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C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique TICEM – UMVF Auteur : Marc Bellaiche (Hôpital Robert Debré, Paris) MAJ : 06/01/2006 c) Traitements médicamenteux • Anti-acides (pansements œsophagiens) après les repas : mesure adjuvante o Polysilane gel® : 1 noisette après les repas • Prokinétiques avant les repas : peu ou pas efficaces o Métoclopramide (Motilium®) 1 ml/kg/j (1 dose kg x 3 / jour) • En cas d'oesophagite grade II : inhibiteurs de la pompe à proton o Oméprazole (Mopral®) 1 mg/kg/j (gélules à 10 mg) en 1 à 2 prises d) Traitement chirurgical • Technique : Fundoplicature de Nissen • Indications exceptionnelles o Complications du RGO invalidantes et rebelles au traitement médical o RGO non contrôlé sur un terrain débilité: encéphalopathies, atrésie de l'oesophage, bronchopathies chroniques 5- Pronostic L’évolution est en général spontanément favorable lors de la diversification alimentaire, et au-delà lors de l’acquisition de la marche. Le RGO persiste toutefois dans 10 à 30 % des cas. Diagnostics differentiels RGO simple Sténose du pylore Allergie au lait de vache Physiopathologie Trouble fonctionnel Obstacle anatomique Pathologie immunologique Terrain Aucun Garçons, prématurés Atopique Date d'apparition 1er jours ou différés Intervalles libres de Lors du sevrage dans les 3 mois 3 à 6 semaines Type Post prandiaux, Post prandiaux, Après ingestion lactée parfois favorisés par les abondants, en jet, contemporain de diarrhées changements de position jamais bilieux Trouble du transit Aucun Constipé Souvent diarrhée Examen abdominal Normal Olive pylorique Normal Cassure pondérale Non Oui Souvent Signes associés Vomissements Voracité Eczéma rectorragies fréquents isolés +/-Ictère prolongé Rash cutané Diagnostic Clinique : Echographie : Clinique : Exclusion –réintroduction Diagnostic Hypertrophie du des PLV d'élimination muscle pylorique > 4 mm Explorations Aucune Echographie, ionogramme Peu utile Evolution Guérison dans 80 Déshydratation si Guérison vers 15 mois (allergies % des cas à 15 mois retard au traitement associées fréquentes) Traitement Médical Chirurgical Diététique 5
C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique TICEM – UMVF Auteur : Marc Bellaiche (Hôpital Robert Debré, Paris) MAJ : 06/01/2006 Références médicales opposables (RMO) concernant le RGO Indications des explorations dans le diagnostic et le suivi du reflux gastro-œsophagien (R.G.O.) du nourrisson et de l’enfant. Ces références s’appliquent aux R.G.O. primaires (*). 1. Il n’y a pas lieu de pratiquer d’investigation préalablement à la mise en route du traitement en cas de R.G.O. non compliqué (histoire typique, développement staturo-pondéral normal). 2. Il n’y a pas lieu de pratiquer – en dehors de l’exploration du malaise du nourrisson – d’enregistrement du pH œsophagien en cas de R.G.O. cliniquement évident, même compliqué, lorsque les complications peuvent lui être attribuées. 3. Il n’y a pas lieu de contrôler par une pH métrie œsophagienne un R.G.O. qui répond au traitement médical ou qui a guéri spontanément après l’âge de la marche. commentaires : Le reflux gastro-œsophagien non compliqué de l’enfant se manifeste par des régurgitations et des vomissements qui débutent avant 3 mois. Ces troubles surviennent sans effort et peuvent se répéter plusieurs fois par jour. L’enfant a un développement staturo-pondéral normal et ne présente aucun autre symptôme. L’évolution est spontanément favorable après 3 mois et ne nécessite aucune exploration. Une fibroscopie est par contre justifiée lorsqu’on suspecte une œsophagite associée. (Hématémèse, pleurs persistants au cours des biberons, cassure de la courbe staturo-pondérale.) Des symptômes extra-digestifs peuvent faire évoquer un R.G.O. même en l’absence de régurgitations : apnée ou malaise grave, laryngites, pneumopathies à répétition… La pH métrie trouve alors une indication de choix. (*) A l’exclusion des R.G.O. secondaires, se manifestant par des vomissements récurrents au cours d’affections très diverses (infections chroniques, insuffisances cardiaques, maladies métaboliques et neuro-musculaires, allergies alimentaires, erreurs diététiques, affections chirurgicales telle que la sténose du pylore…) 10 commandements 1. Il n’y a pas lieu de pratiquer d’investigation préalablement à la mise en route du traitement, en cas de RGO non compliqué (histoire typique, développement staturo-pondéral normal). 2. La pH-métrie n’a d’intérêt que dans une symptomatologie extra digestive 3. Il n’y a pas lieu de contrôler par une pH-métrie œsophagienne un RGO qui répond au traitement médical ou qui a guéri spontanément après l’âge de la marche. 4. Le seul intérêt du TOGD est de visualiser les anomalies morphologiques du tractus digestif supérieur (en particulier, arcs vasculaires anormaux, malposition de l’angle de Treitz, hernie hiatale) 5. Devant un RGO avec une mauvaise croissance, endoscopie avec biopsie tu prescriras 6. LeRGO est un diagnostic d’exclusion, une fois éliminées toutes les causes de vomissements 7. Le RGO non compliqué est traité par des mesures hygièno-diététiques après avoir rassuré les parents 8. Des prokinétiques tu n’attendras aucune efficacité ! 9. Le RGO compliqué est le plus souvent traité par antisecrétoires (Inhibiteurs pompe à protons) 10. Aux situations exceptionnelles sur un terrain souvent à risque, tu réserveras le traitement chirurgical 6
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