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C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique TICEM – UMVF
Auteur : Dr Robert COHEN MAJ : 22/09/2005
Physiopathologie et épidémiologie bactérienne
La physiopathologie des rhinosinusites est superposable à celle de l'OMA. Les sinus sont des cavités
appendues au rhinopharynx qui sont normalement stériles, mais contiguës à une cavité riche en
bactéries.
Le mucus sécrété dans la cavité sinusienne est éliminé par l'action des cils à travers l'infundibulum.
Physiologiquement, la clearance muco-ciliaire est suffisante pour prévenir l'accumulation des
sécrétions dans le sinus. Au cours des rhinopharyngites virales, une production excessive et/ou
anormale de sécrétions dépassant les possibilités d'élimination, ou une diminution de la clearance
muco-ciliaire conduisent à une accumulation d'un liquide épais dans la chambre sinusienne. Ceci
favorise la surinfection bactérienne par des bactéries présentes physiologiquement dans le
rhinopharynx..
L'épidémiologie bactérienne des sinusites maxillaires et frontales comprend donc une partie des
bactéries composant la flore rhino-pharyngée : H. influenzæ, S. pneumoniae, M. catarrhalis, beaucoup
plus rarement Staphylococcus aureus ou les anaérobies.
La résistance aux antibiotiques a considérablement évolué : sécrétion de ß-lactamases pour H.
influenzæ et M. catarrhalis, et surtout modification des protéines de liaison de la pénicilline pour les
pneumocoques qui sont par ailleurs résistants aux différentes familles d'antibiotiques.
Clinique
Isolément, ni les signes cliniques, ni les signes radiologiques ne permettent de distinguer les
rhinopharyngites des sinusites. Ceci explique que le diagnostic de sinusite maxillaire est souvent porté
par excès (entraînant une surconsommation d’antibiotiques) ou par défaut (favorisant le
développement d’une sinusite chronique).
Devant un tableau de rhinopharyngite, les signes évocateurs d'une sinusite bactérienne sont :
• une fièvre élevée,
• une toux diurne ou nocturne (parfois émétisante),
• des céphalées plus ou moins localisées,
• une sensation de tension de la face,
• un œdème ou un érythème du visage,
• une mauvaise haleine,
• une douleur à la pression des points sinusiens,
• une rhinorrhée postérieure muqueuse ou mucopurulente.
En fait, ces signes sont inconstants, peu sensibles et peu spécifiques. Si bien que deux tableaux
cliniques peuvent être individualisés pour le diagnostic de sinusite maxillaire :
• Le tableau de “ rhinopharyngite persistante ” au-delà de 10 jours sans tendance à l’amélioration
(“Ten day mark ” des auteurs anglo-saxons), le plus fréquent chez l’enfant. En effet, dans les
rhinopharyngites, la durée moyenne des symptômes est inférieure à 7 jours et dépasse
exceptionnellement 10 jours.
• Le tableau de “rhinopharyngite sévère” où l’importance de la fièvre (>39°C), les céphalées
intenses, le jetage purulent, parfois l’œdème péri-orbitaire, sont au premier plan.
La radiographie de sinus ne doit pas être systématique du fait de son absence de spécificité de
l'irradiation et du coût. Elle peut être indiquée lorsque le diagnostic est douteux, en particulier chez le
jeune enfant. Une seule incidence suffit : le “Blondeau”, qui montre :
• soit une opacité plus ou moins complète d’un ou des deux sinus maxillaires,
• soit une hyperplasie en cadre (épaississement supérieur à 4 mm),
• soit, beaucoup plus rarement chez l’enfant, un niveau liquide d’un ou des deux sinus.
Deux écueils fréquents doivent être évités :
• ne pas porter le diagnostic de sinusite devant une radiographie de crâne anormale chez un malade
asymptomatique ou présentant simplement une rhinopharyngite,
• ne pas confondre l’absence de sinus avec une opacité complète, la pneumatisation des sinus
maxillaires survenant à un âge variant de 6 mois à 4 ans.
La radiographie de thorax peut être utile quand la toux est au premier plan. Elle montre parfois un ou
plusieurs foyers pulmonaires associés. Il faut noter que les bronchiectasies accompagnent souvent les
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