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C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique TICEM – UMVF<br />
Auteur : Pr Christophe DELACOURT (CHI Créteil) MAJ : 20/06/2006<br />
Les bronchodilatateurs inhalés à longue durée d’action ne doivent jamais être prescrits sans<br />
traitement anti-inflammatoire associé. Ils sont indiqués lorsque la corticothérapie inhalée faib<strong>le</strong> dose<br />
n’a pas permis d’obtenir un bon équilibre de l’asthme ou d’emblée, lorsque l’asthme est sévère. Ils<br />
sont éga<strong>le</strong>ment très uti<strong>le</strong>s lorsque <strong>le</strong>s gênes à l’effort sont fréquentes. Les anti<strong>le</strong>ucotriènes ont des<br />
indications superposab<strong>le</strong>s à cel<strong>le</strong> des bronchodilatateurs longue durée d’action.<br />
Les différentes étapes de l’escalade thérapeutique sont représentées par la figure 3. Lorsqu’un bon<br />
contrô<strong>le</strong> de l’asthme est obtenu, une diminution progressive des traitements est possib<strong>le</strong>. Les<br />
interval<strong>le</strong>s de temps à respecter avant d’envisager une diminution thérapeutique ne sont pas<br />
clairement déterminés. Une période de parfaite stabilité d’au moins 3 à 6 mois paraît raisonnab<strong>le</strong><br />
avant d’envisager une décroissance thérapeutique. Ce délai peut être plus court lorsque <strong>le</strong> traitement<br />
est source potentiel<strong>le</strong> d’effets secondaires (corticoïdes inhalés à très fortes doses (≥ 1000 µg/j)).<br />
4.2. Apprendre à l'enfant et sa famil<strong>le</strong> <strong>le</strong>s techniques d’inhalation et choisir cel<strong>le</strong> qui est <strong>le</strong> plus<br />
adaptée à l’âge de l’enfant et à ces capacités.<br />
Plusieurs systèmes d’inhalation à la fois pour <strong>le</strong>s bronchodilatateurs et <strong>le</strong>s anti-inflammatoires sont<br />
disponib<strong>le</strong>s. Le système choisi doit être adapté aux capacités techniques d’exécution de l’enfant<br />
(figure 4). A partir de 6 ans, l’enfant est théoriquement capab<strong>le</strong> d’utiliser la plupart des systèmes<br />
d’inhalation. Seul l’aérosol-doseur simp<strong>le</strong> ne peut être proposé avant 8 ans, du fait de la nécessité<br />
d’une parfaite coordination entre <strong>le</strong> déc<strong>le</strong>nchement de la dose et l’inspiration profonde. Cette<br />
coordination reste d’ail<strong>le</strong>urs souvent mauvaise bien après 8 ans.<br />
En termes d’efficacité clinique, aucune différence n’a pu être démontrée entre ces systèmes, sous<br />
réserve de <strong>le</strong>ur bonne utilisation. L’essentiel pour <strong>le</strong> praticien est donc de toujours s’assurer du bon<br />
maniement du système choisi, non seu<strong>le</strong>ment lors de la prescription initia<strong>le</strong>, mais éga<strong>le</strong>ment à chaque<br />
visite de surveillance.<br />
4.3. Apprendre à l'enfant et sa famil<strong>le</strong> à reconnaître <strong>le</strong>s différents facteurs déc<strong>le</strong>nchants ou <strong>le</strong>s<br />
signes annonciateurs d'une crise d'asthme, permettant ainsi d’éviter une crise par un renforcement<br />
prophylactique du traitement.<br />
Les facteurs déc<strong>le</strong>nchants sont très variab<strong>le</strong>s d’un enfant à l’autre. Les plus fréquemment retrouvés<br />
sont :<br />
- <strong>le</strong>s infections vira<strong>le</strong>s<br />
- <strong>le</strong>s al<strong>le</strong>rgènes aéroportés<br />
- l’exercice<br />
- <strong>le</strong>s émotions et <strong>le</strong> stress<br />
- <strong>le</strong>s polluants domestiques (tabac) ou atmosphériques<br />
Les différents éléments orientant vers tel ou tel facteur déc<strong>le</strong>nchant doivent être systématiquement<br />
recherchés. La responsabilité des al<strong>le</strong>rgènes alimentaires est plus rarement retrouvée mais el<strong>le</strong> ne<br />
doit pas être méconnue. Tout symptôme buccal associé (picotement, prurit, gonf<strong>le</strong>ment des lèvres)<br />
doit faire rechercher ces agents al<strong>le</strong>rgéniques. L’aspirine est rarement en cause chez l’enfant.<br />
La reconnaissance des facteurs déc<strong>le</strong>nchants propres à l’enfant permet d’identifier <strong>le</strong>s situations à<br />
risque et donc de proposer des attitudes préventives adaptées.<br />
Il est notamment important qu’une bonne information soit donnée concernant <strong>le</strong> sport. L’enfant et sa<br />
famil<strong>le</strong> doivent connaître <strong>le</strong>s facteurs qui favorisent la survenue d’un bronchospasme : exercice<br />
intense et prolongé, respiration bucca<strong>le</strong>, air inspiré froid et/ou sec, facteur surajouté d’inflammation<br />
bronchique (infection vira<strong>le</strong>, exposition à l’ozone). Des mesures non médicamenteuses préventives<br />
(pas d’endurance <strong>le</strong>s jours de pics de pollution) ou d’adaptation (échauffement, adaptation de<br />
l’intensité d’effort et notamment de la vitesse de course au niveau du seuil de dyspnée) peuvent ainsi<br />
être mis en place. Une prévention médicamenteuse peut éga<strong>le</strong>ment être proposée : ß2 courte action,<br />
ß2 longue action, anti<strong>le</strong>ucotriène.<br />
4.4. Surveillance<br />
Une fois <strong>le</strong> traitement entrepris, <strong>le</strong>s EFR permettent de vérifier soit la normalisation des EFR si el<strong>le</strong>s<br />
étaient initia<strong>le</strong>ment perturbées, soit l’absence de détérioration si el<strong>le</strong>s étaient initia<strong>le</strong>ment norma<strong>le</strong>s.<br />
Une apparente stabilité clinique ne signifie pas forcément une normalité des fonctions respiratoires. Le<br />
rythme des EFR au cours du suivi doit être adapté à la sévérité de l’asthme mais doit être au moins<br />
annuel. La persistance d'une obstruction intercritique des voies aériennes, malgré une stabilité<br />
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