Lombo-sciatalgie du sujet actif: point de vue du rhumatologue
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<strong>Lombo</strong>sciatique <strong>du</strong> <strong>sujet</strong> <strong>actif</strong><br />
le <strong>point</strong> <strong>de</strong> vu <strong>du</strong><br />
<strong>rhumatologue</strong> en 10 min...<br />
Dr C HUDRY Rhumatologue 5 square <strong>du</strong> Roule Paris VIII
• Le Symptome<br />
De quoi parle-t-on ?<br />
– la lombalgie est une douleur <strong>de</strong> la<br />
région lombaire n'irradiant pas au-<strong>de</strong>là <strong>du</strong> pli fessier.<br />
– La lombosciatique est une douleur lombaire avec<br />
une irradiation douloureuse distale dans le membre<br />
inférieur <strong>de</strong> topographie radiculaire L5 ou S1.
Epidémiologie <strong>de</strong> la Pathologie vertébrale<br />
commune<br />
Prévalence cumulée: 60 à 90% en France 70%<br />
Prévalence ponctuelle: 30% Inci<strong>de</strong>nce: 5 à 10%<br />
Taux <strong>de</strong> récidive: 60% à 85%<br />
Passage à la chronicité 5% à 10%<br />
Première étu<strong>de</strong> Française 8%<br />
Chiffres actuels 14%....
Lombalgies : généralités<br />
Evolution le plus souvent favorable<br />
90% <strong>de</strong>s patients ne consultent plus leur mé<strong>de</strong>cin<br />
généraliste dans les 3 mois suivant le début <strong>de</strong>s<br />
symptômes<br />
Mais<br />
Episo<strong>de</strong>s récurrents fréquents<br />
surtout si épiso<strong>de</strong> chronique préalable<br />
5
Lombalgies : généralités<br />
Evolution <strong>de</strong>s arrêts <strong>de</strong> travail: 90% travaillent à 2 mois<br />
Mais<br />
15% <strong>de</strong>s employés lombalgiques représentent 50% <strong>de</strong>s<br />
jours d’arrêt<br />
6
Lombalgies : coûts<br />
Impact financier<br />
arrêt <strong>de</strong> travail<br />
prise en charge médicale perte <strong>de</strong> pro<strong>du</strong>ctivité<br />
Un petit pourcentage <strong>de</strong> patients (LC) sont<br />
responsables <strong>de</strong> la majorité <strong>de</strong>s coûts<br />
Assurances privées USA<br />
correspondant à 64,9 à 84,7% <strong>de</strong>s coûts<br />
7
Lombalgies : coûts<br />
USA coûts comparables (échantillon <strong>de</strong> 15 000 personnes) :<br />
dépression<br />
pathologies coronariennes<br />
diabète<br />
France coûts comparables (échantillon <strong>de</strong> 20 000 personnes)<br />
migraine<br />
8
Impact <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins sur le coût<br />
Les recommandations sont nombreuses et peu<br />
suivies<br />
Lombalgies aiguës<br />
USA (Illinois)<br />
25% <strong>de</strong>s patients ont <strong>de</strong>s radiographies<br />
16% <strong>de</strong>s patients ont un scanner<br />
France<br />
88% <strong>de</strong>s prescriptions comportent au moins un médicament considéré<br />
comme inefficace<br />
9
Impact <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins sur le coût <strong>de</strong>s<br />
Lombalgies aiguës<br />
(2400 patients, 48 premières heures -- France)<br />
Coût <strong>de</strong> la prise en charge médicale Coût moyen 150 euros par<br />
patient<br />
41% kinésithérapie<br />
23% honoraires<br />
16% examens complémentaires<br />
L’absence <strong>de</strong> suivi <strong>de</strong>s recommandations<br />
entraîne un surcoût lié :<br />
aux thérapeutiques pharmacologiques et non pharmacologiques<br />
à la prescription d’examens d’imagerie.<br />
10
Le lombalgique : une victime <strong>du</strong> système <strong>de</strong> soin?<br />
Des « cliniciens »<br />
Non suivi <strong>de</strong>s recommandations Attitu<strong>de</strong>s erronées<br />
Des « imageurs »<br />
« Iatrogénicité » <strong>du</strong> compte ren<strong>du</strong><br />
Djais J Rheumatol 2005, Kendricks BMJ 2001 Evolution + souvent<br />
défavorable si radio<br />
Hayward BMJ 2003 étu<strong>de</strong> VOMIT Augmentation <strong>de</strong>s « croyances » liée<br />
au compte ren<strong>du</strong><br />
Carr ISSLS 2005 + <strong>de</strong> la moitié <strong>de</strong>s comptes ren<strong>du</strong>s utilisent <strong>de</strong>s termes<br />
<strong>de</strong> pathologie pour décrire <strong>de</strong>s phénomènes liés au vieillissement mais<br />
ne précisent que dans 2% qu’il s’agit <strong>de</strong> phénomène normaux pour<br />
l’âge.
Facteurs <strong>de</strong> chronicité<br />
*** ATCDS <strong>de</strong> lombalgie<br />
*** Sciatique<br />
*** Durée <strong>de</strong> la lombalgie<br />
*** Age élevé<br />
*** Insatisfaction au travail<br />
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Parmi les facteurs <strong>de</strong> risques « influençables » les<br />
plus importants :<br />
chez les Patients :<br />
Les peurs, les stratégies d’adaptation l’anxiété et la dépression<br />
Chez les Mé<strong>de</strong>cins :<br />
les croyances<br />
>>>>Prise en charge psycho--comportementale <strong>de</strong>s<br />
patients, é<strong>du</strong>cation <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins<br />
13
Recommandations ANAES (HAS) (1)<br />
Ø éliminer une sciatique "symptomatiques":<br />
-fracture vertébrale ( âge, traumatisme, pathologie<br />
Néoplasique, cortisone, agonistes, AEG, échec traitement<br />
symptomatique, anomalies biologiques)<br />
-infection (terrain, fièvre, VS CRP<br />
-rhumatisme Axial (SPA)<br />
Ø Reconnaitre l’urgence diagnostique et thérapeutique:<br />
-sciatique hyperalgique (résistance aux opiacés)<br />
-paralysante (testing < 3)<br />
-syndrome <strong>de</strong> la queue <strong>de</strong> cheval<br />
En <strong>de</strong>hors <strong>de</strong> ces 3 éventualités: pas d'imagerie avant 7 semaines<br />
(à mo<strong>du</strong>ler en fonction <strong>du</strong> résultat <strong>du</strong> traitement médical… et <strong>de</strong> la<br />
pression <strong>du</strong> patient!)
Recommandations ANAES (HAS) (2)<br />
§ Bilan d'imagerie si chirurgie envisagée :scanner ou IRM<br />
§ Chirurgie pas avant 4 à 8 semaines<br />
§ Pas d'intérêt <strong>de</strong> l'EMG (C)<br />
§ Plus <strong>de</strong> repos au lit (B)<br />
§ Importance et fréquence <strong>de</strong>s facteurs psychologiques et<br />
socio-professionnels (B)
Recommandations ANAES (HAS) (3)<br />
• Traitement <strong>de</strong> base: antalgiques, AINS, décontracturants (B)<br />
• La corticothérapie par voie systémique n'a pas fait preuve <strong>de</strong> son<br />
efficacité (C)<br />
• Pas d'étu<strong>de</strong>s attestant l'efficacité <strong>de</strong> l'acupuncture (B)<br />
• Manipulations: intérêt dans lumbago. Pas d'indication dans la<br />
lombo<strong>sciatalgie</strong> (B)<br />
• Pas d'arguments pour infiltrations (B)<br />
• Pas d'indication d'infiltration Art.Post. (C)<br />
• Aucune étu<strong>de</strong> n'a validé: mésothérapie, balnéothérapie,<br />
homéopathie
Un peu <strong>de</strong> clinique<br />
• Données <strong>de</strong> l'interrogatoire:<br />
– Circonstances survenue<br />
– Première crise?<br />
– Impulsivité aux efforts brefs<br />
– Recru<strong>de</strong>scence nocturne<br />
– Circonstance aggravante diurne (assis?, <strong>de</strong>bout et marche?, PBP?)<br />
– Plus mal dans le dos ou plus mal dans la jambe?<br />
• Le syndrome rachidien:<br />
– Electif versus rai<strong>de</strong>ur globale, HD libre: il disparaît et la douleur radiculaire<br />
s'aggrave<br />
– Contracture et déformation: HD sous-lgt<br />
• Le syndrome neurologique:<br />
– I<strong>de</strong>ntifier la douleur neuropahique, et la topographie <strong>de</strong>s symptomes.<br />
– Intérêt <strong>du</strong> Lasègue Hyperalgie et contre-Lasègue<br />
– Douleur inguinale L5<br />
– Douleur tronquée (genou): radiculaire? Projetée art.post.?<br />
– Marche talon-<strong>point</strong>e, appui unipodal<br />
– Sensibilité périnéale (interrogatoire+troubles sphinctériens?)
Fausses douleurs radiculaires<br />
• douleurs projetées par souffrances <strong>de</strong> la branche post.<br />
<strong>du</strong> nerf rachidien<br />
• La douleur inguinale: projetée, L5?<br />
• Les fausses cruralgies:<br />
• Tension musculaire quadricipitale<br />
• Pathologie coxo-fémorale<br />
• Les douleurs d’origine musculaire:<br />
• Muscle prirforme<br />
• Muscle petit fessier et périarthrite <strong>de</strong> hanche
Banalité <strong>de</strong> la hernie discale(1)<br />
• 20 à 40% <strong>de</strong>s patients asymptomatiques…sont<br />
porteurs d'une authentique HD sur les radios!<br />
• (Presque) tous les patients faisant une sciatique<br />
sont porteurs d'une HD<br />
• Mauvais vécu psychologique <strong>de</strong>s radios: on voit<br />
la cause <strong>du</strong> mal, donc il faut l'enlever pour<br />
guérir…!<br />
• Absence fréquente <strong>de</strong> parallélisme radio-clinique
Banalité <strong>de</strong> la hernie discale (2)<br />
• 92 à 98% <strong>de</strong>s sciatiques traités médicalement évoluent<br />
favorablement définitivement entre 3 et 10 ans…mais le<br />
patient est impatient<br />
• 50% <strong>de</strong>s patients en échec <strong>du</strong> traitement médical à 6<br />
semaines vont guérir dans les 6 semaines qui suivent si<br />
on poursuit le traitement médical<br />
• "la sciatique est une affection qui peut être invalidante<br />
par l'intensité et la persistance <strong>de</strong> la douleur mais qui<br />
reste dans le domaine <strong>de</strong> l'inconfort et n'entre pas dans le<br />
cadre <strong>de</strong>s maladies graves"
La cause <strong>de</strong> la douleur dans une radiculalgie<br />
d'origine discale:<br />
3b-douleur aigüe-douleur chronique<br />
La composante mécanique:<br />
*le volume <strong>de</strong> la HD diminue <strong>de</strong> façon importante dans 50 à<br />
60% <strong>de</strong>s cas en 6 à 12 mois<br />
*10% <strong>de</strong>s images régressent en 1 mois<br />
*certains facteurs sont prédictifs d'une évolution lente ou<br />
défavorable:<br />
-incongruence hernie-canal<br />
-hernie foraminale<br />
-hernie dans l'aisselle <strong>de</strong> la racine<br />
*d'autres sont sans importance<br />
-hernie libre<br />
-volume hernie
La cause <strong>de</strong> la douleur dans une radiculalgie<br />
d'origine discale:<br />
2-la part inflammatoire<br />
• Le tissu discal hernié entraine la libération <strong>de</strong><br />
substances algogènes (cytokines)<br />
• Néoangiogénése: résorbsion <strong>de</strong> la HD (prise <strong>de</strong><br />
contraste en imagerie)<br />
inj.
à rapprocher: lombalgies discogénique<br />
inflammatoire (MODIC)
La cause <strong>de</strong> la douleur dans une radiculalgie<br />
d'origine discale:<br />
3a-douleur aigüe/douleur chronique<br />
-Le traitement médical viendra à bout <strong>de</strong>s phénomènes<br />
inflammatoires:<br />
*disparition <strong>de</strong> l'impulsivité à la toux<br />
*nuits meilleures<br />
*plus <strong>de</strong> sonnette ni <strong>de</strong> <strong>point</strong>s <strong>de</strong> Valleix<br />
*plus d'impulsivité aux efforts brefs