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C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique TICEM – UMVF
Auteur : Pierre Cochat - ( Hôpital Edouard-Herriot - Lyon) MAJ : 05/01/2005
La notion d’une douleur à la palpation rénale chez un enfant calme a une grande valeur sémiologique.
En présence d’une uropathie, l’atteinte tubulaire associée à la PNA peut entraîner d’importantes
perturbations métaboliques (hyponatrémie, acidose).
Enfant
Les signes vésicaux sont au second plan derrière les douleurs abdominales (projection ombilicale
fréquente) ou lombaires. La fièvre est volontiers élevée et accompagnée de frissons.
Pyélonéphrite décapitée
Cette situation n’est pas exceptionnelle lorsque la PNA se présente comme une fièvre isolée et que
l’examen des urines à la bandelette n’a pas été réalisé. La PNA est alors évoquée devant la
persistance d’une leucocyturie aseptique ou d’une élévation de la CRP.
L’échographie n’a de valeur que si elle montre un volume rénal augmenté ou un épaississement des
parois pyéliques. Dans ce contexte, l’examen le plus performant est actuellement la scintigraphie au
99mTc-DMSA (acide dimercaptosuccinique), à condition de la réaliser précocement.
Faq 3 - Traiter une infection urinaire
Une urgence thérapeutique
Le traitement probabiliste associe une céphalosporine de 3ème génération et un aminoside pendant
48h : une injection quotidienne unique de ceftriaxone (Rocéphine® 50 mg/kg) et de nétilmicine
(Nétromycine® 7 mg/kg) est efficace, bien toléré et réalisable en ambulatoire. Passé les 48 premières
heures, le relais est assuré par une monothérapie adaptée à l’antibiogramme, soit par voie parentérale
pendant encore 24 à 48 heures avec relais per os, soit d’emblée par voie orale. La durée totale de
l’antibiothérapie est de 10 à 15 jours.
L’hospitalisation s’impose chez les enfants de moins de 3 mois en raison du risque de méningite
associée, et elle reste recommandée jusqu’à l’âge de 6 mois ; au-delà, c’est la tolérance clinique qui
oriente.
La stratégie antibiotique actuelle permet d’obtenir rapidement la stérilisation des urines et l’apyrexie,
elle limite considérablement le risque de ré-infection à moyen terme et probablement le risque de
cicatrices parenchymateuses à long terme.
Place de l’antibioprophylaxie
Elle est justifiée chez le jeune enfant qui garde des couches et qui a présenté au moins deux épisodes
de PNA ; il est alors logique de la maintenir jusqu’à ce que les couches ne recueillent plus de selles.
Elle peut aussi être proposée chaque fois qu’un cercle vicieux s’est installé entre trouble mictionnel,
rétention stercorale et IU.
Dans tous les cas, l’antibioprophylaxie (céfaclor chez les enfants de moins de 2 mois, cotrimoxazole
ensuite ; prise unique le soir, un tiers de la posologie curative) se heurte au risque de non-observance
et au caractère empirique de sa prescription.
Pyélonéphrites récidivantes
La récidive d’une PNA n’est pas exceptionnelle et incite à rechercher scrupuleusement un trouble
mictionnel.
La cystographie est habituellement proposée même si l’échographie ne montre pas d’anomalie : elle
est généralement normale ou n’objective qu'un RVU de bas grade, souvent fonctionnel ; si le RVU est
important et de type malformatif (ce que laisse souvent supposer l’échographie), sa correction pourra
être proposée.
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