Anesthésie du patient ambulatoire

36-635-A-10 Anesthésie du patient ambulatoire Anesthésie-Réanimation
certains types de chirurgie, et en particulier la gynécologie [74] . Mais,
plus récemment, ces résultats n’ont pas été confirmés par d’autres
auteurs [101] qui ne trouvent pas de différence significative sur la
fréquence des nausées ou vomissements en postopératoire, que le
protoxyde d’azote ait été utilisé ou non. Chez l’enfant, chez qui les
vomissements postopératoires sont fréquents après AG, il ne semble
pas que l’utilisation du protoxyde d’azote majore cette fréquence,
au moins lorsque l’exposition est de courte durée (par exemple lors
d’une myringotomie) [100] . De leur côté, Pandit et al [80] ne trouvent
pas de différence significative dans la survenue des vomissements
après amygdalectomie et adénoïdectomie, que le protoxyde d’azote
ait été utilisé ou non.
Morphinomimétiques
Ils doivent être utilisés avec prudence en ambulatoire. L’alfentanil
(Rapifent) est préférable au fentanyl en raison de sa durée d’action
plus courte [112] bien qu’il soit responsable plus souvent de nausées
ou de vomissements [79] .
Le sufentanil (Sufentat), à dose équianalgésique, n’apporte pas
d’avantage particulier par rapport au fentanyl qui reste le produit
de choix pour les interventions de durée courte ou moyenne
(2-3 heures).
Le rémifentanil (Ultivay) est un analgésique puissant qui se
caractérise par une durée d’action très courte (demi-vie
d’élimination :3à10minutes). En effet, son activité morphinique
résiduelle ne persiste pas plus de 5à10minutes après l’arrêt de la
perfusion [26, 73] . Son intérêt en ambulatoire consiste en sa forte
puissance et sa durée d’action très courte qui en font l’agent de choix
pour des gestes courts – et très douloureux – ne nécessitant pas
d’analgésie postopératoire résiduelle.
L’utilisation des morphiniques au cours de l’AA est discutée par
certains [11] qui hésitent à les utiliser pendant l’intervention pour des
actes chirurgicaux courts car ils trouvent que la demande d’analgésie
est la même après l’intervention, que les morphiniques aient été
utilisés ou non. Et en plus, ceux qui ont reçu des morphiniques ont
plus souvent des nausées ou des vomissements.
Autres analgésiques
Les agonistes-antagonistes comme le butorphanol (Stadolt), la
nalbuphine (Nubaint), la dezocine (Dalgant) et la buprénorphine
(Temgésict) doivent être évités en ambulatoire en raison de
nombreux inconvénients que l’on peut noter en postopératoire
(sédation, vertiges, nausées ou vomissements). Ces effets
secondaires, bien que le plus souvent minimes, sont plus fréquents
qu’avec les morphinomimétiques.
Les AINS, le paracétamol ou d’autres molécules comme le néfopam
(Acupant) tiennent une place de plus en plus importante dans la
période périopératoire dans le cadre d’une analgésie « balancée ».
Ces produits vont le plus souvent être prescrits, en pré- ou
peropératoire, afin de mieux contrôler la douleur dès le réveil.
Protection des voies aériennes
Il n’y a pas de contre-indication à l’intubation en ambulatoire et cette
intubation peut même être pratiquée sans curare si l’on utilise le
propofol [50] ou le sévoflurane [75] . Le risque de dyspnée après la
sortie n’est pas plus important, que le patient ait été intubé ou non.
En principe, les problèmes laryngés apparaissent dans les deux
premières heures postopératoires. L’intubation peut être orotrachéale
mais aussi nasotrachéale en cas de chirurgie maxillofaciale. Pour
l’intubation nasotrachéale, on utilise habituellement des sondes de
petit calibre (n° 6,5 à 7,5 chez l’adulte), mais il semblerait qu’en
utilisant une sonde encore plus petite (n° 6) on ait moins de
complications postopératoires [14] .
Le masque laryngé (ML) et le COPAy [39] ont une place importante
dans le contrôle des voies aériennes supérieures en AA. Ces deux
dispositifs permettent la ventilation spontanée avec possibilité d’une
assistance manuelle douce si nécessaire. Le COPAy, comme le ML,
autorise la ventilation contrôlée chez les patients en décubitus
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dorsal, à condition que les pressions d’insufflation ne soient pas trop
élevées (< 20 cmH2O) et que l’anesthésie soit stable et suffisamment
profonde [1] . La ventilation contrôlée est plus difficile à réaliser, mais
parfois possible, en décubitus latéral.
En ambulatoire, la qualité du confort postopératoire est primordiale.
Certains [5, 19] retrouvent moins de douleurs pharyngées en
postopératoire avec le ML qu’après intubation trachéale. À l’inverse,
d’autres, ne trouvent pas de différence significative sur l’incidence
et la sévérité des maux de gorge pendant les 48 premières heures
postopératoires et retrouvent même que la dysphagie est plus
fréquente après intubation trachéale [91] . Les douleurs pharyngées
après ML ont été longtemps ignorées ou sous-estimées dans la
littérature. La grande majorité des travaux récents montre qu’elles
apparaissent dans 15 à 40 % des cas et peuvent durer au moins
48 heures [5, 32, 38, 57] .
Une étude récente comparant le COPAy et le ML en ventilation
spontanée n’a pas montré de supériorité notable de l’un par rapport
à l’autre [38] , cependant il semblerait toutefois que les maux de gorge
soient moins fréquents et moins intenses avec ce nouveau dispositif
qu’avec le ML [1, 30, 38] .
Curares
En chirurgie ambulatoire, on utilise souvent le suxaméthonium
(Célocurinet) pour faciliter l’intubation trachéale. Lorsqu’une
curarisation plus prolongée est nécessaire, on utilise des curares non
dépolarisants à durée d’action courte. Certains [104] ont même
proposé l’utilisation de l’atracurium (Tracriumt) àlaplacedela
succinylcholine pour la chirurgie ambulatoire afin de diminuer la
fréquence des myalgies lorsque l’utilisation de curare a été rendue
nécessaire pour pratiquer une intubation trachéale. Le mivacurium
(Mivacront) étant le curare non dépolarisant qui a la durée d’action
la plus courte, pourrait être le curare de choix en AA, en permettant
souvent d’éviter l’antagonisation [48] .
Antagonistes
Pour une plus grande sécurité, il faut mieux éviter d’utiliser les
antagonistes en AA [107] . Ding et al [23] avaient montré que si on
laissait les patients se décurariser spontanément après curarisation
par mivacurium, ils avaient moins de nausées ou de vomissements
que si l’on antagonisait le curare par la néostigmine (Prostigminet)
associée à un vagolytique. Cependant, la littérature récente tendrait
à prouver que l’utilisation des antagonistes des curares n’augmente
pas la fréquence des nausées/vomissements en postopératoire [48] .
Ainsi, lorsqu’elle est nécessaire, l’antagonisation des curares reste
toujours souhaitable en respectant les précautions habituelles.
La naloxone (Narcant) n’a pas beaucoup d’indication en AA où l’on
utilise rarement de fortes doses de morphinomimétiques.
Quant au flumazénil (Anexatet), il est à éviter pour deux raisons.
La première est que sa durée d’action étant toujours plus courte que
les agents qu’il doit antagoniser, il existe un réel risque de
resédation. La deuxième est que son utilisation améliore faussement
l’impression de confort du patient qui pourrait ainsi négliger les
recommandations de prudence et de restriction d’activité demandées
pour les 24 premières heures [4] .
L’AG représente 75 % des anesthésies pratiquées en ambulatoire [59] .
Actuellement, deux grands types d’AG sont pratiqués :
– l’anesthésie « balancée » avec le plus souvent une induction par
voie veineuse (ou par inhalation avec l’halothane et maintenant le
sévoflurane) et un entretien par inhalation associé ou non à des
agents intraveineux. Les nouveaux halogénés permettent un réveil
rapide tout à fait comparable au réveil obtenu après anesthésie
intraveineuse ;
– l’anesthésie totale intraveineuse (TIVA) qui se réalise de plus en
plus souvent dans le cadre d’une anesthésie intraveineuse à objectif
de concentration (AIVOC) est l’autre possibilité qui devrait se
développer au cours des prochaines années [6] . Mais l’AIVOC
implique l’utilisation de seringues préremplies de 50 mL, ce qui