UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE

U N I V E R S I T E P A R I S V A L - DE- M A R N E
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
ANNEE 2009 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
- - - - - - - - -
Présentée et soutenue publiquement le :
à : CRETEIL (PARIS XII)
- - - - - - - - -
Par Fatima AFARNI Epouse ENNAOURA
Née le 12/10/1973 à Casablanca (MAROC)
- - - - - - - - -
INTERET DE L’ASSOCIATION DES MACROLIDES AUX β-LACTAMINES POUR LE
TRAITEMENT ET LE PRONOSTIC DES PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES DE
L’ADULTE A STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE AVEC BACTERIEMIE.
DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
BIBLIOTHEQUE UNIVERSTAIRE
Docteur Jean-Ralph ZAHAR
Signature du Directeur de thèse :
Cachet de la bibliothèque universitaire :

2
U N I V E R S I T E P A R I S V A L - DE- M A R N E
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
ANNEE 2009 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
- - - - - - - - -
Présentée et soutenue publiquement le :
à : CRETEIL (PARIS XII)
- - - - - - - - -
Par Fatima AFARNI Epouse ENNAOURA
Née le 12/10/1973 à Casablanca (MAROC)
- - - - - - - - -
INTERET DE L’ASSOCIATION DES MACROLIDES AUX β-LACTAMINES POUR LE
TRAITEMENT ET LE PRONOSTIC DES PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES DE
L’ADULTE A STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE AVEC BACTERIEMIE.
DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
BIBLIOTHEQUE UNIVERSTAIRE
Docteur Jean-Ralph ZAHAR
Signature du Directeur de thèse :
Cachet de la bibliothèque universitaire :

3
REMERCIEMENTS
Au Docteur Jean Ralph ZAHAR qui a été { l’initiative de ce travail. Je le remercie pour ses
conseils, sa lecture, sa disponibilité et ses encouragements.
Aux Docteurs Adel BEN ALI et Antoine RABBAT pour leur contribution précieuse au cours
de cette étude.
Au Professeur Claude ATTALI pour ses conseils avisés.
Aux Docteurs Catherine et Robin HARTMANN et Christophe TIZON pour leur soutien et
leur patience.
A mon mari et { ma sœur pour leur aide précieuse et leur soutien.
A mes parents et à mes amis pour leurs encouragements.

4
TABLE DES MATIERES
1. INTRODUCTION _______________________________________________________________________________ 7
2. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES DE L'ADULTE (PAC) ________________________ 8
2.1 Définition, physiopathologie et diagnostic _______________________________________________________________ 8
2.2 Epidémiologie clinique _____________________________________________________________________________________ 10
2.3 Epidémiologie microbienne _______________________________________________________________________________ 10
2.4 Gravité des pneumonies communautaires (PAC) ______________________________________________________ 12
2.4.1 Facteurs de risque de survenue des PAC ___________________________________________ 12
2.4.2 Signes de gravité des PAC ______________________________________________________ 12
3. PLACE DU PNEUMOCOQUE DANS LES PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES DE
L’ADULTE (PAC) __________________________________________________________________________________ 12
3.1 Description microbiologique et facteurs de virulence ________________________________________________ 12
3.2. Epidémiologie et gravité des pneumonies à Streptococcus pneumoniae _________________________ 13
3.3 Epidémiologie de la résistance du Streptococcus pneumoniae en France ___________________________ 14
4. PLACE DES MACROLIDES DANS LE TRAITEMENT DES PAC A STREPTOCOCCUS
PNEUMONIAE ____________________________________________________________________________________ 16
4.1 Description, mode d’action et mécanisme de résistance des macrolides___________________________ 16
4.2 Spectre d’action et intérêt thérapeutique ______________________________________________________________ 17
4.3 Rôle immunomodulateur et anti-inflammatoire des macrolides ____________________________________ 18
4.3.1 L’asthme ____________________________________________________________________ 18
4.3.2 La panbronchiolite diffuse (DPB) ________________________________________________ 18
4.3.3 La mucoviscidose ____________________________________________________________ 19
4.3.4 Les mécanismes d'action des effets immuno-modulateurs des macrolides _________________ 20
4.4 Interêt des macrolides dans les pneumonies communautaires à Streptococcus pneumoniae 20
5. HYPOTHESES _________________________________________________________________________________ 21
6. MATERIELS ET METHODES _________________________________________________________________ 21
6.1 Sélection des patients _______________________________________________________________________________________ 21
6.2 Recueil des données ________________________________________________________________________________________ 22
6.3 Traitement des données ___________________________________________________________________________________ 23
7. RESULTATS ____________________________________________________________________________________ 24
7.1 A l’admission ________________________________________________________________________________________________ 24
7.1.1 Description et caractéristiques de la population ______________________________________ 24
7.1.2 Données cliniques ____________________________________________________________ 24
7.1.2.1 Détermination des scores de gravité ______________________________________ 25
7.1.2.2 Détermination de l’état de santé antérieur__________________________________ 26
7.1.2.3 Evaluation de la gravité clinique selon les critères de BONE ___________________ 26
7.1.3 Données radiologiques ________________________________________________________ 26

5
7.1.4 Données biologiques __________________________________________________________ 26
7.1.5 Données microbiologiques ______________________________________________________ 27
7.1.6 Antibiothérapie ambulatoire _____________________________________________________ 27
7.2 Prise en charge hospitalière ______________________________________________________________________________ 28
7.2.1 Antibiothérapie _______________________________________________________________ 28
7.2.2 Evolution et complications ______________________________________________________ 30
7.3 Comparaison des patients traités par β-lactamines et macrolides avec ceux traités par β -
lactamines sans macrolides ____________________________________________________________________________________ 30
7.3.1 Comparaison de la présentation clinique initiale et des données biologiques _______________ 31
7.3.2 Comparaison de l’évolution _____________________________________________________ 32
7.3.3 Comparaison des complications et de la mortalité ____________________________________ 33
7.3.4 Comparaison des complications en fonction de la durée du traitement par macrolides _______ 33
7.4 Analyse univariée des facteurs de risque associés à la mortalité ____________________________________ 34
8. DISCUSSION ___________________________________________________________________________________ 34
9. CONCLUSION __________________________________________________________________________________ 38
BIBLIOGRAPHIE ________________________________________________________________________________ 39
A N N E X E S _______________________________________________________________________________________ 47
A N N E X E 1 – Tableaux des résultats ________________________________________________________ 48
A N N E X E 2 – Recommandations AFSSAPS 2005 et SPILF 2006 _________________________ 52
A N N E X E 3 – Scores de gravité des PAC ____________________________________________________ 57
A N N E X E 4 – Scores de KNAUS, de MAC CABE et JACKSON, et de BONE __________________ 60
A N N E X E 5 – Fiche de recueil de données __________________________________________________ 62
R E S U M E S E T M O T S - C L E S _________________________________________________________________ 73

6
TABLE DES MATIERES DES TABLEAUX
Tableau 1 - Détails de l’antibiothérapie des patients ayant reçu une bithérapie par
β-lactamines et macrolides __________________________________________________ 28
Tableau 2 - Détails de l’antibiothérapie des patients ayant reçus des β-lactamines
sans association à des macrolides_____________________________________________ 29
Tableau 3 - Caractéristiques démographique et clinique des 78 patients admis pour
une pneumonie bactériémique à pneumocoque ayant reçu des β-lactamines sans
macrolides (M-) ou avec macrolides (M+) ______________________________________ 31
Tableau 4 - Caractéristiques biologiques des 78 patients admis pour une
pneumonie bactériémique à pneumocoque ayant reçu des β-lactamines sans
macrolides (M-) ou avec macrolides (M+) ______________________________________ 32
Tableau 5 - Complications au cours du séjour et taux de mortalité des 78 patients
admis pour une pneumonie bactériémique à pneumocoque ayant reçu des β-
lactamines sans macrolides (M-) ou avec macrolides (M+) ______________________________ 33

1. INTRODUCTION
7
Malgré les progrès dans la prise en charge des infections sévères, les pneumonies aiguës
communautaires de l’adulte (PAC) restent un enjeu de santé publique. En effet, leur prise
en charge engendre des coûts d’hospitalisation élevés et une mortalité importante (13,17).
Malgré la vaccination antipneumococcique l’agent le plus fréquemment isolé est
Streptococcus pneumoniae avec une morbidité et une mortalité très importante (53,54).
En dépit de l’augmentation croissante de la résistance aux antibiotiques de S. pneumoniae
au cours des quarante dernières années, l’amoxicilline reste l’antibiotique de première
intention (1). En effet, la fréquence et la gravité des pneumonies à pneumocoque, ainsi
que le faible pourcentage de souches résistantes, et les données pharmacodynamiques
expliquent en partie ce choix.
Les macrolides de par leur activité antimicrobienne ont longtemps été utilisés pour traiter
les PAC { pneumocoque. Toutefois, avec l’émergence de la résistance, leur utilisation reste
actuellement limitée (57).
Cependant, les macrolides de par leurs effets immuno-modulateurs et anti-inflammatoires
et ce, malgré l’épidémiologie de la résistance, pourraient avoir une place dans l’arsenal
thérapeutique (47).
Ainsi, les recommandations nord américaines préconisent, en cas de PAC nécessitant une
hospitalisation, une bi-antibiothérapie par β-lactamines et macrolides (7). L’argument
majeur étant la fréquence des infections pulmonaires polymicrobiennes atteignant dans
certaines études 10% de l’ensemble des pneumonies microbiologiquement documentées
(30). De même les résultats des études cliniques comparant les associations β-lactamines
et macrolides { la monothérapie par β-lactamines seules suggèrent une réduction des
durées de séjour (52). De plus, plusieurs publications semblent montrer que l’association
d’un macrolide avec une β-lactamine pouvait améliorer l’évolution des patients atteints
d’une pneumonie aiguë communautaire { pneumocoque (33,52).
Notre étude a pour objectif de déterminer s’il existe un bénéfice dans l’association d’une
β-lactamine à un macrolide dans le traitement des patients atteints de pneumonies aiguës
communautaires de l’adulte { pneumocoque.

2. PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES DE L'ADULTE (PAC)
2.1 Définition, physiopathologie et diagnostic
8
La pneumonie aiguë est une infection respiratoire basse avec atteinte parenchymateuse
pulmonaire quelque soit l’étiologie (bactérienne, virale ou parasitaire) (41, 43). La
classification anatomopathologique distingue les pneumonies franches lobaires aiguës,
qui se définissent par une alvéolite inflammatoire homogène, lobaire ou segmentaire, les
bronchopneumonies qui se caractérisent par une localisation bilatérale des lésions au
niveau des alvéoles et des bronchioles sans atteinte lobaire, et les pneumonies
interstitielles qui touchent les cloisons inter alvéolaires et l’arbre bronchique (59, 60).
Le caractère communautaire de la pneumonie aiguë de l’adulte se définit par l’acquisition
de l’infection en milieu extra-hospitalier ou au cours des 48 premières heures suivant une
hospitalisation (41, 48). Les pneumonies acquises en institution pour personnes âgées,
malgré quelques spécificités microbiologiques, sont considérées comme communautaires.
(41) . La voie de pénétration des germes la plus fréquente reste aérienne, par inhalation de
micro-organismes en suspension dans l’air. Toutefois, les germes saprophytes de la cavité
buccale peuvent être responsables d’infections par trouble de la déglutition. Enfin,
certaines pneumonies peuvent se rencontrer au décours d’une septicémie par voie
hématogène (41).
L’organisme d’un sujet immunocompétent possède de multiples moyens de défense dont
les barrières de la flore saprophyte, le drainage trachéobronchique, la phagocytose, les
formations lymphoïdes et les Ig A sécrétoires (5). Si toutes ces défenses locales sont
dépassées par le nombre de micro-organismes interviennent alors les défenses
systémiques en particulier spléniques (5).
La distinction entre une pneumonie aiguë et une bronchite aiguë est capitale. En effet, la
mortalité des pneumonies et les conséquences thérapeutiques diffèrent (1).
En pratique, le diagnostic de PAC est difficile car d’une part, les signes cliniques sont
rarement présents au complet, d’autre part, il implique la présence d’arguments cliniques
et radiologiques qui dépendent, et de la technique d’examen, et de l’expérience de
l’examinateur (1).

9
Ainsi, une toux associée à au moins un signe fonctionnel respiratoire
(polypnée>25/min, douleur thoracique, signes auscultatoires diffus ou en foyer) et à au
moins un signe général évoquant une infection (fièvre> 38,5° C , tachycardie>100/min,
absence d’infections des voies respiratoires hautes, impression globale de gravité) doit
faire évoquer le diagnostic de pneumonie aiguë (1). La difficulté du diagnostic est encore
plus importante chez la personne âgée car le tableau clinique se limite parfois à une
confusion, une tachypnée ou { l’aggravation d’une pathologie chronique préexistante
(32).
La radiographie thoracique de face est obligatoire devant un tableau clinique de
pneumonie (1). Elle permet de confirmer le diagnostic en distinguant 3 aspects différents
d’opacités résultants d’infection parenchymateuse :
- pneumonie alvéolaire (lobaire) avec opacité homogène systématisée, le plus souvent
unilatérale, traversée par un bronchogramme aérien et parfois accompagnée d’une
réaction pleurale.
- la pneumonie interstitielle, donnant des images bilatérales, disséminées, réticulo-
micronodulaires non systématisées, à prédominance basale avec coulée hilophrénique,
- la bronchopneumonie, avec nodules disséminées de 10 à 15 mm de diamètre mal
limités, irréguliers, non homogènes à prédominance périhilaire (59, 60).
Elle permet également de rechercher une complication locale telle qu’une pleurésie, ou
une excavation (1).
Mais les images ne sont pas toujours superposables aux éléments cliniques avec parfois
une radiographie normale conduisant à la réalisation d’un contrôle ultérieur en cas de
forte suspicion clinique de pneumonie (1).
Les biomarqueurs peuvent avoir un interêt diagnostic. En effet, les taux sanguins de C-
Reactive Proteine (CRP), de leucocytes et de procalcitonine (PCT) sont plus élevés au
cours des PAC, surtout quand elles sont d’origine bactérienne. Inversement, des taux bas
sont des arguments contre une PAC et permettent de sursoir { l’antibiothérapie. En
médecine ambulatoire, les examens biologiques seront réservés aux patients posant un
problème diagnostique notamment en cas de dissociation clinico-radiologique (34,40).

2.2 Epidémiologie clinique
10
Malgré les progrès dans la prise en charge des infections sévères, la pneumonie
communautaire reste la principale cause de mortalité par infection aux Etats-Unis et la
sixième cause de décès dans le monde (7).
En France, le taux d’hospitalisation annuel a été évalué { 136 cas pour 100 000 habitants
soit 90 000 cas annuels (17). Entre 15 et 32% des patients atteints de PAC admis aux
urgences sont hospitalisés. Alors que le coût de l’hospitalisation est 20 fois supérieur {
celui du traitement ambulatoire, on constate que l’application de critères fiables pour
identifier les patients pouvant être traités en ambulatoire est encore insuffisante et
explique la grande variation du pourcentage d’hospitalisation (7,13).
En France, il existe peu d’études prospectives ayant évalué la prévalence des PAC. Celle-ci
varie entre 400 000 et 600 000 cas par an, avec 800 000 consultations par an en
médecine générale (48). En médecine ambulatoire la prévalence des PAC au sein d’une
population souffrant d’une atteinte respiratoire aiguë est de 5%. Aux urgences, la
prévalence est de 10%. Enfin, la prévalence varie en fonction de l’âge. En effet, celle-ci
n’est que de 2% chez les jeunes patients alors qu’elle est de plus de 40% chez les sujets
âgés admis aux urgences (34).
Le taux de mortalité des PAC est de l’ordre de 14% toutes étiologies confondues avec des
chiffres allant de 5 à 36,5% (17). En effet la mortalité n’est que de moins de 1% pour les
patients traités en ambulatoire alors qu’elle atteint 13,7% pour les sujets admis en
médecine et 33 à 37% pour ceux admis en réanimation (13).
2.3 Epidémiologie microbienne
Il existe très peu de données épidémiologiques portant sur l’identification des germes
responsables des PAC en ville. Ainsi, les seules études épidémiologiques que nous
possédons sont hospitalières. Malgré l’intensité et la fréquence des prélèvements
effectués, l’agent causal reste inconnu dans 25 à 50% des cas. Une antibiothérapie
préalable décapitant les germes, des investigations insuffisantes ou des agents
responsables encore inconnus expliquent ce faible pourcentage (54). Dans les séries
hospitalières publiées chez l’adulte dans les pays occidentaux, les pneumonies ne sont
microbiologiquement documentées que dans 30 à 84 % des cas (54).

11
L’agent le plus fréquemment isolé est Streptococcus pneumoniae avec une fréquence
allant de 30 { 48 % des cas (54). Selon l’American Thoracic Society , il représente 20% des
PAC suivies en ville et jusqu’{ 60% des PAC admises { l’hôpital (39).
Le second agent pathogène est Mycoplasma pneumoniae avec une fréquence de 7,4% en
1992 en France (54). Selon l’American Thoracic Society, l’incidence est de 10%, avec une
fréquence plus élevée chez l’adulte jeune où il est sous-estimé (39).
Le troisième agent pathogène isolé est Haemophilus influenzae avec une fréquence
variant de 5,5 à 22%. Il survient plus souvent sur un terrain tabagique ou bronchitique
chronique (54).
Legionella pneumophilia est responsable de PAC dans 5 { 15 % des cas selon l’Afssaps (1).
Il varie en fonction du groupe de malades étudiés (prise en charge ambulatoire ou
hospitalière) (2). Selon l’American Thoracic Society, le chiffre est supérieur à 10% pour les
malades admis en réanimation (39).
Enfin, Chlamydia pneumoniae et psittaci sont en cause dans 5 à 10 % des cas (54).
Les agents pathogènes d’origine virale tels que le virus grippal, le VRS, ou le virus para-
influenzae sont sous estimés dans les études hospitalières où ils sont rencontrés dans 10 à
23 % des cas contre 22 et 30 % des cas en ambulatoire (54).
Les autres agents pathogènes représentent moins de 5 % des étiologies, quel que soit le
terrain. On peut citer Branhamella catarrhalis les staphylocoques qu’on rencontre chez
l’enfant ou le sujet âgé, en état postgrippal, Klebsiella pneumoniae et Escherichia coli qui
se rencontrent surtout chez les sujets âgés, et enfin Pseudomonas aeruginosa responsable
de pneumonies chez les malades immunodéprimés, mais qui est plus souvent responsable
d’infection nosocomiale (54).
Les germes anaérobies ne se rencontrent que face à des infections secondaires à des
accidents de déglutition et leur incidence exacte est inconnue. Quand aux formes
polymicrobiennes, leur fréquence est d’environ 2,5 % selon l’ Infectious Diseases Society
of America, mais ce risque paraît majoré chez les sujets en institution (7, 54).

12
2.4 Gravité des pneumonies communautaires (PAC)
2.4.1 Facteurs de risque de survenue des PAC
L’alcoolisme, le tabagisme, l’immunosuppression, l’âge supérieur { 60 ans, et la présence
de pathologies pulmonaires (BPCO et asthme) ou cardiaques ont été associés à la
survenue de PAC (4, 14, 25).
Chez les patients vivant en institution, les facteurs de risque de survenue d’une PAC sont :
l’âge>70 ans, le sexe masculin, les troubles de la déglutition, l’incapacité de prendre des
médicaments par voie orale, la grabatisation et l’incontinence urinaire (32).
Par ailleurs, il existe un terrain génétique pouvant prédisposer aux infections
pulmonaires. Ainsi, certaines maladies génétiques telles que les déficits en compléments,
ou l’hypogammaglobulinémie exposent au risque d’infection en général et de pneumonie
en particulier (61).
2.4.2 Signes de gravité des PAC
Il existe actuellement 3 scores de gravité évaluant la sévérité des PAC. L’index de sévérité
des pneumonies (PSI) ou score de Fine (15), le CURB-65 des règles de la British Thoracic
Society (BTS) (29), et celles de l’American Thoracic Society (38).(annexe 3)
L’AFSSAPS a élaboré en 2005 des recommandations générales de prise en charge d’après
les travaux de Fine. Le praticien doit rechercher les signes de gravité et les situations
particulières énumérés dans le tableau en annexe 2.
3. PLACE DU PNEUMOCOQUE DANS LES PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES
DE L’ADULTE (PAC)
3.1 Description microbiologique et facteurs de virulence
Streptococcus pneumoniae est un diplocoque à Gram positif, encapsulé, alpha-
hémolytique isolé pour la première fois en 1881 (10,55). Les souches encapsulées sont
105 fois plus virulentes que les souches non encapsulées car la capsule résiste à la

13
phagocytose et contient des adhésines (55). Il existe plus de 90 sérotypes qui sont tous
pathogènes pour l’homme. Ils sont { la base de l’épidémiologie et de la préparation de
vaccins anti-pneumococciques (10, 55).
Le caractère virulent du pneumocoque est dû à sa capsule, mais aussi aux composants de
la paroi (peptidoglycane, acide teichoïque ou lipoteichoïque), à la présence de Protéines
Liant la Choline (PLC) (Lyt A) recouvrant la surface du pneumocoque, et à la présence
d’exotoxines intracellulaires (pneumolysine).
L’autolysine Lyt A provoque la lyse du pneumocoque et entraîne le relargage de produits
de dégradation du peptidoglycane qui sont de puissants stimulants de la réaction
inflammatoire et de la pneumolysine qui est un composant cytotoxique puissant (57).
La pneumolysine fixe le cholestérol des cellules de l’hôte et crée des trous trans-
membranaires responsables de la lyse cellulaire. Elle a un effet cytopathogène plus
particulièrement sur les épithéliums bronchiques et alvéolaires facilitant ainsi la diffusion
du pneumocoque dans le sang. Elle stimule également la production de cytokines
inflammatoires, inhibe l’activité ciliaire des cellules épithéliales, la prolifération
lymphocytaire, et entraîne une surconsommation inappropriée des composés du
complément. Cette réponse inflammatoire peut causer des dommages considérables aux
tissus de l’hôte. En effet, la lyse du pneumocoque libère de la pneumolysine et de l’eau
oxygénée qui lysent les cellules et induisent une production d’oxyde nitrique. Ce dernier
est un médiateur vasoactif qui joue un rôle important dans la survenue du choc septique
(35, 55).
3.2. Epidémiologie et gravité des pneumonies à Streptococcus pneumoniae
Le pneumocoque est une bactérie commensale du nasopharynx qu’on observe chez 40 %
des adultes et enfants sains, sans pour autant développer l’infection (35, 55). Ainsi, les
facteurs déterminants une prolifération du pneumocoque varient en fonction du degré de
virulence, de l’état immunitaire de l’hôte, et de la présence d’une infection virale (55). Les
sujets à risque face à une infection à pneumocoque sont les enfants entre 6 mois et 4 ans
et les sujets âgés de plus de 60 ans (55).
Les facteurs de risque associés { la survenue d’une PAC { pneumocoque sont l’alcoolisme,
le diabète et les maladies pulmonaires chroniques (31). Les patients ayant une PAC à
pneumocoque bactériémique semblent significativement plus jeunes, porteurs de

14
pathologies hépatiques, fumeurs, infectés par le VIH et consommateurs d’alcool ou de
drogues intra-veineuses. Par contre, les patients ayant une PAC non bactériémique, sont
porteurs d’une insuffisance cardiaque, de maladie pulmonaire chronique obstructive, et
sont des ex-fumeurs (24).
Plus de 10% des patients ayant une pneumonie à pneumocoque bactériémique ont des
complications extra pulmonaires telles que la méningite, l’arthrite, l’endocardite, la
péritonite et l’empyème. Par ailleurs, il existe également des complications extra
pulmonaires non infectieuses telles que l’insuffisance rénale, la défaillance cardiaque, ou
l’embolie pulmonaire (39).
Le pourcentage de complications apparaît plus élevé dans le groupe de patients
bactériémiques, mais seules l’insuffisance rénale et l’anémie apparaissent comme étant
des complications statistiquement significatives (8).
La pneumonie à pneumocoque en France est responsable de 6 à 15 000 décès par an dont
95% ont plus de 60 ans (53). La mortalité varie selon les études et le caractère
bactériémiques ou non de la pneumonie aiguë communautaire à pneumocoque. Ainsi, elle
varie de 13 à 19% pour les PAC bactériémiques, et de 8 à 22% pour les PAC non
bactériémiques (24,31)
La mortalité globale varie de 11 à 14% selon les études (24, 54, 58)
3.3 Epidémiologie de la résistance du Streptococcus pneumoniae en France
Les premiers cas de pneumocoque à sensibilité diminuée à la pénicilline ont été étudiés
en 1967, date à laquelle le pourcentage des souches résistantes augmente
progressivement (57).
Une souche de pneumocoque est de sensibilité diminuée à la pénicilline G (PSDP) si la
Concentration Minimale Inhibitrice (CMI) de la pénicilline G pour cette souche est
supérieure ou égale à 0,06 mg/l. Les souches intermédiaires ont une CMI comprise entre
0,125 et 0,5 mg/l, et les souches résistantes ont une CMI supérieure à 1 mg/l (50).
D’après le centre national de référence des pneumocoques, le pourcentage de résistance a
eu une progression constante jusqu’en 2002 (53%). Cependant, en 2003 on assiste à une
légère décroissance (48%). Cette tendance est confirmée par les chiffres concernant les
infections respiratoires à pneumocoque sensible à la pénicilline qui passe de 45,8 à

50,2% entre 2002 et 2004 ( 57).
15
En 2003, dans la classe des β-lactamines, on peut noter que 0,3% des souches de
pneumocoque sont résistantes { l’amoxicilline et que 25,7% des souches ont une CMI
intermédiaire.
L’amoxicilline reste l’antibiotique de première intention selon les recommandations
officielles de l’AFSSAPS (1). En effet, malgré la fréquence et la gravité des pneumonies à
pneumocoque le faible pourcentage de souches résistantes et les données
pharmacodynamiques justifient ce choix (44).
En France, 43,5% des souches isolées d’hémocultures sont résistantes aux macrolides. De
plus, la co-résistance semble fréquente. Ainsi, chez l’adulte, 87 % des pneumocoques {
sensibilité diminuée aux β-lactamines le sont également envers les macrolides (57).
L’AFSSAPS recommande donc de ne plus utiliser les macrolides pour traiter les infections {
pneumocoque.
La télithromycine ne rencontre aucune souche résistante en 2003 et 2,7% sont
intermédiaires. La résistance à la pristinamycine reste rare (1%).
Les fluoroquinolones ont une très bonne efficacité avec plus de 99% de souches sensibles.
Son utilisation est en augmentation en milieu hospitalier depuis 1990. Ces dernières ont
un spectre large couvrant ainsi Haemophilus spp., Moraxella catarrhalis et les bactéries
« atypiques » ( Legionella pneumophilia, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila
pneumoniae). Mais son administration a laissé émerger des souches résistantes (2,3%)
surtout chez les personnes âgées, les patients porteurs d’une BPCO, ceux vivant en
institution ou les patients préalablement exposés aux fluoroquinolones.
Enfin, 43% de souches de pneumocoque sont résistantes à plus de trois familles
d’antibiotiques. Elles sont dites multirésistantes. Plus de 95% des souches
multirésistantes sont à la fois de sensibilité diminuée à la pénicilline et résistante aux
macrolides. (57)
De plus, la résistance des pneumocoques à la pénicilline est un bon marqueur prédictif de
résistance pour d'autres molécules antibiotiques. Il existe ainsi des résistances croisées,
qui conduisent les prescripteurs { éviter l’administration des macrolides dans les zones {
fort taux de résistance à la pénicilline (18).
D’après une étude nationale récente, la résistance { la pénicilline ne semble pas être

16
responsable d’une surmortalité. En effet, la mortalité du groupe des pneumonies à PSDP
et celle du groupe des pneumonies à pneumocoques sensible (PSP) a été respectivement
de 13,9% et de 18,3% (22, 49).
4. PLACE DES MACROLIDES DANS LE TRAITEMENT DES PAC A
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
4.1 Description, mode d’action et mécanisme de résistance des macrolides
La classe des macrolides apparaît en 1952, avec la découverte de l’érythromycine. Celle-ci
est produite par un micro-organisme nommé Saccharopolyspora erythraea
(anciennement nommé Streptomyces erythreus) qui a été découvert dans des échantillons
de terre aux Philippines (47). Ainsi, l’érythromycine devient le chef de file de toute une
classe thérapeutique définit par la présence d’une structure commune qui est un grand
noyau lactone, sur lequel s’additionnent des sucres aminés ou non.
Il existe donc trois grands groupes de macrolides :
les macrolides à noyau lactone à 14 atomes (érythromycine, roxithromycine ou
clarithromycine…),
ceux à 15 atomes ( azithromycine),
ceux à 16 atomes (spiramycine, josacine).
La télithromycine qui est un dérivé de l’érythromycine A est le chef de file des kétolides qui
sont apparentés aux macrolides. Les lincosamides et les streptogramines B sont
également apparentés aux macrolides de par leurs site et mécanisme d’action. Ces
antibiotiques forment donc le groupe MLSB (Macrolides, Lincosamides, et
Streptogramines facteur B) (9).
Les macrolides inhibent la synthèse des protéines ARN-dépendantes. Ils se lient de façon
réversible à la sous-unité 50S des ribosomes des bactéries, ce qui entraîne une inhibition
de l’élongation de la chaîne peptidique.
Il existe deux mécanismes principaux de résistance acquise aux macrolides, la
modification de la cible et l’efflux.
La modification de la cible est le premier mécanisme de résistance { l’érythromycine. Ce

17
mécanisme est transmissible par des plasmides.
La bactérie acquiert un gène erm (érythromycine ribosome methylase) qui code pour une
méthylase ribosomale qui diméthyle l’ARN ribosomal 23S. Cette modification réduit
l’affinité de l’érythromycine pour sa cible. Ce mécanisme confère { la bactérie une
résistance croisée entre l’érythromycine et les antibiotiques du groupe MLS B.
Le second mécanisme de résistance est l’efflux actif. Il consiste { l’émergence d’une
pompe à efflux transmembranaire codée par un gène du groupe mef (A).
La résistance par efflux ne concerne que les macrolides à noyau 14 et 15 atomes avec des
CMI de l’erythromycine comprise entre 1 et 32 mg/l jusqu’{ parfois 64 mg/l, mais le plus
souvent elles sont comprises entre 4 et 16 mg/l (9).
4.2 Spectre d’action et intérêt thérapeutique
Les macrolides sont des antibiotiques qui ont leur intérêt en médecine ambulatoire de par
leur facilité d'emploi. En effet, ils ont une excellente tolérance, une bonne diffusion
cellulaire et extra-cellulaire, une administration orale et un faible coût (45). Ils sont
naturellement actifs sur les germes atypiques intracellulaires tels que Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae et Legionella pneumophila, certains cocci à Gram
positif (Streptococcus, Staphylococcus), certains Cocci à Gram négatif (Moraxella
catarrhalis), certains bacilles à Gram négatif (Bordetella pertussis, Campylobacter et
l'Helicobacter pylori pour la clarithromycine). Ils sont également actifs sur Borrelia
burgdorferi et certains macrolides possèdent une activité sur Toxoplasma gondii.
Les espèces modérément sensibles sont Haemophilus, Ureaplasma urealyticum,
Clostridium perfringens, Neisseria gonorrhoeae. Enfin les espèces sensibles de façon
inconstante en raison d’un pourcentage élevé de résistance sont Streptococcus
pneumoniae ou pyogènes, les enterocoques, et Staphylococcus résistant à la méticilline.
Les bactéries Gram négatives en particulier les entérobactéries, les Pseudomonas sp, et les
Acinetobacter sp sont intrinsèquement résistantes aux macrolides. En effet, leurs
membranes cellulaires sont imperméables aux composés hydrophobes tels que les
macrolides. Toutefois à haute concentration les macrolides peuvent exercer un effet
inhibiteur.
Ainsi, les macrolides sont donc indiqués pour le traitement des angines aiguës en cas de

18
contre indication à la pénicilline, pour le traitement des pneumopathies atypiques
intracellulaires, les infections sexuellement transmissibles, les infections dermatologiques
banales, la maladie de Lyme et la toxoplasmose (3).
4.3 Rôle immunomodulateur et anti-inflammatoire des macrolides.
Outre l’effet antibiotique des macrolides, il a été démontré que cette classe thérapeutique
possède également des effets immuno-modulateurs et anti-inflammatoires.
L'intérêt que suscite l’effet immuno-modulateur des macrolides a débuté dans les années
60 avec la mise en évidence chez les patients asthmatiques traités par troléandomycine
d’un effet épargneur de corticoïdes. (51).
Au japon, en 1987 on confirme l’effet immuno-modulateur des macrolides dans le
traitement de la panbronchiolite diffuse (47). Dans les études les plus récentes,
l’azithromycine a été largement adopté en tant qu’agent immuno-modulateur pour le
traitement de la mucoviscidose et de la bronchiectasie (47).
4.3.1 L’asthme
Des travaux portant sur des patients asthmatiques chroniques stabilisés montrent que les
macrolides réduisent l’hyperréactivité bronchique, améliorent la fonction respiratoire et
permet de diminuer la cortico-dépendance (20).
On suppose qu'une infection chronique par des germes intracellulaires comme Chlamydia
pneumoniae ou Mycoplasma pneumoniae pourrait entretenir une hyper-réactivité
bronchique chez certains patients (19).
Ainsi plusieurs études posent comme hypothèses que le traitement par macrolides
pourrait réduire la densité bactérienne et donc améliorer l’inflammation des voies
respiratoires (47).
4.3.2 La panbronchiolite diffuse (DPB)
La panbronchiolite diffuse est une maladie pulmonaire connue au Japon et en Corée. Il
s'agit d'une inflammation chronique et progressive des bronches.
Les symptômes commencent entre 20 et 50 ans et sont caractérisés par une dyspnée et

19
des expectorations bronchiques purulentes. La maladie est caractérisée par une
insuffisance respiratoire mixte et des images réticulaires ou nodulaires à la radiographie.
Les patients les plus graves, comme les patients atteints de mucoviscidose, sont infectés
par Pseudomonas aeruginosa (16).
En 1987, Kudoh et coll. (26) montrent que des petites doses d’éryhthromycine améliorent
les symptômes, les images radiologiques et la fonction respiratoire des patients traités
comparativement à ceux non traités par macrolides.
Plusieurs études ont montré l'efficacité à long terme d'un traitement par macrolides pour
le traitement de la DPB. En effet, les patients traités par macrolides auraient une
amélioration de leur fonction respiratoire, une diminution de l’inflammation et une
diminution de la mortalité.
Au long cours, l’érythromycine et la roxithromycine permettrait une baisse du taux de
polynucléaires neutrophiles et d'interleukine dans le lavage bronchoalvelolaire (47).
Ainsi, les recommandations japonaises pour le traitement des maladies diffuses
pulmonaires révisées en 2000 préconisent que :
l’érythromycine est le traitement de premier choix pour au moins 6 mois,
clarithromycine, azithromycine ou roxithromycine peuvent être utilisés en seconde
intention en cas de mauvaise réponse { l’érythromycine,
le traitement par macrolides doit être poursuivi tant que le patient est amélioré
pendant 2 ans. Il sera arrêté au delà des 2 ans ou avant si les manifestations cliniques,
radiologiques et la fonction respiratoire sont stables (37).
4.3.3 La mucoviscidose
Basés sur les similitudes entre la PDB et la mucoviscidose les macrolides ont été
récemment étudiés dans la prise en charge de la mucoviscidose.
Il semblerait qu’{ faible dose, les macrolides amélioreraient la fonction respiratoire et la
prise de poids. (21,46). Par contre, à fortes doses, les macrolides ne montreraient pas
d’amélioration de la fonction respiratoire. Cela peut s’expliquer par le fait que l'effet
immunomodulateur des macrolides a été démontré à faible dose (42).
Enfin, l'effet immunomodulateur des macrolides a été démontré sur la souris porteuse de

20
la mutation F508 de la mucoviscidose. Une étude a consisté à provoquer une infection
par Pseudomonas aeruginosa ce qui a induit une infiltration pulmonaire de macrophages
et de polynucléaires neutrophiles chez les souris. Un traitement par azithromycine par
voie orale pendant 4 semaines a atténué l’infiltration cellulaire et inhibé le TNF-α. (28).
4.3.4 Les mécanismes d'action des effets immuno-modulateurs des macrolides
Les macrolides suppriment la production et la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires,
diminuent la synthèse et la production du mucus, et provoquent l'apoptose des cellules de
l'inflammation. Pour cela, on parle plus d'un effet immunomodulateur
qu'immunosuppresseur (47).
De plus, il a été démontré que l’érythromycine diminue la production d’IL-8, de TNF-α, et
réduit, in vitro, l’adhérence des pneumocoques aux cellules épithéliales du tractus
respiratoire (27).
Les macrolides inhibent également la formation d'un biofilm protecteur produit par
Pseudomonas aeruginosa. Une étude in vitro compare les effets de plusieurs antibiotiques
(β-lactamines, fluoroquinolones anti-pneumococciques, cyclines, macrolides et
télithromycine) sur différentes souches de pneumocoques résistantes ou intermédiaires
aux macrolides. Les résultats montrent que les macrolides diminuent de façon significative
la production de pneumolysine même si la souche de pneumocoque est résistante (6).
4.4 Interêt des macrolides dans les pneumonies communautaires à Streptococcus
pneumoniae.
L'augmentation des résistances ne fait plus des macrolides l'antibiotique de première
intention.
Toutefois, les recommandations nord américaines préconisent une bi-antibiothérapie par
β-lactamines et macrolides pour le traitement de PAC nécessitant une hospitalisation (7).
Une étude américaine réalisée sur 20 ans entre 1978 et 1997, portant sur les PAC
bactériémiques à pneumocoque, montre que les patients âgés de plus de 50 ans ayant
reçu une bi-antibiotherapie associant un macrolide et une pénicilline ou une
céphalosporine ont le taux de mortalité le plus bas (6%) par rapport aux autres patients
hospitalisés de 1993 à 1997 (36).

21
Depuis, de nombreuses publications ont cherché à démontrer cette activité. On peut citer
une étude rétrospective de 2003, portant sur 409 patients ayant une PAC à pneumocoque
bactériémiques qui montrait que les patients ayant reçu des macrolides avec une β-
lactamine avaient un taux de mortalité plus bas que les patients traités par une β-lactamine
seule (33).
5. HYPOTHESES
Du fait de leur activité anti-inflammatoire, les macrolides pourraient avoir un intérêt
thérapeutique en association aux β-lactamines y compris en cas d’infection { des souches
de pneumocoques résistants (6, 27, 47). Ainsi, notre hypothèse principale est, que les
macrolides, par l’effet anti-inflammatoire décrit précédemment, et quelque soit leur
activité intrinsèque, amélioreraient le pronostic des patients atteins de PAC à
pneumocoque. De ce fait, la question de l’intérêt d’une bi-antibiothérapie par macrolides
et β-lactamines se pose. Si elle est effectivement bénéfique, elle pourrait faire changer les
stratégies thérapeutiques actuelles, par contre si elle s’avère inefficace, son utilisation
aurait comme conséquence une augmentation du taux de résistance, des risques d’effets
secondaires, et un coût inutile. Ainsi, notre étude tentera de prouver si les macrolides
pourraient améliorer le pronostic des patients atteint de PAC à pneumocoque.
6. MATERIELS ET METHODES
Nous avons effectué une étude rétrospective comparative incluant les patients adultes
admis, hors réanimation, pour la prise en charge de pneumonies aiguës communautaires
à Streptococcus pneumoniae avec hémocultures positives à l'hôpital Saint-Joseph et à
l'hôpital Hôtel-Dieu à Paris de 1997 à 2008. Notre objectif a été d'évaluer l'intérêt des
macrolides en association avec une β-lactamines.
6.1 Sélection des patients
Les dossiers ont été sélectionnés à partir de la base de données informatique des services
de microbiologie des deux hôpitaux.
Les critères d'inclusion de l'étude étaient :
- la présence d'une pneumonie aiguë avec hémocultures positives à Streptococcus

pneumoniae
- l'âge du patient supérieur à 15 ans et 3mois.
22
- le caractère communautaire de la pneumonie.
- l'hospitalisation du patient dans l'établissement, hors réanimation.
Les critères d'exclusion étaient :
- les infections à Streptococcus pneumoniae non pulmonaires.
-les infections nosocomiales.
-les patients de moins de 15 ans et 3 mois.
-les patients hospitalisés d'emblée en réanimation.
6.2 Recueil des données
Les observations médicales, les comptes-rendus, les dossiers de soins infirmiers, les
examens biologiques et radiologiques nous ont permis de recueillir les informations
recherchées (annexe 5).
Les informations recueillies à partir des dossiers médicaux nous ont permis d'obtenir les
données suivantes :
- conditions cliniques pré-hospitalières des patients : délai d'évolution entre le début des
symptômes et l’hospitalisation, antibiothérapie ambulatoire administrée, lieu de prise
en charge et orientation.
- détermination de l’état antérieur { l’aide des scores de Knaus et de Mac Cabe et
Jackson. (annexe 4)
- présence de comorbidités (insuffisance rénale, cardiaque ou respiratoire, BPCO,
diabète, hépatopathie chronique, tabagisme, éthylisme, immunodépression, maladie
néoplasique, vie en institution, altération des fonctions supérieures et antécédent
d’accident vasculaire cérébral.
- symptomatologie initiale : présence de signes généraux et respiratoires (toux,
expectorations, dyspnée, douleur thoracique, encéphalopathie, température
supérieure à 37,8 C°, fréquence respiratoire, tension artérielle, fréquence cardiaque,
saturation en oxygène).

23
- examens biologiques initiaux : NFS, plaquettes, urée, créatinine, natrémie, glycémie,
hématocrite, bilirubine, ASAT, ALAT, CPK,LDH, CRP et les gaz du sang.
- examens radiologiques (radiographie thoracique de face et de profil).
- examens microbiologiques effectués (hémocultures, ECBC, antigénurie
pneumococcique, aspiration trachéale, prélèvement distal protégé, lavage broncho-
alvéolaire, brosse FW, liquide pleural).
- antibiothérapie initiale, délai d'initiation, molécules utilisées et posologie, voie
d'administration et durée.
- évolution clinique du patient : délai d'apyrexie définit par une température inférieure
à 37,8 C°, nécessité d’une oxygénothérapie.
- apparition de complications définit par :
l’aggravation clinique du sepsis 24 heures après l’hospitalisation,
l’admission en réanimation 24 heures après l’hospitalisation,
l’installation d’une insuffisance rénale 24 heures après l’hospitalisation.
(créatinine > 120μmol/l et/ou urée >10 mmol/l)
l’installation d’un épanchement pleural 24 heures après l’hospitalisation.
- durée d'hospitalisation, ou d’oxygénothérapie.
- nombre de décès.
Les scores de Fine et de CURB-65 ont été calculés a posteriori grâce aux recueils de
données. Les données colligées sont soit des valeurs nominales (OUI/NON) ou des valeurs
numériques.
Lorsque les données étaient manquantes, elles étaient soit notées comme « non
renseignée » ou bien considérées comme témoignant de l'absence d'un signe (par
exemple, l'absence du terme « tabagisme » dans l'observation médicale a été considérée
comme étant une donnée absente dans les caractéristiques du patient).
6.3 Traitement des données
L'ensemble des données a été traité par un programme EXCEL qui nous a permis d'établir
des tableaux croisés dynamiques.

24
De ces tableaux nous avons pu faire une analyse descriptive des patients, puis une analyse
comparative. Les variables quantitatives étaient reportées par leur moyenne et leur écart
type. Les variables qualitatives étaient reportées par leur nombre et leur pourcentage.
Les patients étaient séparés en deux groupes : ceux ayant reçu une bi-antibiothérapie par
-lactamines et macrolides (M+), et ceux ayant reçu des -lactamines sans macrolides (M-
).
Une analyse univariée a été réalisée entre les 2 groupes par le test de Mann-Withney pour
les variables quantitatives, et par le test du 2 ou de Fisher pour les variables qualitatives.
Nous avons également comparé les patients vivants avec ceux décédés pendant
l’hospitalisation, en analyse univariée.
Nous avons considéré une valeur de p < 0,05 comme significative.
7. RESULTATS
7.1 A l’admission
7.1.1 Description et caractéristiques de la population.
Soixante-dix-huit patients ont été inclus dans cette étude. Soixante-deux patients (79%)
ont été hospitalisés { l’hôpital Saint-Joseph, et 16 (21%) patients { l’Hôtel-Dieu à Paris.
Tous les patients provenaient de leur domicile, et 75 (96,2%) d’entre eux ont bénéficié
d’une prise en charge initiale aux urgences, les 3 (3,8%) patients restants ont été pris en
charge initialement dans un service de médecine.
Le sexe ratio était de 1,17 avec 42 (54%) hommes pour 36 (46%) femmes. La moyenne
d’âge était de 60 ans ± 21 ans et l’âge médian de 60 ans [40-79]. Trente trois (42%)
patients avaient plus de 65 ans. Dix-huit (23%) patients étaient éthyliques, 38 (49%)
étaient tabagiques, et 37 (47%) avaient une comorbidité.
7.1.2 Données cliniques
Trente deux (41%) patients avaient une durée d’évolution des symptômes avant
hospitalisation inférieure à 48 heures, et 33 (42%) patients avaient une durée d’évolution

25
comprise entre 3 et 7 jours. La durée moyenne d’évolution était de 3,42 jours ± 3,8 jours
avec une médiane à 3 jours [1-4].
A l’admission, 57 (73%) patients avaient une dyspnée et/ou un foyer de crépitants {
l’auscultation. Trente et un (40%) patients avaient une température supérieure à 38,5° C,
et 3 (4%) patients avaient une température inférieure à 35° ou supérieure à 39,9°C.
Cinquante quatre (69%) patients avaient une toux, 41 (53%) avaient une douleur
thoracique, et 35 (45%) présentaient des expectorations.
Trente quatre (44%) patients avaient une saturation en oxygène en air ambiant
inférieure à 92%, 18 (23%) avaient une fréquence cardiaque supérieure à 120/min
et/ou une tension artérielle diastolique inférieure à 60 mmHg, 14 (18%) d’entre eux
avaient une fréquence respiratoire supérieure à 30/min, 2 (2,6%) avaient une
encéphalopathie, et 1 (1,3%) patient avait une tension artérielle systolique inférieure à
90 mmHg et/ou un score de Glasgow inférieur à 15.
7.1.2.1 Détermination des scores de gravité
Sept (9%) patients avaient un score de Fine à I. Dix-sept (22%) avaient un score égal à II,
14 (18%) avaient un score égal à III, seize (21%) avaient un score égal à IV, et 12 (15%)
avaient un score égal à V. Pour 12 (15%) patients, en l’absence de certaines données
clinico-biologiques le score était incalculable.
Vingt (26%) patients avaient un score de CURB-65 à 0. Dix (13%) avaient un score à 1.
Vingt (26%) avaient un score à 2, 12 (15%) avaient un score à 3, et 4 (5%) avaient un
score à 4. Pour 12 (15%) patients, le score était incalculable.

26
7.1.2.2 Détermination de l’état de santé antérieur
Trente sept (47%) patients avaient un score de Knaus à A, 25 (32%) avaient un score à B,
14 (18%) avaient un score à C, et 2 (3%) patients avaient un score à D.
Soixante et un (78%) patients avaient une survie prévisible supérieure à 5 ans selon le
score de Mac Cabe et Jackson. Cinq (6%) patients avaient une survie prévisible comprise
entre 1 et 5 ans, et 12 (15%) patients avaient une survie inférieure à 1 an.
7.1.2.3 Evaluation de la gravité clinique selon les critères de BONE
Onze (14%) patients n’avaient aucun des critères de gravité { l’admission, 61 (78%)
patients avaient des signes de sepsis, 2 (3%) patients avaient des signes de sepsis sévère,
et 4 (5%) patients avaient des signes de choc septique.
7.1.3 Données radiologiques
A l’admission, 72 (92%) patients avaient un infiltrat radiologique, et 6 (7,7%) patients
avaient une radiographie normale. Cinquante cinq (70,5%) patients avaient une atteinte
d’un seul quadrant. Treize (16%) patients avaient une atteinte de 2 quadrants, 3 (4%)
patients avaient une atteinte de 3 quadrants, et un seul (1,3%) patient avait une atteinte
des 4 quadrants.
A la radiographie initiale, 57 (73%) patients avaient un foyer de condensation, et 6 (7,7%)
patients avaient 2 foyers de condensation.
Treize (17%) patients avaient un infiltrat alvéolaire. Sept (9%) patients avaient un
infiltrat interstitiel.
Nous avons colligé 11 (14%) patients qui avaient un épanchement pleural dès
l’admission. Tous avaient une pleurésie unilatérale. Seuls 8 (10%) patients ont été
ponctionnés.
7.1.4 Données biologiques
Vingt-trois (30%) patients avaient une hyperleucocytose supérieure à 20 000/mm 3 .
Quatre (5%) patients avaient une leucopénie inférieure à 4 000/mm 3 . Le taux moyen de

27
leucocytes était de 16 645/mm 3 ± 8 363. Le taux moyen de l’hémoglobine était de 12,6 ±
1,8 g/dl. Le taux moyen de plaquettes était de 253 797 ± 133 666. La C-Réactive Protéine
était supérieure à 10 mg/l chez 75 (96%) patients.
Dix-neuf (24%) patients avaient une créatinine supérieure { 120μmol/l, 21 (27%)
avaient une urée supérieure à 10 mmol/l. Une hyponatrémie inférieure à 130 mmol/l a
été notée chez 23 (30%) patients. La phosphatase alcaline était supérieure à 150 UI/l
pour 29 (37%) patients et la bilirubinémie était supérieure à 20 mg/l pour 17 (22%)
patients. La créatinine phosphokinase supérieure à 280 UI/l a été notée chez 8 (10%)
patients. L’hypoxie avec une PaO2 inférieure à 80 mmHg a été notée chez 52 (67%)
patients, et 24 (31%) patients avaient une PaO2 inférieure à 60 mmHg.
7.1.5 Données microbiologiques
Tous les patients avaient au moins une hémoculture positive puisqu’il s’agit d’un des
critères d’inclusion de l’étude.
Pour les autres examens microbiologiques ils n’ont pas été systématiquement prescrits.
L’antigène urinaire a été prescrit pour 27 (35%) patients et seuls 9 (33%) résultats
étaient positifs à Streptococcus pneumoniae. L’examen cytobactériologique des crachats
(ECBC) a été prescrit pour 25 (32%) patients, et 6 (24%) résultats étaient positifs. La
ponction pleurale a été effectuée pour 8 (10%) patients et toutes les ponctions étaient
stériles. L’aspiration trachéale a été demandée pour 2 (2,5%) patients avec 1 seule
aspiration positive. Le lavage broncho-alvéolaire a été effectué également pour 2 (2,5%)
patients mais aucun résultat n’a mis en évidence la présence du pneumocoque.
L’antibiogramme qui a été réalisé { partir des hémocultures a mis en évidence des
souches de Streptococcus pneumoniae sensibles { l’amoxicilline (CMI ≤ 0,5 mg/l) pour 47
(60%) d’entre elles. Seules 9 (11,5 %) souches y étaient résistantes (CMI > 2 mg/l), et 22
(28%) souches y étaient intermédiaires (CMI comprise entre 0,5 et 2 mg/l).
Pour l’antibiogramme testant l’érythromycine, 47 (60%) souches y étaient sensibles (CMI
≤ 1 mg/l), 3 (4%) souches y étaient intermédiaires (CMI comprise entre 1 et 4 mg/l), et
28 (36%) souches y étaient résistantes (CMI > 4mg/l).

7.1.6 Antibiothérapie ambulatoire
28
Huit (10%) patients avaient reçu un traitement antibiotique ambulatoire avant
l’hospitalisation. Trois (4%) patients avaient reçu des macrolides. Trois (4%) patients
avaient reçu des β-lactamines (amoxicilline, amoxicilline-acide clavulanique et
ceftriaxone). Un (1,3%) patient avait reçu de la pristinamycine et le dernier (1,3%) avait
reçu une fluoroquinolone (ciprofloxacine). Le délai moyen entre le début de
l’antibiothérapie ambulatoire et l’hospitalisation était de 11,5 ± 8 jours avec une médiane
de 8 jours [4-20].
7.2 Prise en charge hospitalière
7.2.1 Antibiothérapie
Pendant l’hospitalisation, 35 (45%) patients avaient reçu une monothérapie, 41 (53%)
patients avaient reçu une bithérapie et 2 (3%) patients avaient reçu une trithérapie.
Durant l’hospitalisation, 22 (28%) patients avaient reçu une bi-antibiothérapie par β-
lactamines et macrolides. Vingt et un (27%) d’entre eux avaient reçu des macrolides les 24
premières heures, et 11 (14%) d’entre eux en avaient reçu pendant au moins 48 heures.
Le détail de l’antibiothérapie pendant l’hospitalisation figure dans les tableaux suivants :
Tableau 1
Détails de l’antibiothérapie des patients ayant reçu une bithérapie par β-lactamines et
β-lactamines
+
macrolides
Traitement antibiotique
macrolides.
Amoxicilline-acide clavulanique
+ spiramycine
Nombre de
patients
Pourcentage de
patients
15 19,2%
Ceftriaxone + spiramycine 6 7,7%
Amoxicilline + spiramycine 1 1,3%
Total 22 28,2%

β-lactamines
sans
macrolides
29
Tableau 2
Détails de l’antibiothérapie des patients ayant reçus des β-lactamines sans
Traitement antibiotique
Monothérapie
association à des macrolides
Nombre de
patients
Pourcentage
de patients
Ceftriaxone 7 9 %
Amoxicilline-acide
clavulanique
21 27 %
Amoxicilline 7 9 %
Sous-total 35 45 %
Bithérapie
Amoxicilline + aminoside 1 1,3 %
Ceftriaxone + ofloxacine 2 2,5 %
Amoxicilline-acide
clavulanique
+ ofloxacine
3 3,85 %
Amoxicilline + ceftriaxone 2 2,5 %
Amoxicilline + amoxicillineacide
clavulanique
2 2,5 %
Pénicilline M + aminoside 1 1,3 %
Amoxicilline-acide
clavulanique + ciprofloxacine
5 6,5 %
Ceftriaxone + aminosides 3 3,85 %
Sous-total 19 24,2 %
Trithérapie
Ceftriaxone + amoxicilline +
Aminoside
2 2,5 %
Sous-total 2 2,5 %
Total 56 71,8 %
Parmi les 22 patients ayant reçu des -lactamines avec des macrolides, 21 (95%) se sont
vu arrêté le traitement par macrolides. Onze patients ont reçu 24 heures de macrolides, 6
en ont reçu pendant 48 heures, 2 pendant 3 jours, 1 pendant 4 jours et 1 pendant 6 jours.
Pour 16 (73%) patients la désescalade était en faveur de l’amoxicilline, 2 (9%) en faveur
de l’amoxicilline–acide clavulanique, et 3 (14%) en faveur de la ceftriaxone. Parmi les 21
patients ayant reçu une bi ou trithérapie sans macrolides la désescalade a concerné 19
(90%) patients. Seize (76%) patients ont reçu de l’amoxicilline en relai, 3 (14 %) autres
patients avaient reçu de la ceftriaxone, et un (5 %) patient avait reçu de la lévofloxacine.

7.2.2 Evolution et complications
30
La durée moyenne d’hospitalisation était de 15 jours ± 20 jours avec une médiane à 10
jours [6-18]. Le délai moyen d’apyrexie était de 3,6 jours ± 4 jours avec une médiane { 2
jours [1-5]. Dès les 48 premières heures, 58% des patients (n=41) étaient apyrétiques.
Soixante patients (77%) ont eu besoin d’une oxygénothérapie. La durée moyenne
d’oxygénothérapie était de 9,5 jours ± 8 jours avec une médiane de 8 jours [4 - 13].
Onze patients (14%) ont secondairement séjourné en réanimation. Le délai moyen entre
l’hospitalisation et la nécessité d’une admission en réanimation était de 1,5 jours ± 2,7
jours. La durée moyenne des patients hospitalisés en réanimation étaient de 12 jours ± 14
jours avec une médiane à 5 jours [2-19]. Un (1,3%) seul patient a nécessité une
ventilation mécanique.
Vingt patients (26%) ont développé une insuffisance rénale aiguë pendant
l’hospitalisation et 22 (28%) patients ont présenté pendant leur hospitalisation un
épanchement pleural. L’apparition d’un épanchement pleural était assez rapide avec un
délai moyen de 2,6 jours ± 3 jours avec une médiane à 1,5 jours [0-4,5].
L’aggravation des signes cliniques de sepsis après 24 heures d’hospitalisation ont été noté
pour 2 (2,5%) patients. Seuls 5 (6%) patients ont été hospitalisés en réanimation 24
heures après leur admission aux urgences. Trois (4%) patients ont développé une
insuffisance rénale après les 24 premières heures d’hospitalisation. Douze (15%)
patients ont développé un épanchement pleural après 24 heures d’hospitalisation. Au
total, 18 (23%) patients ont développé une complication après 24 heures
d’hospitalisation.
La mortalité globale était de 10% (n=8).
7.3 Comparaison des patients traités par β-lactamines et macrolides avec ceux
traités par β -lactamines sans macrolides.
Parmi les 78 patients, 3 patients avaient reçu des macrolides en traitement ambulatoire.
Nous les avons donc exclus pour éviter tout facteur confondant. Ainsi, nous comparerons
deux groupes de patients : ceux ayant reçu des β-lactamines associés à un macrolide et
ceux ayant reçu des β-lactamines sans macrolides.

iologiques
31
7.3.1 Comparaison de la présentation clinique initiale et des données
L’analyse univariée des différentes données cliniques ne montrait pas de différence
significative entre les 2 groupes pour les facteurs suivants : âge moyen, sex-ratio, présence
d’une comorbidite ou d’un tabagisme, durée d’évolution des symptômes, température
moyenne, présentation clinique initiale, score de gravité et paramètres biologiques.
Tableau 3
Caractéristiques démographique et clinique des 78 patients admis pour une
pneumonie bactériémique à pneumocoque ayant reçu des β-lactamines sans
VARIABLES
macrolides (M-) ou avec macrolides (M+)
POPULATION
GENERALE
Nombre de patients, %
(n = 78)
β-LACTAMINES SANS
MACROLIDES= M-
Nombre de patients, %
(n = 56)
β-LACTAMINES AVEC
MACROLIDES = M+
Nombre de patients, %
(n = 19)
Age en années
(moyen ± DS)
60 ± 21 62,5 ± 21 54 ± 18 0.13
Sexe masculin/féminin 42 (54 %) 29 (52 %) 12 (63 %) 0.55
Présence
morbidité
d’une co-
37 (47%) 29 (52%) 8 (53%) 0.64
Tabagisme 38 (49 %) 27 (48 %) 11 (58 %) 0.64
Durée d’évolution des
symptômes en jours
(moyenne ± DS)
Durée d’hospitalisation
3,4 ± 3,8 2,8 ± 3,5 4,5 ± 4,3 0.06
en jours (moyenne ±
DS)
15 ± 20 12 ± 9 16 ± 13 0.15
Température
(moyenne ± DS)
°C
38,3 ± 1 38,2 ±1 38,5±1,1 0.20
Douleur thoracique 41(53%) 30(54%) 11(58%) 0.95
Saturation
(%±DS)
en O2
91,5 ± 7 91,8± 7 90,7±8 0.55
FR (moyenne ± DS) 25,5 ± 7 25,5±7 26,2±8 0.85
FC (moyenne ± DS) 107 ± 23 107±23,5 108±23 0.97
Encéphalopathie 2(2,6%) 2(3,5%) 0(0%) 0.99
p

32
Tableau 4
Caractéristiques biologiques des 78 patients admis pour une pneumonie bactériémique
à pneumocoque ayant reçu des β-lactamines sans macrolides (M-) ou avec macrolides
VARIABLES
7.3.2 Comparaison de l’évolution
(M+)
Le délai moyen d’apyrexie et la durée moyenne d’oxygénothérapie, étaient similaires dans
les 2 groupes. (respectivement p=0.76 et p=0.94).
La proportion des patients du groupe M+ hospitalisés en réanimation était plus
importante que dans le groupe M- mais la différence n’était pas significative (p=0.59).
(annexe 1 – Tableau 1)
POPULATION
GENERALE
Nombre de patients, %
(n = 78)
β-LACTAMINES SANS
MACROLIDES = M-
Nombre de patients, %
(n = 56)
β-LACTAMINES AVEC
MACROLIDES = M+
Nombre de patients, %
(n = 19)
Leucocytes (moyenne ± DS) 16 646 /mm 3 ± 8 363 15 991 /mm 3 ± 7 752 17 756 /mm 3 ± 9 782 0.47
Hémoglobine (moyenne ± DS) 12,6 g/dl ± 1,8 12,6 g/dl ± 2 12,4 g/dl ± 1,4 0.63
Plaquettes (moyenne ± DS)
CRP plasmatique (moyenne ±
DS)
253 797 /mm 3 ± 133
666
241 288 /mm 3 ± 103
027
250 157 /mm 3 ± 114
266
p
0.91
284 mg/l ± 150 280 mg/l ± 155 321 mg/l ± 130 0.28
Créatininémie (moyenne ± DS) 111 μmol/l ± 67 110 μmol/l ± 70 118 μmol/l ± 65 0.63
Urée plasmatique (moyenne ±
DS)
9,3 mmol/l ± 6,6 9,3 mmol/l ± 6,9 9,6 mmol/l ± 6 0.57
Natrémie (moyenne ± DS) 131 mmol/l ± 16 131 mmol/l ± 19 131,5 mmol/l ± 6,7 0.49
Phosphatases Alcalines
(moyenne ± DS)
216 UI/l ± 235 228 UI/l ± 274 191 UI/l ± 139 0.60
Bilirubinémie (moyenne ± DS) 21,8 mg/l ± 23 23 mg/l ± 27 19 mg/l ± 10 0.42
Créatinine phosphokinase
(moyenne ± DS)
146 mg/l ± 195 151 mg/l ± 204 139 mg/l ± 177 0.85
ASAT (moyenne ± DS) 35 UI/l ± 26 34 UI/l ± 25 35 UI/l ± 26 0.69
ALAT (moyenne ± DS) 31 UI/l ± 25 30 UI/l ± 23 28 UI/l ± 18 0.75
PaO2 (moyenne ± DS) 64 mmHg ± 16 63 mmHg ± 15 64 mmHg ± 15 0.96
PaCO2 (moyenne ±DS) 34 mmHg ± 5 34,5 mmHg ± 5 33 mmHg ± 5,5 0.58
SAO2 moyenne (%) 92 ± 8 91 ± 8 92 ± 8 0.78

33
7.3.3 Comparaison des complications et de la mortalité
Il n’existait pas de différence significative quand { l’apparition de complications dans les 2
groupes. Enfin la mortalité était significativement comparable dans les 2 groupes avec un
taux de 10,7% pour le groupe M-, et 10,5% pour le groupe M+ (p=0.68).
Tableau 5
Complications au cours du séjour et taux de mortalité des 78 patients admis pour
une pneumonie bactériémique à pneumocoque ayant reçu des β-lactamines sans
VARIABLES
Hospitalisation en
réanimation
Insuffisance rénale
aiguë
macrolides (M-) ou avec macrolides (M+)
POPULATION
GENERALE
Nombre de patients,%
(n = 78)
β-LACTAMINES SANS
MACROLIDES = M-
Nombre de patients, %
(n = 56)
β-LACTAMINES AVEC
MACROLIDES = M+
Nombre de patients, %
(n = 19)
5 (6,4 %) 4 (7 %) 1 (5,2 %) 0.80
3 (3,8 %) 2 (3,5 %) 1 (5,2 %) 0.72
sepsis 2 (2,5 %) 2 (3,5 %) 0 (0 %) 0.99
Epanchement pleural 12 (15,4 %) 8 (14,3 %) 4 (21 %) 0.74
Complications* 18 (23 %) 13 (23 %) 5 (26 %) 0.97
Mortalité 8 (10,3 %) 6 (10,7 %) 2 (10,5 %) 0.68
* : étaient définies comme complications : une hospitalisation en réanimation, une insuffisance
rénale, une aggravation du sepsis, un épanchement pleural survenant 24 heures après l’admission.
7.3.4 Comparaison des complications en fonction de la durée du traitement
par macrolides.
La durée de prescription des macrolides (24 heures versus 48 heures) n’était pas associée
à une meilleure évolution. (annexe 1 – Tableau 2 et 3)
p

7.4 Analyse univariée des facteurs de risque associés à la mortalité
34
En analyse univariée, les facteurs de risque associés à la mortalité étaient : le terrain, tels
que l’âge, et la présentation clinique initiale tels que les score de Fine et de CURB-65.
Les patients décédés étaient significativement plus âgés que ceux qui ont survécus
(p=0.02).
Les scores de Fine et de CURB-65 étaient très significativement différents dans les 2
groupes (respectivement p

35
Une autre étude rétrospective de 2003, incluant 409 patients ayant une PAC à
pneumocoque bactériémique mettait en évidence dans le groupe des patients traités par
une association macrolides et β-lactamine un taux de mortalité significativement plus bas
que les patients traités par une β-lactamine seule (33). Ces résultats sont à prendre avec
précaution en raison de l’existence de facteurs confondants puisque la prescription de
macrolides était plus fréquemment donnée aux patients fragiles comme ceux ayant une
co-morbidité ou ceux présentant un état de choc septique. Ce qui constituait à leur tour un
signe prédictif important de décès. C’est seulement après analyse par régression
logistique que l’effet bénéfique des macrolides a été démontré.
Concernant la mucoviscidose, l’effet anti-inflammatoire des macrolides dans le traitement
des patients suivis a l’instar de la panbronchiolite plaiderait en faveur de leur utilisation
comme régulateur de la cascade inflammatoire.
De même, les données fondamentales plaideraient également en faveur des macrolides. En
effet leur bénéfice pourrait être expliqué par leur effet anti-inflammatoire permettant de
contrôler la cascade inflammatoire induite par la lyse bactérienne due aux β-lactamines.
De plus en cas de sensibilité du pneumocoque envers les macrolides, une meilleure
activité pourrait être expliquée par une synergie d’action. Néanmoins, les données in vitro
sont contradictoires et certaines études souligneraient l’effet antagoniste de l’association
pénicilline et macrolides (23). Même si les mécanismes d’action ne sont pas tous encore
élucidés, des études in vitro montrent que cette classe d’antibiotique supprime la
production et la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires (IL-8, TNF- α), diminue la
synthèse et la production du mucus, provoque l'apoptose des cellules de l'inflammation,
réduit, l’adhérence des pneumocoques aux cellules épithéliales du tractus respiratoire et
diminuent de façon significative la production de pneumolysine et ceci quelque soit le
profil de sensibilité des pneumocoques aux macrolides (6, 27, 47).
Il est néanmoins important de souligner les nombreuses études ne permettant pas de
mettre en évidence de bénéfice direct des associations (11,12).
Dans ce contexte de débat, l’objectif de notre travail était de comparer l’évolution clinique
d’une cohorte de patients admis pour une PAC bactériémique { Streptococcus pneumoniae
traités soit par une association comportant un macrolide et une -lactamine soit par une
monothérapie par -lactamine seule. Dans ce travail rétrospectif bi-centrique incluant 78
patients et alors même que les deux groupes semblaient comparables en terme de gravité
et de comorbidités, l’association d’un macrolide { une -lactamine ne semblait pas

36
améliorer le pronostic vital et ne permettait pas, par ailleurs, de réduire le nombre de
complications. Ainsi, alors que, les données épidémiologiques { l’admission, la gravité
initiale ainsi que les données biologiques semblaient superposables aux données des
différentes publications, et alors même que les taux de résistance aux macrolides
semblaient plus faible que dans la littérature aucun bénéfice n’était retrouvé dans le
groupe traité par la bi-antibiothérapie (8, 11, 12, 24, 31). En effet, la mortalité des patients
traités par monothérapie était de 10,7% alors qu’elle était de 10,5% pour la bithérapie par
macrolide et -lactamine (p=0,68). De même, la bithérapie n’a pas eu d’effet sur la durée
d’hospitalisation, contrairement { l’étude de Chokshi et coll. (11). En effet, dans cette
étude, non seulement il n’a pas été mis en évidence de bénéfice au traitement par la
bithérapie, mais la durée du séjour était plus longue en moyenne de 4 jours pour les
patients traités par bithérapie. Cette différence peut s’expliquer en partie par la gravité
initiale des patients qui était difficilement ajustable dans les 2 groupes, et le délai du
passage du traitement intra-veineux pour la voie orale qui pouvait allonger la durée du
séjour pour le groupe ayant reçu la bithérapie. Néanmoins, les effectifs étaient faibles, et la
bithérapie associait une -lactamines à un macrolide mais pas de façon exclusif. Enfin, les
patients traités par monothérapie, avaient reçu des -lactamines mais également d’autres
classes thérapeutiques.
Concernant les complications dans notre étude, la bithérapie n’a pas eu d’impact positif
sur leurs survenues. Contrairement { certaines études, l’admission en réanimation n’est
pas plus fréquente dans le groupe traité par bithérapie dans notre étude (11, 33).
La survenue d’un choc septique était comparable dans les 2 groupes dans notre étude,
alors que dans l’étude de Martinez et coll. (33) le choc était significativement plus fréquent
pour les patients traités par bithérapie. Cela peut s’expliquer par le fait que 80% des
patients avaient une co-morbidité alors que dans notre étude le chiffre était de 47%. Ainsi,
la prescription de macrolides était plus fréquemment donnée aux patients fragiles. Sans
ajustement à la sévérité initiale, la différence entre les 2 groupes n’était pas significative.
Ainsi, les études publiées sur la bi-antibiotherapie sont contradictoires car elles
comportent de nombreux biais. Ces études sont rétrospectives et portent sur des périodes
allant de 1983 { 1993 pour l’étude de Martinez et coll. (33) et de 1993 { 1995 pour l’étude
de Dwyer et coll. (12) La prise en charge n’était donc pas comparable { celle d’il y a 10 ans,
et la connaissance d’une co-infection par des germes atypiques était inexistante. Enfin, le
biais majeur reste que les études étaient rétrospectives et non randomisées. Ainsi, la prise

37
en charge médicale était subjective et le traitement par bi-antibiothérapie aurait pu être
administré par constations d’un état clinique grave des patients. Des modèles de
régression logistique ajustée à la sévérité et aux comorbidités ou à la mortalité ont été
réalisés, mais leur qualité était insuffisante.
Malgré les limites méthodologiques liées au fait que notre étude était rétrospective, non
randomisée, et de faible effectif, il semblerait que le pronostic soit plutôt associé à la
gravité initiale et au terrain sous jacent. En effet, l’analyse univariée des facteurs de
risque associés { la mortalité étaient le terrain, tels que l’âge, la présentation clinique
initiale, et les score de Fine et de CURB-65.
De plus, dans la mesure où les patients n’ont pas reçu en général plus de 48 heures de
macrolides (77% des patients ayant reçu une bithérapie) lors de leur hospitalisation,
notre étude aurait pu ne pas mettre en évidence d’effet favorable lié aux macrolides.
A noter que contrairement { l’étude de Dwyer et coll. (12) qui ne précise pas la durée
d’administration des macrolides, notre étude montre que 24 ou 48 heures de macrolides
n’influent pas sur le pronostic des patients.
Enfin, seules des études prospectives randomisées en double aveugle pourraient nous
permettre de déterminer si la bi-antibiothérapie par β-lactamines et macrolides dans le
cadre du traitement des PAC à Streptococcus pneumoniae bactériémiques chez l’adulte
serait bénéfique.

9. CONCLUSION
38
Dans ce travail rétrospectif, il n’a pas été montré de bénéfice { la bi-antibiothérapie par
macrolides et β-lactamines, en terme de complications et de mortalité dans le traitement
des PAC bactériémiques à pneumocoque, et ce malgré les différentes publications plaidant
pour un effet bénéfique de ce choix thérapeutique.
En effet, l’hypothèse de ce bénéfice s’explique par l’effet anti-inflammatoire des
macrolides au cours de la réaction inflammatoire majeure décrite après la lyse
bactérienne due aux β-lactamines. Elle s’explique aussi par une action sur les atypiques
dans le cadre d’une co-infection. De même, de nombreuses publications confirment l’effet
anti-inflammatoire des macrolides dans de multiples pathologies telles que l’asthme ou la
panbronchiolite (47).
Ainsi, les études publiées sur le sujet sont contradictoires de par leur caractère
rétrospectif, et de par la présence de nombreux biais.
Malgré le caractère rétrospectif et le faible effectif de notre étude, le pronostic semble
plutôt être associé au terrain et à la gravité initiale des patients.
Par ailleurs, notre étude était également limitée par le fait que la durée du traitement par
macrolide n’excédait pas 48 heures.
Enfin, seules des études prospectives randomisées en double aveugle pourraient nous
permettre de déterminer si la bi-antibiothérapie par β-lactamines et macrolides dans le
cadre du traitement des PAC à Streptococcus pneumoniae bactériémiques chez l’adulte
serait bénéfique.

39
B I B L I O G R A P H I E

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and host factors with focus on possible new approaches to management of lower
respiratory tract infections. Infect Dis Clin North Am. 2004 Dec; 18 (4): 743-59, vii.

47
A N N E X E S

48
ANNEXE 1 – Tableaux des résultats
TABLEAU 1
Evolution des 78 patients admis pour une pneumonie bactériémique à
pneumocoque ayant reçu des β-lactamines sans macrolides (M-) ou avec macrolides
(M+)
VARIABLES
Délai moyen d’apyrexie
(jours ± DS)
Durée moyenne
d’oxygénothérapie
(jours ± DS)
POPULATION
GENERALE
Nombre de patients,%
(n = 78)
β-LACTAMINES SANS
MACROLIDES = M-
Nombre de patients, %
(n = 56)
β-LACTAMINES AVEC
MACROLIDES=M+
Nombre de patients,%
(n = 19)
3,6 ± 4 4 ± 4,7 2,8 ± 2,5 0.76
9,5 ± 8 9,5 ± 6,8 10,7 ± 10,7 0.94
Admission en réanimation 11 (14 %) 7(12,5%) 4 (21 %) 0.59
Délai moyen d’apparition
du sepsis (jours ± DS)
Epanchement pleural à
l’admission
Délai moyen d’apparition
épanchement pleural
pendant l’hospitalisation
(jours ± DS)
0,06 ± 0,4 0,09 ± 0,5 0 ± 0 0.41
10 (13 %) 4(7%) 4 (21 %) 0.20
2,6 ± 3 3,5 ± 3,6 1,6 ± 2 0.25
p

49
TABLEAU 2
Comparaison de l’évolution et des complications au cours du séjour entre les
patients ayant reçu des β-lactamines sans macrolides (M-) avec ceux ayant reçu des
macrolides pendant 24h dans le groupe β-lactamines+ macrolides (M+).
VARIABLES
Délai moyen d’apyrexie en jours
(moyen ± DS)
Durée moyenne d’oxygénothérapie
en jours (moyenne ± DS)
β-LACTAMINES SANS
MACROLIDES = M-
Nombre de patients, %
(n=55)
β-LACTAMINES AVEC
MACROLIDES PENDANT 24h
Nombre de patients, %
(n=20)
4 ± 4,7 2,7 ± 2,5 0.48
9,6 ± 6,8 10,3 ± 10,5 0.75
Hospitalisation en réanimation 4 (73 %) 1 (5 %) 0.86
Insuffisance rénale aiguë 2 (4 %) 1 (5 %) 0.69
Epanchement pleural 8 (14,5 %) 4 (20 %) 0.83
Complications* 13 (24 %) 5 (25 %) 0.85
Mortalité 6 (11 %) 2 (10 %) 0.75
* : étaient définies comme complications : une hospitalisation en réanimation, une insuffisance
rénale, une aggravation du sepsis, un épanchement pleural survenant 24 heures après l’admission.
p

50
TABLEAU 3
Comparaison de l’évolution et des complications au cours du séjour entre les
patients ayant reçu des β-lactamines sans macrolides (M-) avec ceux ayant reçu des
macrolides pendant 48h dans le groupe β-lactamines + macrolides (M+).
VARIABLES
Délai moyen d’apyrexie en jours
(moyen ± DS)
Durée moyenne d’oxygénothérapie
en jours (moyenne ± DS)
β-LACTAMINES SANS
MACROLIDES = M-
Nombre de patients, %
(n = 64)
β-LACTAMINES AVEC
MACROLIDES PENDANT 48h
Nombre de patients, %
(n = 11)
3,8 ± 4,5 3 ± 2,5 0.97
9,7 ± 6,8 10,6 ± 13,3 0.51
Hospitalisation en réanimation 5 (8 %) 0 (0 %) 0.76
Insuffisance rénale aiguë 3 (4,7 %) 0 (0 %) 0.92
Epanchement pleural 10 (15,6 %) 2 (18 %) 0.81
Complications* 16 (25 %) 2 (18 %) 0.91
Mortalité 7 (11 %) 1 (9 %) 0.72
* : étaient définies comme complications : une hospitalisation en réanimation, une insuffisance
rénale, une aggravation du sepsis, un épanchement pleural survenant 24 heures après l’admission.
p

51
Tableau 4
Mortalité en fonction des caractéristiques cliniques des patients admis pour une
pneumonie bactériémique à pneumocoque n’ayant pas reçu de macrolides en
VARIABLES
ambulatoire.
Nombre de patients
vivants
Nombre de patients, %
(n = 67)
Nombre de patients
décédés
Nombre de patients, %
(n = 8)
Age en années (moyen ± DS) 58,5 ± 20,5 76,7 ± 16,6 0.02
Sexe masculin 36 (54 %) 5 (62,5 %) 0.92
Présence d’une co morbidité 31 (46 %) 6 (75 %) 0.24
Tabagisme 34 (51 %) 4 (50 %) 0.73
Durée d’évolution des symptômes en
jours (moyenne ± DS)
3,1 ± 3,3 5,5 ± 7,3 0.74
Température °C (moyenne ± DS) 38,4 ± 1 37,3 ± 1 0.01
Saturation en oxygène inférieure à 92% 27 (40,3 %) 5 (62, 5 %) 0.41
Saturation moyenne en oxygène (% ± DS) 92 ± 6,5 88 ± 11,4 0.38
FINE 67 8

52
ANNEXE 2 – Recommandations de l’AFSSAPS 2005
et de la SPILF 2006
Tableau 1
Signes de gravité ou situations particulières orientant vers une prise en charge
Recherche de signes de gravité
hospitalière (AFSSAPS 2005)
1. atteinte des fonctions supérieures (altération de la conscience),
2. atteinte des fonctions vitales : PA systolique < 90 mmHg, pouls > 120 /min, fréquence
respiratoire > 30 /min
3. température < 35 ° C ou ≥ 40°C
4. néoplasie associée (cancer autre que basocellulaire, actif ou diagnostiqué dans
l'année),
5. pneumonie d'inhalation ou sur obstacle trachéobronchique connu ou suspecté.
ou de situations particulières
1. Complication de la pneumonie (notamment suspicion d'épanchement pleural ou
d'abcédation)
2. conditions socio-économiques défavorables
3. inobservance thérapeutique prévisible
4. isolement social, notamment chez les personnes âgées
L’hospitalisation est recommandée si un des items est identifié. Par contre si aucun item
n’est présent le praticien devra rechercher les facteurs de risque de mortalité énumérés
dans le tableau suivant :

53
Tableau 2
Facteurs de risque de mortalité et orientation ambulatoire ou hospitalière des PAC
Recherche de facteurs de risque de mortalité :
âge > 65 ans,
insuffisance cardiaque congestive,
(AFSSAPS 2005)
maladie cérébrovasculaire (antécédents d'accident vasculaire cérébral ou ischémique
transitoire),
maladie rénale (insuffisance rénale chronique ou élévation de la créatininémie),
maladie hépatique (cirrhose hépatique ou autre hépatopathie chronique),
BPCO,
diabète sucré non équilibré,
immunodépression (corticothérapie par voie générale ou traitement immunosuppresseur
dans les 6 mois, splénectomie, chimiothérapie dans les 6 mois, SIDA, cachexie...)
drépanocytose homozygote,
antécédent de pneumonie bactérienne,
hospitalisation dans l'année,
vie en institution.
Prise en charge généralement
ambulatoire si :
- âge ≤ 65 ans sans ou avec un seul facteur de risque
ou
- âge > 65 ans sans facteur de risque
Hospitalisation recommandée si : - âge ≤ 65 ans et deux facteurs de risque ou
- âge > 65 ans et au moins un facteur de risque
Pour les patients de plus de 65 ans il faut plus tenir compte de l’âge physiologique, que de
l’âge civil, en sachant que ce critère n’est pas retenu s’il est isolé.
Enfin, une absence d’amélioration clinique pour les patients traités en ambulatoire
conduira à une hospitalisation.

54
Tableau 3
Antibiothérapie probabiliste des PAC en ambulatoire ( SPILF 2006)
Premier Premier choix Echec amoxicilline à 48h
Sujets sans
comorbidité
Sujets avec
comorbidité
Sujets âgés en
institution
Amoxicilline 1gx3/j PO
Ou pristinamycine 1 gx3/j PO
Ou télithromycine 800 mg/j PO
Amoxicilline ac.clav. 1 gx3/j PO
Amoxicilline ac.clav. 1 gx3/j PO
Ou ceftriaxone 1 g/j IM/IV/SC
Ou FQAP=
Lévofloxacine 500 mg/j PO
Moxifloxacine 400 mg/j PO
Macrolide
Ou pristinamycine 1 gx3/j PO
Ou télithromycine 800 mg/j PO
FQAP
Lévofloxacine 500 mg/j PO
Ou Moxifloxacine 400 mg/j PO
FQAP
Lévofloxacine 500 mg/j PO
Ou Moxifloxacine 400 mg/j PO

55
Tableau 4
Antibiothérapie probabiliste des PAC non sévères hospitalisées (SAU, service de
Sujets jeunes
sans
comorbidité
Sujets âgés sans
comorbidité
Sujets avec
comorbidité(s)
Arguments en faveur
du pneumocoque
Amoxicilline 1gx3/j
PO/IV
Amoxicilline 1gx3/j
PO/IV
Amoxicilline 1gx3/j
PO/IV
médecine (SPILF 2006)
Pas d’arguments en faveur du pneumocoque
Premier choix
Amoxicilline 1gx3/j PO/IV
Ou pristinamycine 1 gx3/j PO
Ou télithromycine 800 mg/j
PO
Amoxicilline ac.clav. 1 gx3/j
PO/IV
Ou céfotaxime 1 gx3/j IV
Ou Ceftriaxone 1 g/j IV
Ou FQAP(lévofloxacine 500
mgx1 à 2 /j PO ou
moxifloxacine 400 mg/j PO)
Amoxicilline ac.clav. 1 gx3/j
PO/IV
Ou céfotaxime 1 gx3/j IV
Ou Ceftriaxone 1 g/j IV
Ou FQAP(lévofloxacine 500
mgx1 à 2 /j PO ou
moxifloxacine 400 mg/j PO)
Si échec β-lactamine à
48h
Associer un macrolide
Ou substitution par
télithromycine ou
pristinamycine
Associer un macrolide
Ou substitution par
télithromycine ou
pristinamycine
Associer un macrolide
Ou substitution par
télithromycine ou
pristinamycine

56
Tableau 5
Antibiothérapie probabiliste des PAC sévères (Unités de soins intensifs ou
Sujets jeunes sans
comorbidité
Sujets âgés sans comorbidité
Sujets avec morbidités(s)
réanimation) (SPILF 2006)
Premier choix
(céfotaxime 1-2 gx3/j IV ou Ceftriaxone 1-2 g/j IV )
Plus (macrolides IV ou FQAP IV: lévofloxacine 500mg xé/j IV)
(céfotaxime 1-2 gx3/j IV ou Ceftriaxone 1-2 g/j IV )
Plus (FQAP IV: lévofloxacine 500mg xé/j IV)
(céfotaxime 1-2 gx3/j IV ou Ceftriaxone 1-2 g/j IV )
Plus (FQAP IV: lévofloxacine 500mg xé/j IV)
Si suspicion de pyocyanique :
(Pipéracilline-tazobactam 4 gx3/j IV, ou céfépime 2 gx2/j IV,
imipinème 1 gx3/j IV)
En association avec un aminoside et un antibiotique actif sur les
germes intracellaires ( macrolide ou fluoroquinolone)

57
Annexe 3 – Scores de gravité des pneumonies communautaires
de l’adulte
Tableau 1
Eléments de calcul du score de fine
Eléments de calcul du score de Fine Points
Facteurs démographiques
Âge Hommes = Âge en années
Femmes = Âge – 10
Vie en institution + 10
Comorbidités
Maladie néoplasique + 30
Maladie hépatique + 20
Insuffisance cardiaque congestive + 10
Maladie cérébro-vasculaire + 10
Maladie rénale + 10
Données de l’examen physique
Atteinte des fonctions supérieures + 20
Fréquence respiratoire > 30/min + 20
TA systolique < 90 mmHg + 20
T°< 36 °C ou > 40 °C + 15
Fréquence cardiaque ≥ 125/min + 10
Données radiologiques et biologiques
pH artériel < 7,35 + 30
Urée ≥ 11 + 20
Na < 130 + 20
Hématocrite < 30 % + 10
PaO2 < 60 mmHg + 10
Épanchement pleural + 10
La classe 1 correspond { l’adulte sain de moins de 50 ans, sans aucun signe de gravité, ni
comorbidité (probabilité de mortalité inférieure à 0,1 %). Pas de prélèvement sanguin.
Classe Points Probabilité de mortalité
II ≤ 70 0,6-0,7 %
III 71-90 0,9-2,8 %
IV 91-130 8,2-9,3 %
V > 131 27-31 %

58
Tableau 2
SCORE DE LA BRITISH THORACIC SOCIETY (CURB 65)
Confusion
Urea > 7 mmol/l
Respiratory rate ≥ 30/min
Blood pressure: systolic < 90 mmHg
or diastolic ≤ 60 mmHg
65 Age ≥ 65
Un patient présentant au moins 2 de ces 4 facteurs multiplie par 36 le risque de mortalité.
CRB 65 (SCORE SIMPLIFIE)
C Mental Confusion
R Respiratory rate ≥ 30/min
B Blood pressure: systolic < 90 mmHg
65 Age ≥ 65
or diastolic ≤ 60 mmHg
Tableau 3
Ce score est utilisable en ville (si 0 critère : traitement ambulatoire possible, ≥ 1 critère :
évaluation { l’hôpital) .

59
Tableau 4
SCORE DE L’AMERICAN THORACIC SOCIETY (REVISE EN 2001)
3 critères mineurs
• PaO2/FiO2 < 250
• Atteinte plurilobaire
• PAS ≤ 90 mmHg
2 critères majeurs
• Nécessité d’une ventilation mécanique
• Choc septique
La présence de 2 critères mineurs ou d’un critère majeur prédit la nécessité d’une
admission en soins intensifs avec une sensibilité de 78 %, une spécificité de 94 %,
VPP 75 % et VPN 95 %.

60
Annexe 4 – Scores de KNAUS, de MAC CABE et JACKSON, et de
SCORE DE KNAUS
A : santé normale
B : limitation modérée
BONE
Tableau 1
Présence d’un traitement chronique
C : limitation importante
Handicap { l’effort, traitement anticancéreux, hémodialyse
D : patient grabataire, restriction majeure. Hospitalisation long séjour, visite
hebdomadaire d’un médecin, incapacité { 100 % .
Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, Zimmerman JE, Bergner M, Bastos PG, Sirio CA, Murphy DJ,
Lotring T, Damiano A, et al. The APACHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for
critically ill hospitalized adults. Chest. 1991; 100: 1619-36.
ECHELLE MAC CABE
1 - Maladie mortelle = 0
Tableau 2
2 - Maladie mortelle à 5 ans Insuffisant cardiaque stade III NYHA, insuffisant respiratoire
sous 02 à domicile, cancer non métastasé, hypertension portale.
3 - Maladie mortelle à 1 an Insuffisant cardiaque stade IV NYHA, insuffisant respiratoire
déjà ventilé, cancer métastasé, décompensation hémorragique de cirrhose.

CRITERES DE BONE
61
Tableau 3
Sepsis : Infection associée à au moins deux des critères suivants
Température > 38°C ou < 36°C
Fréquence cardiaque > 90 /min
Fréquence respiratoire > 20 /min ou PaCO2 < 32 mmHg
Leucocytes > 12 000 /mm 3 ou < 4 000 mm 3
Sepsis sévère : Sepsis associé à au moins un des critères suivant
Pression artérielle systolique < 90 mmHg ou chute de la
pression artérielle systolique > 40mmHg
Oligurie
Acidose lactique
Encéphalopathie
Choc septique : Sepsis sévère associé à une hypotension artérielle (PA < 90 mmHg)
persistante malgré une expansion volémique adéquate et / ou ayant justifié la mise en
route d’un traitement vasopresseur
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger EP, Fein AM, Knaus WA et al. Definitions for sepsis and organ
failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992 ; 101 : 1656-1662.

MacroPneumo
62
Annexe 5 – Fiche de recueil de données
Numéro du
centre
/__ _ /___ /
Feuille d’inclusion
NOM DU PATIENT : /__ _ /___ /___ /
PRENOM DU PATIENT : /__ _ /___ /
DATE DE NAISSANCE : /__ _ /___ /___ //__ _ /___ /__/
A. L ADMISSION AUX URGENCES
Numéro du
patient
/__ _ /___ /___ /
Nom
/__ _ /___ /___ /
Hospitalisation à Saint-Joseph……………………………......................
Sinon retour { domicile ou……………………………............................
Transfert ……………………………......................................................
Pneumonie :
Nouvel Infiltrat radiologique ………………………………...
Associé à 1 des 3 critères suivants
Toux ………………………………………………………….
Expectoration…………………………………………………
Fièvre supérieure à 37,8°C…………………………..…………...
Ou 2 des critères suivants
Dyspnée………………………………………………………
Douleur thoracique…………………………………………...
Foyer de crépitants à auscultation……………………...…….
Hyperleucocytose (> 12 000/mm 3 )…………………………………...
Prénom
/__ _ /___ /
Date et heure des premiers signes de pneumonie : /__/__/__/__/__/__/ à : /__/__/ h /__/__/
Date et heure d’hospitalisation : /__/__/__/__/__/__/ à : /__/__/ h /__/__/
Hospitalisation en réanimation : OUI=1, NON=2 /__/
Date et heure de l’admission en soins intensifs : /__/__/__/__/__/__/ à : /__/__/ h /__/__/
Date de sortie de Réanimation : /__/__/__/__/__/__/ vivant = 0, décédé = 1 /__/
inclusion
Page 1
oui : non :
oui : non :
oui : non :
oui : non :
oui : non :
oui : non :
oui : non :
oui : non :
oui : non :
oui : non :
oui : non :

Date de sortie de l’hôpital : /__/__/__/__/__/__/ vivant = 0, décédé = 1 /__/
AVANT HÔPITAL :
Date début des symptômes : /__/__/__/__/__/__/
Antibiothérapie OUI= 1 NON =2 /__/
63
SI OUI Classe : __________________ Molécule : _________________
Date Début : /__/__/__/__/__/__/ Dose antibiotique __________________ S – I – R

MacroPneumo
Numéro du
centre
/__/__/
CARACTERISTIQUES DU PATIENT :
Numéro du
patient
/__/__/__/
64
Nom
/__/__/__/
a. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
Age : /__/__/ ans Sexe : Masculin = 1, Féminin= 2 /__/
poids : /__/__/kg Knaus (A,B,C,D) : /__/__/ (annexe 7)
Exogénose : oui : non : Tabac : /__/__/ Paquets/année
COMORBIDITES (en clair)
Prénom
/__/__/
Insuffisance cardiaque chronique (III ou IV NYHA): oui : non : (annexe 8)
BPCO : oui : non : (annexe 9)
VEMS : oui : non :
Insuffisance respiratoire chronique oui : non : (annexe 10)
si oui, étiologie (en clair) :
I rénale chronique : oui : non : dialyse chronique : oui : non :
Hépathopathie chronique (cirrhose, hépatite chronique active) : oui : non :
Cancer solide : oui : non :
Hémopathie maligne oui : non :
immunodépression : oui : non :
inclusion
Page 2
(asplénie, corticothérapie (> 1mg/kg pendant 1 mois), chimiothérapie (≤ 6 mois),
néoplasie non en rémission, immunosuppresseurs, granulopénie (< 1000/mm 3 ),HIV)
si oui, étiologie (en clair) :
diabète oui : non :
Vie en institution : oui : non : (annexe 11)
Altération des fonctions supérieures : oui : non :
Antécédent d’accident vasculaire cérébral (AIT compris) : oui : non :
McCabe et Jackson : survie prévisible > 5 ans = 1 de 1 à 5 ans = 2 < 1 an = 3 /__/__/

6. ORIGINE DU MALADE
Provenance : Domicile Même hôpital Autre hôpital
Si hôpital,
service
d’origine :
65
Urgences Médecine Chirurgie Autre réa
ADMISSION A L’HOPITAL : urgences : médecine : réanimation :
Présentation clinique
Coma Glasgow Score : /__/__/ pts Encéphalopathie : oui : non :
Douleur thoracique : oui : non : Fréquence respiratoire : /__/__/
/min Température (°C) : /__/__/
Pression artérielle :
PA syst : /__/__/__/mmHg PA dias: /__/__/__/mmHg
Fréquence cardiaque : /__/__/__/ /min SpO2 : /__/__/__/ %
Biologie
Urée (mmol/l) : /__/__/ Natrémie (mmol/l) : /__/__/ Glycémie (mmol/l) : /__/__/
CPK (UI) : /__/__/ LDH (UI) : /__/__/ Hématocrite (%) : /__/__/
Bilirubine (µmol/l) : /__/__/__/ SGOT (UI): /__/__/__/ SGPT (UI): /__/__/__/
NFS
CRP
Phosphatases alcalines (UI) /__/__/__/
Gaz du sang : O2 (l/min) : /__/__/__/ FiO2 (%) : /__/__/__/__/
pH: /__/__/__/ HCO3 - (mmol/l) : /__/__/__/ Lactate (mmol/l) : /__/__/__/
PaO2 (mmHg) : /__/__/__/ PaCO2 (mmHg) : /__/__/__/ SaO2 (%):/__/__/__/

66
7. Radiographie de thorax à l’admission à l’hôpital
Pleurésie : oui : non : si oui : Unilatérale ou Bilatérale
Pour chaque cadran on cotera
0 pour normal
1 pour infiltrat interstitiel
2 pour infiltrat alvéolaire non confluent
3 pour condensation en foyer
total : /__/__/,
opacité systématisée = 1 opacité non systématisée = 0…………………………………/__/__/

Macropneumo
Prélèvements
effectués
Numéro du
centre
/__/__/
Numéro du
patient
/__/__/__/
67
Nom
/__/__/__/
a. BILAN ETIOLOGIQUE
Prénom
/__/__/
Etiologie
Page
Site Nombre Date
Hémocultures oui : non : U M R /__/__/ /__/__/__/__/__/__/
ECBC oui : non : U M R /__/__/ /__/__/__/__/__/__/
Liquide pleural oui : non : U M R /__/__/ /__/__/__/__/__/__/
Aspiration trachéale oui : non : U M R /__/__/ /__/__/__/__/__/__/
Prélèvement distal
protégé
Lavage
bronchoalvéolaire
oui : non : U M R /__/__/ /__/__/__/__/__/__/
oui : non : U M R /__/__/ /__/__/__/__/__/__/
Brosse FW oui : non : U M R /__/__/ /__/__/__/__/__/__/
Antigène urinaire
pneumocoque
( U = Urgences, M = Médecine, R= Réanimation )
oui : non : U M R /__/__/ /__/__/__/__/__/__/

J
J1
Urgence
7. Antibiothérapie
Antibiotique
(classe)
Date de début
68
Heure de
début
Date de fin
Posologie
journalière
(g/j)
N°1 /__/__/__/__/__/ /__/__/__/__//__/__/ /__/__/__/__/ /__/__/__/__//__/__/ /__/__/ ,/__/
J2 N°2 /__/__/__/__/__/__/ /__/__/__/__//__/__/ /__/__/__/__/ /__/__/__/__//__/__/ /__/__/ ,/__/
J4 N°3 /__/__/__/__/__/_/ /__/__/__/__//__/__/ /__/__/__/__/ /__/__/__/__//__/__/ /__/__/ ,/__/
J6 N°4 /__/__/__/__/__/ /__/__/__/__//__/__/ /__/__/__/__/ /__/__/__/__//__/__/ /__/__/ ,/__/
J10
et/ou
sortie
N°5 /__/__/__/__/__/_/ /__/__/__/__//__/__/ /__/__/__/__/ /__/__/__/__//__/__/ /__/__/ ,/__/
N°6 /__/__/__/__/__/__/ /__/__/__/__//__/__/ /__/__/__/__/ /__/__/__/__//__/__/ /__/__/ ,/__/
N°7 /__/__/__/__/__/__/ /__/__/__/__//__/__/ /__/__/__/__/ /__/__/__/__//__/__/ /__/__/ ,/__/
N°8 /__/__/__/__/__/_/ /__/__/__/__//__/__/ /__/__/__/__/ /__/__/__/__//__/__/ /__/__/ ,/__/
N°9 /__/__/__/__/__/_/ /__/__/__/__//__/__/ /__/__/__/__/ /__/__/__/__//__/__/ /__/__/ ,/__/
N°10 /__/__/__/__/__/_/ /__/__/__/__//__/__/ /__/__/__/__/ /__/__/__/__//__/__/ /__/__/ ,/__/
Dose
unitaire

Macropneumo
Numéro du
centre
/__/__/
Numéro du
patient
/__/__/__/
69
Nom
/__/__/__/
Prénom
Sepsis : OUI NON Date : J/__/__/
Sepsis sévère OUI NON Date : J/__/__/
/__/__/
Evolution
Page
Choc septique : OUI NON Date : J/__/__/ (voir annexe 16)
Besoin en oxygène : OUI NON Durée oxygénothérapie : /__/__/
Epanchement pleural : OUI NON Date
Insuffisance rénale OUI NON Date
Date d’apyrexie
Température : Maximale Minimale
J2
J4
J6
J10 / Sortie
Transfert en
réanimation OUI NON

Annexes
70
Lorsqu’un résultat doit être reporté dans des cases ouvertes, remplir un seul caractère par
case ouverte et remplir les cases à partir de la droite Ex 31
3 1
2. Ecriture des dates : = jj mm aa
V. Lors d’un choix, cocher une case fermée de la façon suivante Masculin
Féminin
Dans le cas ou l’information serait
Inconnue : Noter NC
Non fait : Noter NF
Non applicable : Noter NA
5. En cas de modification ou de correction, barrer d’un simple trait la donnée incorrecte
de manière à ce qu’elle reste lisible et écrire la correction à coté. Parapher et dater.
6. motif d’admission :
1. défaillance hémodynamique
2. arrêt cardio-respiratoire
3. insuffisance respiratoire aigue
4. insuffisance rénale aigue
5. défaillance neurologique
6. autre infection documentée : noter le site et le germe.
2. Score de Knaus
A : santé normale
B : limitation modérée
Présence d’un traitement chronique
C : limitation importante
Handicap à l’effort, traitement anticancéreux, hémodialyse
D : patient grabataire, restriction majeure
Hospitalisation long séjour, visite hebdomadaire d’un médecin,
incapacité à 100 %

71
8. classification NYHA (New York Heart Association) :
Stade 1 : Pas d’essoufflement.
Stade 2 : Dyspnée survenant aux efforts inhabituels.
Stade 3 : Dyspnée au moindre effort (ou effort de la vie quotidienne).
Stade 4 : Essoufflement au repos.
9. BPCO : syndrome ventilatoire obstructif étant défini par un VEMS < 80 % de la valeur
théorique avec diminution du rapport VEMS/CV ; ou toute situation évocatrice d’une
histoire clinique de BPCO
10. Insuffisance respiratoire chronique : on parle d'IRC lorsqu'en état stable la PaO2 est < à
60 mmHg quelque soit le niveau de la capnie, chez les patient sous oxygénothérapie ou
sous ventilation assistée au long cours. Ou toute histoire clinique évocatrice d’une tableau
de défaillance respiratoire chronique
11. Vie en institution : Maison de retraite, Foyer logement
12. valeur la plus anormale: reporter la valeur la plus anormale au regard du score IGSII
13. Les 24h suivant l’admission en réanimation. Exemples: admission le 12/09/2005 à
15h15,du 12/09/2005 à 15h15 au 13/09/2005 à 15h15
14. J0 correspond à la date d'admission en réanimation jusqu'à 23h59. ensuite nous passons à
J1
15. HFC: hémofiltration Continue, HDFC: Hémodiafiltration Continue, HDD: Hémodialyse
Discontinue.
16. Sepsis : Infection associée à au moins deux ds critères suivants
Température > 38°C ou < 36°C
Fréquence cardiaque > 90 /min
Fréquence respiratoire > 20 /min ou PaCO2 < 32 mmHg
Leucocytes > 12000 /mm3 ou < 4000 mm3

Sepsis sévère : Sepsis associé à au moins un des critères suivant
72
Pression artérielle systolique < 90 mmHg ou chute de la pression
artérielle systolique > 40mmHg
Oligurie
Acidose lactique
Encéphalopathie
Choc septique : Sepsis sévère associé à une hypotension artérielle (PA < 90 mmHg)
persistante
Ventilation Artificielle
malgré une expansion volémique adéquate et / ou ayant justifié la mise
en route d’un traitement vasopresseur
Premier type d’assistance ventilatoire : ventilation non-invasive : Intubation :
Date et heure de la ventilation mécanique : à h
Date et heure de l’intubation : à h
Date de l’extubation :
Trachéotomie : oui non si oui, date :
Date d’arrêt de la ventilation mécanique :
Catécholamines
Date de début : date de fin :
Epuration extra rénale
Date de début : date de fin :
SDRA : (critères 1, 2, 3 et 4 présents conjointement)
1. Intubation endotrachéale et ventilation mécanique,
2. Opacités radiologiques pulmonaires bilatérales compatibles avec un
œdème pulmonaire lésionnel,
3. Rapport PaO2/FiO2 inférieur à 300,
4. Absence d’évidence clinique d’élévation de la pression auriculaire.
Date de début :

ANNEE : 2009
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : AFARNI Epouse ENNAOURA Fatima
DIRECTEUR DE THESE : Dr Jean-Ralph ZAHAR
73
TITRE DE LA THESE : Intérêt de l’association des macrolides aux -lactamines pour le
traitement des pneumonies communautaires de l’adulte à Streptococcus pneumoniae avec
bactériémie.
Introduction et objectif : Malgré la résistance fréquente de Streptococcus pneumoniae aux
macrolides, leur activité anti-inflammatoire a été mise en avant pour proposer leur
association aux -lactamines dans les PAC à pneumocoque. L’objectif de l’étude était
d’évaluer l’intérêt des macrolides en association pour le traitement des PAC à Sp
hospitalisées hors réanimation. Matériels et méthodes : Etude rétrospective comparative
des patients admis de 1998 à 2008 pour PAC bactériémiques à Sp ayant bénéficié d’un
traitement par -lactamines seules (M-) ou associées à des macrolides (M+). L’évolution
clinique a été évaluée en analyse univariée. Résultats : Soixante dix-huit patients ont été
inclus. La moyenne d’âge était de 60 + 21 ans. Douze (15%) présentaient un score de FINE à
V. Trente-sept (47%) avaient des comorbidités et 28% des patients avaient reçu β-lactamines
et macrolides. Dix-huit (23%) patients ont présenté des complications. La survenue de
complications, le délai d’obtention de l’apyrexie, la durée moyenne d’hospitalisation et la
mortalité (10,5% (M+) et 10,7% (M-) p=0.68). n’était pas statistiquement différente entre les
deux groupes. Malgré le caractère rétrospectif et le faible effectif de notre étude, le
pronostic semble être associé à l’âge et à la gravité initiale des patients. Conclusion : Dans
cette étude, les macrolides ne montrent pas d’intérêt pour le traitement des PAC
bactériémiques à Sp admises hors réanimation. Toutefois les faibles effectifs, la rareté des
complications et la courte durée du traitement par macrolides sont les trois biais majeurs.
Seule une étude prospective devrait permettre de confirmer ou d’infirmer ce résultat.
MOTS CLES :
- Streptococcus pneumoniae
- Pneumonie à pneumocoque
- Macrolides - usage thérapeutique
- bêta-lactames - usage thérapeutique
ADRESSE DE L’UFR : 8, rue du Général SARRAIL
94010 CRETEIL CEDEX

ABSTRACT
75
Interest of the association of the macrolide to β-lactam for the treatment of bacteremic
Streptococcus pneumoniae community-acquired pneumonia in adults.
Introduction and objective : Despite the frequent resistance of Streptococcus pneumoniae to
macrolides, their anti-inflammatory activity has been put forward to suggest their association
with β-lactam antibiotics in pneumococcal CAP. The aim of the study was to evaluate the
benefit of macrolides in combination for the treatment of CAP except patients hospitalized in
ICU. Materials and Methods : Retrospective comparative study of patients admitted from
1998 to 2008 for bacteremic pneumococcal CAP who received treatment with β-lactam alone
(M-) or associated with macrolide (M +). The clinical course was assessed by univariate
analysis. Results : Seventy-eight patients were included. The average age was 60 + 21 years.
Twelve (15%) were in PSI class V. Thirty-seven (47%) had comorbidities and 28% of patients
had received β-lactams and macrolides. Eighteen (23%) patients had complications. The
occurrence of complications, the period for obtaining the apyrexie, the average length of
hospitalization and mortality (10.5% (M +) and 10.7% (M-) p = 0.68). was not statistically
different between the two groups. Despite the retrospective nature and small size of our
study, the prognosis seems to be associated with age and initial severity of patients.
Conclusion : In this study, macrolides do not show interest in the treatment of bacteremic
pneumococcal CAP admitted outside ICU. However the low numbers, the scarcity of
complications and the short duration of treatment with macrolides are the three major
biases. Only a prospective study should help to confirm or refute this result.
KEY-WORDS :
- Streptococcus pneumoniae
- Pneumonia, Pneumococcal
- Macrolides/therapeutic use
- Lactams/therapeutic use