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C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique TICEM – UMVF Auteur : Pr Ph. Ravasse (CHU de Caen) MAJ : 20/12/2004 ¤ Phimosis acquis Ce terme s’applique au phimosis survenant chez un garçon qui était auparavant facilement décalottable. Dans la majorité des cas c’est un lichen scléro-atrophique du prépuce qui est à l’origine de ce type phimosis : le prépuce muqueux devient scléreux, perd sa souplesse. Le diagnostic est fait devant la constatation d’un anneau blanchâtre au niveau de l’orifice préputial. Le traitement en est la circoncision car la corticothérapie locale est inefficace. Le diagnostic de lichen scléro-atrophique peut être confirmé sur la pièce d’exérèse. ¤ Balanite C’est une infection survenant dans l’espace sous préputial, s’observant surtout chez des garçons ayant un phimosis ou des adhérences balano-préputiales. Le diagnostic est clinique : l’enfant a subitement des douleurs lors de la miction, l’extrémité du pénis est œdémateuse, rouge. Parfois cette inflammation s’étend jusqu’à la base de la verge et il n’est pas rare d’observer un écoulement purulent par l’orifice préputial. Le traitement en est simple : il repose sur des bains avec des antiseptiques dilués durant quelques jours. ¤ Para-phimosis C’est un accident compliquant souvent une tentative de décalottage forcée à la suite de laquelle le prépuce n’a pas été remis en place. L’anneau de rétrécissement préputial comprime de façon circulaire le pénis juste en amont du gland. Très rapidement apparaît un œdème du prépuce muqueux qui ne fait que s’accentuer. Le diagnostic repose sur la constatation d’un prépuce rétracté, œdémateux qui ne peut être facilement remis en place sur le gland. Le traitement doit être entrepris en urgence : la compression douce et prolongée sur le prépuce œdémateux en permet le plus souvent la réduction. En cas d’échec la réduction doit être envisagée sous anesthésie. Le phimosis : Faq 2 - Pathologie testiculaire 2.1 TESTICULES NON DESCENDUS 2.1.1 Introduction
C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique TICEM – UMVF Auteur : Pr Ph. Ravasse (CHU de Caen) MAJ : 20/12/2004 Le testicule non descendu se définit comme l’absence de testicule dans la bourse. Il s’agit d’une malformation relativement fréquente dont l’incidence est évaluée à environ 0 ,8% chez les garçons à l’âge de 1 an et qui ne doit certainement pas être considérée comme un problème bénin étant donné en particulier le retentissement sur la fertilité ultérieure des sujets atteints surtout lorsque l’anomalie est bilatérale. 2.1.2 Embryologie Pour bien comprendre l’origine et les différents aspects de cette pathologie, il est nécessaire de rappeler brièvement le mécanisme de la migration testiculaire. L’ébauche testiculaire se constitue à partir de la cinquième semaine de la vie embryonnaire dans la région rétro péritonéale au pôle inférieur du mésonéphros. Le corps de Wolff régresse et laissera, entre autres, une formation ligamentaire reliant le pôle inférieur du testicule au fond de la bourse : c’est le gubernaculum testis, véritable rail de guidage de la migration du testicule vers la bourse. En raison de la croissance cranio-caudale de l’embryon le testicule va progressivement se situer plus bas : il atteint l’orifice interne du canal au quatrième mois et rencontre l’épididyme. Puis il traverse le canal inguinal durant le 7ème mois en glissant le long du canal péritonéo-vaginal et parvient ensuite dans le scrotum. Cette migration, qui s’étend tout au long de la vie fœtale, explique que l’incidence des testicules non descendus soit plus élevée chez les prématurés, où elle peut atteindre 20 à 30% des cas, que chez les enfants nés à terme où elle est évaluée entre 3 et 5%. Après la naissance il existe encore une possibilité de migration spontanée mais au delà de l’âge de 6 mois un testicule non descendu ne pourra plus migrer spontanément. 2.1.3 Aspects anatomiques Dans le cadre des testicules non descendus il est habituel de distinguer deux aspects anatomiques : - les testicules cryptorchides, en arrêt sur leur trajet de migration, qui peuvent selon le niveau de cet arrêt être abdominaux , intracanalaires, ou se situer en aval de l’orifice inguinal superficiel. - les testicules ectopiques, plus rares, qui se définissent par la présence du testicule en dehors de son trajet normal de migration. La forme la plus fréquente est le testicule pré aponévrotique, le testicule étant dans une logette en avant du canal inguinal. Plus rares sont les ectopies périnéales, les ectopies croisées. L’anomalie peut être bilatérale. 2.1.4 Diagnostic 2.1.4.1 Examen clinique Le diagnostic de testicule non descendu repose uniquement sur l’examen clinique. C’est habituellement à la naissance lors de l’examen systématique du nouveau-né que l’anomalie est découverte mais cela peut être plus tardif, l’examen du contenu du scrotum faisant partie de l’examen clinique systématique routinier de tout les nourrissons. L’examen clinique doit se faire sur un enfant calme et détendu. Il faut préciser le caractère uni ou bilatéral de l’anomalie, la situation du testicule, son volume. Le canal péritonéo-vaginal est très souvent encore perméable ce qui peut être à l’origine d’une hernie inguinale ou d’une hydrocèle. L’examen du pénis doit être systématique à la recherche d’un hypospadias : la coexistence d’un hypospadias et d’une cryptorchidie doit faire évoquer systématiquement une anomalie de la différentiation sexuelle et demander un avis spécialisé. Les examens complémentaires, essentiellement l’échographie, sont inutiles, n’apportant rien de plus que l’examen clinique.
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