Anesthésie du patient ambulatoire

36-635-A-10 Anesthésie du patient ambulatoire Anesthésie-Réanimation
intranasale ou intrarectale. Bien dosée, elle n’allonge pas la durée
du réveil [21, 31, 61, 66, 82, 97] . Chez l’enfant de moins de 10 ans, 0,5 à
0,75 mg/kg per os de midazolam (Hypnovelt) donne une bonne
sédation en 30 à 45 minutes, sans pour autant allonger la durée du
réveil [31, 37, 82] . La prémédication par le midazolam par voie rectale
(0,3 mg/kg dilué dans 5 mL de sérum salé) permet d’obtenir, en
20 à 30 minutes, un enfant calme et coopérant pour une induction
au masque [94] . On peut aussi utiliser le midazolam non dilué par
voie nasale : avec une dose de 0,2 mg/kg, l’enfant devient calme en
5 minutes et accepte facilement l’induction au masque [114] ; la sortie
n’est pas retardée pour autant [21] . Bien que ces différentes voies
soient couramment utilisées partout dans le monde, en France, chez
l’enfant de moins de 15 ans, seule la prémédication par voie rectale
a l’autorisation de mise sur le marché (AMM).
On peut aussi utiliser chez l’enfant la kétamine à la dose de 5 à
10 mg/kg per os. On obtient ainsi une bonne sédation au bout de
20 minutes [2, 102] .
Chez l’adulte, une prémédication sous forme de 5 mg en
intramusculaire de midazolam [97] ou de 0,05 mg/kg en
intraveineux [61] diminue l’anxiété et n’augmente pas la durée du
réveil. L’injection titrée de midazolam (1 à 3 mg) juste avant
l’anesthésie est parfois souhaitable, en particulier avant une ALR ou
une endoscopie. À l’inverse, si l’on utilise le midazolam per os, à la
dose de 15 mg, on obtient une sédation trop importante avec réveil
tardif inacceptable en hôpital de jour et, à la dose de 7,5 mg per os,
cette molécule est inefficace [89] . On peut aussi utiliser l’hydroxyzine
(Ataraxt) qui, à la dose de 75 à 100 mg chez l’adulte, aurait pour
effet de diminuer les vomissements postopératoires [41] mais qui,
chez le vieillard, risque de provoquer parfois une sédation excessive.
La prémédication à visée sédative, non souhaitée de principe en
ambulatoire – mais parfois indispensable – peut avoir des
conséquences fâcheuses comme la sédation résiduelle ou l’amnésie
antérograde. C’est pour ces raisons, entre autres, que les patients
doivent être accompagnés à leur sortie et surveillés par un proche la
nuit qui suit et qu’on leur demande de respecter un certain nombre
de consignes pendant les premières 24 heures (ne pas prendre de
décision importante, ne pas conduire de véhicule, ne pas utiliser
d’instrument potentiellement dangereux, ne pas boire d’alcool…).
Les risques d’inhalation de liquide gastrique étant faibles
(1,7/10 000) [15] , il ne paraît pas licite de prévoir une thérapeutique
antiacide pour tous les patients. Cependant, chez le sujet
ambulatoire, souvent non prémédiqué, il a été noté un
ralentissement de la vidange gastrique, surtout si le patient poursuit
une activité normale jusqu’au moment de l’intervention. Dans
certaines circonstances ou au cours de certaines pathologies
(tableau VI), les risques d’inhalation sont plus importants, en
particulier chez les patients porteurs d’une hernie hiatale, chez les
grands obèses, au cours du troisième trimestre de grossesse ou
lorsqu’une intubation difficile est prévisible. Manchikanti et
Roush [71] ont trouvé que 76 % des patients d’hôpital de jour avaient
un pH gastrique inférieur ou égal à 2,5 et 52 % un volume supérieur
ou égal à 20 mL. Les traitements antiacides habituels peuvent être
utilisés en ambulatoire et vont permettre d’agir sur ces deux
facteurs [22] . Le citrate de sodium, donné quelques minutes avant
l’intervention, serait le produit le plus immédiatement efficace, mais
il n’existe dans le commerce qu’en association avec la cimétidine ou
la ranitidine (Tagamett 200 mg effervescent, Raniplext comprimés
ou granulés effervescents). L’association de deux ou trois molécules
(cimétidine ou ranitidine ± métoclopramide ± citrate de sodium)
préconisée par certains ne s’est pas avérée plus efficace que la
ranitidine seule [15, 70] .
Le risque de survenue de nausées et/ou vomissements après la
chirurgie est majoré chaque fois que l’on utilise des morphiniques
au cours de l’anesthésie ou après l’intervention. Ce risque est
particulièrement important dans certains types de chirurgie. C’est le
cas en particulier des cœlioscopies gynécologiques chez la femme
jeune, surtout s’il existe des antécédents de vomissements
postopératoires lors de précédentes anesthésies. Chez l’enfant, on
sait que certaines interventions comme l’amygdalectomie ou la cure
de strabisme se compliquent, dans 50 à 70 % des cas, de
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vomissements dans les suites opératoires. Un traitement préventif
sera donc souvent préconisé. Lopez et Mathieu [64] , dans leur métaanalyse,
ont montré que la meilleure prévention se faisait soit avec
du dropéridol, soit avec de l’ondansétron et que, pour le dropéridol,
c’était la dose de 20 µg/kg qui avait le meilleur rapport
coût/efficacité dans la prévention des nausées ou vomissements
postopératoires. Le métoclopramide (10 mg en intraveineux avant
l’induction de l’AG) s’est avéré nettement moins efficace que
l’ondansétron (4 mg en intraveineux donnés au même moment)
pour la prévention des nausées/vomissements postopératoires [88] .
La troisième composante de la prémédication fait appel à des
analgésiques. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
donnés en prémédication vont avoir un effet bénéfique sur la
douleur postopératoire en diminuant les besoins en antalgiques
majeurs après l’intervention [12, 18, 24, 68] .
Si un vagolytique doit être injecté avant l’induction, on doit préférer
l’atropine, mais il faut cependant se méfier des effets secondaires
indésirables, surtout chez le vieillard (rétention d’urine, excitabilité,
confusion mentale…). Le glycopyrrolate (Robinult), avec son effet
antisialagogue plus prolongé, entraîne une sécheresse buccale plus
longue que l’atropine : il doit donc être évité, d’autant plus que les
nausées et les vomissements sont plus fréquents en postopératoire
avec le glycopyzzolate qu’avec l’atropine [95] .
Information du patient et de sa famille
Le choix de la technique anesthésique envisagée est expliqué au
patient et/ou à sa famille et leur assentiment est indispensable. La
consultation se termine par le rappel des différentes
recommandations et la remise (si cela n’a pas déjà été fait par
l’opérateur) d’un document expliquant les différentes techniques
utilisables pour l’intervention prévue, avec leurs principaux
avantages et inconvénients et résumant les différentes prescriptions
et recommandations. L’anesthésiste s’efforce de répondre à toutes
les questions pouvant préoccuper le patient et/ou sa famille et
s’efforce de les rassurer.
VISITE PRÉANESTHÉSIQUE
Elle a lieu le matin de l’intervention, dès l’arrivée du patient dans la
structure ambulatoire. Elle consiste à vérifier que le patient est bien
à jeun, qu’il n’a pas pris de produit interdit comme, par exemple,
les antiagrégants plaquettaires, qu’il n’y a pas eu de modification
notable de son état clinique, qu’il a bien suivi, à la lettre, les
prescriptions et les recommandations faites lors de la consultation
d’anesthésie et que les examens complémentaires demandés ont bien
été effectués et leurs résultats compatibles avec l’acte prévu. La
prémédication per os (si elle est nécessaire) et la prise éventuelle des
médicaments habituels qui ne doivent pas être arrêtés sont faites à
ce moment-là. Cette visite préanesthésique doit faire l’objet d’un
court rapport sur le dossier médical.
Période opératoire
Quel que soit le type d’anesthésie pratiqué, le patient doit bénéficier
de la même surveillance et du même monitorage peropératoires que
s’il était hospitalisé.
Quatre types d’anesthésie peuvent être pratiqués en ambulatoire :
l’AG, l’ALR, l’anesthésie locale avec ou sans sédation
complémentaire, la sédation avec ou sans analgésie.
ANESTHÉSIE GÉNÉRALE
L’AG reste encore la plus utilisée en AA [59, 77] et l’arrivée sur le
marché de nouveaux agents anesthésiques d’élimination très rapide
ne fait qu’amplifier ce phénomène. Chez l’adulte, on pratique en
général une induction intraveineuse – le meilleur agent d’induction
actuel dans cette indication étant le propofol – suivie d’un entretien
soit en intraveineux, soit par inhalation, soit par une combinaison
des deux.