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C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique TICEM – UMVF
Auteur : Pr. A. Bourrillon (Hôpital Robert DEBRE - Paris) MAJ : 22/09/2005
clinique, pneumopathie bulleuse ou avec épanchement pleural) d'un staphylocoque pourrait conduire
à une antibiothérapie élargie à la fosfomycine ou à la vancomycine.
Planification du suivi et adaptation thérapeutique
Sous traitement initial efficace, l'amélioration clinique varie en fonction de l'agent microbien présumé
responsable.
• La fièvre est le critère de surveillance le plus fiable. L'apyrexie est obtenue en 24 à 36 heures
dans les pneumonies à pneumocoque (bon critère diagnostique probabiliste rétrospectif).
Elle dure trois jours à 72 heures en moyenne dans les pneumonies virales et peut être plus
prolongée dans les infections à mycoplasme.
• La toux se réduit en quelques jours mais est volontiers plus durable en cas d'infection à
mycoplasmes (hyperréactivité bronchique).
L'absence d'apyrexie ou la persistance de signes de détresse respiratoire (polypnée, signes de lutte)
au terme du 3ème jour conduit à réévaluer la situation clinique et radiologique et à programmer une
hospitalisation si l'enfant était traité en ambulatoire.
Un état clinique infectieux inchangé conduit dans la crainte d'une bactérie atypique (mycoplasme) au
maintien d'une monothérapie avec un changement de la molécule de référence : un macrolide est
alors substitué à l'amoxicilline.
Cas particuliers :
Epanchement pleural : une ponction pleurale initiale s'impose le plus souvent pour identification de
l'agent causal. L'antibiothérapie parentérale peut être élargie à visée initialement staphyloccocique
(céfotaxime + fosfomycine, voir céfotaxime + fosfomycine + vancomycine si l'hémoculture est
positive). Un drain pleural (avec éventuel repérage échographique) pourrait être mis en place selon la
sévérité de la détresse respiratoire ou en l'absence de contrôle infectieux.
Adénopathies inter-trachéo-bronchiques : elles justifient en règle d'un examen endoscopique voire
d'un scanner thoracique.
Pneumopathies récidivantes : elles doivent conduire à des explorations orientées notamment si
elles surviennent dans un même territoire (endoscopie bronchique, scanner thoracique).
Le Traitement symptomatique est celui :
- de la fièvre (voir thème N°203)
- de l'insuffisance respiratoire (voir thème N°193)
Conclusions
Les pneumonies sont l'une des causes les plus sévères des infections respiratoires basses de
l'enfant. Le diagnostic positif est clinique et radiologique.
Le diagnostic étiologique probabiliste est souvent mis en défaut. La confirmation bactériologique est
rare, ce qui contribue à la difficulté des études épidémiologiques de référence.
Le traitement antibiotique initial ne peut ainsi être que probabiliste, en s'adaptant à ‘éventualité la plus
sévère d'une étiologie pneumococcique de la pneumonie. L'évolution clinique immédiate vient souvent
confirmer à posteriori de son caractère adapté.
Le vaccin conjugué heptavalent devrait à court terme, diminuer l'incidence des pneumopathies à
pneumocoques de l'enfant de moins de 3 ans. A moyen terme, la mise au point d'un nouveau vaccin
antipneumococcique nonavalent comportant les sérotypes les plus fréquents de ce germe (1 et 5)
devrait réduire les risques de pneumonie et le pourcentage de souches de pneumocoque résistant à
la Pénicilline et aux macrolides.
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