LES FRACTURES MANDIBULAIRES - ifsi-paca
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A.<br />
<strong>LES</strong> <strong>FRACTURES</strong> <strong>MANDIBULAIRES</strong><br />
I. Rappels anatomiques<br />
A. La mandibule<br />
1. Une branche horizontale<br />
2. Deux branches montantes portant des apophyses<br />
3. La paquet vasculo-nerveux<br />
4. Les plans de couverture<br />
B. L’articulé dentaire<br />
C. Les muscles masticateurs<br />
1. Temporal<br />
2. Le masséter<br />
3. Le périgoïdien interne<br />
4. Le périgoïdien externe<br />
D. Zone de faiblesse<br />
1. Condyle<br />
2. Les angles mandibulaires<br />
3. Région des canines<br />
II. Notions d’étiologie<br />
A. Fréquence<br />
B. Âge<br />
C. Sexe<br />
D. Etiologie<br />
III. Pathogénie<br />
A. Mécanismes<br />
B. Déplacements<br />
1. Liés à la force du traumatisme et à son orientation<br />
2. Liées à l’action des muscles<br />
IV. Clinique<br />
A. Interrogatoire<br />
B. Examen<br />
V. Paraclinique<br />
A. Standard<br />
B. TDM<br />
VI. Traitement<br />
A. D’urgence<br />
B. Squelettique<br />
1. Buts<br />
2. Moyens<br />
a. Traitement orthopédique<br />
b. Traitement chirurgical<br />
c. Traitement fonctionnel<br />
VII. Alimentation<br />
VIII. L’hygiène dentaire<br />
IX. Les soins infirmiers<br />
A. A l’arrivée<br />
1. Bilan lésionnel<br />
2. Gestes d’urgence éventuels<br />
B. Mise en condition opératoire<br />
1. Préparation du patient<br />
2. Soutien psychologique<br />
3. Préparation du retour du bloc<br />
C. Au bloc<br />
D. Post-opératoire<br />
1. Immédiat<br />
a. Surveillance vitale commune à toute chirurgie<br />
b. Surveillance spécifique à risque de vomissement si BBM<br />
2. De J + 1 à la fin du traitement<br />
a. Surveillance nutritionnelle<br />
b. Surveillance hygiène buccale<br />
c. Surveillance BBM<br />
d. Examen radiologique et autre seule PM<br />
· 16/03/09<br />
· Dr Dubosq<br />
· Stomato<br />
1
I. Rappels anatomiques<br />
La face = partie de l'extrémité céphalique<br />
Étage inférieur = mandibule<br />
Étage supérieur = massif facial<br />
A. La mandibule<br />
= mâchoire inférieure<br />
Seul os mobile de l’extrémité céphalique.<br />
Elle s’articule en haut avec la base du crâne au niveau des articulations temporo-mandibulaires (ATM).<br />
Elle s’articule avec la face au niveau des dents : l’articulé-dentaire (dents du haut en avant pour la partie<br />
antérieure et extérieur pour la partie latérale par rapport aux dents de la mandibule)<br />
Il est fixe pour un même individu.<br />
Il va nous servir en traumatologie et pour le traitement.<br />
1. Une branche horizontale<br />
En fer à cheval.<br />
C’est la portion dentée. Elle est porteuse des dents, elle évolue tout au long de la vie.<br />
L’os alvéolaire apparait avec les dents et disparait avec la perte des dents ne laissant place qu'à l'os basal.<br />
2. Deux branches montantes portant des apophyses<br />
èLatéralement à droite et à gauche deux branches montantes portant des apophyses<br />
Apophyses :<br />
· Antérieure : coroné (insertion du muscle temporal)<br />
· Postérieure : condyle mandibulaire permettant l'articulation entre la mandibule et la base<br />
§ Articulaire en cas de fracture risque de séquelle avec diminution de la mobilité : ANKYLOSE<br />
§ Zone de croissance<br />
S’il est atteint elle peut être détruite.<br />
Risque de micro-mandibulie en cas de fracture chez l’enfant.<br />
3. La paquet vasculo-nerveux<br />
= cheminement d'un nerf qui rentre par la face interne de la branche montante pour pénétrer dans la<br />
mandibule pour sortir par un orifice au niveau des prémolaires inférieures (le trou mentonnier). Ce nerf est<br />
un nerf sensitif (sensibilité à hémi-lèvre correspondante).<br />
· Anesthésie ½ lèvre inférieure<br />
· Vascularisation distale faible : consolidation lente 6 semaines – 45 jours<br />
4. Les plans de couverture<br />
A l’intérieur de la mandibule il y a un plan muqueux appelé la gencive. Elle a deux particularités.<br />
· Intra-buccal muqueux<br />
Fibro muqueux adhérante au niveau de l’os alvéolaire<br />
Toutes les fractures de la partie dentée sont les fractures ouvertes<br />
· Externe peau<br />
Toutes les fractures de la portion dentée de la mandibule sont des fractures ouvertes. Il faudra donc mettre<br />
le patient sous antibiotique.<br />
B. L’articulé dentaire<br />
C. Les muscles masticateurs<br />
1. Le temporal<br />
Gros muscle en éventail qui part latéralement sur la face latérale du crâne et il vient se terminer sur le<br />
coroné.<br />
2
2. Le masséter<br />
Muscle puissant de forme rectangulaire qui part du crâne (apophyse zygomatique) et qui descend pour venir<br />
s’insérer dans l’angle de la mandibule.<br />
3. Le périgoïdien interne<br />
À l’intérieur de la bouche<br />
4. Le périgoïdien externe<br />
Part de la base du crâne et qui vient se terminé sur le condyle mandibulaire et forme le ménisque.<br />
Il est fixé sur le condyle.<br />
Ils jouent un rôle dans les déplacements des fractures.<br />
D. Zone de faiblesse<br />
1. Condyle<br />
Zones les plus faibles et qui se fracturent facilement.<br />
2. Les angles mandibulaires<br />
· Car changement de courbure<br />
· Présence dents de sagesse souvent incluses<br />
3. Région des canines<br />
· Car changement de courbure au niveau de la branche horizontale<br />
· Canines : dents qui ont les racines les plus longues<br />
II. Notions d’étiologie<br />
A. Fréquence<br />
Les fractures mandibulaires représentent :<br />
· 15 % de l’ensemble des fractures<br />
· 70 % des fractures de la face si on fait abstraction des fractures nasales<br />
B. Âge<br />
Fractures de l’adulte jeune survenant essentiellement au cours des 2° et 3° décennies.<br />
C. Sexe<br />
· Prédominance du sexe masculin<br />
· Mais tendance vers la parité avec changement des modes de vie<br />
D. Etiologie<br />
· AVP 60 %<br />
· Sports<br />
· AT : accident du travail<br />
· Rixes (bagarres)<br />
III. Pathogénie<br />
Ä Ce qui crée la pathologie<br />
A. Mécanismes<br />
· Direct au point d’impact, indirect à distance au niveau des zones de faiblesse<br />
· Indirect à distance au niveau des zones de faiblesse<br />
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B. Déplacements<br />
IV. Clinique<br />
1. Liés à la force du traumatisme et à son orientation<br />
2. Liées à l’action des muscles<br />
A. Interrogatoire<br />
Il se fait sur un sujet conscient.<br />
On demande :<br />
· Nom<br />
· Prénom<br />
· Âge<br />
· Circonstances de l’accident<br />
On demande au patient de quoi il se plaint (douleurs).<br />
S’il a des difficultés à parler, à mastiquer, à mordre, pour la déglutition (car on déglutie bouche fermée)<br />
L’articulé dentaire va être perturbé.<br />
Le nerf dentaire peut être atteint à le patient a des troubles de la sensibilité.<br />
B. Examen<br />
· Inspection : déplacement, l’endroit où a eu lieu l’hématome, le traumatisme, déformation de la face<br />
· Palpation : au niveau des condyles, on suit la branche montante à rupture de l’alignement osseux et<br />
on peut déclencher une douleur, branche horizontale<br />
L’examen sera :<br />
· Externe à exobuccal<br />
· Interne àendobuccal<br />
On retrouve les déformations en faisant ouvrir délicatement la bouche. Possibilité de voir les troubles de<br />
l'articulé dentaire.<br />
· Déchirure de la fibro-muqueuse : saignements<br />
· Dents luxées è perte<br />
· Créer un déplacement avec les doigts en appuyant sur les dents et sur le bas de la mandibule pour<br />
créer une douleur = la douleur exquise.<br />
Nécessité à Bon éclairage<br />
à Moyens d’exposition : -abaisse langue<br />
-miroir<br />
On pourra voir une déformation de la mandibule, un trouble de l’articulé dentaire, déchirure de la fibro<br />
muqueuse avec un saignement, dents luxées et perdues.<br />
Pour la palpation on met les doigts dans la bouche, on les avance de proche en proche afin de trouver une<br />
douleur « exquise ».<br />
V. Paraclinique<br />
Radiographie<br />
A. Standard<br />
· Radio panoramique des maxillaires (« Panorex »)<br />
· Maxillaire défilé<br />
· Face basse : on aperçoit les condyles et les déplacements internes de condyles<br />
B. TDM<br />
· Rarement<br />
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VI. Traitement<br />
A. D’urgence<br />
èTrès rarement<br />
§ Air way<br />
§ Breathing<br />
§ Circulation<br />
B. Squelettique<br />
1. Buts<br />
Ä Rétablir l’anatomie des contours en remettant les os en bonne position<br />
Ä Rétablir la fonction masticatoire correcte avec une bonne mobilité de l’articulation TM<br />
2. Moyens<br />
ð Médicaux : antalgiques / antibiotiques (portion dentée)<br />
ð Traitement proprement dit : orthopédique / chirurgical / fonctionnel<br />
a. Traitement orthopédique<br />
àImmobilisation<br />
C’est le blocage (durée 6 semaines).<br />
Trois noms signifiant la même chose :<br />
· Blocage Bi-Maxillaire BBM<br />
· Blocage Inter-Maxillaire BIM<br />
· Blocage Maxillo-Mandibulaire BMM<br />
Il consiste à relier les dents de la mandibule aux dents de la maxillaire par des fils d'acier qui sont enroulés<br />
au niveau des dents par des ligatures interdentaires (avec relai et sans relai), la personne continue de parler<br />
(mal) mais pas gêner.<br />
Le blocage par ligature inter-dentaires<br />
· Sans relai (ligature de Leblanc) àpassage entre les dents préférablement autour de la prémolaire) :<br />
rapide à poser, inconvénients = si le patient vomis risque asphyxie par inhalation du vomis. Couper<br />
rapidement avec des ciseaux de bébé les ligatures (il faudra tout repositionner par la suite<br />
· Avec relai (ligature d’Ivy) à formation d'une boucle permettant d'avoir deux fils puis passage autour<br />
des deux dents, la mandibule et la maxillaire vont être reliées par un fil relai qui passe par la boucle<br />
ce qui permet de couper la ligature qu'au niveau du fil relai. Permet de repositionner rapidement la<br />
ligature en posant un nouveau fil relai.<br />
Il n’y a pas besoin d’ardoise pour communiquer, le patient arrive à parler mais difficilement.<br />
Il faut toujours avoir à portée de main des ciseaux à fil d’acier (de Bebe) afin de couper les ligatures pour<br />
que le patient puisse vomir.<br />
Le blocage sur arcs<br />
Il est réalisé en environ 1 heure.<br />
Le blocage est gardé durant 6 semaines (= 45 jours).<br />
Moyen de fixation qui tient toutes les dents, l'arc du bas est maintenu au niveau de toutes les dents, même<br />
chose au niveau de la maxillaire puis les deux arcs sont reliés entre eux.<br />
b. Traitement chirurgical<br />
C’est l’ostéosynthèse. Elle sert à immobiliser la fracture.<br />
Il ya toujours un blocage premier pour être sur de réaliser l’ostéosynthèse sur l’articulé.<br />
Au fil d’acier<br />
Permet de main les fragments en bonne position, d’avoir une bonne réduction.<br />
5
Il faut associer un blocage en plus.<br />
Par plaques miniaturisées<br />
On prend des plaques qui vont être vissées de par et autre dans la fracture.<br />
c. Traitement fonctionnel<br />
Pour la fracture de la région condylienne à au repos, sans mobiliser l’articulation puis très rapidement une<br />
mobilisation à propulsion, ouverture, fermeture de la bouche<br />
Pour les fractures de la région condylienne (risque d'ankylose), immobilisation pendant un court laps de<br />
temps, puis mobilisation rapidement (mouvements ouverture et fermeture de la bouche, mvts de propulsion).<br />
VII. Alimentation<br />
En cas de blocage il va y avoir une alimentation liquide.<br />
Pour voir s’il le patient mange assez on réalise une pesée après l’opération et ensuite régulièrement. Le<br />
patient peut avoir une consultation avec une diététicienne.<br />
VIII. L’hygiène dentaire<br />
Le patient ne peut pas se laver les dents il fait donc des bains de bouche.<br />
IX. Les soins infirmiers<br />
A. A l’arrivée<br />
Aide aux gestes d’urgence et de diagnostic<br />
1. Bilan lésionnel<br />
· Instrumentation générale d’examen<br />
· Instrumentation spécifique<br />
ú Éclairage<br />
ú Abaisse langue<br />
ú Miroirs<br />
ú Moyens évacuateurs : avec une main gantée et des compresses à nettoyer cavité buccale<br />
ú Aspiration de la salive<br />
2. Gestes d’urgence éventuels<br />
· Liberté des voies aériennes<br />
· Arrêt de l’hémorragie<br />
· Voie veineuse<br />
B. Mise en condition opératoire<br />
1. Préparation du patient<br />
· Surveillance générale : pouls, tension, conscience<br />
· Nettoyage des plaies, préparation du site opératoire<br />
· Mise en route prescription<br />
· VAT/Antibiothérapie<br />
· Bilan prescrit par le médecin et le réanimateur<br />
2. Soutien psychologique<br />
· Car inquiétude<br />
· Gêne à élocution/déglutition<br />
3. Préparation du retour du bloc<br />
· Lit et ciseaux<br />
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· Aspiration<br />
C. Au bloc<br />
ð Préparation instruments : *spécifiques (fil d’acier, pince, ciseaux, moteur si ostéosynthèse, plaques,<br />
tournevis, bistouris, porte aiguille, fil …)<br />
*non spécifiques<br />
Durée<br />
o BBM à 1heure<br />
o Ostéosynthèse à ½ heure par foyer<br />
D. Post-opératoire<br />
1. Immédiat<br />
a. Surveillance vitale commune à toute chirurgie<br />
b. Surveillance spécifique à risque de vomissement si BBM<br />
· Aspiration-pinces-ciseaux<br />
2. De J + 1 à la fin du traitement<br />
BBM<br />
· Liquide mixé filtré + varié<br />
· Repas multipliés 6/jour<br />
· Surveillance constantes<br />
· Alimentation molle<br />
a. Surveillance nutritionnelle<br />
Ostéosynthèse<br />
b. Surveillance hygiène buccale<br />
c. Surveillance BBM<br />
d. Examen radiologique et autre seule PM<br />
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