Infection urinaire du sujet âgé
Infection urinaire du sujet âgé
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RESUME ___________________________________<br />
L'infection <strong>urinaire</strong> est une infection qui recouvre<br />
des réalités cliniques diverses : la cystite aiguë non<br />
compliquée, la bactériurie asymptomatique, voire<br />
des situations à risque comme la pyélonéphrite, la<br />
prostatite, l'uréthrite ou l'infection compliquant une<br />
uropathie.<br />
Chez les <strong>sujet</strong>s <strong>âgé</strong>s, l'infection <strong>urinaire</strong> est d'une<br />
extrême fréquence et les symptômes sont polymorphes<br />
à type d'asthénie, d'anorexie, d'incontinence<br />
récente ou de mictions impérieuses sans brûlure<br />
mictionnelle. Au moindre doute, la pratique d'une<br />
bandelette <strong>urinaire</strong> à la recherche de nitrites et de<br />
leucocytes permet de justifier une uroculture.<br />
La récidive ou la sévérité de l'infection doit faire<br />
rechercher des facteurs favorisant la stase (rési<strong>du</strong><br />
vésical) et la prolifération bactérienne (sondage, diabète...).<br />
La prévention passe par la restriction des indications<br />
<strong>du</strong> sondage <strong>urinaire</strong>.<br />
Mots-clés : <strong>Infection</strong> <strong>urinaire</strong> - Antibiothérapie -<br />
Sujet <strong>âgé</strong> - Bactériurie asymptomatique.<br />
PRÉPARATION AU CONCOURS<br />
<strong>Infection</strong> <strong>urinaire</strong> <strong>du</strong> <strong>sujet</strong> <strong>âgé</strong><br />
Urinary tract infection in older patient<br />
R. GONTHIER*<br />
La Revue de Gériatrie, Tome 25, N°2 FÉVRIER 2000 95<br />
SUMMARY _________________________________<br />
Urinary tract infection covers various clinical states :<br />
acute non complicated cystits, asymptomatic bacteriura,<br />
even at-risk situations like pylonephritis, prostatitis,<br />
urethritis ans the infections complicating any<br />
uropathy.<br />
In the aged, urinary infection occurs frequently and<br />
the symptoms are often polymorph : asthenia, anorexia,<br />
recent incontinence or precipitant urination<br />
without urinary burning.<br />
At the slightest doubt, the use of a urinary reactive<br />
strip to detect nitrites and leucocytes can justify a<br />
uroculture.<br />
Recurrence or severe infection should initiate research<br />
into the factors favouring stasis (vesical resi<strong>du</strong>e)<br />
and bacteriat proliferation (urethral catheter, diabetes…).<br />
Prevention should be by restricting the indications<br />
of urethral catheter.<br />
Key words : Urinary infection - Antibiotherapy -<br />
Elderly patient - Asymptomatic bacteriuria.<br />
* Gérontologie Clinique - Hôpital Charité - CHU de Saint-Etienne - 42055<br />
Saint-Etienne Cedex 2. Article reçu le 16.08.99 - Accepté le 29.10.99.
<strong>Infection</strong> <strong>urinaire</strong> <strong>du</strong> <strong>sujet</strong> <strong>âgé</strong><br />
L<br />
'infection <strong>urinaire</strong> <strong>du</strong> <strong>sujet</strong> <strong>âgé</strong> présente de<br />
nombreuses particularités épidémiologiques et<br />
cliniques. Son traitement n'est pas standardisé<br />
et il n'existe pas de réel consensus quant aux modalités<br />
de prise en charge de la bactériurie asymptomatique,<br />
de l'infection <strong>urinaire</strong> basse et de l'infection <strong>urinaire</strong><br />
avec atteinte parenchymateuse [1].<br />
ÉPIDÉMIOLOGIE _______________________________<br />
Prévalence et incidence<br />
La prévalence de l'infection <strong>urinaire</strong> augmente avec<br />
l'âge et dépend <strong>du</strong> lieu de vie. Elle se situe en milieu<br />
communautaire en seconde position après les infections<br />
bronchiques et pulmonaires [2]. En maison de<br />
retraite, il s'agit des infections les plus fréquentes. La<br />
bactériurie avec symptôme en institution a une incidence<br />
de 3 % sur un suivi de 6 mois. L'infection <strong>urinaire</strong><br />
a une plus grande fréquence chez des patients<br />
avec une autonomie physique ré<strong>du</strong>ite et / ou ayant des<br />
capacités cognitives altérées [3].<br />
Il importe cependant de distinguer une infection <strong>urinaire</strong><br />
vraie d'une bactériurie. La bactériurie asymptomatique<br />
a une incidence annuelle de 1 - 3 % entre 15 et<br />
24 ans, de 10 % à la cinquantaine et chez les femmes<br />
enceintes et de 20 à 28 % chez des femmes <strong>âgé</strong>es<br />
valides en maison de retraite [4,5].<br />
Elle est très élevée chez les porteurs chroniques de<br />
sonde à demeure (> 80 %) [10] ; dans ce contexte, la<br />
majorité des colonisations bactériennes de vessie est<br />
isolée et asymptomatique.<br />
Tableau 1 : Facteurs favorisants de l'infection <strong>urinaire</strong> <strong>du</strong><br />
<strong>sujet</strong> <strong>âgé</strong>.<br />
Table 1 : Factors favouring urinary infection in the aged patient.<br />
Rési<strong>du</strong> Colonisation<br />
Vieillissement Vessie hypoactive Atrophie uréthrale<br />
vésico- Sclérose <strong>du</strong> col ➚PH vaginal<br />
sphinctérien Hypertrophie prostate<br />
Facteurs Anticholinergique Sonde, lithiase<br />
iatrogènes Trauma. bassin Chirurgie urologique<br />
Terrain Alitement Incontinence fécale<br />
Fécalome Diabète, déshydratation<br />
Atteinte neuro. hygiène<br />
La Revue de Gériatrie, Tome 25, N°2 FÉVRIER 2000 98<br />
Facteurs favorisants<br />
Les facteurs intervenant dans l'augmentation de l'incidence<br />
de l'infection <strong>urinaire</strong> sont multiples avec l'augmentation<br />
avec l'âge des troubles de la motricité vésicale<br />
(effet des médicaments, alitement...), la déshydratation,<br />
le défaut d'hygiène et la baisse des défenses<br />
immunitaires (tableau 1). Globalement, l'appareil <strong>urinaire</strong><br />
est pauvre en cellules immunocompétentes ; le<br />
contrôle de l'infection est surtout assuré par des<br />
moyens physiochimiques.<br />
Le vieillissement <strong>du</strong> système vésicosphinctérien<br />
Il s'agit d'un des principaux facteurs favorisants. Le<br />
vieillissement <strong>du</strong> système vésicosphinctérien provoque<br />
une stase vésicale à l'origine de pullulation microbienne<br />
par ré<strong>du</strong>ction de l'effet chasse. Il y a une intrication de<br />
plusieurs mécanismes :<br />
L'hypoactivité vésicale par modifications de la structure<br />
<strong>du</strong> detrusor (diminution des fibres musculaires lisses<br />
entraînant une diminution de la visco-élasticité vésicale et<br />
augmentation <strong>du</strong> collagène) favorise la dysurie, c'est-àdire<br />
la chute <strong>du</strong> débit <strong>urinaire</strong> quantifiable par débimétrie<br />
et la vidange incomplète en témoigne l'augmentation <strong>du</strong><br />
rési<strong>du</strong> post-mictionnel qui passe de 10 à 20 % de la<br />
capacité vésicale totale avec l'avance en âge. Les médicaments<br />
à effet anticholinergique majorent l'hypoactivité<br />
vésicale.<br />
L'obstacle urétral par hypertonie urétrale et rétrécissement<br />
organique chez l'homme ou par ré<strong>du</strong>ction de la<br />
compliance chez la femme (angulation <strong>du</strong> trajet - sclérose<br />
par carence hormonale) ou sténose méatique.<br />
La diminution de la perception <strong>du</strong> besoin d'uriner.<br />
La carence hormonale<br />
Chez la femme ménopausée, la carence hormonale<br />
modifie la flore vaginale et provoque la disparition des<br />
lactobacilles et une alcanisation <strong>du</strong> pH favorisant ainsi<br />
la colonisation des urines par les souches uropathogènes.<br />
Avec des oestrogènes locaux, il a été démontré<br />
que l'on pouvait obtenir une baisse <strong>du</strong> pH avec acidification,<br />
et une augmentation des lactobacilles avec une<br />
ré<strong>du</strong>ction des entérobactéries [3].<br />
Chez des femmes ayant des antécédents de cystites à<br />
répétition, le nombre d'infections annuelles augmente à<br />
la ménopause et diminue si la ménopause est traitée.<br />
La colonisation iatrogène<br />
La majorité des porteurs de sonde à demeure ont une<br />
bactériurie. La présence d'un cathéter <strong>urinaire</strong> transurétral<br />
supprime les mécanismes naturels de défense<br />
contre la colonisation microbienne rétrograde de la vessie.<br />
Il existe alors un risque de dissémination bacté-
ienne ascendante au parenchyme rénal ou de diffusion<br />
à la prostate. Des lésions de cystite chronique s'installent<br />
progressivement avec parfois apparition d'un calcul<br />
intravésical (lithiase phosphato-ammoniaco-magnésienne<br />
constituée par des germes à activité uréasique).<br />
Il est difficile de stériliser ces réservoirs de germes et le<br />
recours à des antibiotiques de plus en plus actifs sélectionne<br />
des germes résistants. En milieu hospitalier, l'infection<br />
<strong>urinaire</strong> nosocomiale est par sa fréquence la<br />
première cause d'infection nosocomiale. Dans ce<br />
contexte, les germes les plus courants sont le Proteus,<br />
le Pyocyanique et le Providencia [6].<br />
La pathologie de contiguïté<br />
Tout alitement est susceptible de favoriser la contamination<br />
des urines par atteinte <strong>du</strong> plancher pelvien<br />
(ré<strong>du</strong>ction de la force de contraction des releveurs et <strong>du</strong><br />
tonus des sphincters). Il faut insister sur le risque particulier<br />
représenté par les fractures <strong>du</strong> col <strong>du</strong> fémur et les<br />
traumatismes <strong>du</strong> bassin. Chez le vieillard, il existe des<br />
infections <strong>urinaire</strong>s lors des incontinences fécales ou<br />
lors des fécalomes. Cependant, chez ces patients, l'emploi<br />
de protections jetables hyperabsorbantes est une<br />
meilleure alternative au plan <strong>du</strong> risque infectieux que la<br />
mise en place d'une sonde à demeure au long cours : il<br />
a été démontré que l'emploi des couches plutôt qu'une<br />
sonde à demeure diminuait de plus de 80 % la prescription<br />
d'antibiotiques pour des infections <strong>urinaire</strong>s.<br />
La pathologie de système<br />
Le diabète expose à la survenue d'infections <strong>urinaire</strong>s<br />
par le biais <strong>du</strong> rési<strong>du</strong> vésical provoqué par une neuropathie<br />
périphérique (une rétention chronique peut<br />
con<strong>du</strong>ire à une vessie "claquée"). La présence de sucre<br />
dans les urines favorise la prolifération bactérienne et<br />
altère la fonction des polynucléaires. La cachexie et la<br />
dénutrition protéino-énergétique ré<strong>du</strong>isent la réponse<br />
lymphocytaire, de même que le taux d'IgA sécrétoire.<br />
Le sexe<br />
La différence de fréquence d'une bactériurie entre les<br />
deux sexes est constante, même chez le vieillard, le<br />
rapport est généralement de 1 à 3. A titre d'exemple,<br />
dans l'étude longitudinale d'une population d'âge moyen<br />
85 ans réalisée par Boscia, 30 % des femmes avaient<br />
au moins un examen <strong>urinaire</strong> positif, 11 % des<br />
hommes seulement [3]. La différence entre les deux<br />
sexes s'atténue avec l'âge [7].<br />
La diminution de la sensation de soif<br />
Elle s'observe notamment chez les <strong>sujet</strong>s porteurs d'une<br />
détérioration des fonctions intellectuelles. Elle favorise une<br />
oligurie avec ré<strong>du</strong>ction de l’effet «lavage» de la vessie.<br />
La Revue de Gériatrie, Tome 25, N°2 FÉVRIER 2000 99<br />
<strong>Infection</strong> <strong>urinaire</strong> <strong>du</strong> <strong>sujet</strong> <strong>âgé</strong><br />
DIAGNOSTIC ___________________________________<br />
Les signes cliniques<br />
Le tableau typique est la "crise de cystite" aiguë de la<br />
femme avec douleurs mictionnelles à type de brûlures<br />
s'exagérant en fin de miction, pesanteur hypogastrique,<br />
pollakiurie diurne ou nocturne avec besoins impérieux<br />
d'uriner. A l'examen, les urines sont troubles avec parfois<br />
une hématurie terminale. Il n'y a pas de douleur<br />
lombaire, de fièvre, de frissons ou de signes d'accompagnement<br />
à type de nausées, d'inappétence ou de<br />
vomissements.<br />
Ce tableau classique de cystite aiguë est souvent incomplet<br />
ou mal décrit par les <strong>sujet</strong>s très <strong>âgé</strong>s et on observe<br />
seulement des symptômes indirects comme des urines<br />
troubles, une incontinence d'apparition récente ou une<br />
agitation.<br />
La pyélonéphrite aiguë est la conséquence d'urines<br />
infectées dans le haut appareil le plus souvent par voie<br />
rétrograde. Ce syndrome associe des frissons avec une<br />
hyperthermie supérieure à 38°5, des douleurs lombaires<br />
le plus souvent unilatérales avec parfois des<br />
vomissements et des signes d'atteintes <strong>du</strong> bas appareil<br />
<strong>urinaire</strong> à type de brûlures mictionnelles, pollakiurie et<br />
dysurie. Chez les <strong>sujet</strong>s <strong>âgé</strong>s, on observe souvent une<br />
altération de l'état général avec asthénie et parfois<br />
hypothermie, un état confusionnel sans douleur caractérisée<br />
et l'absence de signes fonctionnels <strong>urinaire</strong>s.<br />
Chez l'homme <strong>âgé</strong>, comme chez le <strong>sujet</strong> plus jeune, un<br />
tableau clinique évocateur d'une pyélonéphrite aiguë est<br />
dans la majorité des cas dû à une prostatite aiguë. La<br />
dysurie et la pollakiurie sont majeures. Au toucher rectal,<br />
la prostate est douloureuse et on constate une<br />
rétention d'urine.<br />
L'infection sur sonde est le plus souvent asymptomatique.<br />
Le maintien d'une sonde à demeure pendant plusieurs<br />
semaines favorise des infections <strong>urinaire</strong>s à répétition<br />
avec secondairement la constitution de lithiases<br />
(calculs phosphato-ammoniaco-magnésiens) ou / et<br />
d'une néphrite interstitielle chronique.<br />
La place de la bandelette <strong>urinaire</strong><br />
Il importe de réserver la pratique de l'ECBU aux patients<br />
ayant des anomalies aux bandelettes réactives. En effet,<br />
cette technique simple permet de dépister la présence<br />
de protéine ou d'hématies, mais aussi de leucocytes et<br />
de nitrites. Il s'agit d'un test très sensible (> 80 %),<br />
avec surtout une valeur prédictive négative quasi parfaite<br />
(> 94 %), c'est-à-dire qu'un examen normal à la<br />
bandelette sur des urines fraîches élimine quasi formellement<br />
l'existence d'une infection <strong>urinaire</strong> ; les bandelettes<br />
réactives ont été validées pour des populations<br />
gériatriques [8].
<strong>Infection</strong> <strong>urinaire</strong> <strong>du</strong> <strong>sujet</strong> <strong>âgé</strong><br />
La valeur des bandelettes pour affirmer l'existence<br />
d'une infection <strong>urinaire</strong> est moindre, car il existe des<br />
faux positifs (VPP 72 %). Des auteurs ont montré que<br />
si on n'adressait en laboratoire pour ECBU (cotation :<br />
B75 sans antibiogramme) que les prélèvements à la<br />
bandelette positifs et / ou ayant un aspect trouble, cela<br />
permettrait de ré<strong>du</strong>ire le nombre d'ECBU réalisés d'un<br />
tiers (60 % même d'après Levy sur une population<br />
générale hospitalisée [9]).<br />
L'examen cytobactériologique des urines<br />
Le diagnostic de l'infection <strong>urinaire</strong> est confirmé par<br />
l'examen cytobactériologique des urines (ECBU). Le<br />
recueil se fait en milieu de jet sur les urines <strong>du</strong> matin,<br />
après élimination de la première partie de la miction et<br />
toilette <strong>du</strong> périnée. Chez le vieillard, le recueil s'avère<br />
parfois difficile en raison d'une incontinence et des<br />
troubles cognitifs ; le sondage devient la seule méthode<br />
envisageable.<br />
Le diagnostic d'une infection <strong>urinaire</strong> est affirmé sur<br />
une triade précise qui associe une leucocyturie > 10 4<br />
éléments / ml (soit > 10 éléments / mm 3), la présence<br />
de germes à l'examen direct après coloration de Gram<br />
et un compte de germes > 10 5 UFC / ml. Les résultats<br />
doivent pour être fiables être exprimés en données<br />
cytologiques standardisées. Une minorité de praticiens<br />
(27 % dans l'étude de Holstein) utilise le taux de leucocyturie<br />
pour affirmer ou infirmer l'infection <strong>urinaire</strong> et<br />
de ce fait, beaucoup de bactériuries asymptomatiques<br />
font l'objet d'un traitement systématique.<br />
Une bactériurie significative peut être le résultat d'une<br />
multiplication bactérienne d'une bactérie saprophyte<br />
(ou contaminante) lorsque le prélèvement d'urine<br />
séjourne à la température ambiante plusieurs heures<br />
sur la banque d'une pharmacie, d'un laboratoire ou<br />
dans le véhicule d'une infirmière qui effectue une « tournée<br />
de ramassage » de prélèvements. E. coli se multiplie<br />
en 2 cellules filles toutes les 20 minutes à la température<br />
ambiante. Toute dissociation cytobactériologique<br />
devrait être contrôlée par un autre ECBU effectué dans<br />
des conditions rigoureuses de prélèvement.<br />
La bactériurie asymptomatique <strong>du</strong> <strong>sujet</strong> <strong>âgé</strong><br />
L'étude longitudinale de Boscia sur 523 <strong>sujet</strong>s d'âge<br />
moyen 85 ans (150 hommes et 373 femmes) répétée<br />
3 fois à 6 mois et celle d'Abrutyn portant sur 2162 personnes<br />
en institution suivies <strong>du</strong>rant 9 ans, ont montré<br />
que la bactériurie asymptomatique, c'est-à-dire sans leucocyturie<br />
chez le <strong>sujet</strong> <strong>âgé</strong>, pouvait disparaître spontanément<br />
sur des prélèvements successifs. Cette bactériurie<br />
est un marqueur de mauvaise santé, car elle est<br />
observée chez les patients les plus <strong>âgé</strong>s et les plus<br />
malades, mais elle n'entraîne pas de surmortalité. La<br />
La Revue de Gériatrie, Tome 25, N°2 FÉVRIER 2000 100<br />
survie est comparable par rapport au groupe témoin<br />
des femmes avec bactériurie traitée et celles avec bactériurie<br />
non traitée [4].<br />
Actuellement, un nombre important de traitements<br />
antibiotiques est donné de manière in<strong>du</strong>e pour une bactériurie<br />
asymptomatique, notamment en institution.<br />
Cette attitude expose les patients aux risques de sélection<br />
de germe résistant [10,11,12]. En l'absence de symptômes<br />
suggestifs d'une infection des voies <strong>urinaire</strong>s, il<br />
ne devrait pas être pratiqué d'uroculture.<br />
De toute façon, la recherche d'une bactériurie sans<br />
recherche concomitante d'une pyurie est sans valeur,<br />
car la « bactériurie » ne peut être considérée comme<br />
synonyme d' « infection ».<br />
Les examens complémentaires<br />
Leur intérêt dépend de la diffusion (atteinte parenchymateuse<br />
<strong>du</strong> rein et de la prostate), <strong>du</strong> terrain (diabète,<br />
immunodéprime...) et de l'existence de signes de gravité<br />
(uropathie obstructive, présence de germe multirésistant,<br />
rechute, ou récidives...).<br />
L'élévation de la Protéine C Réactive (CRP) et l'existence<br />
d'une hyperleucocytose à polynucléaires, voire la<br />
présence d'une bactériémie à l'hémoculture, confirment<br />
l'atteinte parenchymateuse. Le dosage de la<br />
créatinine, de l'urée et la pratique <strong>du</strong> ionogramme,<br />
doivent être systématiques avant d'entreprendre un<br />
bilan d'imagerie.<br />
L'échographie malgré de nombreux faux négatifs associée<br />
à un Abdomen Sans Préparation (ASP) de face<br />
debout permet de dépister un obstacle sur les voies <strong>urinaire</strong>s.<br />
L'urographie intraveineuse qui était l'examen radiologique<br />
de référence pour l'étude morphologique et dynamique<br />
des voies excrétrices est souvent remplacée par<br />
l'uroscanner qui permet une étude précise <strong>du</strong> parenchyme<br />
rénal.<br />
TRAITEMENT ___________________________________<br />
L'antibiothérapie doit s'effectuer de manière conventionnelle<br />
à la lumière d'un antibiogramme.<br />
L'hydratation pour obtenir une diurèse abondante est<br />
un adjuvant indispensable.<br />
Le choix d'une antibiothérapie empirique<br />
En l'absence d'antibiogramme, le choix <strong>du</strong> traitement<br />
est probabiliste. Cependant, la flore bactérienne responsable<br />
des infections <strong>urinaire</strong>s chez les personnes
<strong>âgé</strong>es dépend largement <strong>du</strong> mode de vie (domicile versus<br />
institution) et de l'existence ou non d'une sonde <strong>urinaire</strong><br />
ou d'antécédents récents de chirurgie urologique.<br />
La répartition des souches est différente en fonction <strong>du</strong><br />
caractère récidivant (1er épisode infectieux versus infection<br />
récidivante), <strong>du</strong> caractère nosocomial (variable d'un<br />
hôpital à l'autre) [12].<br />
La majorité des germes sont issus de la flore digestive<br />
qui est l'habitat naturel des entérobactéries et des streptocoques,<br />
mais l'usage préalable des antibiotiques favorise<br />
l'apparition de résistances par pression de sélection<br />
des souches bactériennes résistantes. Ce phénomène<br />
est important en institution. Certains germes sont spécifiques<br />
d'une origine hospitalière comme<br />
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus résistant<br />
à la méticilline.<br />
Chez l'homme et chez les porteurs chroniques de sonde<br />
<strong>urinaire</strong>, il existe une plus forte proportion de germes<br />
Gram positif et germes Gram négatif n'appartenant pas<br />
à l'espèce E. Coli et susceptibles de se compliquer d'une<br />
bactériémie [13].<br />
Prescrire une antibiothérapie hiérarchisée en<br />
fonction de la clinique<br />
La prescription doit se baser sur les recommandations<br />
de la Conférence de Consensus sur l'antibiothérapie<br />
des infections <strong>urinaire</strong>s qui s'est déroulée le 16<br />
novembre 1990 (tableau 2).<br />
L'infection <strong>urinaire</strong> basse. Seules les formes symptomatiques<br />
doivent être traitées. Les <strong>sujet</strong>s <strong>âgé</strong>s ne relèvent<br />
pas d'un traitement à dose unique (traitement<br />
minute) qui est réservé à la cystite aiguë de la femme<br />
jeune souffrant d'une infection <strong>urinaire</strong> basse non compliquée<br />
[14]. Chez le <strong>sujet</strong> <strong>âgé</strong> comme chez le <strong>sujet</strong><br />
jeune, deux types de molécules à élimination <strong>urinaire</strong><br />
prolongée et administrables par voie orale sont recommandés<br />
: le cotrimoxazole (Bactrim ®, Eusaprim ®) et les<br />
fluoroquinolones (Noroxine ®, Ciflox ®).<br />
Tableau 2 : Consensus pour le choix <strong>du</strong> traitement antibiotique<br />
lors d’une infection <strong>urinaire</strong> <strong>du</strong> <strong>sujet</strong> <strong>âgé</strong>.<br />
Table 2 : Consensus for choice of antibiotic treatment in urinary<br />
infection of the aged patient.<br />
Tt. Durée 1ère Aminoglycoside<br />
minute intention<br />
Cystite 0 3 - 8 j FQ ; CMX 0<br />
aiguë<br />
Pyélonéphrite 0 > 10 ; 20 < FQ ; CMX < 10 j<br />
aiguë C3G ; AZT<br />
FQ : Fluoroquinolone CMX : Cotrimaxazole AZT : Aztreonam<br />
C3G : Céphalosporine 3ème Génération<br />
La Revue de Gériatrie, Tome 25, N°2 FÉVRIER 2000 101<br />
<strong>Infection</strong> <strong>urinaire</strong> <strong>du</strong> <strong>sujet</strong> <strong>âgé</strong><br />
Dans les institutions nord-américaines, la plupart des<br />
cystites sont traitées avec 3 à 7 jours d'antibiotiques [10].<br />
En France, la <strong>du</strong>rée paraît être un peu plus longue, car<br />
la moyenne était à 8,3 + 1,5 jours dans l'enquête de<br />
Holstein.<br />
La pyélonéphrite aiguë : le traitement repose sur une<br />
antibiothérapie pro<strong>du</strong>isant une forte concentration dans<br />
le tissu rénal et à élimination <strong>urinaire</strong> prédominante :<br />
c'est-à-dire céphalosporine de 2ème ou 3ème génération,<br />
fluoroquinolone, cotrimoxazole, aztréonam [15]. En<br />
cas de tableau clinique sévère, une bithérapie doit utiliser<br />
un aminoglycoside pour avoir un effet « bouster » sur une<br />
période de 4 à 7 jours. La posologie de l'aminoglycoside<br />
doit être adaptée à la filtration glomérulaire estimée par<br />
la formule de Cockcroft. Pour éviter au maximum l'ototoxicité<br />
irréversible par effet cumulatif sur l'appareil<br />
cochléo-vestibulaire fragilisé par le vieillissement, il faut<br />
pratiquer des miniperfusions et ré<strong>du</strong>ire la <strong>du</strong>rée <strong>du</strong> traitement<br />
(si possible < 10 jours) sans attendre l'apparition<br />
d'une élévation de la créatinine, d'un vertige ou d'une<br />
ascension <strong>du</strong> taux rési<strong>du</strong>el plasmatique (véritables faux<br />
amis), car des effets toxiques apparaissent à des concentrations<br />
sériques considérées comme normales chez<br />
l'a<strong>du</strong>lte. Le traitement doit être ajusté avec les résultats de<br />
l'antibiogramme et aussi aux possibilités de prise orale.<br />
Les cas difficiles<br />
Ils sont nombreux en Gériatrie ; l'attitude thérapeutique<br />
et diagnostique ne fait alors l'objet d'aucun consensus<br />
tant sur le plan diagnostique (utilité de l'UIV et <strong>du</strong> scanner<br />
abdominal, moment de la réalisation d'un bilan urodynamique)<br />
que sur le plan thérapeutique (choix de l'antibiotique<br />
et surtout <strong>du</strong>rée de traitement).<br />
• L'atteinte de la prostate : comme chez l'a<strong>du</strong>lte jeune,<br />
le traitement doit être prescrit au moins 3 semaines.<br />
Peu d'antibiotiques sont capables de pénétrer dans le<br />
parenchyme prostatique en dehors des quinolones et<br />
<strong>du</strong> trimethoprim-sulfomethoxazole.<br />
• L'infection sur sonde : il existe un consensus pour ne<br />
pas traiter les patients ayant une sonde à demeure avec<br />
une infection <strong>urinaire</strong> asymptomatique, car l'antibiothérapie<br />
fréquente favorise l'émergence de souche bactérienne<br />
résistante.<br />
• L'infection sévère avec anomalies urologiques ou terrain<br />
fragilisé : L'hospitalisation est toujours nécessaire.<br />
Une bithérapie conseillée d'emblée associant une céphalosporine<br />
de 3ème génération (céfotaxine, ceftriaxone...)<br />
à un aminoglycoside ; la possibilité de faire l'antibiothérapie<br />
par voie sous-cutanée est un argument de choix.<br />
Les examens complémentaires comme le scanner sont<br />
indispensables pour étudier le parenchyme rénal (parfois<br />
nécrose papillaire chez le diabétique) et rechercher des<br />
images suppuratives requérant des traitements plus pro-
<strong>Infection</strong> <strong>urinaire</strong> <strong>du</strong> <strong>sujet</strong> <strong>âgé</strong><br />
longés. L'UIV est l'examen de choix pour visualiser les<br />
voies excrétrices, mais la qualité des images est parfois<br />
médiocre (vieillard peu hydraté avec insuffisance rénale)<br />
et elle risque de favoriser l'apparition d'une insuffisance<br />
rénale aiguë oligo-anurique par atteinte tubulaire.<br />
• Les suites de chirurgie urologique : après un geste<br />
urologique (résection d'un adénome de prostate, ablation<br />
d'une lithiase...), il persiste de l'infection favorisée<br />
par l'alitement et la déshydratation postopératoire, la<br />
mise en place temporaire d'une sonde à demeure, la<br />
distension vésicale persistante par récupération partielle<br />
<strong>du</strong> detrusor. Il est parfois préférable d'attendre pour<br />
changer un antibiotique peu efficace sur l'antibiogramme<br />
en l'absence de signe de diffusion hématogène<br />
de l'infection.<br />
Les traitements adjuvants comme la cure de diurèse, la<br />
lutte contre la constipation et la mobilisation des<br />
patients, sont importants.<br />
PRÉVENTION __________________________________<br />
L'antibioprophylaxie<br />
L'antibioprophylaxie des infections <strong>urinaire</strong>s reste<br />
controversée chez le vieillard. La seule indication validée<br />
semble être la prophylaxie au cours de la biopsie<br />
transrectale [16]. Par contre, l'antibioprophylaxie lors<br />
d'un sondage <strong>urinaire</strong> sur urines stériles ne se pratique<br />
pas ; l'accent est mis sur l'importance de la toilette et<br />
l'asepsie au moment de la mise en place, l'utilisation <strong>du</strong><br />
sondage en système clos, l'utilisation au long cours de<br />
sondes siliconées avec sac à chambre stérile et site de<br />
prélèvement, fixation correcte <strong>du</strong> sac et de la sonde.<br />
L'antibiothérapie à dose filée en cas de cystite<br />
récidivante<br />
Chez les femmes <strong>âgé</strong>es présentant des cystites récidivantes<br />
non compliquées (plus de quatre épisodes dans<br />
l'année), on conseille une bonne hygiène locale (toilettes<br />
périnéales régulières, prévention de la macération par<br />
des changes fréquents), une hydratation correcte et une<br />
oestrogénothérapie locale en cas d'atrophie muqueuse<br />
importante. En cas d'échec, un traitement antibiotique à<br />
dose filée est efficace et ré<strong>du</strong>it les récidives [17].<br />
La limitation des indications de sonde à<br />
demeure<br />
Les indications de mise en place d'un cathéter <strong>urinaire</strong><br />
transurétral doivent être limitées.<br />
La Revue de Gériatrie, Tome 25, N°2 FÉVRIER 2000 102<br />
Les situations où le sondage est indiqué et accepté sont :<br />
le monitorage <strong>du</strong> débit <strong>urinaire</strong> chez des patients en<br />
condition critique, la période postopératoire immédiate<br />
ou la fin de vie (notamment lors de l'utilisation de forte<br />
posologie de morphine), l'obstruction aiguë ou chronique<br />
de la vidange vésicale et l'existence d'une escarre<br />
sacrée. L'indication de maintien <strong>du</strong> sondage <strong>urinaire</strong><br />
doit être réévaluée plusieurs fois par semaine ; il a été<br />
démontré que 40 % des infections <strong>urinaire</strong>s peuvent<br />
être prévenues par le retrait des sondes.<br />
L'incontinence <strong>urinaire</strong> doit être traitée par l'emploi de<br />
protections jetables plutôt que par sondage.<br />
En cas de rétention complète ou incomplète d'urine<br />
secondaire à des situations temporaires (immobilisation<br />
au lit après fracture, évacuation d'un fécalome...), les<br />
sondages intermittents sont préférables.<br />
CONCLUSIONS _________________________________<br />
Malgré la tenue en 1990 d'une Conférence de<br />
Consensus sur l'antibiothérapie de l'infection <strong>urinaire</strong><br />
et malgré la fréquence de cette pathologie chez le <strong>sujet</strong><br />
<strong>âgé</strong>, les stratégies élaborées par les médecins sont multiples.<br />
Il apparaît que la bandelette <strong>urinaire</strong> est insuffisamment<br />
utilisée comme test de dépistage au profit de l'ECBU.<br />
Cet examen, relativement coûteux, doit être uniquement<br />
réservé au cas où la bandelette montre des anomalies.<br />
Les grandes études épidémiologiques réalisées depuis<br />
20 ans ont montré qu'une bactériurie asymptomatique<br />
n'entraîne pas de surmortalité et un traitement antibiotique<br />
ne devrait pas être prescrit sans un contrôle cytobactériologique<br />
des urines.<br />
La cystite vraie <strong>du</strong> vieillard nécessite un traitement plus<br />
long que chez le jeune. La pyélonéphrite est grave et<br />
nécessite de préférence une bithérapie. Bien que très<br />
efficaces, les aminoglycosides doivent être prescrits<br />
avec la plus grande prudence. Des traitements adjuvants<br />
(hydratation, prévention de la constipation,<br />
œstrogènes locaux) ré<strong>du</strong>isent le risque de récidives. ■
RÉFÉRENCES __________________________________<br />
1- HOLSTEIN J, FAUCHER M, MEAUME S et al.: Y a-t-il un consensus face<br />
aux infections <strong>urinaire</strong>s <strong>du</strong> patient <strong>âgé</strong> ? L'Année Gérontologique, 1996:353-<br />
57.<br />
2- MICHEL JP, DECREY H, MAC GEE W.: Actualité en pathologie infectieuse<br />
chez la personne <strong>âgé</strong>e. L'Année Gérontologique, 1991;87-95.<br />
3- BOSCIA J, KOBASA W, KNIGHT et al.: Epidemiology of bacteriuria in an<br />
elderly ambulatory population. Am J Med, 1986;80:208-14.<br />
4- ABRUTYN E, MOSSEY J, BERLIN J et al.: Does asymptomatic bacteriuria<br />
predict mortality and does antimicrobial treatment re<strong>du</strong>ce mortality in elderly<br />
ambulatory women ? Ann Int Med, 1994;120:827-33.<br />
5- MANANE M, GURWITZ J, LIPSITZ L et al.: Epidemiologic and diagnostic<br />
aspects of bacteriuria : a longitudinal study in older women. J Am Geriatr Soc<br />
1995;43:618-22.<br />
6- WARREN JN, TENNEY J, HOOPES J et al.: A prospective microbiologic<br />
study of bacteriuria in patients with chronic indwelling urethral catheters.<br />
J Infect Dis, 1982;146:719-23.<br />
7- LIPSKY BA.: Urinary tract infections in men. Epidemiology, pathophysiology,<br />
diagnosis and treatment. Ann Int Med, 1989;110:138-50.<br />
8- LOFFLER V, POULAIN V, BARON E et al.: La validité des bandelettes <strong>urinaire</strong>s<br />
: étude prospective pour le diagnostic des infections <strong>urinaire</strong>s en institution<br />
gériatrique. Revue de Gériatrie, 1996;21:7-14.<br />
9- LEVY M, TOURNOT F, LEDESERT B et al.: Evaluation <strong>du</strong> dépistage de<br />
l'infection <strong>urinaire</strong> par la technique de la bandelette réactive chez les malades<br />
hospitalisés. Press Méd, 1990;19:1359-63.<br />
10- NICOLLE LE, BENTLEY D, GARIBALDI R et al.: Antimicrobiol use in<br />
long-term-care facilities. Infect Control Hosp Epidemiol, 1996;17:119-28.<br />
11- NICOLLE LE, MAYHEW WJ, BRYAN L.: Prospective randomized comparison<br />
of therapy and no therapy for asymptomatic bacteriuria in institutionalized<br />
elderly women. Am J Med, 1987;83:27-33.<br />
12- Association des Professeurs de Pathologie Infectieuse. <strong>Infection</strong>s Urinaires.<br />
In Pilly E Ed 2 M 2 1996.<br />
13- ACKERMANN RJ, MONROE PW.: Bacteriuric urinary tract infection in<br />
older people. J Am Geriatr 1996;44:927-33.<br />
14- WOOD CA, ABRUTYN E.: Optimal treatment of urinary tract infection in<br />
elderly patients. Drugs & Aging, 1996;9:352-62.<br />
15- Deuxième Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-Infectieuse.<br />
Antibiothérapie des Voies Urinaires. Le Concours Médical, 1993;115:3762-<br />
64.<br />
16- CRAWFORD ED, HAYNES AL, STORY MV et al. Prevention of urinary<br />
tract infection and sepsis following transrectal biopsie. J Urol, 1982;127:492-<br />
94.<br />
17- YOSHIKAWA TT, NICOLLE LE, NORMAN DC.: Management of complicated<br />
urinary tract infection in older patients. J Am Geriar Soc,<br />
1996;44:1235-41.<br />
RÉPONSES QCM SUR INFECTION URINAIRE<br />
DES SUJETS ÂGÉS _____________________________<br />
Question 5 A B C D<br />
Question 4 A D E<br />
Question 3 A D E<br />
Question 2 A D<br />
Question 1 A B<br />
La Revue de Gériatrie, Tome 25, N°2 FÉVRIER 2000 103<br />
<strong>Infection</strong> <strong>urinaire</strong> <strong>du</strong> <strong>sujet</strong> <strong>âgé</strong><br />
QCM SUR INFECTION URINAIRE DES SUJETS<br />
ÂGÉS ___________________________________________<br />
1. L'examen cytobactériologique des urines<br />
(ECBU) avec éventuellement un antibiogramme<br />
doit être pratiqué<br />
A. Avant changement de sonde à demeure<br />
B. Lors de la présence de nitrites et de leucocytes à la<br />
bandelette <strong>urinaire</strong><br />
C. Devant une hématurie initiale<br />
D. Devant une rétention incomplète d'urine après miction<br />
E. Devant une oligurie diurne<br />
2. La bactériurie <strong>du</strong> <strong>sujet</strong> <strong>âgé</strong> se caractérise par<br />
A. La présence de 10 5 germes/ml au compte de germe<br />
B. Une fièvre minime comprise entre 37°5 et 38°<br />
C. Par la nécessité d'un traitement de courte <strong>du</strong>rée de<br />
5 jours par des antiseptiques <strong>urinaire</strong>s<br />
D. Une fréquence plus élevée chez la femme<br />
E. Une surmortalité à moyen terme d'origine infectieuse<br />
3. Parmi les bactéries suivantes, lesquelles peuvent<br />
être responsables d'infection <strong>du</strong> tractus<br />
<strong>urinaire</strong><br />
A. Escherichia coli<br />
B. Lysteria monocytogènes<br />
C. Clostridium difficile<br />
D. Staphylococcus epidermidis<br />
E. Proteus mirabilis<br />
4. Deux des cinq antibiotiques suivants ne doivent<br />
pas être utilisés dans le traitement de cystite<br />
aiguë non compliquée <strong>du</strong> <strong>sujet</strong> <strong>âgé</strong><br />
A. Amoxicilline (Clamoxyl ®)<br />
B. Amikacine (Amiklin ®)<br />
C. Céfotaxine (Claforan ®)<br />
D. Trimethroprime - Sulfaméthoxazole (Bactrim ®)<br />
E. Norfloxacine (Noroxine ®)<br />
5. L'infection <strong>urinaire</strong> nosocomiale se caractérise<br />
par<br />
A. Une fréquence élevée : 1ère cause d'infection nosocomiale<br />
B. Une survenue systématique chez un patient porteur<br />
d'une sonde à demeure avec un système non clos<br />
C. La présence de germe reflétant l'écologie <strong>du</strong> service<br />
hospitalier qui héberge le patient<br />
D. Une prévention possible en utilisant, quand cela est<br />
possible, des sondages <strong>urinaire</strong>s intermittents lors d'un<br />
rési<strong>du</strong> post-mictionnel > 150 ml<br />
E. Une présence constante d'urines troubles