Infection urinaire du sujet âgé

RESUME ___________________________________
L'infection urinaire est une infection qui recouvre
des réalités cliniques diverses : la cystite aiguë non
compliquée, la bactériurie asymptomatique, voire
des situations à risque comme la pyélonéphrite, la
prostatite, l'uréthrite ou l'infection compliquant une
uropathie.
Chez les sujets âgés, l'infection urinaire est d'une
extrême fréquence et les symptômes sont polymorphes
à type d'asthénie, d'anorexie, d'incontinence
récente ou de mictions impérieuses sans brûlure
mictionnelle. Au moindre doute, la pratique d'une
bandelette urinaire à la recherche de nitrites et de
leucocytes permet de justifier une uroculture.
La récidive ou la sévérité de l'infection doit faire
rechercher des facteurs favorisant la stase (résidu
vésical) et la prolifération bactérienne (sondage, diabète...).
La prévention passe par la restriction des indications
du sondage urinaire.
Mots-clés : Infection urinaire - Antibiothérapie -
Sujet âgé - Bactériurie asymptomatique.
PRÉPARATION AU CONCOURS
Infection urinaire du sujet âgé
Urinary tract infection in older patient
R. GONTHIER*
La Revue de Gériatrie, Tome 25, N°2 FÉVRIER 2000 95
SUMMARY _________________________________
Urinary tract infection covers various clinical states :
acute non complicated cystits, asymptomatic bacteriura,
even at-risk situations like pylonephritis, prostatitis,
urethritis ans the infections complicating any
uropathy.
In the aged, urinary infection occurs frequently and
the symptoms are often polymorph : asthenia, anorexia,
recent incontinence or precipitant urination
without urinary burning.
At the slightest doubt, the use of a urinary reactive
strip to detect nitrites and leucocytes can justify a
uroculture.
Recurrence or severe infection should initiate research
into the factors favouring stasis (vesical residue)
and bacteriat proliferation (urethral catheter, diabetes…).
Prevention should be by restricting the indications
of urethral catheter.
Key words : Urinary infection - Antibiotherapy -
Elderly patient - Asymptomatic bacteriuria.
* Gérontologie Clinique - Hôpital Charité - CHU de Saint-Etienne - 42055
Saint-Etienne Cedex 2. Article reçu le 16.08.99 - Accepté le 29.10.99.

Infection urinaire du sujet âgé
L
'infection urinaire du sujet âgé présente de
nombreuses particularités épidémiologiques et
cliniques. Son traitement n'est pas standardisé
et il n'existe pas de réel consensus quant aux modalités
de prise en charge de la bactériurie asymptomatique,
de l'infection urinaire basse et de l'infection urinaire
avec atteinte parenchymateuse [1].
ÉPIDÉMIOLOGIE _______________________________
Prévalence et incidence
La prévalence de l'infection urinaire augmente avec
l'âge et dépend du lieu de vie. Elle se situe en milieu
communautaire en seconde position après les infections
bronchiques et pulmonaires [2]. En maison de
retraite, il s'agit des infections les plus fréquentes. La
bactériurie avec symptôme en institution a une incidence
de 3 % sur un suivi de 6 mois. L'infection urinaire
a une plus grande fréquence chez des patients
avec une autonomie physique réduite et / ou ayant des
capacités cognitives altérées [3].
Il importe cependant de distinguer une infection urinaire
vraie d'une bactériurie. La bactériurie asymptomatique
a une incidence annuelle de 1 - 3 % entre 15 et
24 ans, de 10 % à la cinquantaine et chez les femmes
enceintes et de 20 à 28 % chez des femmes âgées
valides en maison de retraite [4,5].
Elle est très élevée chez les porteurs chroniques de
sonde à demeure (> 80 %) [10] ; dans ce contexte, la
majorité des colonisations bactériennes de vessie est
isolée et asymptomatique.
Tableau 1 : Facteurs favorisants de l'infection urinaire du
sujet âgé.
Table 1 : Factors favouring urinary infection in the aged patient.
Résidu Colonisation
Vieillissement Vessie hypoactive Atrophie uréthrale
vésico- Sclérose du col ➚PH vaginal
sphinctérien Hypertrophie prostate
Facteurs Anticholinergique Sonde, lithiase
iatrogènes Trauma. bassin Chirurgie urologique
Terrain Alitement Incontinence fécale
Fécalome Diabète, déshydratation
Atteinte neuro. hygiène
La Revue de Gériatrie, Tome 25, N°2 FÉVRIER 2000 98
Facteurs favorisants
Les facteurs intervenant dans l'augmentation de l'incidence
de l'infection urinaire sont multiples avec l'augmentation
avec l'âge des troubles de la motricité vésicale
(effet des médicaments, alitement...), la déshydratation,
le défaut d'hygiène et la baisse des défenses
immunitaires (tableau 1). Globalement, l'appareil urinaire
est pauvre en cellules immunocompétentes ; le
contrôle de l'infection est surtout assuré par des
moyens physiochimiques.
Le vieillissement du système vésicosphinctérien
Il s'agit d'un des principaux facteurs favorisants. Le
vieillissement du système vésicosphinctérien provoque
une stase vésicale à l'origine de pullulation microbienne
par réduction de l'effet chasse. Il y a une intrication de
plusieurs mécanismes :
L'hypoactivité vésicale par modifications de la structure
du detrusor (diminution des fibres musculaires lisses
entraînant une diminution de la visco-élasticité vésicale et
augmentation du collagène) favorise la dysurie, c'est-àdire
la chute du débit urinaire quantifiable par débimétrie
et la vidange incomplète en témoigne l'augmentation du
résidu post-mictionnel qui passe de 10 à 20 % de la
capacité vésicale totale avec l'avance en âge. Les médicaments
à effet anticholinergique majorent l'hypoactivité
vésicale.
L'obstacle urétral par hypertonie urétrale et rétrécissement
organique chez l'homme ou par réduction de la
compliance chez la femme (angulation du trajet - sclérose
par carence hormonale) ou sténose méatique.
La diminution de la perception du besoin d'uriner.
La carence hormonale
Chez la femme ménopausée, la carence hormonale
modifie la flore vaginale et provoque la disparition des
lactobacilles et une alcanisation du pH favorisant ainsi
la colonisation des urines par les souches uropathogènes.
Avec des oestrogènes locaux, il a été démontré
que l'on pouvait obtenir une baisse du pH avec acidification,
et une augmentation des lactobacilles avec une
réduction des entérobactéries [3].
Chez des femmes ayant des antécédents de cystites à
répétition, le nombre d'infections annuelles augmente à
la ménopause et diminue si la ménopause est traitée.
La colonisation iatrogène
La majorité des porteurs de sonde à demeure ont une
bactériurie. La présence d'un cathéter urinaire transurétral
supprime les mécanismes naturels de défense
contre la colonisation microbienne rétrograde de la vessie.
Il existe alors un risque de dissémination bacté-

ienne ascendante au parenchyme rénal ou de diffusion
à la prostate. Des lésions de cystite chronique s'installent
progressivement avec parfois apparition d'un calcul
intravésical (lithiase phosphato-ammoniaco-magnésienne
constituée par des germes à activité uréasique).
Il est difficile de stériliser ces réservoirs de germes et le
recours à des antibiotiques de plus en plus actifs sélectionne
des germes résistants. En milieu hospitalier, l'infection
urinaire nosocomiale est par sa fréquence la
première cause d'infection nosocomiale. Dans ce
contexte, les germes les plus courants sont le Proteus,
le Pyocyanique et le Providencia [6].
La pathologie de contiguïté
Tout alitement est susceptible de favoriser la contamination
des urines par atteinte du plancher pelvien
(réduction de la force de contraction des releveurs et du
tonus des sphincters). Il faut insister sur le risque particulier
représenté par les fractures du col du fémur et les
traumatismes du bassin. Chez le vieillard, il existe des
infections urinaires lors des incontinences fécales ou
lors des fécalomes. Cependant, chez ces patients, l'emploi
de protections jetables hyperabsorbantes est une
meilleure alternative au plan du risque infectieux que la
mise en place d'une sonde à demeure au long cours : il
a été démontré que l'emploi des couches plutôt qu'une
sonde à demeure diminuait de plus de 80 % la prescription
d'antibiotiques pour des infections urinaires.
La pathologie de système
Le diabète expose à la survenue d'infections urinaires
par le biais du résidu vésical provoqué par une neuropathie
périphérique (une rétention chronique peut
conduire à une vessie "claquée"). La présence de sucre
dans les urines favorise la prolifération bactérienne et
altère la fonction des polynucléaires. La cachexie et la
dénutrition protéino-énergétique réduisent la réponse
lymphocytaire, de même que le taux d'IgA sécrétoire.
Le sexe
La différence de fréquence d'une bactériurie entre les
deux sexes est constante, même chez le vieillard, le
rapport est généralement de 1 à 3. A titre d'exemple,
dans l'étude longitudinale d'une population d'âge moyen
85 ans réalisée par Boscia, 30 % des femmes avaient
au moins un examen urinaire positif, 11 % des
hommes seulement [3]. La différence entre les deux
sexes s'atténue avec l'âge [7].
La diminution de la sensation de soif
Elle s'observe notamment chez les sujets porteurs d'une
détérioration des fonctions intellectuelles. Elle favorise une
oligurie avec réduction de l’effet «lavage» de la vessie.
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Infection urinaire du sujet âgé
DIAGNOSTIC ___________________________________
Les signes cliniques
Le tableau typique est la "crise de cystite" aiguë de la
femme avec douleurs mictionnelles à type de brûlures
s'exagérant en fin de miction, pesanteur hypogastrique,
pollakiurie diurne ou nocturne avec besoins impérieux
d'uriner. A l'examen, les urines sont troubles avec parfois
une hématurie terminale. Il n'y a pas de douleur
lombaire, de fièvre, de frissons ou de signes d'accompagnement
à type de nausées, d'inappétence ou de
vomissements.
Ce tableau classique de cystite aiguë est souvent incomplet
ou mal décrit par les sujets très âgés et on observe
seulement des symptômes indirects comme des urines
troubles, une incontinence d'apparition récente ou une
agitation.
La pyélonéphrite aiguë est la conséquence d'urines
infectées dans le haut appareil le plus souvent par voie
rétrograde. Ce syndrome associe des frissons avec une
hyperthermie supérieure à 38°5, des douleurs lombaires
le plus souvent unilatérales avec parfois des
vomissements et des signes d'atteintes du bas appareil
urinaire à type de brûlures mictionnelles, pollakiurie et
dysurie. Chez les sujets âgés, on observe souvent une
altération de l'état général avec asthénie et parfois
hypothermie, un état confusionnel sans douleur caractérisée
et l'absence de signes fonctionnels urinaires.
Chez l'homme âgé, comme chez le sujet plus jeune, un
tableau clinique évocateur d'une pyélonéphrite aiguë est
dans la majorité des cas dû à une prostatite aiguë. La
dysurie et la pollakiurie sont majeures. Au toucher rectal,
la prostate est douloureuse et on constate une
rétention d'urine.
L'infection sur sonde est le plus souvent asymptomatique.
Le maintien d'une sonde à demeure pendant plusieurs
semaines favorise des infections urinaires à répétition
avec secondairement la constitution de lithiases
(calculs phosphato-ammoniaco-magnésiens) ou / et
d'une néphrite interstitielle chronique.
La place de la bandelette urinaire
Il importe de réserver la pratique de l'ECBU aux patients
ayant des anomalies aux bandelettes réactives. En effet,
cette technique simple permet de dépister la présence
de protéine ou d'hématies, mais aussi de leucocytes et
de nitrites. Il s'agit d'un test très sensible (> 80 %),
avec surtout une valeur prédictive négative quasi parfaite
(> 94 %), c'est-à-dire qu'un examen normal à la
bandelette sur des urines fraîches élimine quasi formellement
l'existence d'une infection urinaire ; les bandelettes
réactives ont été validées pour des populations
gériatriques [8].

Infection urinaire du sujet âgé
La valeur des bandelettes pour affirmer l'existence
d'une infection urinaire est moindre, car il existe des
faux positifs (VPP 72 %). Des auteurs ont montré que
si on n'adressait en laboratoire pour ECBU (cotation :
B75 sans antibiogramme) que les prélèvements à la
bandelette positifs et / ou ayant un aspect trouble, cela
permettrait de réduire le nombre d'ECBU réalisés d'un
tiers (60 % même d'après Levy sur une population
générale hospitalisée [9]).
L'examen cytobactériologique des urines
Le diagnostic de l'infection urinaire est confirmé par
l'examen cytobactériologique des urines (ECBU). Le
recueil se fait en milieu de jet sur les urines du matin,
après élimination de la première partie de la miction et
toilette du périnée. Chez le vieillard, le recueil s'avère
parfois difficile en raison d'une incontinence et des
troubles cognitifs ; le sondage devient la seule méthode
envisageable.
Le diagnostic d'une infection urinaire est affirmé sur
une triade précise qui associe une leucocyturie > 10 4
éléments / ml (soit > 10 éléments / mm 3), la présence
de germes à l'examen direct après coloration de Gram
et un compte de germes > 10 5 UFC / ml. Les résultats
doivent pour être fiables être exprimés en données
cytologiques standardisées. Une minorité de praticiens
(27 % dans l'étude de Holstein) utilise le taux de leucocyturie
pour affirmer ou infirmer l'infection urinaire et
de ce fait, beaucoup de bactériuries asymptomatiques
font l'objet d'un traitement systématique.
Une bactériurie significative peut être le résultat d'une
multiplication bactérienne d'une bactérie saprophyte
(ou contaminante) lorsque le prélèvement d'urine
séjourne à la température ambiante plusieurs heures
sur la banque d'une pharmacie, d'un laboratoire ou
dans le véhicule d'une infirmière qui effectue une « tournée
de ramassage » de prélèvements. E. coli se multiplie
en 2 cellules filles toutes les 20 minutes à la température
ambiante. Toute dissociation cytobactériologique
devrait être contrôlée par un autre ECBU effectué dans
des conditions rigoureuses de prélèvement.
La bactériurie asymptomatique du sujet âgé
L'étude longitudinale de Boscia sur 523 sujets d'âge
moyen 85 ans (150 hommes et 373 femmes) répétée
3 fois à 6 mois et celle d'Abrutyn portant sur 2162 personnes
en institution suivies durant 9 ans, ont montré
que la bactériurie asymptomatique, c'est-à-dire sans leucocyturie
chez le sujet âgé, pouvait disparaître spontanément
sur des prélèvements successifs. Cette bactériurie
est un marqueur de mauvaise santé, car elle est
observée chez les patients les plus âgés et les plus
malades, mais elle n'entraîne pas de surmortalité. La
La Revue de Gériatrie, Tome 25, N°2 FÉVRIER 2000 100
survie est comparable par rapport au groupe témoin
des femmes avec bactériurie traitée et celles avec bactériurie
non traitée [4].
Actuellement, un nombre important de traitements
antibiotiques est donné de manière indue pour une bactériurie
asymptomatique, notamment en institution.
Cette attitude expose les patients aux risques de sélection
de germe résistant [10,11,12]. En l'absence de symptômes
suggestifs d'une infection des voies urinaires, il
ne devrait pas être pratiqué d'uroculture.
De toute façon, la recherche d'une bactériurie sans
recherche concomitante d'une pyurie est sans valeur,
car la « bactériurie » ne peut être considérée comme
synonyme d' « infection ».
Les examens complémentaires
Leur intérêt dépend de la diffusion (atteinte parenchymateuse
du rein et de la prostate), du terrain (diabète,
immunodéprime...) et de l'existence de signes de gravité
(uropathie obstructive, présence de germe multirésistant,
rechute, ou récidives...).
L'élévation de la Protéine C Réactive (CRP) et l'existence
d'une hyperleucocytose à polynucléaires, voire la
présence d'une bactériémie à l'hémoculture, confirment
l'atteinte parenchymateuse. Le dosage de la
créatinine, de l'urée et la pratique du ionogramme,
doivent être systématiques avant d'entreprendre un
bilan d'imagerie.
L'échographie malgré de nombreux faux négatifs associée
à un Abdomen Sans Préparation (ASP) de face
debout permet de dépister un obstacle sur les voies urinaires.
L'urographie intraveineuse qui était l'examen radiologique
de référence pour l'étude morphologique et dynamique
des voies excrétrices est souvent remplacée par
l'uroscanner qui permet une étude précise du parenchyme
rénal.
TRAITEMENT ___________________________________
L'antibiothérapie doit s'effectuer de manière conventionnelle
à la lumière d'un antibiogramme.
L'hydratation pour obtenir une diurèse abondante est
un adjuvant indispensable.
Le choix d'une antibiothérapie empirique
En l'absence d'antibiogramme, le choix du traitement
est probabiliste. Cependant, la flore bactérienne responsable
des infections urinaires chez les personnes

âgées dépend largement du mode de vie (domicile versus
institution) et de l'existence ou non d'une sonde urinaire
ou d'antécédents récents de chirurgie urologique.
La répartition des souches est différente en fonction du
caractère récidivant (1er épisode infectieux versus infection
récidivante), du caractère nosocomial (variable d'un
hôpital à l'autre) [12].
La majorité des germes sont issus de la flore digestive
qui est l'habitat naturel des entérobactéries et des streptocoques,
mais l'usage préalable des antibiotiques favorise
l'apparition de résistances par pression de sélection
des souches bactériennes résistantes. Ce phénomène
est important en institution. Certains germes sont spécifiques
d'une origine hospitalière comme
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus résistant
à la méticilline.
Chez l'homme et chez les porteurs chroniques de sonde
urinaire, il existe une plus forte proportion de germes
Gram positif et germes Gram négatif n'appartenant pas
à l'espèce E. Coli et susceptibles de se compliquer d'une
bactériémie [13].
Prescrire une antibiothérapie hiérarchisée en
fonction de la clinique
La prescription doit se baser sur les recommandations
de la Conférence de Consensus sur l'antibiothérapie
des infections urinaires qui s'est déroulée le 16
novembre 1990 (tableau 2).
L'infection urinaire basse. Seules les formes symptomatiques
doivent être traitées. Les sujets âgés ne relèvent
pas d'un traitement à dose unique (traitement
minute) qui est réservé à la cystite aiguë de la femme
jeune souffrant d'une infection urinaire basse non compliquée
[14]. Chez le sujet âgé comme chez le sujet
jeune, deux types de molécules à élimination urinaire
prolongée et administrables par voie orale sont recommandés
: le cotrimoxazole (Bactrim ®, Eusaprim ®) et les
fluoroquinolones (Noroxine ®, Ciflox ®).
Tableau 2 : Consensus pour le choix du traitement antibiotique
lors d’une infection urinaire du sujet âgé.
Table 2 : Consensus for choice of antibiotic treatment in urinary
infection of the aged patient.
Tt. Durée 1ère Aminoglycoside
minute intention
Cystite 0 3 - 8 j FQ ; CMX 0
aiguë
Pyélonéphrite 0 > 10 ; 20 < FQ ; CMX < 10 j
aiguë C3G ; AZT
FQ : Fluoroquinolone CMX : Cotrimaxazole AZT : Aztreonam
C3G : Céphalosporine 3ème Génération
La Revue de Gériatrie, Tome 25, N°2 FÉVRIER 2000 101
Infection urinaire du sujet âgé
Dans les institutions nord-américaines, la plupart des
cystites sont traitées avec 3 à 7 jours d'antibiotiques [10].
En France, la durée paraît être un peu plus longue, car
la moyenne était à 8,3 + 1,5 jours dans l'enquête de
Holstein.
La pyélonéphrite aiguë : le traitement repose sur une
antibiothérapie produisant une forte concentration dans
le tissu rénal et à élimination urinaire prédominante :
c'est-à-dire céphalosporine de 2ème ou 3ème génération,
fluoroquinolone, cotrimoxazole, aztréonam [15]. En
cas de tableau clinique sévère, une bithérapie doit utiliser
un aminoglycoside pour avoir un effet « bouster » sur une
période de 4 à 7 jours. La posologie de l'aminoglycoside
doit être adaptée à la filtration glomérulaire estimée par
la formule de Cockcroft. Pour éviter au maximum l'ototoxicité
irréversible par effet cumulatif sur l'appareil
cochléo-vestibulaire fragilisé par le vieillissement, il faut
pratiquer des miniperfusions et réduire la durée du traitement
(si possible < 10 jours) sans attendre l'apparition
d'une élévation de la créatinine, d'un vertige ou d'une
ascension du taux résiduel plasmatique (véritables faux
amis), car des effets toxiques apparaissent à des concentrations
sériques considérées comme normales chez
l'adulte. Le traitement doit être ajusté avec les résultats de
l'antibiogramme et aussi aux possibilités de prise orale.
Les cas difficiles
Ils sont nombreux en Gériatrie ; l'attitude thérapeutique
et diagnostique ne fait alors l'objet d'aucun consensus
tant sur le plan diagnostique (utilité de l'UIV et du scanner
abdominal, moment de la réalisation d'un bilan urodynamique)
que sur le plan thérapeutique (choix de l'antibiotique
et surtout durée de traitement).
• L'atteinte de la prostate : comme chez l'adulte jeune,
le traitement doit être prescrit au moins 3 semaines.
Peu d'antibiotiques sont capables de pénétrer dans le
parenchyme prostatique en dehors des quinolones et
du trimethoprim-sulfomethoxazole.
• L'infection sur sonde : il existe un consensus pour ne
pas traiter les patients ayant une sonde à demeure avec
une infection urinaire asymptomatique, car l'antibiothérapie
fréquente favorise l'émergence de souche bactérienne
résistante.
• L'infection sévère avec anomalies urologiques ou terrain
fragilisé : L'hospitalisation est toujours nécessaire.
Une bithérapie conseillée d'emblée associant une céphalosporine
de 3ème génération (céfotaxine, ceftriaxone...)
à un aminoglycoside ; la possibilité de faire l'antibiothérapie
par voie sous-cutanée est un argument de choix.
Les examens complémentaires comme le scanner sont
indispensables pour étudier le parenchyme rénal (parfois
nécrose papillaire chez le diabétique) et rechercher des
images suppuratives requérant des traitements plus pro-

Infection urinaire du sujet âgé
longés. L'UIV est l'examen de choix pour visualiser les
voies excrétrices, mais la qualité des images est parfois
médiocre (vieillard peu hydraté avec insuffisance rénale)
et elle risque de favoriser l'apparition d'une insuffisance
rénale aiguë oligo-anurique par atteinte tubulaire.
• Les suites de chirurgie urologique : après un geste
urologique (résection d'un adénome de prostate, ablation
d'une lithiase...), il persiste de l'infection favorisée
par l'alitement et la déshydratation postopératoire, la
mise en place temporaire d'une sonde à demeure, la
distension vésicale persistante par récupération partielle
du detrusor. Il est parfois préférable d'attendre pour
changer un antibiotique peu efficace sur l'antibiogramme
en l'absence de signe de diffusion hématogène
de l'infection.
Les traitements adjuvants comme la cure de diurèse, la
lutte contre la constipation et la mobilisation des
patients, sont importants.
PRÉVENTION __________________________________
L'antibioprophylaxie
L'antibioprophylaxie des infections urinaires reste
controversée chez le vieillard. La seule indication validée
semble être la prophylaxie au cours de la biopsie
transrectale [16]. Par contre, l'antibioprophylaxie lors
d'un sondage urinaire sur urines stériles ne se pratique
pas ; l'accent est mis sur l'importance de la toilette et
l'asepsie au moment de la mise en place, l'utilisation du
sondage en système clos, l'utilisation au long cours de
sondes siliconées avec sac à chambre stérile et site de
prélèvement, fixation correcte du sac et de la sonde.
L'antibiothérapie à dose filée en cas de cystite
récidivante
Chez les femmes âgées présentant des cystites récidivantes
non compliquées (plus de quatre épisodes dans
l'année), on conseille une bonne hygiène locale (toilettes
périnéales régulières, prévention de la macération par
des changes fréquents), une hydratation correcte et une
oestrogénothérapie locale en cas d'atrophie muqueuse
importante. En cas d'échec, un traitement antibiotique à
dose filée est efficace et réduit les récidives [17].
La limitation des indications de sonde à
demeure
Les indications de mise en place d'un cathéter urinaire
transurétral doivent être limitées.
La Revue de Gériatrie, Tome 25, N°2 FÉVRIER 2000 102
Les situations où le sondage est indiqué et accepté sont :
le monitorage du débit urinaire chez des patients en
condition critique, la période postopératoire immédiate
ou la fin de vie (notamment lors de l'utilisation de forte
posologie de morphine), l'obstruction aiguë ou chronique
de la vidange vésicale et l'existence d'une escarre
sacrée. L'indication de maintien du sondage urinaire
doit être réévaluée plusieurs fois par semaine ; il a été
démontré que 40 % des infections urinaires peuvent
être prévenues par le retrait des sondes.
L'incontinence urinaire doit être traitée par l'emploi de
protections jetables plutôt que par sondage.
En cas de rétention complète ou incomplète d'urine
secondaire à des situations temporaires (immobilisation
au lit après fracture, évacuation d'un fécalome...), les
sondages intermittents sont préférables.
CONCLUSIONS _________________________________
Malgré la tenue en 1990 d'une Conférence de
Consensus sur l'antibiothérapie de l'infection urinaire
et malgré la fréquence de cette pathologie chez le sujet
âgé, les stratégies élaborées par les médecins sont multiples.
Il apparaît que la bandelette urinaire est insuffisamment
utilisée comme test de dépistage au profit de l'ECBU.
Cet examen, relativement coûteux, doit être uniquement
réservé au cas où la bandelette montre des anomalies.
Les grandes études épidémiologiques réalisées depuis
20 ans ont montré qu'une bactériurie asymptomatique
n'entraîne pas de surmortalité et un traitement antibiotique
ne devrait pas être prescrit sans un contrôle cytobactériologique
des urines.
La cystite vraie du vieillard nécessite un traitement plus
long que chez le jeune. La pyélonéphrite est grave et
nécessite de préférence une bithérapie. Bien que très
efficaces, les aminoglycosides doivent être prescrits
avec la plus grande prudence. Des traitements adjuvants
(hydratation, prévention de la constipation,
œstrogènes locaux) réduisent le risque de récidives. ■

RÉFÉRENCES __________________________________
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16- CRAWFORD ED, HAYNES AL, STORY MV et al. Prevention of urinary
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17- YOSHIKAWA TT, NICOLLE LE, NORMAN DC.: Management of complicated
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RÉPONSES QCM SUR INFECTION URINAIRE
DES SUJETS ÂGÉS _____________________________
Question 5 A B C D
Question 4 A D E
Question 3 A D E
Question 2 A D
Question 1 A B
La Revue de Gériatrie, Tome 25, N°2 FÉVRIER 2000 103
Infection urinaire du sujet âgé
QCM SUR INFECTION URINAIRE DES SUJETS
ÂGÉS ___________________________________________
1. L'examen cytobactériologique des urines
(ECBU) avec éventuellement un antibiogramme
doit être pratiqué
A. Avant changement de sonde à demeure
B. Lors de la présence de nitrites et de leucocytes à la
bandelette urinaire
C. Devant une hématurie initiale
D. Devant une rétention incomplète d'urine après miction
E. Devant une oligurie diurne
2. La bactériurie du sujet âgé se caractérise par
A. La présence de 10 5 germes/ml au compte de germe
B. Une fièvre minime comprise entre 37°5 et 38°
C. Par la nécessité d'un traitement de courte durée de
5 jours par des antiseptiques urinaires
D. Une fréquence plus élevée chez la femme
E. Une surmortalité à moyen terme d'origine infectieuse
3. Parmi les bactéries suivantes, lesquelles peuvent
être responsables d'infection du tractus
urinaire
A. Escherichia coli
B. Lysteria monocytogènes
C. Clostridium difficile
D. Staphylococcus epidermidis
E. Proteus mirabilis
4. Deux des cinq antibiotiques suivants ne doivent
pas être utilisés dans le traitement de cystite
aiguë non compliquée du sujet âgé
A. Amoxicilline (Clamoxyl ®)
B. Amikacine (Amiklin ®)
C. Céfotaxine (Claforan ®)
D. Trimethroprime - Sulfaméthoxazole (Bactrim ®)
E. Norfloxacine (Noroxine ®)
5. L'infection urinaire nosocomiale se caractérise
par
A. Une fréquence élevée : 1ère cause d'infection nosocomiale
B. Une survenue systématique chez un patient porteur
d'une sonde à demeure avec un système non clos
C. La présence de germe reflétant l'écologie du service
hospitalier qui héberge le patient
D. Une prévention possible en utilisant, quand cela est
possible, des sondages urinaires intermittents lors d'un
résidu post-mictionnel > 150 ml
E. Une présence constante d'urines troubles