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C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique TICEM – UMVF Auteur : Pr Christophe DELACOURT (CHI Créteil) MAJ : 20/06/2006 Plusieurs étapes sont importantes dans la prise en charge d’un enfant asthmatique : 1. Affirmer le diagnostic et éliminer les diagnostics différentiels 2. Evaluer le degré de sévérité de l’asthme 3. Evaluer les facteurs d’environnement susceptibles d’entretenir l’asthme 4. Mettre en place la prise en charge thérapeutique La bonne connaissance de la gestion d’une crise d’asthme est par ailleurs indispensable. 1. DIAGNOSTIC D’UN ASTHME CHEZ L’ENFANT 1. Affirmer le diagnostic Le diagnostic d’asthme est le plus souvent facilement évoqué cliniquement devant des épisodes intermittents de dyspnée, de wheezing et/ou de toux, survenant plus volontiers la nuit ou le matin au réveil, a fortiori s’il existe un terrain atopique personnel et/ou familial. La notion d’exacerbations récurrentes est capitale, volontiers déclenchées par des allergènes, des infections virales, l’exercice ou l’inhalation de polluants. La disparition des symptômes, soit spontanément, soit à l’aide de bronchodilatateurs, est un bon argument diagnostic. Le diagnostic d’asthme peut ainsi être considéré à partir de cinq questions : - L’enfant a-t-il présenté un ou plusieurs épisodes de wheezing ? - L’enfant a-t-il une toux chronique nocturne ? - L’effort déclenche-t-il de la toux ou des sifflements ? - L’enfant a-t-il de la toux, des sifflements ou une oppression thoracique après exposition à des pneumallergènes ou des polluants ? - Les infections ORL de l’enfant se “ transforment-elles ” en bronchites ou traînent-elles plus de 10 jours ? Même lorsque la clinique semble typique, la recherche de signes pouvant orienter vers un autre diagnostic et la réalisation d’une radiographie de thorax sont systématiques (voir paragraphe plus bas). Lorsque la clinique n’emporte pas la conviction diagnostique, la recherche d’un terrain atopique personnel et/ou familial (tableau 1) et la réalisation d’épreuves fonctionnelles respiratoires peuvent apporter des arguments positifs importants. Ces dernières recherchent soit la présence d’un trouble ventilatoire obstructif réversible après bronchodilatateur, soit la présence d’une hyperréactivité bronchique lors d’un test de provocation (voir détails plus bas). Tableau 1. Recherche de terrain atopique chez l’enfant ou sa famille (père, mère, fratrie) Rhinites et conjonctivites allergiques Dermatite atopique Xérose cutanée Eosinophilie des sécrétions bronchiques Tests cutanés allergologiques positifs IgE sériques totales élevées Présence d'IgE spécifiques sériques 2. Eliminer les diagnostics différentiels De nombreuses autres pathologies peuvent simuler des manifestations d’asthme (tableau 2). 2
C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique TICEM – UMVF Auteur : Pr Christophe DELACOURT (CHI Créteil) MAJ : 20/06/2006 Tableau 2. Diagnostic différentiel de l’asthme Obstacles dynamiques Laryngomalacie Trachéomalacie Bronchomalacie Obstacles mécaniques intrinsèques Sténoses trachéale ou bronchique Corps étranger Obstacles mécaniques extrinsèques Anomalies des arcs aortiques Malformation kystique Adénopathies (Tuberculose) Autres pathologies Mucoviscidose Reflux gastro-œsophagien Dysplasie broncho-pulmonaire Cardiopathie congénitale avec shunt gauche-droit Dyskinésies ciliaires Pathologies d’inhalation (Fausses routes ; Fistule œso-trachéale) Séquelles de virose sévère Déficits immunitaires Ces “ faux asthmes ” sont le plus souvent identifiés avant l’âge scolaire, mais il faut néanmoins rester vigilant à tout âge et savoir repérer les signes devant lesquels un autre diagnostic que l’asthme doit être évoqué (tableau 3). Tableau 3. Signes d’inquiétude devant faire éliminer les diagnostics différentiels de l’asthme Persistance de signes intercritiques (dyspnée, encombrement) Symptômes fréquents et sévères Absence d’amélioration sous traitement antiasthmatique Retentissement staturo-pondéral Troubles du transit Stridor Fausses routes fréquentes Antécédents respiratoires néonataux Anomalie(s) sur la radiographie de thorax Des clichés pulmonaires en inspiration et expiration forcées doivent systématiquement être réalisés lors du bilan initial d’un asthme. Toute anomalie radiologique constitue un signe d’inquiétude. Certains signes évidents (syndrome alvéolo-interstitiel, cardiomégalie …) sont suffisamment démonstratifs pour faire adresser l’enfant d’emblée vers un centre spécialisé. Il faut toutefois être vigilant vis-à-vis d’anomalies radiologiques moins caricaturales, mais qui doivent tout autant nécessiter des explorations complémentaires, le plus souvent en milieu spécialisé : - Distension thoracique - Syndrome bronchique marqué, touchant les lobes supérieurs - Bouton aortique à droite ; déviation de la trachée vers la gauche - Signes d’obstruction (atélectasie, emphysème), parfois révélés uniquement sur le cliché en expiration. Lorsqu’un signe d’inquiétude est présent, clinique ou radiologique, et notamment lorsque la réponse aux traitements anti-asthmatiques n'est pas nette, le bilan doit comprendre, outre les examens habituels du bilan d’asthme (exploration du terrain atopique, explorations fonctionnelles respiratoires), divers examens pulmonaires adaptés en fonction des pathologies suspectées. Ces examens sont : 3
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