Pierre GRANDET
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<strong>Pierre</strong> <strong>GRANDET</strong><br />
cadre de santé kinésithérapeute<br />
CHU Bordeaux Unité chirurgie thoracique, cardiologie, réanimation<br />
vice président de la Société de kinésithérapie de Réanimation<br />
AKIRESO Bordeaux 16 janvier 2010
PLAN DE LA SEQUENCE<br />
Matin 1h30 : Définition du bilan et des moyens en KR<br />
L’évaluation en kiné respiratoire – le bilan diagnostic<br />
Les techniques en kiné respi.<br />
Techniques manuelles-spirométrie-aérosol-vni<br />
Le réentrainement à l’effort<br />
Après midi 2h00 : Application pratique (pratiques/vidéos)<br />
Auscultation –surveillance<br />
Assouplissement thoracique<br />
Techniques désencombrement<br />
Spirométrie incitative instrumentale<br />
VNI – VNI et désencombrement<br />
Réentrainement à l’effort sur vélo<br />
Éducation au spray et aérosol
Evaluation du kinésithérapeute<br />
Evaluation de la clinique respiratoire<br />
Evaluation de la dyspnée<br />
Evaluation de l’encombrement<br />
Evaluation de la morphostatique et de la cinétique<br />
ventilatoire<br />
Mesure de la force musculaire mbre. sup. et inf.<br />
test de marche de 6 minutes<br />
l ’EFR<br />
Les questionnaires de qualité de vie
Evaluation de la clinique<br />
respiratoire<br />
Inspection<br />
Fréquence respiratoire<br />
Ampliation thoracique<br />
Signes hypoxie /hypercapnie<br />
Type de ventilation<br />
Auscultation (cf. diapo suivante)<br />
Interrogatoire<br />
Fumeur<br />
Asthme
Evaluation de l’encombrement<br />
Auscultation<br />
Ronchi<br />
Sibilants<br />
crépitant<br />
Bruits à la toux
Evaluation de la dyspnée<br />
Sensation de difficulté de respirer<br />
Subjectif<br />
Forte variabilité<br />
Echelle de Sadoul, de Borg ou EVA
Evaluation de la morphostatique et de la<br />
cinétique ventilatoire<br />
Signes de distension<br />
Élargissement des apex<br />
Thorax distendu<br />
Rigidité thoracique<br />
Ventilation thoracique<br />
Signes de tirages?
Mesure de la force musculaire mbre. sup. et inf.<br />
Méthode d’évaluation<br />
Mesure de la RM<br />
Quadriceps…<br />
Biceps, deltoïde …
test de marche de 6 minutes<br />
Corrélation Corr lation entre évolution volution distance parcoure et qualité qualit de vie<br />
+40 mètres m tres se traduisent par une amélioration am lioration de la QDV<br />
-70 70 mètres m tres se traduisent par une aggravation de la QDV<br />
Diminution de 25 mètres m tres par an chez le BPCO à partir de 40ans<br />
(5fois plus vite qu’un qu un patient normal (5mètres) (5m tres) entre 40 et<br />
80ans)<br />
Hommes : distance en mètres parcourue en 6 minutes : [7,57 x taille (cm)] –<br />
[5,02 x âge] – [1,76 x poids (kg)] – 309<br />
Limite inférieure de la normale : distance calculée - 153 mètres<br />
Femmes : distance en mètres parcourue en 6 minutes :[2,11 x taille (cm)] – [2,29 x<br />
poids(kg)] – [5,78 x âge] + 667<br />
Limite inférieure de la normale :distance<br />
calculée - 139
TDM 6 instruction au patient<br />
Ce test consiste à marcher à votre rythme, d’un pas régulier, en<br />
terrain plat pour parcourir la plus grande distance en 6 minutes. Si<br />
vous êtes essoufflé, vous pouvez vus arrêter pour récupérer et<br />
repartir. Je vous donnerai le temps toutes les minutes.<br />
L’examen sera réalisé avec un oxymètre qui permet de surveiller<br />
votre fréquence cardiaque et votre saturation en oxygène.<br />
A la fin de la marche, je vous demanderai d’évaluer votre<br />
essoufflement à l’aide de cette échelle visuelle entre 0 = pas du tout<br />
essoufflé et 10 = essoufflement maximal.<br />
L’essoufflement est la sensation de gêne respiratoire, la difficulté<br />
pour respirer, et non pas l’impression de cœur qui bat trop vite, et/ou<br />
la fatigue des jambes.<br />
Nous débuterons le test par quelques minutes de repos, puis 6<br />
minutes de marche puis 3 à 5 minutes de récupération.
test de marche de 6 minutes<br />
Méthodologie<br />
Sa O2<br />
FC<br />
TA<br />
Dyspnée<br />
Echelle de<br />
Borg<br />
TEST DE MARCHE<br />
Nom : Prénom :<br />
Date de naissance :<br />
Date :<br />
Périmètre : Temps : O2 :<br />
AVANT PENDANT<br />
T1 T2 T3 T4 T5<br />
T0<br />
ARRET<br />
T3<br />
T0 + 3 min<br />
T6<br />
T0 + 6 min
l ’EFR pour le kiné<br />
Importance de l’obstruction<br />
l obstruction VEMS DEP VEMS/CV<br />
Localisation de l’obstruction<br />
l obstruction DEM25<br />
DEM 50<br />
DEM 75<br />
Dyskinésie Dyskin sie trachéobronchique<br />
trach obronchique<br />
Réversibilit versibilité aux ß2<br />
CVF
Questionnaire de qualité de vie<br />
Permet d’évaluer le programme mis en oeuvre<br />
Questionnaire auto administré<br />
Outil générique SF 36<br />
Questionnaire spécifiques<br />
Saint George(SGRQ)<br />
Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ)<br />
Analyse de plusieurs « domaines »<br />
Symptômes, activités, impact<br />
Dyspnée, maîtrise, fatigue, émotion
Les techniques en kiné respi<br />
Aérosolthérapie<br />
Désencombrement bronchique<br />
Assouplissement de la cage thoracique<br />
Spirométrie incitative<br />
Renforcement des muscles respiratoires<br />
Réentrainnement à l’effort<br />
Renforcement musculaire segmentaire<br />
VNI
L’ aérosolthérapie
Règles d’hygiène<br />
Principes<br />
aérosolthérapie<br />
Education<br />
du patient<br />
Les différents<br />
produits<br />
nébulisés
Indications de l’aérosolthérapie<br />
Permet de fluidifier les<br />
sécrétions +++<br />
Certains médicaments ont<br />
des actions antiinflammatoire<br />
Certains médicaments<br />
permettent de dilater les<br />
bronches
Choisir un dispositif de nébulisation n bulisation produisant<br />
des particules de taille adéquate ad quate<br />
MMAD < 3 µm<br />
MMAD<br />
MMAD 2-6 2 6 µm<br />
MMAD > 5µm<br />
Nb : pour sinus <<br />
5µm
Pénétration tration<br />
des particules<br />
dans les voies<br />
respiratoires<br />
Impaction<br />
= lié à la vitesse
Pénétration tration<br />
des particules<br />
dans les voies<br />
respiratoires<br />
Sédimentation<br />
= lié à la pesanteur<br />
Impaction
Pénétration tration<br />
des particules<br />
dans les voies<br />
respiratoires<br />
Sédimentation<br />
Impaction<br />
= lié à l’agitation<br />
moléculaire<br />
Diffusion
La pénétration p tration et le dépôt d pôt dépend d pend aussi<br />
de :<br />
l’état des voies respiratoires du mode de ventilation
Les générateurs rateurs pneumatiques<br />
La préparation<br />
pr paration<br />
médicamenteuse dicamenteuse est<br />
nébulis bulisée e sous l'effet<br />
d'un gaz comprimé.<br />
comprim<br />
Le gaz propulseur<br />
peut être stocké stock sous<br />
pression (bouteille<br />
ou prise murale) ou<br />
produit par un<br />
compresseur (bien<br />
respecter la pression<br />
de consigne).<br />
Dessin : Impact médecin Hebdo 385 14 Novembre 1997 dessin M Bui<br />
d'après JMF
Les différents produits nébulisés :<br />
BPCO +++<br />
Broncho dilatateur<br />
& anti-inflammatoire<br />
Ventoline ®<br />
Bricanyl ®<br />
Atrovent ®<br />
NEBULISEUR<br />
Fluidifiant bronchique<br />
Pulmozyme®<br />
NaCl 0.9%...<br />
Antibiotique<br />
Pentacarinat ® <br />
Pulmicort ® antibio+++<br />
amikacine<br />
colistine<br />
tobramycine...
Education du patient<br />
Optimiser la<br />
déposition du produit<br />
Le patient participe à l ’aérosol en respirant :<br />
PAR LA BOUCHE<br />
PROFONDEMENT<br />
LENTEMENT
Haut risque<br />
Risque médian<br />
Risque bas<br />
Risque de contamination<br />
aérosol<br />
Contact<br />
aérien
Les aérosols doseurs<br />
Sprays<br />
Enclenchés par une pression manuelle du patient >><br />
Chambre d’inhalation nécessaire si problème de<br />
coordination.<br />
Enclenchés par sa propre aspiration pour les plus<br />
récents.<br />
Inhalateurs de poudres
Les étapes dans l’utilisation d’un spray<br />
doseur<br />
Agiter le flacon<br />
Déboucher le capuchon<br />
Introduite embout dans la bouche<br />
Videz les poumons<br />
Déclencher le spray en inspirant lentement et<br />
profondément<br />
Faire une pause inspiratoire<br />
Soufflez lentement
L’assouplissement de la cage<br />
thoracique
Assouplissement de la cage thoracique<br />
Dans les premiers temps de la distension :<br />
Lutter contre enraidissement du thorax<br />
mobilité costale<br />
Travail par le kiné de modelage<br />
costal en Décubitus latéral<br />
Exercice par patient
Spirométrie incitative
Travail des volumes<br />
chez patient restrictif<br />
Le feed-back visuel<br />
permet au patient<br />
d’améliorer sa<br />
performance seul<br />
SPIROMÉTRIE INCITATIVE INSPIRATOIRE
Travail sur le contrôle des<br />
débits<br />
Le feed-back visuel<br />
permet au patient<br />
SPIROMÉTRIE INCITATIVE EXPIRATOIRE<br />
de contrôler mieux son débit<br />
Triflo….<br />
Respirex®<br />
Thérapep
Renforcement des muscles respiratoires<br />
Grade B . Discuté par certains…<br />
Si diminution objective de la force des muscles respiratoires<br />
Permet une diminution de la dyspnée et augmente performance<br />
des muscles inspi.<br />
W avec une Pinsp ≥ 30 à 40% de la Pinsp max.<br />
Travail chez un patient stable uniquement …<br />
Exemples d’appareils : le Treshold®, le Respirex®<br />
Treshold®
Réentrainement à<br />
l’effort (BPCO)<br />
Grade A
Origine du déconditionnement<br />
Dyspnée Dyspn<br />
(part respiratoire)<br />
Déconditionnement<br />
conditionnement<br />
+ myopathie<br />
Maladie respiratoire<br />
Sédentarit dentarité<br />
Aggravation Dyspnée Dyspn<br />
(part musculaire)<br />
Spirale<br />
dyspnée dyspn dyspnée<br />
Young, 1983<br />
Préfaut, 1995-2005
Recommandations de l’HAS sur le réentrainement à<br />
l’effort chez le patient atteint d’une pathologie<br />
respiratoire chronique 1<br />
HAS 2007 Blanchard S.<br />
RAE recommandé pour BPCO stade 2 et 3, asthme,<br />
mucoviscidose, bronchectasie<br />
Efficacité jugée importante du RAE ( ASA II)<br />
Effectué sur cycloergomètre ou tapis<br />
CI au RAE : CI cardio-vasculaire à l’exercice<br />
Sites de mise en œuvre : variés
Recommandations de l’HAS sur le réentrainement à<br />
l’effort chez le patient atteint d’une pathologie<br />
respiratoire chronique 2<br />
Bilan initial minimum : ECG d’effort, TDM6,<br />
évaluation de la dyspnée<br />
4 séances/ semaine durée de 30 à 45 min, mini 2 mois<br />
Intensité de l’exercice à 60% de la capacité max<br />
mesurée.<br />
Complément sur travail membres sup
Calcul de fréquence cible de travail pour le<br />
RAE<br />
A partir de l’épreuve d’effort avec mesure de la VO2<br />
Fréquence cible mesurée au seuil ventilatoire SV<br />
A partir du test de marche : Bonnet & coll.<br />
Utilisation du test de marche de 6 minutes pour<br />
individualiser<br />
un réentrainement à l’effort chez le BPCO, Rev des M.<br />
Respi. N°sup 2, mai 2001 pp264
Calcul de la FC cible à partir du test de marche<br />
FC seuil = (0,75 x FC plateau) – (0,03 x D) – (0,32 x<br />
âge) + 64,4<br />
FC plateau = fréquence cardiaque exprimée en<br />
batt.min -1 calculé par la moyenne des 3 FC au cours<br />
des dernières minutes du test.<br />
D = distance parcourue exprimée en mètres.
LIMITES DE L’EFFORT<br />
Contrôle de la Sa02≥ 90%<br />
Contrôle avec mesure de la dyspnée EVA
PAS DE RAE SI<br />
FC de repos > de 25% de la FC repos habituelle<br />
douleur thoracique, si sensation d’arythmie<br />
Si fièvre, augmentation +++ crachas<br />
Dyspnée majorée
Mise en route du RAE<br />
20 min à la FC cible<br />
= 60 à 80% de FM<br />
~5 min 20min 30min<br />
Retour repos
RAE sous VNI<br />
Modifications de certains paramètres de VNI<br />
Augmentation des apports en oxygène<br />
Augmentation du niveau d’aide inspiratoire<br />
Modification du trigger expiratoire afin de permettre au<br />
patient d’expirer plus rapidement<br />
Modification de l’interface<br />
Dans certains cas la mise en place d’un masque nasal<br />
peut s’avérer plus agréable durant la séance de<br />
réentraînement
Exemple de mise en œuvre<br />
Patiente mucoviscidose<br />
En attente de greffe<br />
VNI dépendante 15h/jour
Renforcement musculaire segmentaire<br />
Renforcement des muscles mbres inf (grade A) avec 50 à<br />
60% de la FM durant 30 à 40min<br />
Travail des membres sup. (grade B)<br />
Avantage d’un travail peu consommateur d’O2<br />
Exercices d’étirement
Ventilation non invasive
Définition de la VNI<br />
Ensemble des techniques d’assistance ventilatoire<br />
prenant en charge tout ou partie du travail<br />
respiratoire en l’absence de dispositif endotrachéal<br />
afin d’assurer une ventilation alvéolaire satisfaisante<br />
-Interface machine/patient : masque, embout, casque<br />
-Aider le patient en diminuant le travail respiratoire<br />
-Non invasif : risque d’infection nosocomiale
VNI<br />
VS PEP/CPAP AI/AIDE INSPIRATOIRE<br />
Auto - PEP<br />
Résistances +++<br />
Travail respi +++<br />
SaO2<br />
PaC02 <br />
Défaillance de la<br />
pompe ventilatoire<br />
Hypoventilation - Vt<br />
Hypercapnie - PaC02
Ventilation mécanique pour défaillance de la<br />
pompe ventilatoire:<br />
AIDE INSPIRATOIRE<br />
• Améliorer et faciliter la ventilation du<br />
patient<br />
• « défatiguer » le patient<br />
Surveillance :<br />
vérifier le Vt obtenu et la fréquence Resp.<br />
+ les résistances + le Vt
VS PEP ou CPAP<br />
PPC ou CPAP ou VS PEP<br />
générateur délivrant un flux d'air à une pression<br />
constante<br />
Permet de lutter contre l’autopep<br />
saturation en O2
synchrony<br />
onyx<br />
Respirateurs barométriques<br />
(BIPAP)<br />
vpapII<br />
vision
Les différentes interfaces<br />
• masque nasal<br />
• masque<br />
facial<br />
• Embout<br />
buccal
Nécessité d ’une bonne cohérence<br />
entre interface /patient en VNI<br />
• Bonne étanchéité<br />
• confortable pour<br />
le patient<br />
• adhésion du<br />
patient<br />
Ventilation Non Invasive<br />
EFFICACE
VNI et désencombrement<br />
utilisation du mode aide inspiratoire<br />
Pour recruter davantage de volume<br />
Manœuvre de drainage identique sur le temps<br />
expiratoire<br />
Adaptation du « temps » de drainage au moment de<br />
l’arrêt de la machine
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