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C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique TICEM – UMVF Auteur : Pr Christophe DELACOURT (CHI Créteil) MAJ : 20/06/2006 Corticoïdes Les corticoïdes inhalés n’ont actuellement aucune indication dans la gestion de la crise d’asthme, même si certaines études pilotes témoignent du potentiel intérêt de leur administration à fortes doses. Toute crise d’asthme sévère est indication à une corticothérapie systémique. La voie orale est suffisante dans les crises sévères. La posologie est de 2 mg/kg de prednisone ou de prednisolone en une prise, avec une dose maximale de 60 mg. Il ne semble pas y avoir de gain significatif à utiliser des doses plus importantes. Un traitement de 3 jours est en règle suffisant, mais peut être prolongé jusqu’à obtenir un bon contrôle de l’asthme. Une décroissance progressive n’est pas nécessaire en fin de traitement. La voie intra-veineuse est justifiée en cas d’impossibilité de la voie orale : vomissements, grande fatigue, altérations de la conscience. Methylprednisolone (Solumedrol® 0,5 mg/kg/6h) ou hydrocortisone (4 mg/kg/4h) peuvent être utilisés. Certaines équipes font une dose de charge initiale (Solumedrol® 2 mg/kg à la première injection). L’ensemble de la démarche thérapeutique est résumée Figure 5. Autres mesures Oxygène. Une oxygénothérapie doit être proposée pour maintenir la SaO2 au moins à 95%. Les nébulisations sont également administrées à l’aide d’O2, 6 L/min. Hydratation. Les enfants présentant une crise sévère prolongée doivent bénéficier d’une hydratation intraveineuse. Le débit recommandé est le plus souvent de 2,2 L/m 2 /24h. Une correction de l’hypokaliémie est parfois nécessaire. Reconnaître les complications de la crise d’asthme Les troubles de ventilation. Ils témoignent de l’hypersécrétion bronchique et de la stase dans les voies aériennes. Ils se traduisent par une atélectasie ou par un emphysème obstructif et sont le plus souvent réversibles sous bronchodilatateurs et kinésithérapie. Un pneumomédiastin peut survenir, par rupture alvéolaire, dans 1 à 5% des crises. L’air passe ainsi dans les tissus périvasculaires et gagne le hile et le médiastin. Il est suspecté devant une détérioration brutale de l’état respiratoire et est affirmé par l’existence d’un emphysème sous-cutané au niveau cervical ou thoracique antérieur. Il est visible sur les clichés du thorax sous la forme d’hyperclartés linéaires bordant les contours cardiaques. Son traitement est celui de la crise d’asthme. Un pneumothorax est le plus souvent la conséquence d’un pneumomédiastin, l’air ayant gagné la plèvre viscérale à partir du hile. Il est évacué s’il est important ou mal toléré. 6. DEVENIR DE L’ASTHME DE L’ENFANT Le devenir d’un enfant asthmatique n’est pas univoque. Si l’on s’intéresse au devenir des manifestations précoces, il est désormais reconnu que la majorité des nourrissons avec épisodes de wheezing vont rapidement devenir asymptomatiques, souvent avant l’âge scolaire. Les différentes études épidémiologiques s’accordent sur une « fourchette » de 20 à 40% des nourrissons siffleurs gardant des manifestations de wheezing à 10 ans. Toutefois, bien que l’atopie (familiale ou personnelle) et la sévérité de l’asthme augmentent significativement le risque de persistance de l’asthme, la prédiction de la persistance de l’asthme, à l’échelon individuel, n’est jamais totalement fiable. Par contre, lorsque l'asthme est présent chez l'enfant d'âge scolaire, le risque de persistance à l'âge adulte est beaucoup plus élevé, entre 60 et 80%. Au même titre que l’atopie et la sévérité de l’asthme, le sexe féminin et le tabagisme actif sont des facteurs importants de la persistance de l'asthme à l'âge adulte. L'influence potentielle des traitements anti-inflammatoires sur l'évolution naturelle de l'asthme reste mal connue. 10
C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique TICEM – UMVF Auteur : Pr Christophe DELACOURT (CHI Créteil) MAJ : 20/06/2006 Points essentiels ¤ L’asthme constitue la première maladie chronique de l’enfant. Il reste encore fréquemment non reconnu et donc mal pris en charge. ¤ L’étape diagnostique comprend toujours un interrogatoire et un examen clinique soigneux, ainsi qu’une radiographie de thorax. ¤ Les explorations fonctionnelles respiratoires sont systématiques dès que l’enfant peut les réaliser (environ 3 ans). Le bilan allergologique est également systématique, sauf chez le nourrisson où ses indications sont plus ciblées. ¤ Des manifestations « asthmatiformes » peuvent révéler d’autres pathologies que l’asthme. Certains signes recueillis lors du bilan initial peuvent orienter vers ces diagnostics différentiels et motiver d’autres explorations complémentaires. La vigilance doit être particulièrement renforcée chez le nourrisson. ¤ Les indications thérapeutiques découlent du degré de sévérité de l’asthme. Le traitement de fond repose sur une corticothérapie inhalée dont la dose minimale efficace doit toujours être recherchée. Les techniques d’inhalation doivent être adaptées à l’âge de l’enfant et la qualité de leur exécution doit être vérifiée à chaque consultation. ¤ Les ß2-mimétiques inhalés représentent le traitement de première ligne de la crise d’asthme. Une corticothérapie orale doit être adjointe dès que des signes de sévérité sont présents. 11
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