pré et probiotiques mythes et réalités - CHU Sainte-Justine

PRÉ ET PROBIOTIQUES
MYTHES ET RÉALITÉS
Dr. Elisabeth Rousseau
Dr. Valérie Marchand
CHU Sainte-Justine
Université de Montréal
SCP 2005

Plan de la présentation
Vignettes cliniques
• Définitions
• Rappel sur l’écosysteme gastro-intestinal et
mécanismes d’action des pro et prébiotiques
• Revue de la littérature
• Effets secondaires des probiotiques
• Le futur
• Retour sur les vignettes cliniques
• Conclusion

Aliments fonctionnels :
Définitions
• Probiotiques: micro-organismes ingérés vivants
capables d’exercer des effets bénéfiques sur la
santé et le bien-être de l’hôte.
• Prébiotiques: «ingrédients alimentaires nondigestibles,
qui influencent positivement l’hôte en
stimulant sélectivement la croissance et/ou l’activité
d’une bactérie ou d’un nombre limité de bactéries
dans le côlon, en vue d’améliorer la santé de l’hôte.»
(Gibson et Roberfroid, 1995)
• Symbiotiques: préparation comprenant des
probiotiques et prébiotiques.

Les probiotiques
• Hypothèse introduite par Metchnikoff en 1908:
l’ingestion des produits laitiers fermentés a un effet
bénéfique sur la santé et la longévité des paysans
bulgares.
• Suppléments alimentaires constitués de « bonnes
bactéries », dont les bienfaits peuvent être comparés
aux vitamines et aux oligo-éléments.
• Les traditionnels
Bactéries présentes dans la fabrication des produits
laitiers fermentés, comme les yogourts, aussi dans
la choucroute
► Lactobacillus ssp bulgaricus
► Streptococcus thermophilus

Les prébiotiques
• Exemples d’aliments riches en prébiotiques:
lait maternel, artichauts, topinambours, bananes,
ail, oignons, échalotes, tomates
• Prébiotiques utilisés comme aliments
fonctionnels:
le lactulose
les fructo-oligosaccharides (FOS)
les isomalto-oligosaccharides
les transgalacto-oligosaccharides
les fuco-oligosaccharides
les oligosaccharides de soja
le lactosucrose
l’inuline

Plan de la présentation
Vignettes cliniques
Définitions
•Rappel sur l’écosysteme gastro-intestinal et
mécanismes d’action des pro et prébiotiques
• Revue de la littérature
• Effets secondaires des probiotiques
• Le futur
• Retour sur les vignettes cliniques
• Conclusion

Rappel sur l’écosysteme
gastro-intestinal et mécanismes
d’action des probiotiques et des
prébiotiques

Rôle des saprophytes au
niveau gastro - intestinal
• Activité métabolique: production d’énergie
par fermentation des hydrates de carbone et
production d’acides gras à courte chaîne,
utiles in situ
• Production de vitamines (K, B)
• Défense contre les microbes par résistance à
la colonisation des bactéries pathogènes
• Immunomodulation locale et systémique:
Maturation système immunitaire gastrointestinal
(GALT), induction tolérance orale
• Modulation de la motilité intestinale

Mécanismes d’action des
probiotiques
• Compétition au niveau de la muqueuse
intestinale avec les bactéries pathogènes
• Dégradation des toxines et production de
substances antimicrobiennes: bacteriocines,
peroxyde d’hydrogène, biosurfactant.
• Augmentation de la production de mucus
• Augmentation de la sécrétion d’IgA
NB Effets varient selon la souche de probiotiques

Mécanismes d’action des
• Survivre à l’acidité de l’estomac
prébiotiques
• Éviter leur digestion dans l’intestin grêle
• Favoriser la fermentation sélective par
les bactéries saphrophytes du côlon
• Stimuler la croissance des probiotiques
(bifidobactéries)
• Stimuler la motilité intestinale et la réabsorption d’eau,
d’électrolytes et de sels minéraux (Ca ++ , Mg ++ )

Plan de la présentation
Vignettes cliniques
Définitions
Rappel sur l’écosysteme gastro-intestinal et
mécanismes d’action des pro et prébiotiques
• Revue de la littérature
• Effets secondaires des probiotiques
• Le futur
• Retour sur les vignettes cliniques
• Conclusion

REVUE DE LA LITTÉRATURE
Sur les probiotiques dans le traitement
de la diarrhée aiguë infectieuse

1
Traitement de la gastro-entérite à Rotavirus
avec Lactobacillus reuteri
• Étude RCT, à double insu, prospective
• Méthodes:
– enfants (6-36 mois) hospitalisés pour GE à rotavirus
– Inclusion: > 3 diarrhées / 24 h avant l’admission,
symptômes < 7 jours
• Groupe #1 (n=25): témoin
• Groupe #2 (n=20): L. reuteri: 10 7 cfu die * 5 j
• Groupe #3 (n=21): L. reuteri: 10 10 cfu die * 5 j
• Résultats:
– Durée diarrhée: 2.5j (groupe #1) vs. 1.9j (groupe
#2) vs. 1.5j (groupe #3) (p

2
Méta-analyse sur l’efficacité des
probiotiques dans le traitement de la
diarrhée aïgue infectieuse
• Méthodes:
– 10 études RCT, prospectives
– Enfants:1- 48 mois
– Plusieurs probiotiques
– Inclusion: > 3 selles diarrhéïques / 24
heures, symptômes

Méta-analyse des études
Szajewska H et al. 2001

Méthodologie des études
Szajewska H et al. 2001

Résultats
Risque de diarrhée persistante > 3 jours
Szajewska H et al. 2001

Résultats
Durée de la diarrhée ( en heures )
Szajewska H et al. 2001

Limites de cette méta-analyse
• Population de l’étude hétérogène
• Grande majorité: patients hospitalisés pour
déshydratation
• Différentes définitions des critères
d’inclusion et des variables étudiées:
– Définition de la diarrhée
– Étiologie de la diarrhée non précisée
– Volume des diarrhée non précisé
• Traitement de la diarrhée variable (soluté IV,
solution de réhydratation orale)

3
Méta-analyse sur l’efficacité des probiotiques
dans le traitement de la diarrhée aïgue
infectieuse
• 23 Études RCT, prospectives ( n=1917)
patients
• Adultes, enfants (n=1449)
• Plusieurs probiotiques
• Variables étudiées:
– durée de la diarrhée
– sévérité de la diarrhée (nombre de selles)
– persistance de la diarrhée (3 jours ou plus)
Allen S et al, Cochrane 2004

Probiotiques et diarrhées aïgues infectieuses
Résultats
Allen S et al, Cochrane 2004
• Réduction de la durée moyenne des diarrhées de
30.48 heures (IC 95% 42.46-18.52), par rapport au
groupe témoin p

Probiotiques et diarrhées.
Résultats dans le sous-groupe d’enfants avec
rotavirus
Allen S et al, Cochrane 2004

En résumé: place des probiotique dans le
traitement de la diarrhée aiguë
• Abondance d’études RCT chez les enfants avec bonne
faisabilité
• Plusieurs probiotiques efficaces
• Diminution significative de la durée de la diarrhée (entre 20 et
38 heures)
• Diminution modeste de la sévérité de la diarrhée
• Diminution significative du risque de diarrhées persistant 3
jours ou plus (RR entre 0.43 et 0.66)
• Effets plus prononcés dans les diarrhées à rotavirus.
• Effet non démontré dans les diarrhées bactériennes.
Guandalini S et al J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000, 30(1):54-60.
NB Coût-bénéfices non évalués mais potentiellement très
importants (hospitalisations, absentéisme parental, etc.)

REVUE DE LA LITTÉRATURE
Sur les probiotiques et les
diarrhées post - antibiothérapie

1
Les probiotiques et la prévention de la
diarrhée post-antibiothérapie en pédiatrie
• Étude RCT, prospective, N=119 patients, moyenne d’âge=4.5
ans
• Méthodes:
– Critères d’inclusion:
• patients chez qui on initie une antibiothérapie pour une
infection respiratoire
• Pas d’antibiotiques dans les 3 mois précédant l’admission
dans l’étude
– Groupe traité: Lactobacillus GG 2*10 10 bid durant l’antibiothérapie
– Suivi de 2 semaines
– Variable étudiée: diarrhée: > 3 selles / jour pour un minimum de 2
jours
• Résultats: Diarrhée post-antibiothérapie 16% groupe placebo
vs. 5 % groupe traité (p

Méthodologie de l’étude
Arvola et al Pediatrics 1999

Groupe placebo
n=58
9 épisodes de diarrhées
dont :
1 diarrhée à C. difficile
2 diarrhées au virus Norwalk
Résultats
Arvola et al Pediatrics 1999
Groupe lactobacillus GG
n=61
3 épisodes de diarrhées
dont :
1 diarrhée à C. difficile
1 diarrhée au virus Norwalk

2
Méta-analyse sur l’efficacité des
probiotiques dans la prévention de la
diarrhée post - antibiothérapie
• 9 études RCT, à double insu: 7 adultes, 2
enfants
• Plusieurs probiotiques utilisés: lactobacilles
et S. boulardii (connu pour détruire le
récepteur de la toxine A et B du C. difficile)
D’Souza AL et al BMJ 2002, 324:1361-4.

Études de la meta-analyse
D’Souza AL et al BMJ 2002

Résultats de la méta-analyse
D’Souza AL et al BMJ 2002

Revue de la littérature sur les
probiotiques et le C.difficile
1. Utilisation efficace du Saccharomyces boulardii dans le
traitement de diarrhées associées au C.difficile en pédiatrie
(série de cas)
Buts JP et al J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993, 16(4):419-25.
2. Prévention des récurrences de diarrhées associées au
C. difficile chez les enfants avec l’utilisation du lactobacille
GG(séries de cas) et du Saccharomyces boulardii chez les
adultes (étude RCT)
Biller JA et al J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995, 21(2):224-226.
McFarland LV et al JAMA 1994, 271:1913-18.
3. Prévention des diarrhées post-antibiothérapie associées aux
C. difficile en pédiatrie par le Saccharomyces boulardii (étude
RCT)
Kotowska M et al Aliment Pharmal Ther 2005, 21(5):583-90.

En résumé
Probiotiques et diarrhées post-antibiothérapie chez l’enfant
Johnston BC et al / Paediatrics & Child Health March 2005, 10(3):169-171.
• Bonne évidence (adultes): coadministration des probiotiques
(S.boulardii, LGG) avec les antibiotiques diminue le risque de
developper des diarrhées post-antibiothérapie.
• Probiotiques (S. boulardii plus que LGG) potentiellement
efficaces dans le traitement de la diarrhée associée au
C. difficile (adultes et enfants), ainsi que dans le traitement des
diarrhées récurrentes à C. difficile.
• Avantages: facilité d’administration, compliance possiblement
meilleure aux antibiotiques.
• Cependant, pas assez d’études chez les enfants, pas de dose
optimale établie, effets secondaires non-étudiés à grande
échelle, pour recommander l’utilisation sur une base régulière
des probiotiques avec les antibiotiques en pédiatrie.

Plan de la présentation
Vignettes cliniques
Définitions
Rappel sur l’écosysteme gastro-intestinal et
mécanismes d’action des pro- et prébiotiques
Revue de la littérature
• Effets secondaires des probiotiques
• Le futur
• Retour sur les vignettes cliniques
• Conclusion

EFFETS SECONDAIRES
POSSIBLES DES PROBIOTIQUES

Translocation intestinale des souches bactériennes et
risque de bactériémie / fongémie
• Lactobacillus (souche sauvage): bactériémies, sepsis et méningite
néonatale, pneumonies et infections suppuratives dans de rares cas
d’enfants immunodéficients (quelques endocardites chez des
patients adultes avec anomalies cardiaques).
• Plusieurs cas de bactériémie avec Lactobacillus donné comme
probiotique chez des adultes immunosupprimés.
• 2 cas en pédiatrie:
– #1. BB 6 sem, admis chx cardiopathie complexe. Post-op, pacemaker,
insuffisance respiratoire, convulsions, insuffisance rénale et suspicion sepsis.
Vancomycine et ceftriaxone. Diarrhée j57 hospit attribuée aux antibiotiques. LGG
débuté gavage j79. Amélioration diarrhée. J99 hyperthermie, leucocytose et
bactériémie à LGG donné comme probiotique.
– #2. Fille 6 ans, paralysie cérébrale, alimentation par tube gastro-jejunal admise
chx révision scoliose. Voie centrale. Vancomycine, cloxacilline pour surinfection
chx. Sepsis à enterocoque j18 tx vancomycine. Diarrhées (cultures négatives).
LGG débuté j25 gavage. J69 hyperthermie, leucocytose et bactériémie avec
LGG donné comme probiotique.
• Quelques cas décrits dans la littérature de fongémie à S. Boulardii
utilisé comme probiotique chez des patients immnunosupprimés.
Land MH Pediatrics January 2005, 115(1):178-81.

ÉPIDÉMIOLOGIQUEMENT
Pas d’augmentation du risque de bactériémie
à lactobacilles sur une période de 5 ans
(1995-2000) post augmentation d’usage
courant de Lactobacillus rhamnosus en
Finlande.
Salminen MK et al CID, 2002,35:1155-60

Évaluation des produits sur le
marché
Besoin de préparation de probiotiques
fiables en terme de viabilité
•Étude randomisée, à double insu sur la viabilité des microorganismes
dans 10 préparations probiotiques achetées
sans prescription au Canada.
•Résultats: seulement 8/10 préparations contenaient des
micro-organismes et seulement 10% en quantité inscrite sur
l’étiquette.
Huff BA Can Fam Physician 2004, 50:583-7.
NB: Nouvelle législation sur les produits de santé naturelle.
(4): 242.
Paediat Child Health. April 2005, 10

Les prébiotiques en pédiatrie
• Efficacité démontrée des prébiotiques à induire de
façon transitoire une colonisation intestinale avec
des bactéries saprophytes.
• À date, quelques études RCT en pédiatrie,
démontrant l’innocuïté de l’administration des
prébiotiques à long terme dans les formules de lait
chez les nourrissons .
• Pas d’études disponibles sur l’efficacité des
prébiotiques, dans le traitement ou la prévention des
pathologies dans lesquelles les probiotiques ont fait
leur preuve.
Kullen et al, Curr Pharma Design 2005
Tuohy et al, Curr Pharma Design 2005

Plan de la présentation
Vignettes cliniques
Définitions
Rappel sur l’écosysteme gastro-intestinal et
mécanismes d’action des pro et prébiotiques
Revue de la littérature
Effets secondaires des probiotiques
• Le futur
• Retour sur les vignettes cliniques
• Conclusion

LE FUTUR
• Infections en garderie
• Prématurés et entérocolite nécrosante (ECN)
• Maladies inflammatoires de l’intestin
• Dermite atopique
• Etc…

Les probiotiques en prophylaxie des
infections en garderie

Les probiotiques en prophylaxie des
infections en garderie : Revue de la littérature
Hatakka
BMJ 2001
Saavedra
Am J Clin Nutr
2004
Weizman
Pediatrics
2005
Étude RCT
• 571 enfants
• Âge: 4.6 ans
• Durée: 7 mois
• 118 enfants
• Âge: 7 mois
• Durée: 7 mois
• 201 enfants
• Âge: 6.8 mois
• Durée: 3 mois
Probiotique
Lactobacille GG
B. Lactis et
S. thermophilus
B. Lactis ou
L. reuteri
Effets
infections respiratoires
(OR=0.75,p=0.13)
Utilisation antibiotiques
(OR=0.72, p=0.08)
Utilisation antibiotiques
(p

Les probiotiques et la prévention de l’ECN
Revue de la littérature

Les probiotiques et la prévention de l’entérocolite
nécrosante (ECN) Revue de la littérature
Dani et al.
Biol
Neonate
2002
Lin et al.
Pediatrics
2005
2 études
combinées
Bell E.
Pediatrics
2005
Étude RCT
585
prématurés
367
prématurés
952
prématurés
Probiotique
lactobacille
GG
L. acidophilus
et B. infantis
Effets
Incidence ENC:
1.4% traité vs 2.8%
contrôle
Incidence ENC:
1.1% traité vs
5.3%contrôle (p=0.04)
ENC sévères, sepsis,
mortalité
Risque relatif ENC de
67%
Risque absolu ENC de
2.5%

Les probiotiques et les maladies
inflammatoires des intestins

Les probiotiques et les maladies
inflammatoires des intestins
Revue de la littérature
• Étude pilote: 4 enfants avec maladie de Crohn légère
à modérée, Lactobacille GG pendant 6 mois.
Amélioration significative de 73% de l’index
d’activité de la maladie de Crohn après 4 semaines
de traitement.
Gupta et al. J Pediatr GE Nutr 2000: 31(4):453-7.
• En cours: étude multicentrique, randomisée, à
double insu, dans 7 hôpitaux américains sur
l’efficacité du Lactobacille GG dans le traitement de
la maladie de Crohn chez les enfants.

Les probiotiques dans la prévention
de la dermite atopique

Les probiotiques dans la prévention de la
dermite atopique
Revue de la littérature
• Étude RCT, à double insu, chez population à risque
de développer une dermite atopique.
• Supplémentation des mères enceintes dans les
familles atopiques avec Lactobacille GG débutant 4-
6 semaines avant l’accouchement.
• Ensuite, supplémentation pendant 6 mois des mères
qui allaitent et des bébés nourris au lait de formule
supplémenté avec Lactobacille GG.
RÉSULTAT
• Diminution du risque de developper la dermite atopique de
moitié (RR=0.51) à 2 ans, effet persistant à 4 ans (RR=0.57).
Kalliomaki Lancet 2001, 357:1076-79.
Kalliomaki Lancet 2003, 361:1869-70.

Les probiotiques dans le traitement
Rosenfeld et al.
J All Clin
Immunol
2003
Weston et al.
Arch Dis Child
2005
de la dermite atopique
Revue de la littérature
Étude RCT
•58 patients
•Durée: 6 sem
•Âge: 5.1 ans
•Eczema modéré
à sévère
(SCORAD=40)
•53 patients
•Durée: 4 mois
•Âge: 11 mois
•Eczema modéré
à sévère
(SCORAD=42)
Probiotique
Lactobacile GG
et L. reuteri
L. fermentum
Effets
index SCORAD
(p

Conclusion
Les probiotiques et potentiellement les
prébiotiques ou leur combinaison, en
favorisant une flore intestinale
saprophyte, semblent offrir un
avantage, la plupart du temps modeste
mais réel, dans une variété de
pathologies pédiatriques courantes
d’origines infectieuses, inflammatoires
et allergiques.