Lombo-sciatalgie du sujet actif: point de vue du rhumatologue

Lombosciatique du sujet actif
le point de vu du
rhumatologue en 10 min...
Dr C HUDRY Rhumatologue 5 square du Roule Paris VIII

• Le Symptome
De quoi parle-t-on ?
– la lombalgie est une douleur de la
région lombaire n'irradiant pas au-delà du pli fessier.
– La lombosciatique est une douleur lombaire avec
une irradiation douloureuse distale dans le membre
inférieur de topographie radiculaire L5 ou S1.

Epidémiologie de la Pathologie vertébrale
commune
Prévalence cumulée: 60 à 90% en France 70%
Prévalence ponctuelle: 30% Incidence: 5 à 10%
Taux de récidive: 60% à 85%
Passage à la chronicité 5% à 10%
Première étude Française 8%
Chiffres actuels 14%....

Lombalgies : généralités
Evolution le plus souvent favorable
90% des patients ne consultent plus leur médecin
généraliste dans les 3 mois suivant le début des
symptômes
Mais
Episodes récurrents fréquents
surtout si épisode chronique préalable
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Lombalgies : généralités
Evolution des arrêts de travail: 90% travaillent à 2 mois
Mais
15% des employés lombalgiques représentent 50% des
jours d’arrêt
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Lombalgies : coûts
Impact financier
arrêt de travail
prise en charge médicale perte de productivité
Un petit pourcentage de patients (LC) sont
responsables de la majorité des coûts
Assurances privées USA
correspondant à 64,9 à 84,7% des coûts
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Lombalgies : coûts
USA coûts comparables (échantillon de 15 000 personnes) :
dépression
pathologies coronariennes
diabète
France coûts comparables (échantillon de 20 000 personnes)
migraine
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Impact des médecins sur le coût
Les recommandations sont nombreuses et peu
suivies
Lombalgies aiguës
USA (Illinois)
25% des patients ont des radiographies
16% des patients ont un scanner
France
88% des prescriptions comportent au moins un médicament considéré
comme inefficace
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Impact des médecins sur le coût des
Lombalgies aiguës
(2400 patients, 48 premières heures -- France)
Coût de la prise en charge médicale Coût moyen 150 euros par
patient
41% kinésithérapie
23% honoraires
16% examens complémentaires
L’absence de suivi des recommandations
entraîne un surcoût lié :
aux thérapeutiques pharmacologiques et non pharmacologiques
à la prescription d’examens d’imagerie.
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Le lombalgique : une victime du système de soin?
Des « cliniciens »
Non suivi des recommandations Attitudes erronées
Des « imageurs »
« Iatrogénicité » du compte rendu
Djais J Rheumatol 2005, Kendricks BMJ 2001 Evolution + souvent
défavorable si radio
Hayward BMJ 2003 étude VOMIT Augmentation des « croyances » liée
au compte rendu
Carr ISSLS 2005 + de la moitié des comptes rendus utilisent des termes
de pathologie pour décrire des phénomènes liés au vieillissement mais
ne précisent que dans 2% qu’il s’agit de phénomène normaux pour
l’âge.

Facteurs de chronicité
*** ATCDS de lombalgie
*** Sciatique
*** Durée de la lombalgie
*** Age élevé
*** Insatisfaction au travail
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Parmi les facteurs de risques « influençables » les
plus importants :
chez les Patients :
Les peurs, les stratégies d’adaptation l’anxiété et la dépression
Chez les Médecins :
les croyances
>>>>Prise en charge psycho--comportementale des
patients, éducation des médecins
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Recommandations ANAES (HAS) (1)
Ø éliminer une sciatique "symptomatiques":
-fracture vertébrale ( âge, traumatisme, pathologie
Néoplasique, cortisone, agonistes, AEG, échec traitement
symptomatique, anomalies biologiques)
-infection (terrain, fièvre, VS CRP
-rhumatisme Axial (SPA)
Ø Reconnaitre l’urgence diagnostique et thérapeutique:
-sciatique hyperalgique (résistance aux opiacés)
-paralysante (testing < 3)
-syndrome de la queue de cheval
En dehors de ces 3 éventualités: pas d'imagerie avant 7 semaines
(à moduler en fonction du résultat du traitement médical… et de la
pression du patient!)

Recommandations ANAES (HAS) (2)
§ Bilan d'imagerie si chirurgie envisagée :scanner ou IRM
§ Chirurgie pas avant 4 à 8 semaines
§ Pas d'intérêt de l'EMG (C)
§ Plus de repos au lit (B)
§ Importance et fréquence des facteurs psychologiques et
socio-professionnels (B)

Recommandations ANAES (HAS) (3)
• Traitement de base: antalgiques, AINS, décontracturants (B)
• La corticothérapie par voie systémique n'a pas fait preuve de son
efficacité (C)
• Pas d'études attestant l'efficacité de l'acupuncture (B)
• Manipulations: intérêt dans lumbago. Pas d'indication dans la
lombosciatalgie (B)
• Pas d'arguments pour infiltrations (B)
• Pas d'indication d'infiltration Art.Post. (C)
• Aucune étude n'a validé: mésothérapie, balnéothérapie,
homéopathie

Un peu de clinique
• Données de l'interrogatoire:
– Circonstances survenue
– Première crise?
– Impulsivité aux efforts brefs
– Recrudescence nocturne
– Circonstance aggravante diurne (assis?, debout et marche?, PBP?)
– Plus mal dans le dos ou plus mal dans la jambe?
• Le syndrome rachidien:
– Electif versus raideur globale, HD libre: il disparaît et la douleur radiculaire
s'aggrave
– Contracture et déformation: HD sous-lgt
• Le syndrome neurologique:
– Identifier la douleur neuropahique, et la topographie des symptomes.
– Intérêt du Lasègue Hyperalgie et contre-Lasègue
– Douleur inguinale L5
– Douleur tronquée (genou): radiculaire? Projetée art.post.?
– Marche talon-pointe, appui unipodal
– Sensibilité périnéale (interrogatoire+troubles sphinctériens?)

Fausses douleurs radiculaires
• douleurs projetées par souffrances de la branche post.
du nerf rachidien
• La douleur inguinale: projetée, L5?
• Les fausses cruralgies:
• Tension musculaire quadricipitale
• Pathologie coxo-fémorale
• Les douleurs d’origine musculaire:
• Muscle prirforme
• Muscle petit fessier et périarthrite de hanche

Banalité de la hernie discale(1)
• 20 à 40% des patients asymptomatiques…sont
porteurs d'une authentique HD sur les radios!
• (Presque) tous les patients faisant une sciatique
sont porteurs d'une HD
• Mauvais vécu psychologique des radios: on voit
la cause du mal, donc il faut l'enlever pour
guérir…!
• Absence fréquente de parallélisme radio-clinique

Banalité de la hernie discale (2)
• 92 à 98% des sciatiques traités médicalement évoluent
favorablement définitivement entre 3 et 10 ans…mais le
patient est impatient
• 50% des patients en échec du traitement médical à 6
semaines vont guérir dans les 6 semaines qui suivent si
on poursuit le traitement médical
• "la sciatique est une affection qui peut être invalidante
par l'intensité et la persistance de la douleur mais qui
reste dans le domaine de l'inconfort et n'entre pas dans le
cadre des maladies graves"

La cause de la douleur dans une radiculalgie
d'origine discale:
3b-douleur aigüe-douleur chronique
La composante mécanique:
*le volume de la HD diminue de façon importante dans 50 à
60% des cas en 6 à 12 mois
*10% des images régressent en 1 mois
*certains facteurs sont prédictifs d'une évolution lente ou
défavorable:
-incongruence hernie-canal
-hernie foraminale
-hernie dans l'aisselle de la racine
*d'autres sont sans importance
-hernie libre
-volume hernie

La cause de la douleur dans une radiculalgie
d'origine discale:
2-la part inflammatoire
• Le tissu discal hernié entraine la libération de
substances algogènes (cytokines)
• Néoangiogénése: résorbsion de la HD (prise de
contraste en imagerie)
inj.

à rapprocher: lombalgies discogénique
inflammatoire (MODIC)

La cause de la douleur dans une radiculalgie
d'origine discale:
3a-douleur aigüe/douleur chronique
-Le traitement médical viendra à bout des phénomènes
inflammatoires:
*disparition de l'impulsivité à la toux
*nuits meilleures
*plus de sonnette ni de points de Valleix
*plus d'impulsivité aux efforts brefs