Les SAMR communautaires - CClin Sud-Est
Les SAMR communautaires - CClin Sud-Est
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<strong>Les</strong> <strong>SAMR</strong><br />
<strong>communautaires</strong><br />
Dr O. BELLON<br />
Centre hospitalier du pays d’Aix<br />
Toulon - octobre 2009
<strong>SAMR</strong>????<br />
• SA : Staphylococcus aureus<br />
– Staphylocoque<br />
• Coque<br />
• Gram positif<br />
• Réservoir naturel : animaux à sang chaud ++++<br />
• Survie dans le milieu extérieur + (transitoire)<br />
• 44 espèces différentes<br />
– Désespoir des biologistes…..<br />
– Saur et SNC<br />
– Anciennement « pathogène » et « non pathogènes »<br />
– Pouvoir pathogène fonction des matériels enzymatiques<br />
• Capitis, Capitis,<br />
lugdunensis,<br />
lugdunensis,<br />
warneri…… warneri……
<strong>SAMR</strong>????<br />
• SA : Staphylococcus aureus<br />
– aureus<br />
• Espèce aureus ou doré<br />
• Habitat naturel :<br />
– muqueuse nasale<br />
– Tube digestif<br />
• Colonisation des territoires cutanés augmenté par :<br />
– Humidité<br />
– Macération<br />
– Manque d’hygiène<br />
– Aisselles, périné, périné,<br />
plis sous mammaires…………<br />
– Staphylocoque NON AUREUS peut etre metiR mais<br />
pas <strong>SAMR</strong> ou MRSA ou SARM…….
<strong>SAMR</strong>????<br />
• SA : Staphylococcus aureus<br />
– aureus<br />
• Pouvoir pathogène fonction du matériel enzymatique<br />
présent<br />
• Portage très fréquent<br />
• Sous estimé par les médecins et les équipes soignantes ++++<br />
• Rappel dans le consensus de 2004 concernant la<br />
préparation cutanée avant un geste invasif :<br />
– 20% de porteurs permanents<br />
– 60% de porteurs intermittents<br />
– 20% de non porteurs………………….<br />
• Précautions standards +++++<br />
• C’est une des deux principales espèces responsables<br />
d'IN (5 à 20 %).
<strong>SAMR</strong><br />
• SA : Staphylococcus aureus<br />
– aureus<br />
• Portage très fréquent<br />
– Manuportage<br />
– Contact……<br />
• Responsable<br />
– d’infection suppuratives ++++ superficielles et profondes<br />
– D’intoxications alimentaires<br />
– Toxiq choc syndrom<br />
• Origine de l’infection :<br />
– Extra-patient<br />
Extra patient<br />
• Autre personne<br />
• Environnement transitoirement contaminé<br />
– Patient ++++
<strong>SAMR</strong><br />
• SA : Staphylococcus aureus<br />
– aureus<br />
L
<strong>SAMR</strong><br />
• MR : meticilline résistant<br />
– Meticilline : bétalactamine,<br />
bétalactamine,<br />
oxacilline<br />
• Attention OXAcilline et non pas ORAcilline<br />
• Résistance à la méticilline = résistance à<br />
TOUTES les bétalactamines<br />
• Souches parfois difficiles à repérer par les<br />
laboratoires<br />
– Résistance homogène<br />
– Résistance hétérogène<br />
• Recherche des gènes MEC+++++
• CQ national<br />
– 1998<br />
Oxa S (769)<br />
Oxa R (785)<br />
<strong>SAMR</strong> ou SAMS?<br />
sensible I+R NR<br />
(769) 680 50 39<br />
% 88,4 6,5 5,1<br />
(785) 12 750 23<br />
% 1,5 95,5 3
• CQ BMR ouest 2004<br />
<strong>SAMR</strong> ou SAMS?<br />
– Envoi d’1 souche <strong>SAMR</strong> : 20% de sensible<br />
• CNR 2003- 2003 2004<br />
– souches <strong>SAMR</strong> : 15% de non exploitables<br />
• Souches OXA sensibles : 3%<br />
• Souches OXA R mais……entérocoques corynébactéries et<br />
Acinetobacters…………..<br />
Acinetobacters…………..<br />
• ONERBA 2008<br />
– 379 souches <strong>SAMR</strong><br />
• 26 non conservées ou mortes en subculture ou mélange<br />
• 4 non staphylocoques<br />
• 7 non aureus<br />
• 9 non meti R
<strong>SAMR</strong> : le vieux…..<br />
• Apparition dans les années 1970<br />
• Augmentation nette et rapide<br />
• Gradient nord sud en Europe<br />
• 1/3 des souches de SAUR sont des <strong>SAMR</strong> dans<br />
les centres de santé………….<br />
• Lente décroissance actuelle ….<br />
• Récupération de souches plus sensibles aux<br />
autres antibiotiques avec les années.
<strong>SAMR</strong> et BMR<br />
• 80 % de porteurs de SAUR<br />
• 5% de porteurs de <strong>SAMR</strong> mais<br />
– Taux plus élevé chez :<br />
• les personnes avec une hospitalisation longue<br />
• Une institutionnalisation<br />
– Services de gériatrie<br />
– Maison de retraite<br />
– Centre de rééducation<br />
– Double origine<br />
• Sélection des souches résistantes<br />
• Propagation des souches sélectionnées.
• Avant :<br />
<strong>SAMR</strong><br />
– <strong>SAMR</strong> = BMR car résistances associées multiples<br />
– Problème de thérapeutique ++++<br />
– Pour certains : bactéries HOSPITALIERE……
S. aureus : % de SARM dans les<br />
bactériémies en Europe en 2007 (EARSS)<br />
(Réseaux AZAY, REUSSIR, Ile de France)<br />
France : 25,8%
R.I.C.A.I.<br />
1999<br />
EXTRAPOLATION NATIONALE DU NOMBRE DE MALADES<br />
HOSPITALISES POUVANT AVOIR ACQUIS UN SARM « EN VILLE »<br />
Malades Résultats ONERBA Hôpitaux publics<br />
français (an)*<br />
SARM isolé d'un<br />
prélèvement à visée<br />
diagnostique<br />
< 48 heures après<br />
l'admission<br />
Sans antécédents<br />
d'hospitalisation dans les 2<br />
ans précédents<br />
Sans antécédent de HAD,<br />
soins infirmiers,<br />
kinésithérapie dans les 2 ans<br />
précédents<br />
n = 1112 100 % n = 50 000<br />
n = 165 15 % n = 7 500<br />
n = 9 0,8 % n = 400<br />
n = 3 0,27 % n = 135<br />
*à partir des données nationales (CCLINs, Hôpital Propre II,….)
Cas<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
11<br />
12<br />
13<br />
14<br />
<strong>Les</strong> SARM produisant la leucocidine de Panton et<br />
Valentine (SARM LPV+)<br />
Date<br />
30 déc 1999<br />
15 janv 1999<br />
31 déc 2000<br />
24 mar 2000<br />
24 mar 2000<br />
24 mar 2000<br />
22 sept 2000<br />
19 sept 2000<br />
14 mar 2001<br />
09 janv 2001<br />
20 mai 2001<br />
13 juil 2001<br />
27 juil 2001<br />
26 juin 2001<br />
Age<br />
67<br />
17<br />
2<br />
9<br />
36<br />
4<br />
7<br />
10<br />
0.2<br />
27<br />
3<br />
69<br />
23<br />
22<br />
Ville<br />
Paris<br />
Nantes<br />
Lyon<br />
Lyon<br />
Lyon<br />
Lyon<br />
Villeurbanne<br />
Alger<br />
Montbéliard<br />
Montbéliard<br />
Lyon<br />
Alger<br />
Lyon<br />
Lyon<br />
Hôpital<br />
Oui<br />
Oui<br />
Non<br />
Non<br />
Non<br />
Non<br />
Oui<br />
Oui<br />
Oui<br />
Non<br />
Oui<br />
Oui<br />
Non<br />
Non<br />
Prélèvement +<br />
Hémoc, Hémoc,<br />
Asp trach<br />
Hémoc, Hémoc,<br />
LBA<br />
Peau<br />
Peau<br />
Peau<br />
Oreille<br />
Abdomen<br />
Pieds<br />
Liquide pleural<br />
Lait maternel<br />
Cuisse<br />
Pieds cuisse<br />
Genou<br />
Mâchoire<br />
Diagnostic<br />
Pneumonie nécrosante, †<br />
Pneumonie nécrosante, †<br />
Furoncle<br />
Furoncle<br />
Furoncle<br />
Furoncle<br />
Abcès<br />
Furoncle, cellulite<br />
Pleurésie<br />
Abcès du sein<br />
Abcès<br />
Brûlure infectée<br />
Furoncle<br />
Kyste sébacé infecté<br />
Dufour P, Gillet Y, Bes M, Lina G, Vandenesch F, Floret D, Etienne J, Richet H, Clin Infect Dis. 2002 ; oct 1;35(7):819-24
2003, vol 9, n°8,<br />
pp. 978-984
• Avant :<br />
<strong>SAMR</strong><br />
– <strong>SAMR</strong> = BMR car résistances associées multiples<br />
– Problème de thérapeutique ++++<br />
– Pour certains : bactéries HOSPITALIERE……<br />
• Actuellement :<br />
– <strong>SAMR</strong>-H <strong>SAMR</strong> H en diminution<br />
– <strong>SAMR</strong> <strong>communautaires</strong> en augmentation<br />
– Pas forcément de résistance associée +++<br />
– Toujours BMR ??????
<strong>SAMR</strong> <strong>communautaires</strong><br />
• Fin 90 début 2000 : description d’infections à SARM<br />
communautaire chez des patients sans les facteurs de<br />
risques habituels :<br />
– Minorités : américains africains, indiens, australiens<br />
aborigènes….<br />
– Groupes à risque : Prisonniers, Footballeurs, rugbymen, judoka<br />
– Statut économique<br />
– Age moyen : 23 ans<br />
• Transmission par<br />
– manuportage<br />
– ou contact direct<br />
– ou contact indirect (serviettes de bain, draps, équipement sportif sportif<br />
...)<br />
• Production de toxines +++++
<strong>SAMR</strong> <strong>communautaires</strong><br />
• Démographie : sujets plus jeunes<br />
• Clinique :<br />
– Infections cutanées<br />
• cellulite,<br />
• impétigo,<br />
• folliculite, furonculose et abcès récidivants<br />
– Pneumonie nécrosante staphylococcique<br />
• Microbiologique<br />
– Sensibilité aux ATB<br />
– Génétique : clones différents de ceux circulant dans<br />
les hôpitaux<br />
– Toxinogénése : PVL et TSST-1<br />
TSST
• Cytotoxine<br />
– détruit les leucocytes<br />
• polynucléaires,<br />
• monocytes,<br />
• macrophages<br />
PVL<br />
– induit une nécrose tissulaire<br />
– Toxine protéiques prot iques<br />
• codés cod s par les gènes g nes lukS et lukF<br />
• aboutissant à la formation de pores transmembranaires<br />
• Autre leucocidine codée par les gènes lukE- luk lukD luk<br />
• Mise en évidence des gènes par PCR
SARM TSST1 « typique »<br />
• S. aureus<br />
– ayant une résistance hétérogène à la méticilline<br />
– sensible<br />
• aux fluoroquinolones,<br />
• à la gentamicine<br />
– résistant<br />
• à la kanamycine<br />
• à la tobramycine<br />
• à l’ac. Fusidique<br />
– cassette mec de type IV……<br />
cassette mec de type IV……<br />
• TSST1 détectée chez SARM en France en 2003<br />
• • Infections <strong>communautaires</strong> ou nosocomiales<br />
– Infections nécrotiques<br />
– Choc<br />
– ++ enfants (dans les premières publications)
Prévalence des SARM-PVL en France<br />
• Trois enquêtes réalisées par l’ONERBA<br />
– Enquête rétrospective:<br />
• 2000 - 2003<br />
– Enquête prospective:<br />
• 2004<br />
– Enquête 2008
Etude rétrospective : 2000-2003<br />
Variable 2000 2001 2002 2003 Total<br />
N % N % N % N % N %<br />
N de laboratoires 6 12 12 12 12<br />
S. aureus 6661 (100.0) 10355 (100.0) 9995 (100.0) 9814 (100.0) 36825 (100.0).<br />
MRSA 2241 (33.6) 3143 (30.4) 3011 (30.1) 3000 (30.6) 11395 (30.9)<br />
Suspicion PVL-MRSA* 8 (0.4) 32 (1.0) 27 (0.9) 14 (0.5) 81 (0.7)<br />
N souches testées 0 13 (0.4) 11 (0.4) 11 (0.4) 35 (0.3)<br />
MRSA avec locus PVL 0 13 (0.4) 11 (0.4) 11 (0.4) 35 (0.3)<br />
PFGE° profil A - 11 (0.3) 11 (0.4) 11 (0.4) 33 (0.3)<br />
* MRSA souches présentant l’antibiotype « PVL »<br />
° PFGE : pulse field gel electrophoresis<br />
J. Robert pour l’ONERBA, RICAI 2004
Enquête ONERBA SARM-PVL : 2004<br />
• Réseaux de l’ONERBA<br />
• 59 centres (38 hôpitaux et 21 LAM)<br />
• 6 mois : Avril - Septembre 2004<br />
• Prospective<br />
• Recherche du SARM de « profil PVL typique »<br />
Clone ST80<br />
• En collaboration avec CNR<br />
• => 1,4% des SARM des laboratoires
Etude prospective 2004 : Résultats<br />
Souche Total Laboratoires<br />
privés<br />
Hôpital<br />
N % N % N %<br />
S. aureus 13840 (100.0) 11126 (100.0) 2714 (100.0)<br />
MRSA 3901 (28.2) 3249 (29.2) 652 (24.0)<br />
PVL profil 56 (1.4) 55 (1.7) 1 (0.1)<br />
PVL + 48* (1,2) 47 (1,4) 1 (0,1)<br />
* 6 autres souches non testées<br />
J. Robert pour l’ONERBA, RICAI 2004
Caractéristiques des patients<br />
• Retour d ’Algérie : 2 patients<br />
• Prison : 1 patient<br />
• Pratique sportive : 1 patient<br />
• Localisation de l’infection :<br />
– 30 abcès<br />
– 13 furoncles<br />
– 6 lésions cutanées autres<br />
– 2 hémocultures<br />
– 1 prélèvement respiratoire<br />
Robert J et al. CMI. 2005. 11: 585-7.
241 SASM<br />
279 S. aureus<br />
38 SARM (13,6%)<br />
31 SARM OFLOXACINE R 7 SARM OFLOXACIN S<br />
17 SARM Kana R Tobra R<br />
→1 MRSA Fucidic Ac R<br />
14 SARM Kana S<br />
→ 1 MRSA Fucidic Ac R<br />
1 SARM Kana R, Erythro R, Tetra R, AF R(0,4%)<br />
2 SARM Kana R,Tobra R, AF R<br />
1 SARM Kana R Tobra R, Tetra R<br />
1 SARM Kana R, Tobra R, Erythro R<br />
1 SARM Kana R, Tobra R<br />
1 SARM<br />
D ’après JW Decousser
Enquête SARM ONERBA n° 3 -<br />
2008<br />
• Enquête prospective - Mai-Octobre 2008<br />
• Laboratoires des réseaux de l’ONERBA<br />
• Recherche des souches de SARM appartenant<br />
• à 3 phénotypes particuliers : S-FQ , S-Genta , R-FA ;<br />
– SARM « PVL » (ST80) [R à K]<br />
– SARM « TSST1 » [R à K-T]<br />
– SARM S aminosides<br />
• Recueil informations cliniques<br />
• Recueil des souches => mecA, toxines, SCC, agr , typage<br />
(=>CNR des staphylocoques)
ONERBA <strong>SAMR</strong>-ca 2008
Hygiène<br />
Peut-on Peut on appliquer<br />
les règles r gles d’hygi d hygiène ne<br />
des vieux <strong>SAMR</strong>??????
Hygiène<br />
• Principaux facteurs liés li s à une augmentation de la<br />
dissémination diss mination :<br />
– Augmentation de l’inoculum l inoculum porté port<br />
– Colonisations<br />
– Contamination de l’environnement l environnement +++<br />
– Ping-pong Ping pong interhumains<br />
• Prévention Pr vention :<br />
– Éviter viter la sélection s lection<br />
– Réduction duction des inoculum<br />
– Application des règles r gles d’hygi d hygiène ne
<strong>SAMR</strong><br />
• R42 : Il est fortement recommandé de privilégier le<br />
dépistage des agents infectieux « à haut potentiel de<br />
transmission croisée », dont les BMR pour lesquels la<br />
transmission croisée joue un rôle essentiel ; le meilleur<br />
exemple est le Staphylococcus aureus résistant à la<br />
méticilline (SARM).(AF).<br />
• R43 : Le dépistage des bactéries multi-résistantes aux<br />
• antibiotiques (BMR) est utile à la mise en oeuvre des<br />
précautions complémentaires de type contact. (AF)
Méthodes de dépistage du SARM<br />
• R57 : Il est recommandé de réaliser le dépistage de<br />
SARM par écouvillon nasal et des plaies cutanées<br />
chroniques.<br />
• (AF)
Décontamination de SARM<br />
• Le principe d’une décontamination à visée<br />
collective des porteurs de SARM (pour prévenir sa<br />
dissémination) est une question non résolue, que<br />
ce soit sur ses indications, sur le secteur<br />
(réanimation, MCO, SSR, SLD), sur le moment<br />
(admission ou sortie du service), ou encore sur le<br />
contexte (en situation d’épidémie récente ou<br />
installée).
Décontamination de SARM<br />
• Il est fortement recommandé de ne pas recourir aux antibiotiques<br />
utilisables dans les traitements par voie systémique pour l’éradication<br />
du portage de SARM. (AF)<br />
• Lorsqu’il a été décidé de procéder à l’éradication du portage de SARM,<br />
il est recommandé :<br />
– d’utiliser en première intention la MUPIROCINE par application nasale,<br />
(AF)<br />
– d’associer des toilettes du patient avec un savon antiseptique à la<br />
décontamination nasale. (AM )<br />
• R80 : Il est fortement recommandé de réserver la décontamination aux<br />
seuls patients colonisés à SARM, c’est-à dire en l’absence de<br />
prélèvements à visée clinique positifs (plaies, lésions cutanées, urines,<br />
trachées…). (AF)<br />
• R81 : Il est fortement recommandé d’utiliser la décontamination à visée<br />
individuelle chez le patient porteur de SARM à haut risque d’infection<br />
(notamment pour les dialysés chroniques, les porteurs de cathéter<br />
central de longue durée, greffés hépatiques). (AF)
Dépister<br />
• Qui?<br />
• Quand?<br />
• Comment?<br />
• Pourquoi?<br />
• Qu’est ce que j ‘en fait……………..
Stratégie de base<br />
• Deux facteurs importants<br />
– sélection de souches résistantes<br />
(antibiothérapie)<br />
– diffusion des clones résistants (hygiène)<br />
• Rationalisation de l ’usage des antibiotiques<br />
• Identification précoce des patients porteurs :<br />
– Malades ++++<br />
• Y penser sur la clinique<br />
• Sur les antibiogrammes<br />
• Demander les analyses ++++++++<br />
– colonisés
Stratégie de base<br />
• Isolement<br />
– techniquement (toujours)<br />
• Traitement<br />
– des malades toujours<br />
– des porteurs non malades seulement dans<br />
certains cas<br />
• Evaluation de la stratégie<br />
– Évolution comme en Amérique ????????<br />
– Le <strong>SAMR</strong> communautaire est entré dans les<br />
hôpitaux……
Stratégie de base<br />
• Nous pouvons vaincre….<br />
• <strong>Les</strong> vieux <strong>SAMR</strong> ne sont pas sortis des<br />
structures de santé<br />
• Il ne faut pas faire entrer les souches<br />
dites <strong>communautaires</strong> dans nos<br />
structures
<strong>Les</strong> nouveaux <strong>SAMR</strong><br />
• Efficacité Efficacit face à la résistance r sistance des bactéries bact ries = Association<br />
des compétences<br />
comp tences<br />
– Clinicien<br />
• Prélève Pr ve<br />
• Traite efficacement<br />
– Microbiologiste<br />
• Détecte tecte<br />
• Suivi de l’é l’évolution<br />
volution de l’é l’épid<br />
pidémiologie miologie<br />
– Soignants<br />
• Appliquent les règles r gles d’hygi d hygiène ne de bas et<br />
isolement…..<br />
isolement ..<br />
– Malade<br />
• Intégr Int gré au soin<br />
• Ainsi que sa famille
Conclusions<br />
Merci et bon<br />
courage…………<br />
Car maintenant certains<br />
<strong>SAMR</strong> perdent leur<br />
cassette……pour se faire<br />
passer pour des SAMS….mais<br />
c’est une autre histoires