Télécharger le fichier - prepECN

C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique TICEM – UMVF
Auteur : Pr Christophe DELACOURT (CHI Créteil) MAJ : 20/06/2006
Tableau 4. Eléments à rechercher par l’interrogatoire pour évaluer la sévérité de l’asthme de l’enfant
Fréquence des crises
fréquentes (au moins mensuelles) ou rares (moins d’une fois par trimestre) ou intermédiaires
Fréquence des symptômes en dehors des crises
Toux ou sifflements diurnes
fréquents (pluri-quotidiens) ou rares (moins d’une fois par semaine) ou intermédiaires
Toux ou sifflements nocturnes
fréquents (quotidiens) ou rares (moins de 3 fois par mois) ou intermédiaires
Retentissement sur les activités
Toux ou sifflements à l’exercice, sans gêne ressentie ?
Toux ou sifflements gênant la pratique sportive ?
Dispense de sport liée à l’asthme ?
Absentéisme scolaire lié à l’asthme ?
Les EFR doivent systématiquement faire partie du bilan initial d’un asthme, la présence d’un trouble
ventilatoire obstructif basal témoignant d’un asthme persistant modéré ou sévère. Le choix des tests
fonctionnels à réaliser dépend bien sûr de l'équipement du laboratoire, mais aussi de l'âge de l'enfant.
Chez l’enfant d’âge scolaire (≥ 6 ans), la coopération est en règle suffisante pour obtenir une mesure
de la capacité vitale (CV) ainsi que des débits maximaux générés lors d’une expiration forcée (courbe
débit-volume). Les paramètres mesurés sont bien standardisés. L’obstruction est définie par un
Volume Expiré Maximal en 1 seconde (VEMS) inférieur à 80% de la valeur théorique ou par un
rapport VEMS/CV inférieur à 80%. L’obstruction est dite significativement réversible lorsque la valeur
de base du VEMS s’améliore d’au moins 12% après administration d’un bronchodilatateur. Chez
l’enfant, les signes d’obstruction sont souvent minimes et limités à un aspect concave de la courbe
débit-volume et une diminution des débits reflétant les voies aériennes distales (DEM50, DEM25-75)
(figure 2). Dans cette situation, le VEMS peut rester en apparence correct, au dessus de 80% de la
théorique, mais s’améliore significativement après ß2-mimétique.
Parfois, l’enfant peut se montrer incapable de réaliser des manœuvres d'expiration forcée et seule la
mesure de la résistance des voies aériennes ou du système respiratoire permet alors d'apprécier de
façon non-invasive le degré d'obstruction bronchique. Différentes techniques sont utilisables :
pléthysmographie corporelle, interruption du débit aérien, oscillations forcées. Ces techniques sont le
plus souvent réalisables à partir de 3 ans. Les paramètres mesurés sont moins bien standardisés,
imposant le recours à des laboratoires bien entraînés.
La recherche d’une hyperréactivité bronchique (HRB) est utile lorsque l’asthme est suspecté et que
les mesures fonctionnelles de base sont normales. Métacholine et histamine sont les agents non
spécifiques les mieux décrits chez l’enfant.
3. FACTEURS D’ENVIRONNEMENT SUSCEPTIBLES D’ENTRETENIR L’ASTHME
L’environnement joue un rôle crucial dans l’entretien de la maladie asthmatique. La sensibilisation à
des allergènes environnementaux influence clairement le pronostic de l’asthme. Il existe en effet une
relation directe entre l’allergie et la précocité, la sévérité et la persistance à long terme de l’asthme
chez l’enfant.
L’exploration allergologique est une étape importante dans la prise en charge d’un enfant asthmatique
puisqu’une sensibilisation est détectée chez environ 80% des enfants asthmatiques d’âge scolaire. Un
interrogatoire soigneux représente la première étape de toute enquête allergologique : caractère
saisonnier ou non des manifestations, circonstances de déclenchement, conditions d’habitat et
d’environnement …. Les tests cutanés (prick-tests) constituent l’examen complémentaire de
référence. Les tests multiallergéniques in vitro sont loin de fournir toutes les indications apportées par
une exploration cutanée complète et n’ont leur utilité qu’en cas de réalisation difficile de tests cutanés.
La présence de tests cutanés positifs témoigne d’une sensibilisation allergénique mais n’affirme pas la
responsabilité de l’allergène dans les symptômes. Des tests cutanés positifs ne sont donc pas par
eux-mêmes une indication à une désensibilisation et leur interprétation doit toujours être confrontée à
l’histoire clinique.
Chez le nourrisson, la réalisation de tests cutanés n’est pas systématique, du fait de la faible
5