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C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique TICEM – UMVF Auteur : Pierre Cochat - ( Hôpital Edouard-Herriot - Lyon) MAJ : 05/01/2005 La notion d’une douleur à la palpation rénale chez un enfant calme a une grande valeur sémiologique. En présence d’une uropathie, l’atteinte tubulaire associée à la PNA peut entraîner d’importantes perturbations métaboliques (hyponatrémie, acidose). Enfant Les signes vésicaux sont au second plan derrière les douleurs abdominales (projection ombilicale fréquente) ou lombaires. La fièvre est volontiers élevée et accompagnée de frissons. Pyélonéphrite décapitée Cette situation n’est pas exceptionnelle lorsque la PNA se présente comme une fièvre isolée et que l’examen des urines à la bandelette n’a pas été réalisé. La PNA est alors évoquée devant la persistance d’une leucocyturie aseptique ou d’une élévation de la CRP. L’échographie n’a de valeur que si elle montre un volume rénal augmenté ou un épaississement des parois pyéliques. Dans ce contexte, l’examen le plus performant est actuellement la scintigraphie au 99mTc-DMSA (acide dimercaptosuccinique), à condition de la réaliser précocement. Faq 3 - Traiter une infection urinaire Une urgence thérapeutique Le traitement probabiliste associe une céphalosporine de 3ème génération et un aminoside pendant 48h : une injection quotidienne unique de ceftriaxone (Rocéphine® 50 mg/kg) et de nétilmicine (Nétromycine® 7 mg/kg) est efficace, bien toléré et réalisable en ambulatoire. Passé les 48 premières heures, le relais est assuré par une monothérapie adaptée à l’antibiogramme, soit par voie parentérale pendant encore 24 à 48 heures avec relais per os, soit d’emblée par voie orale. La durée totale de l’antibiothérapie est de 10 à 15 jours. L’hospitalisation s’impose chez les enfants de moins de 3 mois en raison du risque de méningite associée, et elle reste recommandée jusqu’à l’âge de 6 mois ; au-delà, c’est la tolérance clinique qui oriente. La stratégie antibiotique actuelle permet d’obtenir rapidement la stérilisation des urines et l’apyrexie, elle limite considérablement le risque de ré-infection à moyen terme et probablement le risque de cicatrices parenchymateuses à long terme. Place de l’antibioprophylaxie Elle est justifiée chez le jeune enfant qui garde des couches et qui a présenté au moins deux épisodes de PNA ; il est alors logique de la maintenir jusqu’à ce que les couches ne recueillent plus de selles. Elle peut aussi être proposée chaque fois qu’un cercle vicieux s’est installé entre trouble mictionnel, rétention stercorale et IU. Dans tous les cas, l’antibioprophylaxie (céfaclor chez les enfants de moins de 2 mois, cotrimoxazole ensuite ; prise unique le soir, un tiers de la posologie curative) se heurte au risque de non-observance et au caractère empirique de sa prescription. Pyélonéphrites récidivantes La récidive d’une PNA n’est pas exceptionnelle et incite à rechercher scrupuleusement un trouble mictionnel. La cystographie est habituellement proposée même si l’échographie ne montre pas d’anomalie : elle est généralement normale ou n’objective qu'un RVU de bas grade, souvent fonctionnel ; si le RVU est important et de type malformatif (ce que laisse souvent supposer l’échographie), sa correction pourra être proposée. 4
C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique TICEM – UMVF Auteur : Pierre Cochat - ( Hôpital Edouard-Herriot - Lyon) MAJ : 05/01/2005 Rôle du reflux vésico-urétéro-rénal Force est d’admettre que la PNA est pratiquement toujours le fait d’un RVU, permanent ou intermittent, qui n’est d’ailleurs visualisé par la cystographie que dans un tiers des cas. La classification des RVU en 5 grades ne présage pas du mécanisme du reflux, et on peut donc proposer une classification en deux catégories selon le mécanisme présumé (Tableau II). Tableau II : Deux types de RVU en fonction du mécanisme présumé RVU fonctionnel (secondaire à un dysfonctionnement vésical) RVU malformatif (primitif, par malfaçon de la jonction urétéro-vésicale) Fréquence +++ + Age Enfant Nouveau-né - Nourrisson Sexe Prédominance féminine Prédominance masculine Mode de révélation PNA Grade radiologique Faible (0 à 3) Echographie généralement normale PNA mais aussi diagnostic prénatal Elevé (3 à 5) Echographie généralement anormale Caractères du RVU Intermittent Permanent Jonction urétéro-vésicale Normale Anormale Troubles mictionnels +++ + Risque rénal + +++ (lésions dysplasiques) Traitement médical Antibioprophylaxie Traitement de l’instabilité vésicale Traitement de la rétention stercorale Place de la chirurgie +++ + O + La croissance, en améliorant la maturation du fonctionnement vésico-sphinctérien (RVU fonctionnels) ou en allongeant le trajet intra-mural de l’uretère (RVU malformatifs), permet d’améliorer ou de faire disparaître bon nombre de RVU. La chirurgie du RVU est controversée ; elle est habituellement destinée aux RVU malformatifs sévères. Cette correction n’influence pas le risque de cicatrices parenchymateuses, ni celui d’hypertension artérielle ou d’IR à long terme, mais réduit le risque de récidive des épisodes de PNA. 5
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