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C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique TICEM – UMVF Auteur : Dr L. Weiss, P. Desprez, L. Donato (CHU Hautepierre) MAJ : 19/07/2006 I. Pneumothorax spontané ou idiopathique C’est le classique tableau du sujet adolescent ou adulte jeune, longiligne, le plus souvent de sexe masculin. Il est volontiers récidivant. Une étude par scanner thoracique est indispensable pour apprécier la structure du poumon sous-jacent à l'épanchement. Classification (selon résultat du scanner thoracique) : - Type I. poumon normal (40% des cas) - Type II. adhérences pleuro-pulmonaires (12% des cas) - Type III. bulles en surfaces (« blebs ») , taille inférieure à 2 cm (31% des cas) - Type IV. nombreuses bulles, taille supérieure à 2 cm (17% des cas) II. Pneumothorax secondaire Les causes traumatiques (accident de la voie publique, iatrogénie lors d’une pose de cathéter central par voie sous-clavière…) dominent, puis viennent les causes infectieuses (staphylococcie pleuropulmonaire du nourrisson). A - Etiologies mécaniques • Pathologies broncho-pulmonaires obstructives o asthme o laryngites obstructives o mucoviscidose • Traumatisme o traumatisme du thorax : fracture de côte, fracture de clavicule, plaie thoracique o traumatisme iatrogène : ventilation mécanique (fréquemment en cas de SDRA), ponction pleurale, pose de cathéter central • Corps étrangers intra-bronchiques (traumatique ou responsable d’un phénomène de soupape) B - Etiologies infectieuses • Infections bactériennes o staphylococcie pleuro-pulmonaire o suppurations broncho-pulmonaires : abcès pulmonaires, kystes broncho-pulmonaires surinfectés, bronchectasies o tuberculose (miliaire) • Infections virales o coqueluche, rougeole, grippe, bronchiolite • Infections parasitaires o pneumonie à Pneumocystis carinii C - Autres étiologies • Affections du tissu conjonctif dont la maladie de Marfan • Pneumopathies interstitielles dont l’Histiocytose X • Emphysème (diffus, lobaire géant, bulleux) • Pneumatocèles • Kystes aériens du poumon • Sarcoïdose • Hémosidérose pulmonaire idiopathique • Fibrose pulmonaire 6
C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique TICEM – UMVF Auteur : Dr L. Weiss, P. Desprez, L. Donato (CHU Hautepierre) MAJ : 19/07/2006 • Localisations pulmonaires et pleurales d’affections malignes, plus métastatiques que primitives • Phacomatoses (maladie de Bourneville) • Intoxication par hydrocarbures avec pneumopathie bulleuse Pneumothorax sur staphylococcie pleuro-pulmonaire Pneumothorax sur SDRA 4 - Quelles étiologies sont à évoquer devant un épanchement pleural liquidien ? L’analyse macroscopique du liquide pleural peut orienter le diagnostic étiologique, notamment en présence d’un liquide purulent (pleurésies purulentes) ou chyleux (chylothorax). Les examens biochimiques du liquide pleural permettent de distinguer un exsudat d’un transsudat. Epanchement pleural exsudatif Les épanchements pleuraux par phénomène exsudatif se rencontrent le plus souvent en contexte inflammatoire. L’épanchement est le plus souvent séreux ou séro-fibrineux. • La tuberculose réalise une pleurésie séro-fibrineuse plus ou moins isolée de la grande cavité, d’origine inflammatoire ; la ponction ramène un liquide séro-fibrineux riche en lymphocytes. La mise en évidence du bacille de Koch est peu fréquente, donnant un intérêt tout particulier à la recherche du génome bactérien par PCR sur le liquide. Rarement, le diagnostic est réalisé par biopsie. • Les pleuro-pneumopathies infectieuses d’origine principalement bactérienne sont les étiologies les plus fréquentes. On observe une augmentation de l’incidence des pleurésies purulentes graves depuis le début du siècle. Le contexte permet rapidement d’évoquer le diagnostic, confirmé par la ponction. • On peut également trouver un épanchement pleural en contexte fébrile lors de pathologies inflammatoires comme la maladie de Still (la pleurésie est dans ce cas le plus souvent accompagnée d'autres épanchements séreux dont des épanchements synoviaux) ou au cours d'affections malignes. • Rarement l’épanchement pleural identifie un taux élevé de polynucléaires éosinophiles, évoquant un asthme allergique, une périartérite noueuse, une parasitose (syndrome de Loëffler). • Hors contexte inflammatoire, des chylothorax secondaires peuvent survenir, le plus souvent en contexte postopératoire (en particulier après opération cardiaque). Les chylothorax primitifs sont par contre de révélation néonatale (cf Paragraphe 5). Dans les deux cas, le chylothorax est affirmé au prélèvement par l'aspect laiteux (qui peut être discret si le patient 7
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