé ¤ Connaître les caractères cliniques et radiologies de l’épiphysiolyse fémorale supérieure. Sommaire Introduction I - LES TROUBLES DE LA DEMARCHE Faq 1 - Qu'est-ce que la marche normale ? Faq 2 - Quelles sont les anomalies du morphotype dans le plan frontal ? Faq 3 - Quelles sont les anomalies du morphotype dans le plan horizontal ? Faq 4 - Qu’est-ce qu’un pied plat ? Faq 5 - Qu’est ce qu’un pied creux ? Faq 6 - Qu’est-ce que la marche sur la pointe des pieds ? II - BOITERIES Faq 7 - Qu’est-ce qu’une boiterie ? Faq 8 - Quelles sont les boiteries de hanche ? Faq 9 - Une boiterie n’est pas toujours liée à une pathologie de hanche ! Faq 10 - Comment faire le diagnostic d’une boiterie ? Conclusion Points essentiels
Introduction Les troubles de la démarche représentent environ 30 % des consultations d’orthopédie pédiatrique. Ils sont habituellement distingués en deux groupes : les troubles de la démarche proprement dits, qui à défaut d’être toujours symétriques intéressent le plus souvent les deux membres inférieurs, et les boiteries qui résultent d’une atteinte unilatérale et habituellement focalisée. Les motifs de consultation pour trouble de la démarche sont variables : soit les « pieds tournent », soit les « genoux se touchent » ou encore les « chevilles se couchent ».... Ces faits qui inquiètent la famille doivent être interprétés en fonction de l’âge car avec le temps ils peuvent se corriger, se compenser ou persister. La plupart du temps ces troubles sont passagers et représentent un moment dans l’évolution de la morphologie des membres inférieurs. Cependant ils peuvent aussi être le signe d’appel d’une pathologie neuro-musculaire ou malformative qu’il est indispensable de reconnaître et de traiter. Au contraire, une boiterie révèle toujours une pathologie précise et n’a pas de lien avec une anomalie morphologique. Il ne faut pas se laisser impressionner par un long catalogue des diagnostics étiologiques possibles. Un bon interrogatoire et un examen clinique très simple peuvent orienter vers les grandes causes les plus habituelles : traumatiques, infectieuses, trophiques, congénitales ou neurologiques. Les examens complémentaires sont demandés en fonction des signes cliniques et de la structure qu’on souhaite explorer (articulation, os, muscles,…). Ils permettent de confirmer ou de faire le diagnostic. I - LES TROUBLES DE LA DEMARCHE Faq 1 - Qu'est-ce que la marche normale ? • Définition La marche normale est une succession de mouvements des deux membres inférieurs, du bassin et de la partie supérieure du corps qui permettent au corps de se déplacer vers l’avant tout en gardant sa stabilité. Lorsque le corps se déplace vers l’avant, un membre inférieur est en appui alors que l’autre avance vers un nouveau point de contact qui sera le prochain support. Pour permettre le transfert du poids du corps d’un membre inférieur à l’autre, il est nécessaire que pendant une courte période les deux pieds soient en contact simultanée avec le sol (c’est la phase du double appui). • Un enfant acquiert la marche entre 10 et 16 mois Cette acquisition est le reflet de la maturation du système nerveux central, de la croissance du système ostéo-musculaire et des capacités d’apprentissage de l’enfant. Si la marche n’est pas acquise vers 16 à 18 mois cela justifie d’un examen neuromusculaire. • La marche est qualifiée d’« adulte » à partir de l’âge de 7 ans Elle est faite de cycles réguliers au cour desquels chaque membre inférieur a une phase d’appui et une phase oscillante. Le cycle de marche débute lors du contact initial par le talon, et s’étend jusqu’au prochain contact au sol par le même talon. Le cycle de marche se divise en deux parties : une phase d’appui de 0 à 60 % et une phase oscillante de 60 à 100 % du cycle de marche. Au cours du cycle de marche il existe deux périodes de double appui (de 0 à 10 % et de 50 à 60 %) correspondant au transfert du poids d’un membre inférieur à l’autre. • Comment caractériser la marche ? - Par les paramètres spatio-temporels qui correspondent à des distances mesurées à partir des positions des pieds lors de la marche par rapport à la ligne de progression :
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