pour enfants de 4 à 16 ans - Poneys des Quatre Saisons
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photo<br />
(facultatif)<br />
Nom <strong>de</strong> l’Enfant : ........................................................................ Prénom : .....................................................<br />
Date <strong>de</strong> naissance : ................................................................... Sexe : F ❏ G ❏<br />
Taille : ...................................... Poids : ............................... Son groupe sanguin (facultatif) : ...................<br />
Autres renseignements (relatifs <strong>à</strong> la santé <strong>de</strong> l’enfant, <strong>à</strong> son comportement, ou difficultés particulières<br />
<strong>de</strong> l’enfant), jugés utiles par les parents :<br />
................................................................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................................................................<br />
DATES DU SEJOUR RETENU : du ..............................................................au : ................................................................<br />
NIVEAU EQUESTRE : ❏ Débutant ❏ Moyen ❏ Confirmé<br />
L’Enfant est-il déj<strong>à</strong> venu au Poney-Club ? Oui ❏ Non❏ Nombre <strong>de</strong> fois : .................................................................<br />
Comment avez-vous connu le Poney-Club ? .............................................................................................................................................<br />
PARENTS :<br />
Nom et prénom du chef <strong>de</strong> famille : .............................................................................................................................................................<br />
Adresse : .............................................................................................................................................................................................................<br />
Co<strong>de</strong> postal : ........................................................ Ville : ...................................................................... Tél domicile : ..................................<br />
Bureau père (<strong>de</strong>man<strong>de</strong>r Mr ........................................................................................................... ) : Tél : ...................................................<br />
Bureau mère (<strong>de</strong>man<strong>de</strong>r Mme .......................................................................................................) : Tél : ..................................................<br />
Personne <strong>à</strong> contacter en cas d’absence <strong>de</strong>s parents : ................................................................ Tél : ...................................................<br />
Observations complémentaires : ...................................................................................................................................................................<br />
Adresse e-mail <strong>de</strong> la famille : .........................................................................................................................................................................<br />
AUTORISATIONS<br />
• Permission d’aller <strong>à</strong> la piscine et <strong>de</strong> s’y baigner (uniquement l’été) : ❏ OUI ❏ NON<br />
Sait-il nager ? ❏ OUI ❏ NON<br />
VOYAGES* RÈGLEMENT<br />
❏ Mon enfant voyagera aller avec le groupe, au départ <strong>de</strong> Paris<br />
❏ Mon enfant voyagera retour avec le groupe, arrivée sur Paris<br />
❏ J’accompagnerai mon enfant au Centre le jour du départ<br />
❏ J’irai chercher mon enfant au Centre le jour du retour<br />
UNIQUEMENT au Poney-club <strong>de</strong> la Source<br />
❏ Mon enfant voyagera aller avec le groupe, au départ <strong>de</strong> Lyon<br />
❏ Mon enfant voyagera retour avec le groupe, arrivée sur Lyon<br />
* Cocher la (les) case(s) <strong>de</strong> votre choix.<br />
Signature (Père, Mère ou Tuteur)<br />
RENSEIGNEMENTS ET AUTORISATIONS<br />
Remplir par le Père, la Mère ou le Tuteur l’ensemble <strong>de</strong>s informations <strong>de</strong> ce bulletin<br />
A retourner <strong>à</strong> : PONEYS DES QUATRE SAISONS<br />
6, rue <strong>de</strong>s Ecoles - 89400 ÉPINEAU-LES-VOVES<br />
Attention : toute <strong>de</strong>man<strong>de</strong> incomplète (information et règlement) ne sera pas pris en compte.<br />
La confirmation <strong>de</strong> votre inscription vous sera adressée sous forme <strong>de</strong> facture<br />
Tél. 03-86.91.21.34<br />
Fax 03-86.91.20.47 CHOIX DU PONEY-CLUB :<br />
Poney-Club <strong>de</strong> : .......................................................................................................................<br />
Joindre un certificat médical attestant que l’enfant peut pratiquer le sport équestre.<br />
Conditions Générales <strong>de</strong> vente p.19<br />
❏ 153 € d’arrhes <strong>à</strong> nous joindre avec le bulletin<br />
d’inscription par chèque (joint <strong>à</strong> ce courrier) ou par<br />
carte bancaire en remplissant les cases ci-contre.<br />
❏ Si inscription <strong>à</strong> moins d’un mois <strong>de</strong> la date<br />
du départ, joindre la totalité.<br />
Fait le ..........................................................................................................<br />
Nom et prénom titulaire CB :<br />
Nom et prénom <strong>de</strong> l’enfant :<br />
N° Carte bleue /____ / /____ / /____ / /____ /<br />
Valable jusqu’au ...........................................................<br />
3 <strong>de</strong>rniers chiffres au dos <strong>de</strong> la carte