BPCO Sémiologie de l'obstruction bronchique te ... - Kiné respiratoire
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<strong>BPCO</strong><br />
<strong>Sémiologie</strong><br />
g<br />
<strong>de</strong> l’obstruction <strong>bronchique</strong><br />
et ett<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong> la la dis<strong>te</strong>nsion dis<strong>te</strong>nsion pulmonaire<br />
pulmonaire<br />
Mise à jour mars 2010<br />
De la physiopathologie à la clinique<br />
Dominique DELPLANQUE
<strong>BPCO</strong>: <strong>BPCO</strong>: Définition<br />
Définition
<strong>BPCO</strong>: <strong>BPCO</strong>: Définition<br />
Définition<br />
• Définition fonctionnelle: trouble ventilatoire<br />
obstructif (VEMS/CV
Déclin du VEMS<br />
Fletcher C., Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br. Med. J., 1997, 1, 1645-8
Arrêt du tabagisme sur l’évolution<br />
fonctionnelle <strong>respiratoire</strong><br />
Anthonisen NR., Connet FE.,<br />
Kiley JP. Et al. Effects of<br />
smoking in<strong>te</strong>rvention and the<br />
use of an inhaled<br />
anticholinergic<br />
bronchodilatator on the ra<strong>te</strong><br />
of <strong>de</strong>cline of FEV1. The lung<br />
Health Study. Jama, 1994,<br />
272: 1497-505
<strong>BPCO</strong> IRCO<br />
du trouble fonctionnel au trouble biologique
Classification<br />
• Stage I: Mild FEV1/FVC < 0.70<br />
•<br />
•<br />
FEV1 > 80% predic<strong>te</strong>d<br />
• Stage g II: Mo<strong>de</strong>ra<strong>te</strong> FEV1/FVC < 0.70<br />
• 50% < FEV1 < 80% predic<strong>te</strong>d<br />
• Stage III: Severe FEV1/FVC < 0.70<br />
• 30% < FEV1 < 50% predic<strong>te</strong>d<br />
• Stage IV: Very Severe FEV1/FVC < 0.70<br />
• FEV1 < 30% predic<strong>te</strong>d p or<br />
• FEV1 < 50% predic<strong>te</strong>d plus<br />
chronic respiratory failure<br />
Global stra<strong>te</strong>gy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive<br />
pulmonary disease (Gold) upda<strong>te</strong> 2005
Impact <strong>de</strong> la <strong>BPCO</strong> en <strong>te</strong>rme <strong>de</strong> santé<br />
publique<br />
Données sur la prévalence en France<br />
Prévalence estimée chez les personnes <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 40<br />
ans entre 6 et 10% <strong>de</strong> la population population, soit 11,76 76 et 22,9 9<br />
millions <strong>de</strong> personnes<br />
Sta<strong>de</strong> <strong>BPCO</strong> Prévalence estimée chez<br />
les plus <strong>de</strong> 40 ans<br />
Nombre <strong>de</strong> personnes<br />
p<br />
3 et 4 (10 à 15% <strong>de</strong>s<br />
cas)<br />
2 (35 à 40% <strong>de</strong>s<br />
cas)<br />
1 (50 à 55% <strong>de</strong>s<br />
cas)<br />
Entre 0,6 et 1,5% Entre 175.000 et 440.000<br />
Entre 2 et 4 % Entre 0,6 et 1,17 millions<br />
Entre 3 et 5,5 % Entre 0,88 et 1,61<br />
millions<br />
Les Asclépia<strong>de</strong>s – THALES – Etu<strong>de</strong> DGS/<strong>BPCO</strong> – novembre 2007
Impact <strong>de</strong> la <strong>BPCO</strong> en <strong>te</strong>rme <strong>de</strong> santé<br />
publique<br />
Données sur la prévalence en France<br />
• La prévalence <strong>de</strong> la <strong>BPCO</strong> augmen<strong>te</strong> avec l'âge<br />
et tl la consommation ti <strong>de</strong> d tabac. t b Les L personnes <strong>de</strong> d<br />
plus <strong>de</strong> 65 ans constituent la population la plus<br />
concernée par la <strong>BPCO</strong>. <strong>BPCO</strong><br />
• Une estimation fait état <strong>de</strong> 1,2 à 2 millions <strong>de</strong><br />
bronchitiques chroniques sans autre maladie<br />
associée et <strong>de</strong> 1,6 à 2,8 millions avec <strong>de</strong>s<br />
maladies associées comme l'asthme .<br />
DGS/ GTNDO, « Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive »<br />
Ministère <strong>de</strong> la Santé et <strong>de</strong>s Solidarités, Programme d'actions en faveur <strong>de</strong> la<br />
broncho-pneumopathie chronique obstructive (<strong>BPCO</strong>) : « connaître,<br />
prévenir et mieux prendre en charge la <strong>BPCO</strong> » 2005-2010
Impact <strong>de</strong> la <strong>BPCO</strong> en <strong>te</strong>rme <strong>de</strong> santé<br />
publique<br />
Mortalité<br />
• La mortalité par <strong>BPCO</strong> <strong>de</strong>vrait doubler en 2020 par<br />
rapport à 1990 et <strong>de</strong>venir la 3ième cause <strong>de</strong> mortalité<br />
ddans le l mon<strong>de</strong>, d ainsi i i que la l 5ième 5iè cause <strong>de</strong> d handicap h di en<br />
raison <strong>de</strong> l’augmentation du tabagisme. (OMS)<br />
• La <strong>BPCO</strong>: 16 000 décès par an en France (Les Asclépia<strong>de</strong>s –<br />
THALES – Etu<strong>de</strong> DGS/<strong>BPCO</strong> – novembre 2007 )<br />
• Augmen<strong>te</strong> régulièrement <strong>de</strong>puis 20 ans (Ministère <strong>de</strong> la<br />
Santé et <strong>de</strong>s Solidarités, Programme d'actions en faveur <strong>de</strong> la<br />
broncho-pneumopathie chronique obstructive (<strong>BPCO</strong>) : « connaître,<br />
prévenir é i et t mieux i prendre d en charge h lla <strong>BPCO</strong> » 2005 2005-2010)<br />
2010)
3.0<br />
2.5<br />
2.0<br />
15 1.5<br />
1.0<br />
0.5<br />
0<br />
Taux <strong>de</strong> mortalité aux<br />
USA<br />
C Coronary<br />
Heart<br />
Disease<br />
St Stroke k Oth Other CVD COPD<br />
All Other Oth<br />
Causes<br />
–59% 59% –64% 64% –35% 35% +163% –7% 7%<br />
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998<br />
National Institu<strong>te</strong>s of Health, 1998
Impact <strong>de</strong> la <strong>BPCO</strong> en <strong>te</strong>rme <strong>de</strong> santé<br />
publique<br />
Impact en <strong>te</strong>rmes <strong>de</strong> morbidité et sur les dépenses<br />
d<strong>de</strong> santé té<br />
• Environ 170 170.000 000 personnes en ALD pour IR fin 2006<br />
• Entre 67.000 et 89.000 personnes <strong>BPCO</strong> prises en charge à<br />
domicile pour O2 ou VNI<br />
• 105.800 hospitalisations /an pour <strong>BPCO</strong> en 2005 pour 84.242<br />
patients: Dépense estimée: 370 millions d’euros<br />
• Les exacerbations sont responsables d’une d une mortalité<br />
hospitalière immédia<strong>te</strong>: <strong>de</strong> 2,5 à 30% selon la sévérité <strong>de</strong> la<br />
<strong>BPCO</strong> - 25 à 30% <strong>de</strong> décès sont observés dans les 3 années<br />
suivant l’hospitalisation l hospitalisation pour exacerbation<br />
exacerbation.<br />
(Les Asclépia<strong>de</strong>s – THALES – Etu<strong>de</strong> DGS/<strong>BPCO</strong> – novembre 2007 )
Dépenses <strong>de</strong> santé<br />
• MMontant t t remboursé b é ALD 14 en 2007<br />
– Remboursement annuel moyen par personne:<br />
7.854 euros<br />
– Estimation du montant total <strong>de</strong>s<br />
remboursements tous régimes: 1,732<br />
milliards<br />
– 5% <strong>de</strong>s <strong>BPCO</strong> très sévères représen<strong>te</strong>nt le<br />
1/3 <strong>de</strong>s dépenses<br />
Points <strong>de</strong> repère n° 27 - décembre 2009 Données <strong>de</strong> 2005 à 2008 -<br />
Régime général – France entière Source : DSES (CNAMTS)
Dépenses <strong>de</strong> santé<br />
AL Hon Phar Bio Soins Soin Transpo Disposit Hop autre<br />
D o m<br />
inf s rt if med<br />
14 méd<br />
Kine<br />
IR 63 6,3 23 23,1 1 14 1,4 32 3,2 28 2,8 22 2,2 97 9,7 49 49,8 8 14 1,4<br />
Répartition <strong>de</strong>s remboursements selon les libellés <strong>de</strong>s ALD en fonction<br />
<strong>de</strong>s principaux pos<strong>te</strong>s (en %)<br />
(novembre 2003 à octobre 2004)<br />
Points <strong>de</strong> repère n°3 - octobre 2006. Etu<strong>de</strong><br />
«fréquence et coût <strong>de</strong>s ALD»-2004 ALD» 2004 -<br />
CNAMTS<br />
• Croissance annuelle moyenne y <strong>de</strong> l’effectif <strong>de</strong>s<br />
personnes en ALD 14 entre 2007 et 2008: 4,2%<br />
Points <strong>de</strong> repère n° 27 - décembre 2009 Données <strong>de</strong> 2005 à 2008 - Régime général –<br />
France entière<br />
Source : DSES (CNAMTS)
Dépenses <strong>de</strong> santé<br />
• Maladies <strong>respiratoire</strong>s en Europe: 102<br />
milliards d’euros, soit 118 euros/habitant/an<br />
• Coûts indirects <strong>BPCO</strong> = 75% <strong>de</strong>s coûts<br />
indirects <strong>de</strong>s maladies <strong>respiratoire</strong>s<br />
• <strong>BPCO</strong> = 800.000 journées j <strong>de</strong> travail perdues p<br />
C. Chouaid, CPLF, Marseille, 2010
La <strong>BPCO</strong> est un véritable problème<br />
<strong>de</strong> santé publique
<strong>BPCO</strong><br />
Limitation débit expiratoire<br />
Exacerbations Air piégé<br />
Dis<strong>te</strong>nsion pulmonaire<br />
ESSOUFFLEMENT<br />
Déconditionnement Inactivité<br />
Qualité <strong>de</strong> vie<br />
Diminution <strong>de</strong>s capacités d’exercice<br />
Répercussions systémiques<br />
(per<strong>te</strong> musculaire, maladie cardiovasculaire, per<strong>te</strong> <strong>de</strong><br />
poids poids, dépression dépression, ostéoporose)
LL’obstruction L’obstruction L obstruction <strong>bronchique</strong><br />
<strong>bronchique</strong><br />
• Obstacle à la circulation, Résistance au flux<br />
gazeux augmentée.<br />
• Limitation <strong>de</strong>s débits gazeux dans les voies<br />
aériennes<br />
• Limitation objectivable sur les courbes<br />
débit/volume<br />
• Chez un sujet sain, les VAD représen<strong>te</strong> 20%<br />
<strong>de</strong>s résistances, dans l’asthme et <strong>BPCO</strong>:<br />
60%
Origines <strong>de</strong> <strong>de</strong> l l’obstruction<br />
obstruction<br />
Origine extrinsèque<br />
• Diminution <strong>de</strong> la pression <strong>de</strong> rétraction<br />
élastique du poumon (Pel) avec diminution<br />
<strong>de</strong> l’effet d’ancrage g sur les parois p<br />
<strong>bronchique</strong>s dont le calibre diminue<br />
phénomène majoré à bas volume pulmonaire
Effets <strong>de</strong> la Pel sur le calibre<br />
<strong>bronchique</strong>
Origines <strong>de</strong> <strong>de</strong> l l’obstruction<br />
obstruction<br />
Origines intrinsèques<br />
- L’inflammation, avec œdème <strong>de</strong> la paroi et<br />
diminution <strong>de</strong> l’effet l effet dd’ancrage ancrage <strong>de</strong> la Pel <strong>de</strong> par<br />
l’épaississement <strong>de</strong> la paroi<br />
- Le bronchospasme<br />
- La compression <strong>bronchique</strong> (collapsus)<br />
- LLa ddyskinésie ki é i trachéo-<strong>bronchique</strong><br />
hé b hi<br />
- L’encombrement <strong>bronchique</strong> (qui majore les<br />
phénomènes précé<strong>de</strong>nts)
Origines intrinsèques <strong>de</strong> l’obstruction<br />
Œdème<br />
Sécrétions<br />
<strong>bronchique</strong>s<br />
bronchospasme<br />
Paroi<br />
épaissie<br />
<strong>bronchique</strong><br />
Muscle lisse<br />
Paroi fine
Origines intrinsèques et extrinsèques<br />
<strong>de</strong> l’obstruction <strong>bronchique</strong>
Conséquences sur la mécanique<br />
<strong>bronchique</strong><br />
Un syndrome ventilatoire obstructif<br />
• Diminution du rapport <strong>de</strong> Tiffeneau<br />
VEMS / CV<br />
VEMS < 1l = risque <strong>de</strong> toux inefficace<br />
• Diminution <strong>de</strong>s débits expiratoires maximaux<br />
DEF 75 75, DEF 50 50, DEF 25<br />
Compor<strong>te</strong>ment dynamique <strong>de</strong> la bronche à l’expiration<br />
forcée (AFE) ( )
Diminution Diminution du du VEMS<br />
VEMS
Modifications <strong>de</strong> la courbe<br />
débit/volume
Mesure du DEP par le Peak Flow<br />
- Important chez l’asthmatique<br />
l asthmatique<br />
car l’obstruction évolue par<br />
paroxysme<br />
- Permet l’autoévaluation <strong>de</strong><br />
l’ l’obstruction b t ti et t <strong>de</strong> d sa<br />
réversibilité<br />
-En <strong>de</strong>ssous <strong>de</strong> 160 à 180 L/m<br />
la toux est inefficace
Le mo<strong>de</strong> ventilatoire<br />
Augmentation du <strong>te</strong>mps expiratoire<br />
- En lien avec ll’obstruction obstruction <strong>bronchique</strong><br />
- Au dépend du <strong>te</strong>mps inspiratoire qui diminue<br />
Respiration lèvres pincées<br />
- Témoin d’une obstruction sévère<br />
modalité à respec<strong>te</strong>r lors <strong>de</strong>s exercices ventilatoires<br />
- Augmen<strong>te</strong> la pression intra <strong>bronchique</strong> donc<br />
participe à main<strong>te</strong>nir la bronche ouver<strong>te</strong>
De l’Obstruction l Obstruction à à la Dis<strong>te</strong>nsion<br />
Dis<strong>te</strong>nsion<br />
La sévérité <strong>de</strong> l’obstruction entraîne une<br />
dis<strong>te</strong>nsion, majorée à l’effort
Auto Auto-PEP PEP PEP ou PEPi<br />
PEPi<br />
-Persistance d’une pression<br />
positive p résiduelle à la fin <strong>de</strong><br />
l’expiration<br />
-Phénomène Phénomène majoré avec<br />
l’augmentation <strong>de</strong> la<br />
fréquence <strong>respiratoire</strong><br />
-Impose un effort inspiratoire<br />
majoré j pour p générer g un débit<br />
inspiratoire
La dis<strong>te</strong>nsion augmen<strong>te</strong> le travail<br />
<strong>respiratoire</strong><br />
En cas d’hyperinflation dynamique, les<br />
poumons n’at<strong>te</strong>ignent pas le volume <strong>de</strong><br />
relaxation en fin d’expiration.<br />
Il persis<strong>te</strong> une pression alvéolaire positive<br />
dénommée autoPEP ou PEPi<br />
A l’inspiration, le premier travail du<br />
diaphragme va être « d’effacer d effacer » cet<strong>te</strong> PEPi<br />
sans qu’il y ait <strong>de</strong> mouvement <strong>respiratoire</strong>.
PEPi et et travail inspiratoire
PEPi et et Hyperinflation Hyperinflation dynamique
La dis<strong>te</strong>nsion limi<strong>te</strong> les<br />
possibilités d’adaptation à l’effort<br />
• L’ L’augmentation t ti ddu VR réduit éd it la l CV<br />
• Le Vt maximal que l’on peut utiliser<br />
pour augmen<strong>te</strong>r sa ventilation est<br />
d’environ la moitié <strong>de</strong> la CV<br />
• Si la CV diminue les possibilités<br />
d’augmentation <strong>de</strong> la ventilation à<br />
l’effort diminuent
La dis<strong>te</strong>nsion pulmonaire<br />
pulmonaire:<br />
p<br />
un double mécanisme<br />
• Une hyperinflation statique en<br />
rapport avec la <strong>de</strong>struction <strong>de</strong>s fibres<br />
élastiques du parenchyme: le poumon<br />
se rétrac<strong>te</strong> moins, son élastance est<br />
diminuée.<br />
U hyperinflation dynamique<br />
• Une hyperinflation dynamique en<br />
lien avec la limitation expiratoire.
Modification Modification morphologique<br />
morphologique<br />
Thorax en tonneau<br />
avec augmentation du<br />
diamètre<br />
antéropostérieur<br />
(protusion antérieure<br />
du s<strong>te</strong>rnum).<br />
Cyphose fréquen<strong>te</strong>
Dis<strong>te</strong>nsion pulmonaire et fonction<br />
diaphragmatique<br />
Similowski T., Muir JF., Derenne JP.: Physiopathologie In:<br />
Les bronchopathies chroniques obstructives. Paris, John<br />
Libbey Euro<strong>te</strong>xt, 1999
Dis<strong>te</strong>nsion pulmonaire et fonction<br />
diaphragmatique<br />
-Les coupoles<br />
diaphragmatiques p g q sont<br />
abaissées et aplaties.<br />
-Le Le diaphragme est en<br />
situation d’insuffisance<br />
fonctionnelle en <strong>te</strong>rme <strong>de</strong><br />
généra<strong>te</strong>ur <strong>de</strong> pression.<br />
-Son action inspiratoire p est<br />
rédui<strong>te</strong>.<br />
- Il est relayé par les<br />
muscles inspira<strong>te</strong>urs<br />
accessoires.
Diaphragme et dis<strong>te</strong>nsion<br />
pulmonaire<br />
Ad Adaptation t ti<br />
Diminution du nombre et <strong>de</strong> la longueur <strong>de</strong>s<br />
sarcomères(meilleur è ( ill rapport t t<strong>te</strong>nsion i l longueur) )<br />
La force produi<strong>te</strong> à cet<strong>te</strong> nouvelle longueur est égale à<br />
celle produi<strong>te</strong> à l’ancienne longueur (à la CRF): Pdi<br />
préservée é é chez h bbon nombre b d<strong>de</strong> <strong>BPCO</strong><br />
Mais<br />
La ventilation se fait près <strong>de</strong>s seuils <strong>de</strong> charges<br />
susceptibles <strong>de</strong> conduire à une fatigue malgré<br />
l’ l’augmentation t ti observée b é d<strong>de</strong> fib fibres musculaires l i<br />
diaphragmatique <strong>de</strong> type 1
Modifications <strong>de</strong>s mouvements<br />
ventilatoires<br />
Le signe <strong>de</strong> Hoover<br />
Rétrécissement paradoxal du diamètre transversal <strong>de</strong><br />
Rétrécissement paradoxal du diamètre transversal <strong>de</strong><br />
la partie inférieure du thorax à l’inspiration (co<strong>te</strong>s<br />
flottan<strong>te</strong>s)
Le signe <strong>de</strong> Hoover<br />
Insp<br />
film<br />
Traduit le<br />
dysfonctionnement<br />
du diaphragme
Conséquences cliniques <strong>de</strong> la<br />
contribution <strong>de</strong>s <strong>de</strong>s inspira<strong>te</strong>urs<br />
inspira<strong>te</strong>urs<br />
« accessoires »<br />
• Creusement <strong>de</strong>s espaces p sus claviculaires et sus<br />
s<strong>te</strong>rnal<br />
• Creusement <strong>de</strong>s espaces in<strong>te</strong>rcostaux<br />
• Raccourcissement <strong>de</strong> la trachée voir <strong>de</strong>scen<strong>te</strong><br />
inspiratoire<br />
• Ventilation paradoxale ou asynchronisme thoraco-<br />
• Ventilation paradoxale ou asynchronisme thoracoabdominale
La « périmétrie »<br />
• Mesure non fiable<br />
• Selon Bourdon (non publié) 2 mesures<br />
à J1 et J3 montrent d<strong>de</strong>s diffé différences<br />
significatives g (5,6 ( vs 6,4) ) en l’absence<br />
<strong>de</strong> trai<strong>te</strong>ment !!!!!<br />
• Préférer la spirométrie
Signes cliniques<br />
cliniques<br />
Signe <strong>de</strong> Campbell<br />
L’élévation du s<strong>te</strong>rnum<br />
entraîne î une diminution<br />
<strong>de</strong> la partie visible <strong>de</strong> la<br />
trachée<br />
Mise en jeu <strong>de</strong>s muscles<br />
inspira<strong>te</strong>urs p accessoires<br />
A la palpation <strong>de</strong>s creux sus<br />
claviculaires, on sent la<br />
contraction t ti <strong>de</strong>s d muscles l<br />
inspira<strong>te</strong>urs accessoires<br />
film
Clinique
Le « Blue Blue Bloa<strong>te</strong>r Bloa<strong>te</strong>r »<br />
Le « Bleu Bouffi »<br />
Emphysème centrolobulaire, postbronchitique<br />
Patient <strong>de</strong> 50 ans, fumeur, cyanosé plus ou<br />
moins i pléthorique léth i<br />
Lésions:<br />
Régions centrales <strong>de</strong> l’acinus (bronchioles<br />
<strong>respiratoire</strong>s et canaux alvéolaires) alors<br />
que la périphérie (alvéole) est respectée.<br />
Prédomine dans les parties supérieures et<br />
Prédomine dans les parties supérieures et<br />
postérieures <strong>de</strong>s poumon
Le « Pink Puffer »<br />
Le « Rose Poussif »<br />
L’emphysème pan lobulaire<br />
Sujet jeune, maigre, dyspnéique, sans<br />
antécé<strong>de</strong>nt bronchitique<br />
Lésions:<br />
Destruction « harmonieuse » <strong>de</strong> tous les<br />
constituants <strong>de</strong> l’acinus (at<strong>te</strong>in<strong>te</strong> alvéolocapillaire)<br />
capillaire).<br />
GDS long<strong>te</strong>mps normaux au repos<br />
Prédomine dans les lobes inférieurs.<br />
inférieurs
L’emphysème<br />
L emphysème<br />
• L’emphysème p y est donc <strong>de</strong> définition<br />
anatomique: élargissement anormal et<br />
permanent p <strong>de</strong>s espaces p aériens au-<strong>de</strong>là<br />
<strong>de</strong>s bronchioles <strong>te</strong>rminales.<br />
• Les <strong>de</strong>ux types d’emphysème peuvent<br />
coe coexis<strong>te</strong>r is<strong>te</strong>r au a cours co rs <strong>de</strong>s <strong>BPCO</strong> posttabagique.
Radiographie<br />
• Pi Principes: i<br />
– Les valeurs radiologiques <strong>de</strong> blanc, <strong>de</strong> gris<br />
et <strong>de</strong> noir correspon<strong>de</strong>nt à la somme <strong>de</strong>s<br />
ombres radiographiques <strong>de</strong> tou<strong>te</strong>s les<br />
masses qui i constituent tit t l’épaisseur l’é i <strong>de</strong> d<br />
l’objet in<strong>te</strong>rposé entre la source <strong>de</strong> rayons<br />
et le film film.<br />
– Le cliché radiographique est un négatif:<br />
tout ce qui apparaît blanc est in<strong>te</strong>rprété<br />
comme une image plus ou moins <strong>de</strong>nse,<br />
ce qui apparaît noir est in<strong>te</strong>rprété comme<br />
très peu <strong>de</strong>nse (aérique)
• Principes:<br />
Radiographie<br />
– Le bord <strong>de</strong> chaque q ombre représen<strong>te</strong> p une<br />
in<strong>te</strong>rface vue tangentiellement entre <strong>de</strong>ux<br />
masses <strong>de</strong> <strong>de</strong>nsités radiologiques gq différen<strong>te</strong>s<br />
– Il est impossible d’i<strong>de</strong>ntifier une image si l’on<br />
ne connaît pas l’organe et sa structure<br />
(connaissance anatomopathologique)
Radiographies Radiographies « « normales »
Comparaison avec un<br />
emphysème panlobulaire
La La dis<strong>te</strong>nsion thoracique
La La dis<strong>te</strong>nsion thoracique
Signes radiologiques <strong>de</strong> la<br />
dis<strong>te</strong>nsion thoracique<br />
• Hyperclarté yp <strong>de</strong>s champs p pulmonaires<br />
p<br />
• Aplatissement <strong>de</strong>s coupoles<br />
diaphragmatiques<br />
• Élargissement <strong>de</strong>s espaces in<strong>te</strong>rcostaux<br />
• Horizontalisation <strong>de</strong>s co<strong>te</strong>s<br />
• Augmentation g<br />
<strong>de</strong>s diamètres transversaux<br />
• Allongement <strong>de</strong>s champs pulmonaires<br />
• Augmentation du diamètre antéropostérieur
L’auscultation<br />
L auscultation<br />
Le murmure vésiculaire: bruit<br />
<strong>respiratoire</strong> normal, audible à<br />
l’inspiration.<br />
Il rend comp<strong>te</strong> p indirec<strong>te</strong>ment <strong>de</strong><br />
la ventilation alvéolaire.<br />
Chez <strong>BPCO</strong>: diminution du<br />
murmure vésiculaire (en lien avec<br />
l’altération <strong>de</strong>s structures et la<br />
diminution <strong>de</strong>s débits aériens)
L’auscultation<br />
L auscultation<br />
• DDeux ttypes d<strong>de</strong> sibilances ibil<br />
- Les sibilances monophoniques<br />
• Expiratoires<br />
• Témoignent <strong>de</strong> la compression dynamique <strong>bronchique</strong><br />
- Les sibilances polyphoniques<br />
. Expiratoires et inspiratoires<br />
. Liées au bronchospasme<br />
Ces <strong>de</strong>ux sibilances peuvent être en<strong>te</strong>ndues à la<br />
bouche: signe g <strong>de</strong> gravité g
La dyspnée<br />
dyspnée<br />
• Gêne <strong>respiratoire</strong> perçue et exprimée par le<br />
patient (témoignage du patient qui la<br />
ressent)<br />
• Perception pénible d’un désaccord entre la<br />
<strong>de</strong>man<strong>de</strong> ventilatoire et les possibilités<br />
mécaniques du système thoracopulmonaire
La dyspnée<br />
dyspnée<br />
• TTendance d marquée é d<strong>de</strong> lla part t ddu patient ti t<br />
à minimiser sa dyspnée<br />
• Installation très progressive<br />
• Adaptation du mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> vie à la<br />
dyspnée<br />
• Modification <strong>de</strong> certaines habitu<strong>de</strong>s<br />
pour <strong>de</strong>meurer en <strong>de</strong>çà du seuil<br />
d’esso d’essoufflement fflement<br />
• Altération <strong>de</strong> la qualité <strong>de</strong> vie
La dyspnée<br />
dyspnée<br />
• De e décou découver<strong>te</strong> e <strong>te</strong> ta tardive: d e<br />
– Initialement, autolimitation inconscien<strong>te</strong> <strong>de</strong>s<br />
activités: pas <strong>de</strong> gêne perçue<br />
– Secondairement, impossibilité d’effectuer <strong>de</strong>s<br />
efforts: handicap<br />
« Je suis obligé <strong>de</strong> m’arrê<strong>te</strong>r à chaque étage dans l’escalier »<br />
« Quand je vais à la pêche avec les autres, autres je suis à la traîne »<br />
L d é i é é l l’ b t ti t<br />
La dyspnée signe en général l’obstruction et<br />
surtout la dis<strong>te</strong>nsion
Évaluation <strong>de</strong> <strong>de</strong> la la dyspnée<br />
dyspnée<br />
Auto-évaluation par le patient
Évaluation <strong>de</strong> <strong>de</strong> la la dyspnée<br />
dyspnée<br />
Sta<strong>de</strong> d’apparition pp <strong>de</strong> la dyspnée y p par: p<br />
l’échelle <strong>de</strong> Sadoul<br />
– 0 absence <strong>de</strong> dyspnée y p<br />
– 1 dyspnée à la montée <strong>de</strong> 2 étages<br />
– 2 dyspnée à la montée dd’1 1 étage ou à la<br />
marche rapi<strong>de</strong> ou en légère pen<strong>te</strong><br />
– 3d 3 dyspnée é àl à la marche h normale l en <strong>te</strong>rrain t i<br />
plat<br />
– 4 dyspnée à la marche len<strong>te</strong><br />
– 5 dyspnée y p au moindre effort (p (parole,<br />
habillage…)
Échelle du M.R.C.<br />
(B R I T I S H M E D I C A L R E S E A R C H COU N C I L)<br />
• Sta<strong>de</strong> 1 : dyspnée y p ppour les efforts importants p<br />
(liés à l’âge physiologique du sujet)<br />
• Sta<strong>de</strong> 2 : dyspnée à la montée d’un dun étage ou<br />
d’une cô<strong>te</strong> à marche normale<br />
• Sta<strong>de</strong> 3 : dyspnée à la marche sur <strong>te</strong>rrain plat<br />
en suivant quelqu’un <strong>de</strong> son âge<br />
• Sta<strong>de</strong> 4 : dyspnée au moindre effort <strong>de</strong> la vie<br />
couran<strong>te</strong>
La dyspnée<br />
dyspnée<br />
• Dissociation neuro-mécanique neuro mécanique selon la<br />
théorie <strong>de</strong> l’inadaptation <strong>te</strong>nsion<br />
longueur<br />
• Dépend <strong>de</strong> ll’état état <strong>de</strong> <strong>te</strong>nsion musculaire<br />
plus que <strong>de</strong> l’oxygénation du sang<br />
• Le <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> dis<strong>te</strong>nsion pulmonaire est<br />
corrélé à la sensation <strong>de</strong> dyspnée<br />
• Corrélation importan<strong>te</strong> entre la qualité<br />
• Corrélation importan<strong>te</strong> entre la qualité<br />
<strong>de</strong> vie et la dyspnée
Évaluation Évaluation <strong>de</strong> <strong>de</strong> la la qualité qualité <strong>de</strong> <strong>de</strong> vie<br />
vie
Dyspnée y p et qualité q <strong>de</strong> vie<br />
(questionnaire <strong>respiratoire</strong> St Georges)<br />
Relation entre la qualité <strong>de</strong> vie évaluée par QRSG et la dyspnée (Hajiro, chest,<br />
1999)
Dé<strong>te</strong>rminants <strong>de</strong> la qualité <strong>de</strong> vie<br />
dans la <strong>BPCO</strong><br />
Roche N. Qualité <strong>de</strong> vie et<br />
<strong>BPCO</strong> <strong>BPCO</strong>. In: KLossek JM Ed. Ed<br />
Qualité <strong>de</strong> vie: du nez aux<br />
bronches. John Libbey<br />
Euro<strong>te</strong>xt, Paris, 2003, 97-<br />
129
In<strong>de</strong>x pronostic <strong>de</strong> BODE<br />
Cet in<strong>de</strong>x pronostique <strong>de</strong> BODE est prédictif <strong>de</strong> la<br />
mortalité dans les <strong>BPCO</strong><br />
B: pour Body mass in<strong>de</strong>x: c'est l'Indice <strong>de</strong> Masse<br />
Corporelle: IMC.<br />
0: pour l'Obstruction <strong>de</strong>s voies aériennes, évaluée<br />
par la mesure du VEMS.<br />
D: pour Dyspnée, évaluée grâce à l'échelle visuelle<br />
MMRC.<br />
E: indica<strong>te</strong>ur <strong>de</strong> la capacité à l'Effort, grâce à la<br />
mesure <strong>de</strong> la distance parcourue au <strong>te</strong>st <strong>de</strong> marche<br />
<strong>de</strong> 6 mn
In<strong>de</strong>x pronostic <strong>de</strong> BODE<br />
Quartiles <strong>de</strong> l’in<strong>de</strong>x l in<strong>de</strong>x BODE: 1 (0-2 (0 2 pts), 2 (3-4 (3 4 pts), 3 (5-6 (5 6 pts), 4 (7-10 (7 10 pts)
Conséquences sémiologiques indirec<strong>te</strong>s<br />
<strong>de</strong> l’obstruction et <strong>de</strong> la dis<strong>te</strong>nsion<br />
• En lien avec ll’encombrement encombrement <strong>bronchique</strong><br />
– Toux<br />
– Expectoration<br />
– Ronchus<br />
• En lien e aavec ec l’insuffisance su sa ce <strong>respiratoire</strong><br />
esp ato e<br />
– Cyanose<br />
– GDS: hypoxémie +/- hypercapnie<br />
• Amyotrophie
• Clinique:<br />
<strong>Sémiologie</strong> <strong>de</strong> l’obstruction:<br />
– Dyspnée<br />
synthèse<br />
– Respiration lèvres pincées<br />
– Allongement du <strong>te</strong>mps expiratoire<br />
– Sibilants, diminution du murmure vésiculaire<br />
• Spirométrique:<br />
p q<br />
– Syndrome obstructif: VEMS/CV < 75%<br />
– Le VEMS indique la sévérité<br />
– Débits expiratoires maximaux diminués<br />
• Stéthacoustique:<br />
– Sibilances monophonique et polyphoniques
<strong>Sémiologie</strong> <strong>de</strong> la dis<strong>te</strong>nsion:<br />
• Clinique<br />
synthèse<br />
– Dyspnée<br />
– Thorax en tonneau<br />
– Mise en jeu muscles inspira<strong>te</strong>urs accessoires<br />
– Creusements inspiratoires<br />
– Signe <strong>de</strong> Hoover<br />
– Respiration lèvres pincées<br />
• Radiologique<br />
– Hyperclarté<br />
– Horizontalisation <strong>de</strong>s cô<strong>te</strong>s<br />
– Aplatissement du diaphragme<br />
– Augmentation <strong>de</strong>s diamètres thoraciques<br />
• Spirométrique<br />
– Augmentation VR et VR/CPT<br />
• Stéthacoustique<br />
– Diminution du murmure vésiculaire<br />
– Sibilants monophoniques
Exacerbations<br />
MMajoration j ti pendant d t au moins i 24 h <strong>de</strong>s d<br />
symptômes habituels (toux, dyspnée,<br />
expectoration) et nécessitant une<br />
modification <strong>de</strong> trai<strong>te</strong>ment.<br />
– Exacerbation sévère (hospitalisation)<br />
– Exacerbation modérée (modification (<br />
du<br />
trai<strong>te</strong>ment)<br />
– Exacerbation légère g (gérée (g par p le patient) p )<br />
Rodriguez-Voisin R. Toward a consensus <strong>de</strong>finition for COPD<br />
exacerbation. Chest, 2000, 117, 398S-401S
Exacerbations<br />
• Aggravation <strong>de</strong> ll’obstruction obstruction <strong>bronchique</strong> et<br />
<strong>de</strong> la dis<strong>te</strong>nsion: symptôme centrale, la<br />
majoration <strong>de</strong> la dyspnée<br />
• Récupération é é symptomatique et<br />
fonctionnelle incomplè<strong>te</strong><br />
• Fréquence annuelle élevée d’exacerbations =<br />
accélération du déclin <strong>de</strong> la fonction<br />
<strong>respiratoire</strong> p et altération <strong>de</strong> la qualité q <strong>de</strong> vie<br />
• Mesures préventives: sevrage tabagique,<br />
vaccination antigrippale, réhabilitation<br />
<strong>respiratoire</strong>, i t i trai<strong>te</strong>ment t it t médicamen<strong>te</strong>ux édi t <strong>de</strong> d<br />
fond, éducation thérapeutique, éducation à la<br />
santé
Références<br />
• Antonello M., M Delplanque D D.: : Comprendre la kinésithérapie <strong>respiratoire</strong> <strong>respiratoire</strong>,<br />
Masson, 2004<br />
• Fleury B., Housset B.: Signes physiques accompagnant les altérations<br />
mécaniques au cours <strong>de</strong>s <strong>BPCO</strong> <strong>BPCO</strong>, Rev Fr Mal Resp Resp, 1985 1985, 22, 199-203 199 203.<br />
• Marquet P.: Les bruits d'origine ventilatoire. Rev Mal Resp 1995; 12 : 87-<br />
101<br />
• Postiaux G G.: : <strong>Kiné</strong>sithérapie <strong>respiratoire</strong> et auscultation pulmonaire pulmonaire, 1990 1990,<br />
Bruxelles, ed Univ.<br />
• Roche N.: Mécanismes <strong>de</strong> la dyspnée dans la <strong>BPCO</strong>, <strong>Kiné</strong>réa, 2002;35<br />
:71-74.<br />
• Similowski T., Muir JF., Derenne JP.: Physiopathologie In: Les<br />
bronchopathies chroniques obstructives. Paris, John Libbey Euro<strong>te</strong>xt,<br />
1999<br />
• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global stra<strong>te</strong>gy for<br />
the diagnosis, management and prevention of COPD. Upda<strong>te</strong>d, 2005,<br />
Outcomes and markers in COPD: 103-15