LE DYSFONCTIONNEMENT DE L'APPAREIL MANDUCATEUR
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<strong>LE</strong> <strong>DYSFONCTIONNEMENT</strong> <strong>DE</strong> <strong>L'APPAREIL</strong> <strong>MANDUCATEUR</strong><br />
I INTRODUCTION<br />
La complexité des dysfonctions temporo-mandibulaires se comprend par le nombre<br />
d'appellations différentes dont elles ont été l'objet.<br />
Les synonymes sont nombreux et attestent des incertitudes étiopathogéniques<br />
• 1934: syndrome de Costen<br />
• SADAM: Syndrome algo-dysfonctionnel de l'appareil manducateur<br />
• ADAM: Algie et dysfonctionnement de l'appareil manducateur<br />
• DAM: Dysfonctionnement de l'appareil manducateur<br />
Récemment, le trouble crânio-mandibulaire et enfin le syndrome néofacial.<br />
II <strong>DE</strong>FINITION DU <strong>DYSFONCTIONNEMENT</strong> <strong>DE</strong> <strong>L'APPAREIL</strong> <strong>MANDUCATEUR</strong><br />
Le DAM correspondent aux douleurs et aux troubles du fonctionnement de l'appareil<br />
manducateur en rapport avec une anomalie musculo-squelletique.<br />
III <strong>L'APPAREIL</strong> <strong>MANDUCATEUR</strong> ET LA NEUROPHYSIOLOGIE<br />
L'appareil manducateur représente une unité fonctionnelle qui se compose des éléments<br />
suivants:<br />
• Le parodonte<br />
• Les maxillaires<br />
• Les ATM<br />
• Les muscles rattachés à la mandibule<br />
L'appareil manducateur se compose d'éléments passifs articulaires (temporomandibulaires,<br />
occlusaux) et d'un élément actif musculaire dont la dynamique et<br />
coordonné par le système neurosensoriel.<br />
Les neurophysiologistes reconnaissent que plus un système est important plus son<br />
complexe sensitif apparaît différencié ainsi l'appareil manducateur par les nerf trijumeau<br />
bénéficie d'une innervation sensitive particulièrement riche.<br />
En effet, l'arcade dentaire mandibulaire rentre en contact avec son antagoniste dans un<br />
très grand nombre de positions dont certaines sont très particulières.<br />
L'incision, la mastication, la déglutition, la mimique font largement appelle à la<br />
mobilisation de la mandibule.<br />
Le sens de la proprioception alimentée par des capteurs musculaires articulaires<br />
tendineux parodontaux muqueux informe sur la position de la mandibule et sur les forces<br />
musculaires.<br />
Il permet d'ajuster les mouvements, de les coordonnés pour remplir au mieux les<br />
fonctions.<br />
La capsule de l'ATM est particulièrement riche en récepteurs proprioceptifs.<br />
Les patients atteins de dysfonctionnement temporo-mandibulaire présentent une<br />
altération du système neuromusculaire.<br />
IV LA BIOMECANIQUE <strong>DE</strong>S ATM<br />
Il est indispensable pour aborder le dysfonctionnement de l'appareil manducateur, de<br />
bien comprendre la biomécanique normale des ATM.<br />
Lorsque les ATM ont une biomécanique normale, nous constatons qu'en intercuspidé les<br />
condyles occupent une position centrée et symétrique dans les fosses mandibulaires.
L'étude dynamique de la mandibule est caractérisée par la symétrie de déplacement du<br />
condyle et du disque dans les mouvements d'ouvertures et de fermeture.<br />
Toute déviation indique un début de dysfonctionnement.<br />
Au début de l'ouverture buccale, le condyle pivote au sein de l'articulation condylo-discale<br />
(le disque est immobile) puis le condyle et le disque (le complexe condyle-disque) se<br />
déplace antérieurement pendant que le condyle continue à pivoter sous le disque.<br />
Le déplacement du condyle et du disque sont synchrones.<br />
Au retour (la fermeture) le mouvement inverse s'accomplit, le déplacement du condyle et<br />
du disque sont coordonnées.<br />
V ÉTIOPATHOGENIE : Elle est complexe et plurifactorielle.<br />
V.A. LA CONCEPTION OCCLUSO-<strong>DE</strong>NTAIRE : La malocclusion peut être naturelle ou<br />
acquise.<br />
V.A.a. NATUREL<strong>LE</strong><br />
Au cours de l'éruption dentaire, de nombreuses anomalies peuvent s'installer.<br />
V.A.b. ACQUISE<br />
Il arrive que l'occlusion soit modifiée à l'occasion des traitements dentaires:<br />
• Soins de carie,<br />
• Prothèses fixes ou amovibles,<br />
• Les extractions non compensés<br />
• Les béances antérieures squelettiques<br />
• La perte de la DV postérieure de l'occlusion (perte de la 2ème molaire)<br />
• Compression articulaire inflammatoire<br />
Il existe aujourd'hui un consensus pour minimiser le rôle de l'occlusion dentaire, elle<br />
n'est ni la condition nécessaire ni suffisante, elle est un facteur qui contribue à<br />
l'apparition du dysfonctionnement.<br />
V.B. LA PARAFONCTION<br />
Crispation des mâchoires.<br />
À savoir qu'à l'état physiologique, les dents se touchent 10 à 15 minutes /24 heures<br />
uniquement lors de la déglutition.<br />
V.C. L'ARCHITECTURE CRANIO-FACIA<strong>LE</strong><br />
Elément très important du DAM, définit la forme du crâne et de la face, des arcades<br />
dentaires et ainsi de leurs rapports.<br />
V.D. LA MAUVAISE POSTURE<br />
Engendre un déséquilibre au niveau des muscles cervicaux, dors aux et masticateurs.<br />
Les tensions musculaires qui se découlent peuvent potentialiser une autre cause du DAM<br />
V.E. LA LANGUE<br />
Occupe une place importante dans l'équilibre de l'ATM. La mauvaise position de la langue<br />
lors de la déglutition comme la malocclusion crée le même déséquilibre de tonus<br />
musculaire qui anime la mandibule.<br />
L'asymétrie du tonus musculaire provoque alors la perturbation de la mécanique<br />
mandibulaire.
V.F. LA TENSION PHYSIQUE<br />
Le stresse n'est pas un facteur causale mais un facteur déclanchant ou aggravant<br />
Son action se situe au niveau des muscles masticateurs qui sont sollicités lors d'un<br />
stresse par le serrement des dents.<br />
L'équilibre de la mandibule précaire et les contraction musculaires du masséter liées au<br />
stresse aggravent les déséquilibres existant qui peuvent révéler le DAM.<br />
V.G. <strong>LE</strong> TRAUMATISME : Il peut être:<br />
V.H.a. DIRECT<br />
Traumatisme facial avec contusion de la région articulaire: exemple: un accident de<br />
voiture, une gifle.<br />
V.H.b. INDIRECT<br />
Traumatisme du menton, trauma cervical, intubation difficile lors d'une anesthésie<br />
générale, avulsion difficile, traitement d'ODF.<br />
Certains traumatismes repoussent violemment le condyle en arrière (latéro-pulsion<br />
condylienne, luxation discale réductible et irréductible)<br />
D'autres en traitement des hémorragies intra-articulaires.<br />
V.I. AUTRES<br />
D'après des études récentes, la prédisposition biologique, le sexe, les hormones sont<br />
susceptibles d'entraîner la production de médiateurs responsables d'un<br />
dysfonctionnement neuromusculaire qui va entraîner une réponse motrice adaptative, le<br />
rôle de l'obstruction nasale à été signalé dans la genèse et l'aggravation des DAM en<br />
perturbant les postures de la langue, de la mandibule et du cou.<br />
VI SYMPTOMATOLOGIE<br />
Les douleurs qui constituent la symptomatologie des DAM sont souvent accompagnées de<br />
bruits articulaire et de signes de dysfonctionnement mandibulaires.<br />
VI.A. <strong>LE</strong>S DOU<strong>LE</strong>URS (<strong>DE</strong> L'ATM)<br />
Elles sont soit des myalgies, douleurs ligamentaires, arthralgies.<br />
VI.A.a. MYALGIES<br />
Douleurs musculaires accompagnées souvent de fatigue musculaire et de contractures<br />
voir même de nodules douloureux sous forme de tension douloureuses permanentes<br />
accentuées avec irradiation spécifique tel que la région retro-orbitaire pour le muscle<br />
ptérygoïdien latéral, la région sinusal pour le masséter, le crâne pour le temporal.<br />
Le trismus et l'hypertrophie musculaire sont souvent associées.<br />
VI.A.b. DOU<strong>LE</strong>URS LIGAMENTAIRES<br />
Caractérisées par la capsulite post. De douleurs d'allure inflammatoires électives a la<br />
palpation retro-condylienne.<br />
VI.A.c. ARTHRALGIES<br />
C'est des douleurs articulaires accentuées par les mouvement de l'ATM, elles sont plus<br />
irradiantes que les ATM, l'intensité de ces douleur est souvent maximale au reveil, et<br />
s'atténuent au cours de la matinée et saggravent dans les situations de stress.
VI.B. BRUITS ARTICULAIRES<br />
Une ATM qui fonctionne normalement ne fait pas de bruit.Les bruits peuvent être<br />
qualifiés par le patient de claquement, craquement ou de crépitations.<br />
VI.B.a. CLAQUEMENT<br />
C'est un bruit bref et sec, s'accompagnant en général d'un ressaut.<br />
Il traduit le déplacement relatif du disque par rapport à la tête condylienne lors d'un<br />
mouvement centrifuge (ouverture-propulsion-diduction) de l articulation.<br />
Le claquement correspond au rattrapage du disque par la tête condylienne.<br />
Lors d'un mouvement centripète (retour vers la cavité glénoïde) le claquement<br />
correspond a la fuite du condul en arrière du disque.<br />
VI.B.b. CREPITATION<br />
Dues au frottement des surfaces osseuses entres elles, c est un bruit comparé a une<br />
sensation de sable intra articulaire.<br />
VI.C. SIGNES <strong>DE</strong> <strong>DYSFONCTIONNEMENT</strong> MANDIBULAIRE<br />
Secondaires a l'incoordination musculaire a l altération des surfaces osteo-cartilagineuses<br />
au luxation discales.<br />
Il peut s'agir de trismus et/ou d'ankyloses et de déviation des mouvement mandibulaires.<br />
VI.D. AUTRES SYMPTOMES<br />
• Acouphènes (bourdonnement de l oreille)<br />
• Douleurs.<br />
• Céphalées.<br />
VI.E. BLOCAGES EN OUVERTURE BUCCA<strong>LE</strong><br />
Liés à une luxation condylo-temporale, il est très douloureux et impose une reduction par<br />
la manœuvre de NELATON.<br />
VII FORMES CLINIQUES<br />
VII.A. ANOMALIES <strong>DE</strong> POSITION <strong>DE</strong> <strong>L'APPAREIL</strong> DISCAL<br />
VII.A.a. LUXATION DISCA<strong>LE</strong> REDUCTIB<strong>LE</strong><br />
Les distentions des ligaments et la capsule d'une part, les contraction musculaires<br />
exagerées d'autres part sont responsables du relâchement progressif des structures<br />
retro-discales.<br />
Cette situation évolue vers une luxation anterieure ou antéro-mesiale du disque rendu<br />
possible par l'élongation des ligaments qui le maintiennent latéralement.<br />
Le déplacement antérieur du disque est sanctionné par un recul du processus condylien.<br />
VII.A.b. LUXATION DISCA<strong>LE</strong> IRREDUCTIB<strong>LE</strong><br />
Le relachement progressif de toutes les structures ligamentaires induisent une<br />
deformation de la piece discale qui entrave son glissement sur le tubercule<br />
articulaire(éminence temporale)<br />
Ce deplacement discal irreductible traduit le fait que le condyle ne récupère pas lors de<br />
l'ouverture buccale des relations normales avec le disque.
VII.B. ANOMALIES <strong>DE</strong> STRUCTURES <strong>DE</strong> <strong>L'APPAREIL</strong> <strong>MANDUCATEUR</strong><br />
VII.B.a. CHANGEMENT <strong>DE</strong> FORME DU DISQUE, DU CONDYL, <strong>DE</strong> LA FOSSE<br />
• Etiologie :soit le traumatismes, soit le bruxiste<br />
• Clinique :deviation mandibulaire<br />
• Traitement :Discoplastie ou lissage osseux<br />
VII.B.b. ADHERENCE : Le disque reste collé soit sur la fosse, soit sur le condyle.<br />
• Etiologie: soit c est la chirurgie(intervention en ORL) soit traumatisme avec bouche<br />
fermée.<br />
• Clinique: limitation de l'ouverture buccale<br />
• Traitement: essai de mobiliser les adhérances manuellement, sinon on recourent à la<br />
chirurgie.<br />
VII.C. ATTEINTE SYNOVIA<strong>LE</strong>/LIGAMENTAIRE<br />
VII.C.a. CAPSULITE/SYNOVITE : C'est l'inflammation de la capsule ou de la synoviale.<br />
• Étiologie: c'est le trauma.<br />
• Clinique: chaque mouvement qui tend le ligament est douloureux avec douleurs préauriculaire,<br />
le col externe du condyl est douloureux a la palpation.<br />
• Traitement: manger mou,AINS ;thermotherapie,ultrasons,injection de corticostéroïdes<br />
dans le joint(capsule et synovial), et des gouttieres.<br />
VII.C.b. RETRODISCITE : C'est une inflammation des tissus retro discaux, se voit lorsque<br />
le disque a une position trop anterieure.<br />
• Clinique: douleurs pré-auriculaires ou en mordant fort, les mouvement limittés a cause<br />
de la douleur.<br />
• Traitement: le meme que pour la capsulite et la synovite.<br />
VII.D. ANOMALIES OSSEUSES ET CARTILAGINEUSES (OSTEOARTHROSE)<br />
Non traitées, les luxation discales irreductibless ouvertent la porte définitivement aux<br />
lesions d'abord cartilagineuses, puis osseuses des surfaces articulaire aussi bien<br />
temporales que mandibulaire.<br />
Ces lesions deviennent moins douloureuses, les difficultes fonctionneles regressent mais<br />
il persistent heureusement dans un petit nombres de cas des sequelles fonctionnelles<br />
invalidantes sous forme d ankyloses, de limitation des mouvements mandibulaires, et de<br />
deplacements mandibulaires.<br />
VIII DIAGNOSTIC<br />
Les éléments cliniques (anamnèse) et l'inspection (palpation) completés par un examen<br />
TDM (tomodensitomentrie) pour les lésions osseuses, l'IRM pour les lésions discales et<br />
mise en évidences des réaction inflammatoires synoviales et par des techniques<br />
éléctromyographiques pour l'evaluation neuromusculaire.<br />
L'IRM n'est pas demandé que lorsque la chirurgie est nécessaires, la paroramique peut<br />
aussi être demandée, mais elle est d un apport limité.
IX DIAGNOSTIC DIFFERENCIEL<br />
Les douleurs temporo-mandibulaires dues a un dysfonctionnement de l'appareil<br />
manducateur doivent être distinguées des douleurs : dentaires, de la parotidite, des<br />
algies maxillaires et sinusales, des fibro-myalgies dans leurs localisation cephalique et les<br />
cervicalgies.<br />
X TRAITEMENT<br />
Devant la multiplicité des formes des DAM et le caractere multi-factoriel de leur étiologie,<br />
l'orientation actuelle dans la prise en charge des patients se fait le plus souvent par des<br />
équipes pluridisciplinaires.<br />
X.A. TRAITEMENT MEDICAMENTEUX<br />
Vise à soulager les poussées algiques : AINS, Myorelaxants, Anxiolytiques légers, ces<br />
medicaments doivent etre prescrit pour une durrée limitée.<br />
X.B. KINESITHERAPIE MAXILLO-FACIA<strong>LE</strong><br />
Ces forces agissent sur les plaintes douloureuses d'origines musculaires et/ou articulaires<br />
et de rétablir le mode de fonctionnement de la cinétique mandibulaire, il peut s'agir de<br />
mobilisation de la mandibule.<br />
X.C. TRAITEMENT ODONTOLOGIQUE<br />
Le gouttiere est toujours le premier traitement qui pourra éliminer les douleurs en<br />
agissant sur les muscles spasmés suivie d'un traitement occlusal dans le but de maintenir<br />
l'équilibre mandibulaire restauré.<br />
X.D. TRAITEMENT <strong>DE</strong> LA POSTURE PAR UN OSTEO-PATHOLOGISTE<br />
X.E. AI<strong>DE</strong> PSYCHOLOGIQUE<br />
X.F. TRAITEMENT CHIRURGICAL<br />
Ne doit etre entrepris que dans les cas d extreme necessité.<br />
XI CONCLUSION<br />
Les DAM regroupent un grand nombre de pathologies différentes accompagnées de<br />
signes et de symptomes parfois similaires.<br />
Nos thérapeutiques doivent contrôler les phases aiguës qui sont source de douleur et<br />
favorisent l'adaptation tissulaire à long terme, il faut opter pour les thérapeutiques noninvasives<br />
car les conséquences d'un sur-traitement peuvent être plus dramatiques que<br />
l'evolution naturelle de la maladie.<br />
<strong>LE</strong>S PARA FONCTIONS<br />
I INTRODUCTION<br />
L'appareil manducateur represente une unité fonctionnelle qui se compose des dents, de<br />
leurs tissus de soutien, des machoires, des articulations temporo-mandibulaires, des<br />
muscles manducateurs et des éléments vasculaires et nerveux qui se rapportent à ces
divers tissus.<br />
L'appareil manducateur s'est developpé de manière à répondre aux exigences<br />
particulières de l'ensemble des fonctions permanentes (phonation,<br />
mastication,deglutition,respiration) aux quelle il est soumis.<br />
L'activité fonctionnelle de cet appareil est assurée par les muscles, soumis à des<br />
impulsions nerveuses tandis que les autres constituants servent d'éléments passifs.<br />
On definit par parafonction une activité anormale (avec ou sans mouvement) de certains<br />
groupes de muscles, activité susceptible de se répéter et se déroulant le plus souvent<br />
inconsciemment.<br />
Parmi les muscles manducateurs, la parafonction concerne essentiellement les muscles<br />
elevateurs (extenseurs) de la mandibule.<br />
Le résultat se manifeste cliniquement sous la forme de “bruxisme”.<br />
II <strong>LE</strong> BRUXISME<br />
II.A. HISTORIQUE<br />
• WESKI utilise l'expression “effet de Karolyi”<br />
• TISCH<strong>LE</strong>R en 1928 perte d'“habitudes occlusales nevrotiques”<br />
• Mais c'est à FROHMAN, en 1931, que nous devons le terme de “Bruxisme”<br />
• Pour MIL<strong>LE</strong>R, en 1936, le bruxisme est attaché à la désignation du phénomène<br />
nocturne et la bruxomanie, au phénomène diurne<br />
• DRUM, en 1938, inclut le bruxisme dans une théorie plus générale sur les<br />
parafonctions.<br />
II.B. <strong>DE</strong>FINITIONS<br />
II.B.a. BRUXISME<br />
Du point de vue odontologique, le bruxisme est caracterisé par des contractions<br />
involontaires et inconscientes des muscles masticateurs en dehors de la fonction<br />
physiologique (mastication, déglutition).<br />
II.B.b. BRUXISME EXCENTRE<br />
Crissement et le grincement non fonctionnels lors des déplacements excentrés.<br />
II.B.c. BRUXISME CENTRE<br />
Crispation en centré (sans déplacement mandibulaire).<br />
Les deux types de bruxismes sont l'expression d'un accroissement du tonus musculaire.<br />
La prédominance de l'un ou de l'autre dépendra de l'emplacement des interférences<br />
occlusales qui agissent en déclenchant des mouvements non fonctionnels de la<br />
mandibule.<br />
III SYMPTOMATOLOGIE:<br />
III.A. AU NIVEAU <strong>DE</strong>S <strong>DE</strong>NTS<br />
III.A.a. FACETTES D'USURE<br />
Généralement la première dent atteinte est la canine. Puis ce sont les dents antérieures<br />
et enfin les dents cuspidées.<br />
Les facettes d'usure du bruxime se caractérisent par leur situation en dehors des zones
de contact fonctionnel.<br />
III.A.b. HYPERSENSIBILITE<br />
L'hypersensibilité et surtout rencontrée lorsque le degré d'usure atteint la dentine.<br />
III.A.c. FELURES ET FRACTURES<br />
À un stade avancé, des fêlures puis des fractures verticales ou obliques peuvent<br />
apparaître.<br />
III.A.d. MORTIFICATIONS<br />
Certaines mortifications pulpaires (surtout au niveau des insisives) ont une étiologie liée<br />
au bruxisme.<br />
Elles sont le résultat des microtraumatismes circulatoires, transmis au niveau de l'apex.<br />
III.A.e. PROTHESES<br />
Les dents artificielles ne sont pas épargnées et portent les stigmates des habitudes<br />
parafonctionnelles.<br />
III.B. AU NIVEAU DU PARODONTE<br />
Le bruxisme n'entraîne pas une pathologie inflammatoire ou destructrice du parodonte.<br />
Les séquelles communes du bruxisme sont plutôt représentées par des hypertrophies<br />
compensatrices.<br />
• Epaississement de l'os alvéolaire.<br />
• Epaississement de l'espace desmodontal.<br />
• Parodontolyse, mobilité.<br />
Les lésions parodontales relevées chez les bruxomanes sont généralement liées à:<br />
• une hygiène défectueuse,<br />
• des interférences sévères et<br />
• une pression linguale répartie sur un petit groupe de dents.<br />
Les interférences occlusales peuvent expliquer la gêne buccale consécutive à la mobilité<br />
des dents.<br />
Celle-ci deviennent alors de véritables “Facteurs gachettes” précipitant la fréquence et la<br />
sévérité du bruxisme.<br />
Les lésions parodontales sont plus fréquentes chez les patients atteints du bruxisme<br />
centré (crispations).<br />
III.C. AU NIVEAU <strong>DE</strong>S MUSC<strong>LE</strong>S MASTICATEURS<br />
III.C.a. HYPERTONIE MUSCULAIRE<br />
- Elle rend difficile la recherche de la relation centrée (RC), par une résistance incontrôlée<br />
aux tentatives de manipulation mandibulaire.<br />
- Elle entraîne des morsures accidentelles de la langue, des lèvres et des joues, par des<br />
contractions réflexes soudaines.<br />
- Les patients atteints de bruxîsme nocture se plaignent d'une sensation de fatigue au<br />
reveil et à la fin du petit déjeuner.<br />
- Certains présentent même une véritable contracture: l'ouverture buccale matinale est<br />
nettement amoindrie.<br />
III.C.b. SPASMES DOULOUREUX
À la palpation, les zones sensibles sont généralement situées au niveau des insertions<br />
musculaires.<br />
III.C.c. HYPERTROPHIES DU MASSETER ET DU TEMPORAL<br />
III.D. AU NIVEAU <strong>DE</strong>S ATM<br />
III.D.a. TROUB<strong>LE</strong> <strong>DE</strong> LA MOBILITE<br />
Une ouverture buccale inférieure à 35mm doit entraîner une recherche des causes<br />
restrictives.<br />
III.D.b. <strong>LE</strong>S BRUITS ARTICULAIRES<br />
Les bruits articulaires sont l'expression de la variation des rapports condyle-disque,<br />
pendant la fonction.<br />
III.D.c. <strong>LE</strong>S DOU<strong>LE</strong>URS<br />
Elle sont fréquemment présentes et inquiètent le patient.<br />
III.D.d. GRINCEMENT<br />
Les bruits occlusaux du grincement représentent un élément de diagnostic.<br />
IV ÉTIOPATHOGENIE<br />
Le bruxisme est caractérisé par une mise ne contact, forcée et fréquente, des deux<br />
arcades dentaires.<br />
Physiologiquement, il existe, des réflexes protecteurs qui évitent habituellement cette<br />
situation.<br />
La majorité des auteurs précise que le bruxisme à une origine étiologique double,<br />
psychique et occlusale<br />
IV.A. BRUXISME : Maladie de l'occlusion?<br />
RAMFJORD (1966) déclare: «n'importe quel type d'interférence occlusale, lorsqu'il est<br />
combiné avec une tensions psychique, peut donner naissance au bruxisme et<br />
l'entretenir».<br />
• Les contacts interférentiels situés entre la relation centrée et l'occlusion<br />
d'intercuspidation représentent le facteur gâchette le plus évident.<br />
• Un deuxième facteur gâchette et représenté par les interférences occlusales, dans les<br />
mouvements de latéralité ou de propulsion.<br />
• D'autres facteurs locaux déclenchent le bruxisme:<br />
• les capuchons muqueux des dents de sagesse,<br />
• les hyperplasies gingivales et les maladies parodontales,<br />
• la douleur ou la gêne de l'ATM ou des muscles masticateurs.<br />
IV.B. BRUXISME MALADIE <strong>DE</strong> LA TENSION PSYCHIQUE?<br />
La composante psychique de l'agressivité réprimée, de la tension émotionnelle, de la<br />
colère et de la peur a été retenue par de nombreux auteurs comme facteur essentiel, voir<br />
unique de l'étiologie du bruxisme.<br />
Il y a des moments de la vie où des conditions de tension, durant les quels le bruxisme<br />
se produit plus facilement.
V CONCLUSION<br />
Les habitudes occlusales liées à la tension nerveuse ne se limitent pas au bruxisme.<br />
• La morsure des lèvres, des joues,<br />
• l'aspiration de la lèvre ou des joues (diapneusie),<br />
• l'utilisation exagérée de la gomme à macher,<br />
• le mordillement d'objets divers (crayon, lunettes, pipe, etc...)<br />
• les habitudes pulsionnelles de la langue, les postures, l'onychophagie, sont des<br />
pratiques dont la nocivité est comparable à celle du bruxisme.<br />
Le bruxisme se manifeste généralement par voie réflexe de façon inconsciente et reste<br />
par conséquent ignoré par le patient, jusqu'à ce que quelqu'un attire son attention sur ce<br />
probleme.<br />
Il peut apparaître soit en présence d'une importante interférence occlusale et d'une<br />
tension psychique ou émotionnelle moyenne, soit d'un important stresse psychique grave<br />
et d'une très légère interférence occlusale<br />
LA RÉHABILITATION OCCLUSA<strong>LE</strong><br />
I INTRODUCTION<br />
Les dysfonctions neuro-musculaires et les troubles algo-dysfonctionnels de l'appareil<br />
manducateur présentent un caractère plurifactoriel avec une dépendance entre les<br />
différents facteurs musculaires, occlusaux, neuro-musculaires, articulaires, algiques et<br />
psychiques.<br />
Les désordres de l'appareil manducateur, tant musculaires qu'articulaires, sont<br />
responsables de l'altération de ses capacités fonctionnelles.<br />
Les symptomes associés le plus souvent présents sont la douleur, la sensibilité à la<br />
palpation, la limitation ou la déviation des mouvements mandibulaires et les bruits<br />
articulaires.<br />
Le traitement de ces désordes est orienté vers le rétablissement de l'harmonie entre les<br />
différents constituants de l'appareil manducateur.<br />
II <strong>DE</strong>FINITION<br />
La réhabiliation occlusale est l'ensemble des thérapeutiques destinées à préserver la<br />
santé de l'appareil manducateur.<br />
C'est la correction d'une dysharmonie et d'un trouble fonctionnel du système masticatoire<br />
III OBJECTIFS<br />
• Mouvements mandibulaires sans obstacle.<br />
• Bonne répartition des forces occlusales.<br />
• Stimulation du parodonte.<br />
• Rapport condyle-cavité glénoide normal.<br />
• Fonction musculaire normale.<br />
L'établissement d'un plan de traitement ne peut se faire sans avoir établi un diagnostic.<br />
IV DIAGNOSTIC<br />
La pose du diagnostic dépend de l'examen clinique. L'examinateur relève le caractère et<br />
la topographie de la douleur (si elle est présente), et réalise une palpation musculo-
articulaire.<br />
L'étude de la cinématique mandibulaire, de l'occlusion statique et dynamique et des<br />
examens complémentaires, aident à préciser le diagnostic<br />
IV.A. ANAMNESE<br />
La date de survenue de premiers symptômes, leur évolution, l'intensité, la périodicité.<br />
IV.B. ANTECE<strong>DE</strong>NTS LOCAUX<br />
Les extractions de dents incluses sous AG ou locale, l'orthodontie, la prothèse<br />
représentent un cenrtain nombre de causes iatrogènes<br />
IV.C. ANTECE<strong>DE</strong>NTS GENERAUX<br />
Les pathologies congénitales, les maladies rhumatismales, le stress, l'anxiété,<br />
compliquent le tableau.<br />
IV.D. CARACTERE ET TOPOGRAPHIE <strong>DE</strong> LA DOU<strong>LE</strong>UR<br />
Si elle est présente, elle tient un rôle d'alarme, sa chronocité rend difficile le diagnostic.<br />
La douleur d'origine musculaire est labile, caractérisée par une apparition plus soudaine<br />
et une intensité variable.<br />
La douleur articulaire est plus stable, d'apparition plus insidieuse et varie faiblement en<br />
intensité.<br />
IV.E. PALPATION : Elle est toujours bilatérale<br />
IV.E.a. LA PALPATION EXTERNE<br />
Des muscles, se fait face au patient ; elle passe de la partie supérieure de l'appareil<br />
manducateur (insertion haute des muscles temporaux et masséters) aux sites<br />
postérieures (insertion basse des temporaux et masséters) et inférieures (insertion de<br />
ptérygoïdiens médians)<br />
IV.E.b. LA PALPATION <strong>DE</strong>S ATM : Succède à la palpation externe<br />
IV.E.c. LA PALPATION INTRA-ORA<strong>LE</strong> : Termine cet examen<br />
IV.F. ÉTU<strong>DE</strong>S <strong>DE</strong>S MOUVEMENTS MANDIBULAIRES<br />
La limitation, les déviations des trajets mandibulaires au cours des mouvements avec ou<br />
sans contacts dentaires, permettent d'établir un diagnostic positif et de situer le muscle<br />
et/ou l'ATM impliqués dans la pathologie.<br />
La localisation des bruits articulaires au cours de la cinématique mandibulaire permet de<br />
caractériser la dysfonction articulaire.<br />
IV.G. EXAMEN ANATOMIQUE ET FONCTIONNEL <strong>DE</strong>S ARCA<strong>DE</strong>S : Recherche de signes de<br />
parafonction.<br />
IV.H. EXAMENS COMP<strong>LE</strong>MENTAIRES<br />
l'imagerie (la radiographie articulaire, la tomodensitometrie, 1'IRM, le scanner),<br />
1'électromyographie, les examens ORL ou neurologiques, l'examen du psychisme, un<br />
bilan sanguin peuvent assurer le diagnostic de DCM.<br />
V ANALYSE OCCLUSA<strong>LE</strong>
C'est l'une des étapes du diagnostic occlusal.<br />
Elle doit être toujours précédé d'un examen clinique, d'un examen radiologique et<br />
éventuellement d'examens complémentaires.<br />
Elle est réalisée en bouche puis sur moulages des arcades dentaires montés sur<br />
articulateur.<br />
Elle permet la mise en évidence des facteurs dentaires de déséquilibre de l'appareil<br />
manducateur.<br />
V.A. EXAMEN EN BOUCHE<br />
Il cherche successivement l'instabilité mandibulaire en OIM, les prématurités en ORC, les<br />
interférences occlusales et des signes de parafonction.<br />
V.A.a. RECHERCHE D'UNE INSTABILITE MANDIBULAIRE EN OIM<br />
Elle permet de noter: les edentations, la supra- ou l'infraclusie, l'occlusion croisée,<br />
l'évaluation de l'espace libre.<br />
V.A.b. RECHERCHE <strong>DE</strong>S PREMATURITES EN ORC<br />
La position dite de relation centrée est une position de réference de l'équilibre articulaire.<br />
Obtenue par le praticien par guidage mais non-forcé.<br />
Lorsque l'on amène les dents au contact en maintenant la mandibule en position de<br />
relation centrée, pour obtenir une relation en intercuspidation maximale, les dents<br />
doivent glisser les unes sur les autres d'une certaine distance, dans une certaine<br />
direction.<br />
Ce glissement est harmonieux dans la mesure où les surfaces occlusales de plusieurs<br />
dents participent aux mouvements sur tout le trajet.<br />
Si le premier contact est localisé à une seule dent, ce contact devient obstacle: il s'agit<br />
d'un contact prématuré.<br />
Les contacts prématurés ou prématurités sont de deux types essentiels<br />
• entre les versants internes des cuspides d'appui mandibulaires et les versants internes<br />
des cuspides d'appui maxillaires;<br />
• entre les versants externes des cuspides d'appui mandibulaires et les versants internes<br />
des cuspides guides maxillaires.<br />
• cuspides d'appui: cuspides vestibulaires mandibulaires et les cuspides linguales<br />
maxillaires.<br />
• cuspides guides : cuspides vestibulaires maxillaires et les cuspides linguales<br />
mandibulaires.<br />
V.A.c. RECHERCHE <strong>DE</strong>S INTERFERENCES.<br />
c'est la recherche des contacts dentaires anormaux, soit lors des mouvements latéraux,<br />
soit lors des mouvements antéro-postérieurs.<br />
1 EXAMEN <strong>DE</strong>S CONTACTS EN PROTRUSION<br />
Le mouvement fonctionnel de protrusion représente le trajet qu'effectue la mandibule,<br />
lorsque les incisives inférieures glissent sur les faces palatines des incisives supérieures,<br />
depuis la position d'ICM jusqu'au bout à bout.<br />
Si une seule dent entre en contact durant la protrusion, cette dent constitue un obstacle<br />
qui peut entrainer une déviation en dehors du plan sagittal. C'est ce qu'on appele une<br />
déviation travaillante protrusive.<br />
Durant cette protrusion, la désocclusion des dents postérieures doit être immédiate et<br />
totale.
Si le contact des dents antérieures est interrompu durant le glissement par un ou des<br />
contacts postérieures ceci représente une interférence non travaillante protrusive. Ces<br />
interférences se situent généralement sur le versant interne distal des cuspides guides<br />
maxillaires.<br />
2 EXAMEN des contacts en latéralité<br />
Le mouvement de latéralité représente le trajet qu'effectue la mandibule lorsque les<br />
dents inférieures glissent le latéralement sur les faces internes des cuspides vestibulaires<br />
des dents maxillaires, et plus particulièrement sur la face palatine de la canine<br />
supérieure.<br />
Les interférences peuvent avoir lieu du côté travaillant (condyle pivotant) c'est-à-dire du<br />
côté vers lequel se déplace la mandibule, ou du côté non-travaillant (condyle orbitant),<br />
opposé au précédent.<br />
2.1 Les inteférences travaillantes<br />
Ce sont les interférences entre les versants externes des cuspides d'appui mandibulaires<br />
et les versants internes des cuspides maxilaires.<br />
Elles sont en général mises en évidence au niveau des molaires car elles gênent<br />
l'expression du guide par la canine ou par un groupe de dents cuspidées du côté<br />
travaillant lors du mouvement de diduction.<br />
2.2 Les interférences non-travaillantes<br />
Elles ont lieu entre les versants internes des cuspides d'appui des dents maxillaires et les<br />
versants internes des cuspides guides mandibulaires. Elles sont révélées par une<br />
inocclusion du côté travaillant en diduction.<br />
V.A.d. RECHERCHE <strong>DE</strong>S PARA-FONCTIONS<br />
Le bruxisme doit être recherché. Les autres parafonctions: succion de doigts, succion et<br />
pression de la langue, tics de mordillements des lèvres... doivent être notés.<br />
V.B. EXAMEN SUR ARTICULATEUR<br />
L'articulateur est un instrument analogique de l'appareil manducateur destiné à simuler<br />
ses déplacements et à reproduire les contacts dento-dentaires dans les differentes<br />
positions d'occlusion.<br />
L'analyse occlusale sur articulateur facilite l'observation des rapports occlusaux beaucoup<br />
plus aisement qu'en bouche<br />
VI TRAITEMENTS<br />
Une fois le diagnostic posé, il importe de réduire l'hyperfonction musculaire et les<br />
spasmes.<br />
Dans le cadre d'une anomalie disco-condylienne, la thérapeutique occlusale et prévue<br />
d'emblée, afin de mettre les ATM au repos les et de réaliser une capture méniscale.<br />
Si le dysfonctionnement articulaire est irréductible, et que le patient montre une atteinte<br />
fonctionnelle importante, l'approche chirurgicale est envisagée.<br />
VI.A. TRAITEMENT OCCLUSAL : Il revêt deux formes:<br />
• gouttières occlusales<br />
• thérapeutiques occlusales définitives
VI.A.a. <strong>LE</strong>S GOUTTIERES OCCLUSA<strong>LE</strong>S<br />
Selon DAWSON, la fonction première de la gouttière est d'éviter que le contrôle des<br />
rapports inter-maxillaires soit gérés par l'intercuspidation existante.<br />
Il existe différents types de gouttières de décontraction, à recouvrement occlusal partiel<br />
(type Hawley) ou total.<br />
Elles ont pour but de réduire l'hyperactivité musculaire en augmentant la stabilité<br />
occlusale, en réduisant les interférences lors des mouvements fonctionnels ou<br />
parafonctionnels.<br />
Elles réduisent la compression intra-articulaire.<br />
VI.A.b. THERAPEUTIQUES OCCLUSA<strong>LE</strong>S <strong>DE</strong>FINITIVES<br />
A AJUSTEMENT OCCLUSAL<br />
Il complète le port de la gouttières, en améliorant la stabilité de la PIM et la fonction<br />
occlusale.<br />
Après traitement chirurgical, il est réalisé pour éviter les récidives.<br />
Le but de l'ajustement occlusal n'est pas de transformer les surfaces occlusales en<br />
surfaces planes, mais de supprimer les contacts prématurés et les interférences<br />
éventuellement existantes.<br />
1 Indication<br />
• certaines occlusions non-physiologiques<br />
• l'instabiltié d'origine occlusale<br />
• le traumatisme occlusal primaire et secondaire<br />
• les traitements préliminaires (orthodontie et prothèse)<br />
• les traitements définitives (orthodontie et prothèse)<br />
2 Matériel<br />
2.1 Papier et ruban à articuler<br />
Tout ruban ou papier à articuler peut être utilisé comme moyen de marquage.<br />
Il est préférable d'utiliser du ruban en soie, disponible en plusieurs couleurs.<br />
2.2 Pinces pour tenir le papier ou le ruban<br />
Il est préférable d'utiliser la pince de Miller pour tenir le papier contre les dents<br />
maxillaires pendant la manipulation de la mandibule.<br />
2.3 Instruments rotatifs<br />
Les fraises à finir en carbure de tangstène sont utilisées pour le meulage des dents<br />
naturelles et celles en diamant pour celui des couronnes en céramique.<br />
Des fraises à finir plus fines et des fraises diamantés graines fines et des cupules en<br />
caoutchouc sont utilisées pour l'ajustement final et le polissage de l'équilibration.<br />
3 Principes de l'équilibration occlusale<br />
Si le protocole est rigoureusement suivi, le résultat de l'équilibration est évident et le surocclusion<br />
est pratiquement impossible.<br />
La chronologie des rendez-vous, dépend des quatres étapes de l'équilibration qui sont:<br />
• L'élimination des contacts prématurés empêchant l'intercuspidie maximale en relation<br />
centrée
• L'obtention de l'intercuspidie maximale.<br />
• L'élimination des interférences en diduction.<br />
• Le polissage et l'ajustage précis de l'occlusion.<br />
Cet ajustage occlusal se fait par soustraction (meulage), mais il peut être précédé ou<br />
complété par l'adjonction de composite, selon la configuration de l'occlusion initiale.<br />
B AUTRES THERAPEUTIQUES OCCLUSA<strong>LE</strong>S <strong>DE</strong>FINITIVES<br />
D'autres thérapeutiques occlusales définitives peuvent être envisagés dans le cas<br />
d'instabilité occlusale, ce sont la prothèse fixée, l'orthodontie, la chirurgie orthognatique.<br />
Elles ne sont envisagés qu'en présence d'une instabilité occlusale et d'une absence de<br />
guidage fonctionnel majeure.<br />
VI.B. THERAPEUTIQUES ADJOINTES<br />
VI.B.a. KINESITHERAPIE<br />
Elle vise au renforcement des structures péri-articulaires<br />
VI.B.b. PHARMACOTHERAPIE<br />
La prescription d'antalgiques, d'anti-inflammatoires, de décontractants musculaires tend<br />
à réduire la douleur et le stress induit.<br />
Des anti-dépresseurs sont parfois indispensables. La prise d'oligoéléments, la<br />
phytothérapie, viseront à rééquilibrer le terrain, à améliorer le sommeil.<br />
Une certaine hygiène de vie pourra être recommandée.<br />
VII CONCLUSION<br />
L'appareil manducateur représente une unité anatomo-physiologique de notre corps. Il ne<br />
peut être envisagé comme une unité autonome, sans tenir compte de l'état général de<br />
chaque individu. La combinaison des traitements donne les meilleurs résultats cliniques<br />
en modifiant favorablement le terrain et en harmonisant l'occlusion.<br />
<strong>LE</strong> TRAUMATISME OCCLUSAL<br />
I INTRODUCTION<br />
Le terme traumatisme occlusal n'est qu'un des nombreux termes qui ont été utilisés pour<br />
décrire les altérations du parodonte.<br />
Parmi les autres termes souvent utilisés on peut citer: occlusion traumatogène, trauma<br />
d'origine occlusale<br />
Par traumatisme occlusal, on entend les lésions dentaires et parodontales d'origine<br />
occlusale. Ces lésions peuvent intéresser une ou plusieurs dents avec leur tissu de<br />
soutien.<br />
Les forces parafonctionnelles sont en général très intenses, s'exerçant pendant<br />
longtemps et souvent ne sont pas dirigées dans l'axe de la dent.<br />
De ce fait elles empêchent les réparations tissulaires, elles laissent apparaître des<br />
lésions.<br />
II <strong>DE</strong>FINITION<br />
Un traumatisme occlusal parodontal est une lésion dégénérative qui se produit quand le
forces occlusales dépassent la capacité d'adaptation des tissus parodontaux de soutien.<br />
III ÉTIOLOGIE<br />
Le facteur déclenchant est la force occlusale. La force occlusale est caractérisée par:<br />
• son intensité<br />
• son point d'application sa direction<br />
• sa durée d'application<br />
• sa fréquence<br />
Dans les conditions normales, les contacts dentaires ont lieu lors des phases<br />
fonctionnelles de l'appareil manducateur :<br />
• mastication,<br />
• déglutition,<br />
• phonation.<br />
Parmi les étiologies du T.O, on retrouve:<br />
III.A. Facteurs modifiant la direction des forces occlusales les orientant dans une autre<br />
direction que le grand axe des dents<br />
• les contacts prématurés<br />
• les migrations et versions dentaires<br />
• Traitements conservateurs et prothétiques induisant des forces occlusales en bascule<br />
III.B. Facteurs diminuant la résistance du parodonte aux forces occlusales:<br />
• perte d'os alvéolaire et de support ligamentaire parodontal<br />
• perte d'un certain nombre de dents, répartissant donc la totalité de la charge occlusale<br />
sur un nombre plus faible de dents.<br />
III.C. Facteurs augmentant l'importance ou la fréquence des forces occlusales<br />
• Artifices prothétiques fixes ou amovibles<br />
• Des parafonctions<br />
IV SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE:<br />
IV.A. MANIFESTATION DU TRAUMATISME OCCLUSA<strong>LE</strong> SUR LA <strong>DE</strong>NT: le T.O se manifeste<br />
sous forme de:<br />
• fêlures<br />
• facettes d'usure (abrasion)<br />
• microfractures de l'émail<br />
• lésions endodontiques (réduction du volume pulpaire, nécroses pulpaires par rupture du<br />
paquet vasculo-nerveux)<br />
IV.B. MANIFESTATION DU TRAUMATISME OCCLUSAL SUR <strong>LE</strong> PARODONTE: (SIGNES<br />
RADIOLOGIQUES)<br />
• le desmodonte est élargi entraînant la mobilité de la dent<br />
• épaississement de la lamina dura
• des zones de résorption osseuses non réparées et des modifications de la trabéculation<br />
• tendance à la radiotransparence des zones de furcations<br />
Ces différentes lésions peuvent donner lieu à des sensibilités dentaires, à des douleurs à<br />
la pression et à la percussion, à des pulpites, à des mobilités et migrations dentaires.<br />
N.B :Poches parodontales<br />
le traumatisme occlusal seul sans inflammation microbienne surajoutée, ne provoque pas<br />
de poches parodontales.<br />
Cependant si au T.O se greffe sur une inflammation bactérienne, la lésion parodontale<br />
sera plus importante et progresse rapidement ; et le T.O amène la formation de poches<br />
parodontales, donnant des lésions angulaires.<br />
IV.C. MANIFESTATION DU TRAUMATISME OCCLUSAL SUR LA MUSCULATURE : Se traduit<br />
par des spasmes douloureux surtout à la palpation.<br />
IV.D. MANIFESTATION DU TRAUMATISME OCCLUSAL SUR L'ATM<br />
• douleur<br />
• craquement<br />
• limitation d'ouverture buccale, surtout le matin au réveil<br />
• déviation du mouvement d'ouverture<br />
V CLASSIFICATION DU TRAUMATISME OCCLUSAL : on distingue:<br />
V.A. <strong>LE</strong> T.O PRIMAIRE<br />
il est le résultat de forces occlusales non physiologiques sur des dents présentant un<br />
parodonte sain (la seule altération locale à laquelle une dent est soumise est d'origine<br />
occlusale).<br />
V.B. <strong>LE</strong> T.O SECONDAIRE<br />
il est résultat de forces occlusales pathologiques ou mêmes physiologiques sur des dents<br />
présentant un parodonte altéré.<br />
VI HISTOPATHOLOGIE : le T.O se développe en trois phases:<br />
VI.A. PHASE <strong>DE</strong> <strong>LE</strong>SION<br />
l'importance, la localisation et la forme du dommage causé aux tissus dépendent de<br />
l'intensité, de la fréquence et de la direction des forces nocives.<br />
VI.B. PHASE <strong>DE</strong> REPARATION<br />
en cas de traumatisme, les tissus lésés stimulent une augmentation de l'activité<br />
réparatrice.<br />
Il se produit une néoformation de cellules et de fibres corjonctives, d'os et de cément<br />
dans le but de restaurer le parodonte endommagé.<br />
VI.C. PHASE D'ADAPTATION par remodelage du parodonte<br />
Si la réparation ne peut pas compenser la destruction provoquée par l'occlusion, le<br />
parodonte est remodelé afin d'essayer de créer une relation structurelle dans laquelle les<br />
forces ne léseront plus les tissus.<br />
Il en résulte un épaississement du ligament et des lésions angulaires dans l'os.
VII RO<strong>LE</strong> DU TRAUMATISME OCCLUSAL DANS L'ETIOLOGIE <strong>DE</strong>S GINGIVITES ET<br />
<strong>DE</strong>S PARODONTOLYSES<br />
si l'on considère que le parodonte est formé de deux zones:<br />
VII.A. ZONE D'IRRITATION<br />
Comprend la gencive<br />
Dans cette zone, le tissu n'est pas affecté par les force occlusales. Ceci signifie qu'une<br />
inflammation ne peut être engendrée par un traumatisme occlusal.<br />
VII.B. ZONE <strong>DE</strong> CO<strong>DE</strong>STRUCTION<br />
Comprend le desmodonte, le cément radiculaire et l'os alvéolaire. Dans cette zone, le<br />
tissu peut être le siège d'une lésion provoquée par un traumatisme occlusal.<br />
Lorsque l'inflammation atteint les tissus de soutien parodontaux, son trajet et la<br />
destruction qu'elle entraîne tombent sous l'influence de l'occlusion.<br />
- Si l'occlusion est favorable (c'est-à-dire si elle procure la stimulation fonctionnelle<br />
nécessaire aux tissus parodontaux) ; l'inflammation est l'unique facteur local de<br />
destruction dans la parodontite.<br />
- Si l'occlusion est défavorable (c'est-à-dire si elle est excessive ou inadéquate) ; elle<br />
altère l'environnement et le trajet de l'inflammation, provoque une lésion parodontale et<br />
devient un facteur de codestruction qui affecte la forme et le sévérité de la destruction<br />
tissulaire dans la maladie parodontale.<br />
VIII TRAITEMENT : le traitement du T.O parodontal dépend de son étiologie ainsi que<br />
du type de lésion et de son degré d'atteinte:<br />
• ajustement occlusal avec remodelage pour supprimer les interférences occlusales<br />
• déplacement dentaire orthodontique pour remettre les forces occlusales dans une<br />
direction plus axiale<br />
• gouttière occlusale en cas de parafonctions<br />
IX PRONOSTIC<br />
le pronostic de conservation de dents atteintes d'un T.O parodontal est fonction de la<br />
possibilité de contrôle sur les facteurs étiologiques et de l'importance de la perte<br />
tissulaire parodontal.<br />
X CONCLUSION<br />
Le T.O fait partie intégrante du processus destructeur de la maladie parodontale.<br />
Il ne déclenche pas la gingivite ou la formation de poches parodontales, mais il affecte la<br />
progression et l'importance des poches parodontales provoquées par l'irritation locale.<br />
INTERRELATIONS PROTHÈSE PARODONTIE<br />
I INTRODUCTION<br />
La santé parodontale et les restaurations dentaires sont étroitement liées, en effet, une<br />
prothèse ne doit être entreprise qu'en présence d'un parodonte sain.
En revanche, la prothèse doit assurer la pérennité de cet état de santé.<br />
II BUTS<br />
Les buts poursuivis par restauration prothétique qu’elle soit fixée ou amovible sont:<br />
• Remplacement des dents manquantes<br />
• Amélioration de l'efficacité masticatoire<br />
• Équilibre de l'occlusion par répartition harmonieuse des forces occlusales<br />
• Prévention de l'inclinaison et de l'extrusion des dents qui sont responsables des<br />
troubles occlusaux<br />
• Le maintient ou le rétablissement de la dimension verticale d'occlusion<br />
• La prothèse contribue à restaurer ou à améliorer l'esthétique et parfois même la<br />
phonation.<br />
III L'EXAMEN PREPROTHETIQUE<br />
Cet examen est obligatoire avant la confection de toute prothèse, il va comprendre:<br />
• Un examen clinique<br />
• Un examen radiologique<br />
III.A. EXAMEN CLINIQUE<br />
Il est indispensable pour évaluer:<br />
• Le degré d'hygiène dentaire du patient<br />
• La gravité de l'atteinte parodontale<br />
• L'intégrité de l'odonte et qualité des soins endodontiques<br />
• L'intégrité fonctionnelle de l'appareil manducateur<br />
Les paramètres à considérer lors de cet examen sont:<br />
• La présence de plaque ou d'autres dépôts<br />
• Absence ou présence:<br />
• D'inflammation gingivale<br />
• Poches parodontales<br />
• Alvéolyse inter-radiculaire<br />
• Présence ou absence de mobilité dentaire<br />
Sur le plan fonctionnel, les signes pathologiques d'une éventuelle dysfonction de<br />
l'appareil manducateur sont:<br />
• Facette d'usure des dents<br />
• Douleur, craquement articulaire<br />
• Douleur à l'ouverture buccale<br />
• Spasme musculaire<br />
III.B. EXAMEN RADIOLOGIQUE<br />
Il est indispensable pour confirmer ce que la clinique a pu déceler.<br />
IV TRAITEMENTS PREPROTHETIQUES<br />
Obligatoires avant toutes confection de prothèse et nécessite:<br />
• Une motivation à l'hygiène bucco-dentaire et instructions<br />
• Extraction des dents irréparables<br />
• Détartrage, surfaçage radiculaire<br />
• Traitement endodontique des dents cariées<br />
• Traitement chirurgical pour éliminer les poches parodontales, si elles existent ou
augmenter une hauteur de gencive attachée insuffisante.<br />
• Ajustage occlusale<br />
• Contention parfois nécessaire pour stabiliser le parodonte, pour cela, le plus souvent,<br />
on est amenés à confectionner une prothèse provisoire.<br />
V PROTHESE FIXEE ET PARODONTE<br />
Impératif à respecter pour ne pas créer des situations pathologiques:<br />
• Limite cervicale<br />
• Ponties<br />
V.A. LA LIMITE GINGIVA<strong>LE</strong><br />
En prothèse, il est important de définir les limites cervicales des préparations qui<br />
procurent le minimum d'agression.<br />
Ces limites peuvent être envisagées à différents niveaux:<br />
V.A.a. NIVEAU ANATOMIQUE OU SUPRA-GINGIVAL<br />
En cas de dénudation radiculaire, cette technique présente l'avantage de ne pas léser le<br />
parodonte marginal, mais l'inconvénient esthétique est mal accepté par le patient.<br />
V.A.b. AU NIVEAU DU REBORD GINGIVAL OU JUXTA-GINGIVAL<br />
Quelque soit la perfection du bord de la préparation, il en résulte une accumulation de la<br />
plaque bactérienne qui finit par provoquer une inflammation au niveau de la gencive.<br />
V.A.c. AU NIVEAU SOUS-GINGIVAL<br />
À l'intérieur du sillon gingivo-dentaire à environ 0.5mm<br />
C'est la limite reconnue la plus adéquate par la plupart des auteurs.<br />
En effet, certains impératifs poussent le praticien à opter pour cette limite, ce sont:<br />
• Impératifs esthétiques: surtout antérieurs<br />
• Impératifs biologiques chez les sujets succeptible aux caries.<br />
Cependant, si le bord de la préparation doit être sous-gingival, il ne faut pas qu'il lèse<br />
l'attache épithéliale.<br />
Ce bord doit être situé à la base du sillon gingivo-dentaire, au de la de cette base:<br />
• La restauration détache les fibres<br />
• L'attache épithéliale migre le long de la racine apicalement<br />
• La gencive s'écarte, formation de poche parodontale.<br />
V.B. PONTIES (intermédiaire de bridge)<br />
Ce sont des éléments postiches fixés sur les travées de bridge pour remplacer une dent<br />
qui manque:<br />
La pontic doit répondre aux exigences suivantes:<br />
• Fournir des rapports occlusaux favorables.<br />
• Rétablir l'efficacité de la fonction masticatoire de la dent.<br />
• Être conçue de manière à minimiser l'accumulation de la plaque dentaire et des débris<br />
alimentaires irritants.<br />
• Pour éviter l'accumulation de la plaque, l'intermédiaire doit être en contact avec la<br />
gencive par la petite surface.<br />
• La pontic sphénoïde en forme d'obus est le plus hygiénique.
VI LA PROTHESE ADJOINTE ET PARODONTE<br />
Les prothèses adjointes qui causent le plus de problèmes aux parodontes et aux dents.<br />
VI.A. HYGIENE BUCCA<strong>LE</strong><br />
Dans le milieu buccal, la prothèse devient un véritable piège à la plaque au niveau où la<br />
prothèse entre en contact avec les dents, il y a risque de carie.<br />
Au niveau de la gencive mésio-palatine, il y a risque de parodontolyse ou gingivite.<br />
En conséquence, l'hygiène doit être rigoureuse chez le porteur de prothèse et une<br />
motivation soigneuse doit précéder le traitement.<br />
VI.B. CONCEPTION DU CHASSIS<br />
Il doit être conçu de façon à ce que tout accessoire (barre, crochet, appui...) qui n'est<br />
pas nécessaire soit éliminé.<br />
VI.C. <strong>DE</strong>SSIN DU CHASSIS<br />
Il faudra que le châssis passe loin des collets des dents, c'est la règle du décolletage,<br />
Housset ~= 4mm.<br />
VI.D. LA RIGIDITE<br />
Le châssis ne doit pas se déformer sous l'effet des forces de la mastication, une<br />
épaisseur du matériau suffisante doit assurer cette rigidité.<br />
VI.E. <strong>LE</strong>S APPUIS OCCLUSAUX<br />
Sont indispensables, doivent être conçus de façon à exercer leur action dans l'axe des<br />
dents.<br />
L'occlusion ne doit pas être perturbée par l'épaisseur de ces appuis.<br />
VI.F. <strong>LE</strong>S MOYENS <strong>DE</strong> FIXATION<br />
VI.F.a. <strong>LE</strong>S CROCHETS<br />
Assurent la rétention de la prothèse.<br />
Le crochet ne doit exercer aucune tension sur la dent pilier, quand la prothèse est au<br />
repos<br />
VI.F.b. ATTACHEMENTS<br />
Ils ont sur les crochets un avantage esthétique, mais n'ont pas ses qualités, c'est à dire<br />
que ces attachements nécessitent une préparation mutilante, voir même dépulpation des<br />
dents piliers<br />
VII CONCLUSION<br />
La prothèse doit être conçue de manière à minimiser la rétention de la plaque et les<br />
débris alimentaires mais aussi de minimiser les surcharges occlusaux.<br />
Enfin, conçue de manière à faciliter les mesures d'hygiène bucco-dentaires chez le<br />
patient.<br />
INTERRELATIONS ENDODONTIE-PARODONTIE
I INTRODUCTION<br />
Le parodonte et la pulpe communiquent directement au niveau de l'apex et des canaux<br />
radiculaires accessoires.<br />
Les canaux accessoires se retrouvent essentiellement au niveau des furcations des dents<br />
pluriradiculées.<br />
Ces voies de communication entre la dent et le parodonte justifient le fait qu'une lésion<br />
endodontique peut se manifester au niveau du parodonte, et inversement une lésion<br />
parodontale peut être à l'origine d'une atteinte endodontique.<br />
La pulpe et le parodonte ont une origine commune conjonctive.<br />
Au cours du développement, les tissus durs qui s'élaborent, cément et dentine, ne<br />
constituent pas un obstacle infranchissable dans les relations anatomiques pulpeparodonte.<br />
Les tubili-dentinaires d'une part, les canaux radiculaires accessoires, latéraux et apicaux,<br />
d'autre part, maintiennent des relations anatomiques endo-parodontales avec un éventail<br />
très ouvert.<br />
Ces voies entretiennent une communication permanente qui peut donner naissance à la<br />
lésion endo-parodontale.<br />
II <strong>DE</strong>FINITION<br />
La lésion endo-parodontale combinée vraie est le résultat de l'association de deux<br />
lésions, l'une endodontique et l'autre parodontale, évoluant parallèlement, dont<br />
l'extension aboutit à la formation d'une lésion unique qui associe la perte de la vitalité<br />
pulpaire et la rupture du système d'attache parodontal.<br />
III CLASSIFICATION <strong>DE</strong>S <strong>LE</strong>SIONS ENDO-PARODONTA<strong>LE</strong>S<br />
De façon générale, les lésions endo-parodontales englobent tous les cas où la pathologie<br />
pulpaire et la pathologie parodontale sont en relation au travers des tissus durs.<br />
FRANK et GLICK classent ces lésions en se basant sur l'origine de progression des lésions<br />
en six catégories:<br />
• classe I : lésion endodontique pure ;<br />
• classe II : lésion endodontique primaire avec atteinte parodontale secondaire ;<br />
• classe III : lésion parodontale pure ;<br />
• classe IV : lésion parodontale primaire avec complication endodontique secondaire ;<br />
• classe V : lésions associées sans interférences entre elles.<br />
• classe VI : lésion combinée endo-parodontale vraie.<br />
IV INFLUENCES <strong>DE</strong> LA PATHOLOGIE PULPAIRE SUR <strong>LE</strong> PARODONTE<br />
Le plus souvent, les pulpopathies peuvent soit provoquer des parodontopathies, soit en<br />
favoriser le processus pathologique, ou alors contrarier le processus de la guérison.<br />
Au niveau des molaires en particulier, et près de la crête alvéolaire interradiculaire,<br />
région riche en canaux accessoires, l'inflammation pulpaire permet de détecter, dès son<br />
début, un infiltrat inflammatoire dans le tissu parodontal.<br />
Au sein du tissu pulpaire nécrosé, les bactéries libèrent diverses substances (enzymes,<br />
toxines, antigènes, métabolites) qui peuvent gagner le parodonte par l'intermédiaire des<br />
canaux accessoires et du foramen apical.<br />
La présence de canaux accessoires favorise la formation de tissu de granulation.<br />
V INFLUENCE <strong>DE</strong> LA PATHOLOGIE PARODONTA<strong>LE</strong> SUR LA PULPE<br />
La maladie parodontale peut provoquer deux sortes de réactions au niveau de la pulpe.
V.A. L'INFLAMMATION<br />
Au cours de sa propagation de la gencive à l'os alvéolaire et au desmodonte,<br />
l'inflammation peut atteindre la pulpe par l'apex ou les canaux accessoires.<br />
C'est l'aspect le plus évident de la pathologie endo-parodontale décrit sous le terme de<br />
pulpite à rétro.<br />
V.B. LA <strong>DE</strong>GENERESCENCE<br />
Les lésions dégénératives sont provoquées par la diminution de l'apport sanguin résultant<br />
des pressions sur les vaisseaux irrigant la pulpe.<br />
Les traumatismes occlusaux et le traitement orthodontique sont souvent la cause de<br />
cette dégénérescence.<br />
VI INFLUENCE <strong>DE</strong> LA THERAPEUTIQUE ENDODONTIQUE SUR <strong>LE</strong> PARODONTE<br />
La destruction des tissus parodontaux peut être associée à:<br />
• La présence d'une dent dont le canal est incomplètement obturé. Des produits<br />
infectieux peuvent gagner le parodonte en passant par l'apex ou les canaux accessoires<br />
situés au niveau des lacunes de l'obturation canalaire ;<br />
• Une irritation mécanique ou chimique déclenchée par la préparation canalaire au cours<br />
du traitement endodontique ;<br />
• Fractures radiculaires pouvant survenir sur des dents ayant subit un traitement<br />
endodontique ;<br />
• Obturation débordante qui peut provoquer une lésion du septum ;<br />
• Une obturation en sous occlusion qui peut provoquer un trouble au niveau des<br />
articulations temporo-mandibulaires ;<br />
• Un traitement d'une dent cariée mal conduit qui peut provoquer une mastication<br />
unilatérale.<br />
VII APPORT <strong>DE</strong> LA PARODONTIE LORS D'UN ECHEC <strong>DE</strong> TRAITEMENT<br />
ENDODONTIQUE SUR UNE <strong>DE</strong>NT PLURIRADICU<strong>LE</strong>E<br />
VII.A. AMPUTATION RADICULAIRE<br />
C'est l'extraction d'une racine d'une dent pluriradiculée sans toucher à la partie coronaire.<br />
VII.B. HEMISECTION<br />
C'est l'ablation d'une racine avec la partie coronaire correspondante.<br />
Les deux techniques s'appliquent:<br />
• lors d'un échec d'une thérapeutique sur une dent pluriradiculée<br />
• quand il existe un granulome sur une racine que le traitement endodontique n'a pas pu<br />
éliminé ;<br />
• lorsqu'il y a une racine de forme atypique (traitement endodontique impossible)<br />
VIII DIAGNOSTIC<br />
Dans la pathologie endo-parodontale, qui associe deux pathologies distinctes.<br />
Il doit être posé avec précision et attention, à partir de l'étiologie et de la pathogénie des<br />
lésions.<br />
VIII.A. LA DOU<strong>LE</strong>UR<br />
La pathologie pulpaire présente une symptomatologie douloureuse localisée, alors qu'une
lésion parodontale chronique présente une symptomatologie douloureuse diffuse.<br />
VIII.B. L'OE<strong>DE</strong>ME<br />
Il est plus vestibulaire dans la pathologie pulpaire et plus cervicale dans les<br />
parodontopathies.<br />
VIII.C. LA VITALITE PULPAIRE<br />
C'est un critère très important pour le diagnostic.<br />
Si la vitalité pulpaire ne semble pas compromise, reporter davantage l'attention du côté<br />
parodonte.<br />
VIII.D. LA SUPPURATION<br />
Dans le cas de pathologie pulpaire, elle viendra de la profondeur osseuse par une fistule.<br />
Dans le cas de pathologie parodontale, axer la recherche dans les zones cervicales.<br />
VIII.E. LA POCHE PARODONTA<strong>LE</strong><br />
La lésion parodontale est caractérisée par la formation de la poche parodontale qui<br />
correspond à une migration de l'attache épithélio-conjonctive.<br />
L'évolution est lente et s'accompagne d'une destruction osseuse irréversible.<br />
VIII.F. LA RADIOGRAPHIE<br />
Son rôle est souvent un rôle de confirmation de la clinique.<br />
Elle peut:<br />
• mettre en évidence une carie sous gingivale ou un matériau d'obturation radioopaque<br />
;<br />
• juger la qualité d'un traitement endodontique et l'associer à une image pathologique<br />
périapicale existante ;<br />
• déterminer les lyses osseuses ;<br />
• objectiver une perte d'attache et l'extériorisation pour le sillon gingivo-dentaire ou une<br />
poche parodontale existante, par introduction d'un matériau radio-opaque (pointe de<br />
Gutta Percha)<br />
IX THERAPEUTIQUE<br />
L'efficacité d'un traitement endodontique ou parodontal dépend de la suppression des<br />
facteurs étiologiques et du potentiel de réparation des tissus lésés.<br />
L'expérience clinique montre que les chances de guérison des lésions endodontiques sont<br />
meilleures que celles des lésions parodontales.<br />
Dans le cas d'une thérapeutique double, le traitement endodontique précèdera le<br />
traitement parodontal.<br />
Dans le cas d'une lésion très importante, la thérapeutique conservatrice est impossible et<br />
la lésion peut évoluer jusqu'à perte de la dent.<br />
Le pronostic varie selon le cas, il dépend du degré de mobilité, de la sévérité de l'atteinte<br />
et de l'étendue de la lyse osseuse.<br />
X CONCLUSION<br />
L'odonte et le parodonte sont deux entités indissociables.<br />
La rupture de l'équilibre de l'un ne peut, en aucun cas, être sans conséquences sur<br />
l'autre.
Tout praticien, doit avoir à l'esprit, lors d'un traitement quelconque, les différentes<br />
relations qui existent entre les deux spécialités.<br />
INTERRELATIONS ORTHODONTIE-PARODONTIE<br />
I INTRODUCTION<br />
Dans les interrelations orthodontie-parodontie deux faits sont importants:<br />
• d'une part, les dépôts bactériens qui représentent le principal facteur déclenchant de la<br />
maladie parodontale, et les malpositions dentaires qui favorisent l'apparition de troubles<br />
fonctionnels.<br />
• d'autre part, la maladie parodontale peut provoquer des déplacements dentaires<br />
pouvant engendrer des malpositions et des malocclusions.<br />
II EFFETS <strong>DE</strong>S FORCES ORTHODONTIQUES<br />
La mise en action d'un ancrage orthodontique provoque, au niveau des tissus<br />
parodontaux des remaniements qui permettent et suivent le déplacement dentaire tout<br />
en créant une situation à risque pour ces mêmes tissus, en fonction de leur typologie, de<br />
l'existence d'une prédisposition et/ou de la présence de facteurs étiologiques,<br />
essentiellement bactériens, impliqués dans les parodontolyses.<br />
II.A. SUR UN PARODONTE SAIN<br />
La réponse parodontale aux forces orthodontiques sera, modulée par des situations<br />
anatomiques, prédisposant aux parodontolyses à type de récessions localisées ou<br />
généralisées.<br />
L'effet des forces orthodontiques, très différentes des forces occlusales (par leur intensité<br />
et leur durée d'application, sur le parodonte profond), est fonction:<br />
• de l'intensité de la force (légère ou lourde);<br />
• de la direction de la force par rapport à la paroi alvéolaire (force de pression ou force<br />
de tension).<br />
Du point de vue du parodontiste, l'utilisation de forces légères, sauf cas particulier, sera<br />
préférée comme permettant une meilleure adaptation des structures du parodonte<br />
profond et minimisant la création de facteurs anatomiques de risque (déhiscences<br />
osseuses).<br />
Selon le type de mouvement orthodontique, les réactions histologiques peuvent être:<br />
- dans le cas d'une ingression dentaire, selon que la racine soit conique ou cylindrique, il<br />
y'a une force de pression dans la totalité ou la partie apicale, ce qui entraîne des<br />
phénomènes prédominants d'ostéolyse.<br />
- dans le cas d'une égression, il y'a des forces de tension dans tout le desmodonte,<br />
entraînant des phénomènes d'apposition osseuse et d'extension gingivale.<br />
- dans le cas d'une translation, il y'a pression sur toute une face de la racine et tension<br />
sur l'autre.<br />
dans le cas d'une rotation, il y'a autour de l'hypomochlion, pression cervicale du côté<br />
d'effet de la force et apicale de l'autre.<br />
Les phénomènes de tension sont symétriquement Opposés.
Le sujet jeune, enfant et adolescent, présente plus de fibroblastes desmodontaux que<br />
l'adulte, ce qui permet des remaniements tissulaires plus rapides.<br />
II.B. SUR UN PARODONTE PATHOLOGIQUE<br />
En présence de plaque bactérienne (biofilm bactérien), un traitement orthodontique est<br />
susceptible de transformer une gingivite en parodontite (du type parodontite de l'adulte)<br />
et/ou d'aggraver une parodontite préexistante, ceci étant fonction du type d'ancrage<br />
(rétention bactérienne), du type de force utilisée et du sens du mouvement<br />
orthodontique (l'ingression et la version étant plus pathogènes que l'égression)<br />
II.C. SUR UN PARODONTE REDUIT<br />
Les parodontites aboutissent à une alvéolyse plus ou moins sévère, réduisant ainsi le<br />
support osseux des dents atteintes.<br />
Lorsque la destruction tissulaire est arrêtée par le contrôle de l'infection et de<br />
l'inflammation, un traitement orthodontique des malpositions dentaires primaires ou<br />
secondaires et souvent nécessaire.<br />
La question se pose alors de la tolérance de ce parodonte réduit au déplacement<br />
orthodontique.<br />
Les dents peuvent être déplacées sans effet iatrogène dans un parodonte réduit, mais<br />
sain, avec des forces légères.<br />
Ce qui signifie que les malpositions associées aux parodontolyses pourront être traitées,<br />
dans un but fonctionnel et esthétique, après guérison parodontale.<br />
Il faut noter que dans certains cas, le traitement parodontal peut à lui seul entraîner une<br />
correction spontanée de certaines migrations dentaires.<br />
II.D. <strong>LE</strong>SIONS PARODONTA<strong>LE</strong>S D'ORIGINE ORTHODONTIQUE<br />
II.D.a. GINGIVITE ET ORTHODONTIE<br />
L'insertion de bagues intrasulculaires, les substances de collage et la rétention<br />
bactérienne facilitent le développement de gingivites per-orthodontiques.<br />
Au cours des traitements orthodontiques, la clinique montre souvent des hyperplasies<br />
gingivales, essentiellement papillaires, qui disparaissent le plus souvent spontanément<br />
après dépose des appareillages.<br />
Toute fois, une suppression chirurgicale peut être nécessaire pour faciliter les<br />
déplacements dentaires.<br />
II.D.b. PARODONTOLYSE D'ORIGINE ORTHODONTIQUE<br />
Des alvéolyses ont été constatées chez des sujets jeunes ou adultes consécutivement<br />
aux traitements orthodontiques.<br />
Ce sont des parodontites débutantes qui paraissent réversibles chez les sujets jeunes et<br />
irréversibles chez l'adulte.<br />
Elles sont liées à la rétention bactérienne et doivent se stabiliser après la dépose des<br />
ancrages et l'instauration d'un contrôle bactérien optimal.<br />
II.D.c. ÉLASTOSYN<strong>DE</strong>SMOTOMIE
Il s'agit d'une parodontolyse déclenchée par le glissement intrasulculaire, puis<br />
desmodontal, d'élastiques orthodontiques destinés le plus souvent à refermer un<br />
diastème médian.<br />
Ces lésions peuvent aboutir à l'expulsion des deux dents concernées, à la suite de<br />
l'accumulation des élastiques en direction apicale.<br />
II.D.d. RHIZALYSE ET RESORPTION RADICULAIRE<br />
L'application des forces orthodontiques entraîne non seulement des remaniements<br />
desmodontaux et osseux, mais aussi, assez souvent des phénomènes clastiques,<br />
cémentaires et dentinaires.<br />
Ces atteintes de la structure radiculaire se traduisent par des résorptions latérales et<br />
surtout apicales.<br />
III APPORT <strong>DE</strong> L'ORTHODONTIE AUX THERAPEUTIQUES PARODONTA<strong>LE</strong>S<br />
III.A. CORRECTION <strong>DE</strong>S MALPOSITIONS ET ENCOMBREMENTS<br />
Les malpositions dentaires et les encombrements incisifs sont régulièrement corrélés, en<br />
l'absence d'un enseignement de contrôle de plaque approprié, à une augmentation des<br />
dépôts bactériens, du tartre, et des signes de gingivite.<br />
Leur correction, en facilitant l'hygiène, permet une meilleure maîtrise de l'inflammation.<br />
III.B. CORRECTION <strong>DE</strong>S MIGRATIONS ET MALPOSITIONS SECONDAIRES AUX<br />
PARODONTITES<br />
Les parodontites sévères se traduisent souvent par des migrations dentaires (vestibulo-<br />
versions et diastèmes secondaires dans le secteur maxillaire antérieur, égression incisive<br />
mandibulaire) et, en cas de pertes dentaires dans les secteurs postérieurs, par des<br />
mésio- ou distoversions entraînant souvent une perte de calage molaire.<br />
Ces conséquences des affections parodontales seront corrigées orthodontiquement après<br />
maîtrise de l'infection et feront partie d'une planification thérapeutique globale.<br />
III.C. TRAITEMENT ORTHODONTIQUE <strong>DE</strong> <strong>LE</strong>SIONS PARODONTA<strong>LE</strong>S<br />
Un certain nombre de lésions parodontales peuvent être corrigées par l'application de<br />
forces orthodontiques légères (forces de tension, apposition osseuse) entraînant les<br />
structures parodontales avec la dent déplacée.<br />
Les lésions ou situations cliniques susceptibles d'être corrigées sont:<br />
• Correction des récessions gingivales localisées : par égression.<br />
• Récupération de dents fracturées ou cariées sous-gingivales:<br />
• Égression + chirurgie correctrice gingivale et osseuse.<br />
• Égression + fibrotomie supracrestale.<br />
• création de sites implantables.<br />
IV APPORT <strong>DE</strong> LA PARODONTIE AUX TRAITEMENTS ORTHODONTIQUES : Les<br />
thérapeutiques parodontales confortent les traitements orthodontiques à trois niveaux:<br />
• en facilitant ces traitements;<br />
• en prévenant les complications parodontales per- et postorthodontiques;
• en corrigeant ces mêmes complications.<br />
IV.A. FIBROTOMIE SUPRACRESTA<strong>LE</strong><br />
La tension des fibres cémento-gingivales et desmodontales peut perdurer plusieurs mois<br />
après achèvement du traitement orthodontique, devenant ainsi source d'une récidive<br />
orthodontique que la contention ne prévient pas toujours.<br />
Afin de minimiser ce risque de récidive, il a été proposé de sectionner les fibres cémento-<br />
gingivales par une incision intrasulculaire circonférentielle, atteignant la crête osseuse.<br />
IV.B. CORRECTION <strong>DE</strong>S HYPERPLASIES GINGIVA<strong>LE</strong>S<br />
L'hyperplasie gingivale papillaire est une complication fréquente et réversible après<br />
dépose des systèmes orthodontiques.<br />
Elle pose rarement problème pour la bonne conduite du traitement.<br />
Seule une adaptation des techniques de contrôle de plaque est le plus souvent<br />
nécessaire.<br />
La gingivectomie est indiquée lorsque l'accroissement gingival rend impossible la mise en<br />
place des arcs orthodontiques, fait souffrir le patient et la pratique des manoeuvres<br />
d'hygiène bucco-dentaires devient difficile.<br />
IV.C. FRENECTOMIE<br />
Actuellement, l'ablation du frein médian est indiquée lorsque celui-ci est situé au niveau<br />
intra-papillaire, épais et donne lieu à un test de traction gingivale positif (élargissement<br />
du sulcus).<br />
En général, il faut attendre l'éruption des canines et des dents de 12 ans avant de poser<br />
l'indication chirurgicale.<br />
IV.D. ANCRAGES IMPLANTAIRES EN ORTHODONTIE<br />
L'implant ostéo-intégré n'ayant pas de desmodonte est comparable à une dent ankylosée<br />
et ne peut être déplacé par l'application d'une force orthodontique.<br />
Il peut donc être considéré comme un mode d'ancrage orthodontique idéal puisqu'il ne<br />
peut pas subir de déplacements secondaires en réaction à une traction ou une pression<br />
orthodontique.<br />
Cette qualité est confortée par la faiblesse relative des forces orthodontiques comparées<br />
aux forces occlusales.<br />
IV.E. PLACE <strong>DE</strong> LA CHIRURGIE MUCO-GINGIVA<strong>LE</strong> PREVENTIVE<br />
Face à un risque relatif mais non négligeable, de récessions parodontales per- et<br />
postorthodontique, l'option la plus fréquente est d'intervenir chirurgicalement pour créer<br />
ou renforcer le tissu gingival.<br />
La prévention des récessions passe par un certain nombre de facteurs:<br />
• Le dépistage des dysharmonies dentomaxillaires afin d'éviter l'éruption ectopique des<br />
dents permanentes chez l'enfant;<br />
• La correction des dysfonctions, ou parafonctions, linguales ou labiales dans le même<br />
but;<br />
• L'enseignement d'un contrôle bactérien optimal par les mesures d'hygiène<br />
appropriées;
Une chirurgie muco-gingivale d'apport tissulaire, greffe, lambeau pédiculé dans le cas:<br />
• d'aggravation de pseudo récession;<br />
• de vestibule court;<br />
• de test de traction positif (élargissement sulculaire);<br />
• de difficultés du contrôle bactérien avec persistance de phénomènes inflammatoires;<br />
• de mouvement orthodontique vers la zone à risque.<br />
IV.F. <strong>DE</strong>NTS INCLUSES<br />
Le traitement chirurgico-orthodontique des inclusions dentaires peut se compliquer de<br />
récessions parodontales si les facteurs mucogingivaux ne sont pas intégrés à l'approche<br />
thérapeutique.<br />
Les dents les plus concernées sont les canines en inclusion vestibulaire au maxillaire,<br />
vestibulaire ou linguale à la mandibule.<br />
Viennent ensuite les incisives puis les prémolaires.<br />
V CONCLUSION<br />
La thérapeutique parodontale a pour but le contrôle de l'infection afin d'assurer la<br />
pérennité de la denture.<br />
Lorsque ce but est atteint, il est possible de créer un environnement dento-parodontal<br />
qui va faciliter, d'une part, les manoeuvres d'hygiène bucco-dentaire et, d'autre part, la<br />
thérapeutique parodontale de soutien.<br />
En améliorant les conditions morphologiques dentaires ou parodontales, l'orthodontie<br />
favorise le contrôle de plaque et participe ainsi à la prévention des maladies<br />
parodontales.<br />
MOBILITÉ <strong>DE</strong>NTAIRE ET CONTENTION EN PARODONTIE<br />
I INTRODUCTION<br />
La stabilité est l'objectif de tous nos traitements, qu'ils soient prothétiques, parodontaux<br />
ou orthodontiques et fortiori s'ils combinent différentes spécialités.<br />
Lorsqu'une maladie parodontale s'accompagne de malpositions et de déficits occlusaux,<br />
le but de la thérapeutique est d'atteindre les équilibres biologiques et mécaniques,<br />
indissociables pour une stabilité à long terme.<br />
La mobilité dentaire est définie comme une augmentation de l'amplitude du déplacement<br />
de la couronne dentaire sous l'effet d'une force définie.<br />
Elle constitue souvent un motif de consultation du patient.<br />
II MOBILITE <strong>DE</strong>NTAIRE<br />
II.A. MOBILITE PHYSIOLOGIQUE<br />
Normalement les dents ont une certaine amplitude de mobilité, celle des dents à une<br />
seule racine est plus élevée que celle des dents à plusieurs racines.<br />
La mobilité se fait principalement dans la direction horizontale, elle se produit aussi dans<br />
la direction axiale, mais à un degré beaucoup moins élevé.<br />
C'est au lever qu'elle est la plus grande, probablement à cause de sa légère extrusion qui
se produit en l'absence de fonction pendant la nuit, et elle diminue pendant le jour à<br />
cause de l'intrusion que provoque la mastication et la déglutition des aliments.<br />
La mobilité des dents se produit en deux phases:<br />
• La phase initiale ou intra-alvéolaire, au cours de laquelle les dents bougent à l'intérieur<br />
des limites du desmodonte.<br />
Ce phénomène est lié à la distorsion viscoélastique du ligament et à la redistribution des<br />
fluides parodontaux, du contenu situé entre les faisceaux et les fibres.<br />
• La phase secondaire qui apparaît graduellement et entraîne la déformation élastique de<br />
l'os alvéolaire en réponse â l'augmentation des forces horizontales.<br />
II.B. MOBILITE PATHOLOGIQUE<br />
Les mobilités dentaires peuvent être classifiées de la façon suivante:<br />
II.B.a. Selon UNDHE<br />
• Degré 1: mobilité de ta couronne dentaire de 0,2~1mm dans le plan horizontal<br />
• Degré 2: mobilité de la couronne dentaire dépassant 1 mm dans le plan horizontal<br />
• Degré 3: mobilité de la couronne dentaire dans te plan vertical également<br />
II.B.b. Indice de mobilité de MUHELLMANN<br />
• 0 = Ankylose<br />
• 1 = Mobilité physiologique perceptible entre deux doigts<br />
• 2 = Mobilité transversale visible â l'oeil nu<br />
• 3 = Mobilité transversale > 1mm<br />
• 4 = Mobilité axiale<br />
II.C. ÉTIOLOGIE<br />
L'augmentation de la mobilité clinique traduit des modifications au sein du ligament<br />
parodontal.<br />
Une mobilité accrue traduit une moindre résistance du parodonte aux forces occlusales.<br />
Elle est dite alors pathologique du fait qu'elle excède les limites des valeurs de mobilité<br />
normale.<br />
La mobilité pathologique est provoquée par un ou plusieurs des facteurs suivants:<br />
II.C.a. PERTE D'OS ALVEOLAIRE ET DU <strong>DE</strong>SMODONTE<br />
Le degré de la mobilité dépend de la sévérité et de la répartition de la perte tissulaire sur<br />
chacune des faces de la racine, de la longueur et de la forme des racines et de la taille de<br />
la racine par rapport à la couronne.<br />
Une dent qui a des racines courtes et effilées a plus de chance de se mobiliser qu'une<br />
dent qui subissant le même degré de perte osseuse à des racines de la taille normale ou<br />
de forme ____<br />
La sévérité de la mobilité ne correspond pas nécessairement à la quantité de la perte<br />
osseuse<br />
II.C.b. TRAUMATISME OCCLUSAL<br />
Le bruxisme et la crispation aggravée par une tension émotionnelle sont une cause de la
mobilité dentaire.<br />
II.C.c. EXTENSION <strong>DE</strong> L'INFLAMMATION <strong>DE</strong> LA GENCIVE AU <strong>DE</strong>SMODONTE<br />
L'exsudat inflammatoire diminue le support des dents en provoquant la dégénérescence<br />
et la destruction des fibres principales, et un hiatus dans la continuité de la racine à l'os.<br />
On voit de façon spectaculaire, à quel point l'inflammation contribue à la mobilité<br />
dentaire, lorsque l'élimination thérapeutique de l'inflammation réduit de façon<br />
significative la mobilité.<br />
Le degré de régression des mobilités est souvent utilisé comme indice d'évaluation de<br />
l'effet thérapeutique.<br />
II.C.d. PROPAGATION <strong>DE</strong> L'INFLAMMATION A PARTIR D'UN ABCES PERI-APICAL<br />
La propagation de l'inflammation à partir d'un abcès provoque une augmentation<br />
temporaire de la mobilité des dents en l'absence d'une maladie parodontale.<br />
II.C.e. LA MOBILITE <strong>DE</strong>NTAIRE EST AUGMENTEE (TRANSITOIRE)<br />
• Pendant la grossesse.<br />
• Parfois associée aux cycles menstruels.<br />
• Parfois associée à l'emploi de contraceptifs hormonaux.<br />
• Elle est aussi accrue pendant une courte période qui suit la chirurgie parodontale.<br />
• Après un traitement orthodontique.<br />
II.D. MOBILITE <strong>DE</strong>NTAIRE TRAITEMENT D'URGENCE<br />
Si la mobilité est douloureuse, elle réclame un traitement immédiat.<br />
Le traitement d'urgence de la mobilité peut avoir recours suivant la cause, à deux<br />
interventions:<br />
• Meulage de la zone de surcharge après marquage au papier bleu ou à la cire.<br />
• Contention immédiate par ligature.<br />
III CONTENTION<br />
III.A. <strong>DE</strong>FINITION<br />
En parodontie, la contention est l'immobilisation temporaire ou définitive des dents<br />
mobiles par un artifice prothétique.<br />
Son but est de maintenir les dents dans la meilleure position anatomique et fonctionnelle<br />
possible.<br />
III.B. INDICATIONS<br />
En cas de mobilité extrême, une contention est indiquée avant le traitement chirurgical,<br />
afin d'améliorer le gain d'attache obtenu à la cicatrisation.<br />
Lorsque la mobilité des dents au parodonte réduit a causé:<br />
• Une gène fonctionnelle lors de la mastication, la déglutition ou la phonation<br />
• Un contrôle de la plaque bactérienne inefficace par crainte de traumatisme<br />
• Risque de migration en cas de rupture des forces d'équilibre, notamment au niveau du<br />
bloc incisivo-canin supérieur, en cas de défaillance de soutien postérieur, ou lors de la<br />
pression linguale excessive<br />
• La prévention des migrations post-orthodontiques constitue actuellement l'indication la<br />
plus fréquente des contentions
III.C. CONTRE INDICATIONS: Elles sont de deux ordres:<br />
• Absolues<br />
• Relatives<br />
III.C.a. CONTRE INDICATIONS ABSOLUES<br />
• Manque d'hygiène du sujet<br />
• Prédisposition à la carie<br />
• La qualité de l'émail: les dents à émail friable (fêlure, translucide) supporteront mal les<br />
ancrages<br />
• La non coopération du patient.<br />
III.C.b. CONTRE INDICATIONS RELATIVES<br />
L'importance de la pulpe: surtout chez les sujets jeunes, où il est parfois nécessaire<br />
avant de procéder à la fixation d'un appareillage de contention, de dévitaliser la dent.<br />
III.D. PRINCIPES MECANIQUES ET BIOLOGIQUES <strong>DE</strong> LA CONTENTION<br />
La contention répond à deux tendances thérapeutiques:<br />
• L'immobilisation des dents<br />
• La répartition des forces occlusales afin de soulager le parodonte<br />
Quelque soit le type de contention choisi par le praticien, il doit répondre à des critères<br />
lui garantissant son intégration biologique et son efficacité.<br />
III.D.a. PRINCIPES MECANIQUES<br />
1 PRINCIPE <strong>DE</strong> ROY<br />
Les dents présentent une direction préférentielle de mobilité vestibulo-linguale.<br />
À partir de cette observation, Roy a déterminé trois plans de mobilité pour chaque<br />
arcade:<br />
• Un plan de mobilité sagittal pour le bloc incisif<br />
• Un plan de mobilité frontal: pour la mobilité de l'ensemble des prémolaires et molaires<br />
• Un plan intermédiaire, bissecteur des deux plans précédents fi intéresse<br />
essentiellement les canines (voir schéma)<br />
Une contention sera plus efficace si elle réunit par un moyen prothétique des dents<br />
contigus appartenant à deux plans de mobilité différents.<br />
2 PRINCIPE <strong>DE</strong> LA <strong>DE</strong>NT TERMINA<strong>LE</strong><br />
• Ne sont liée au système ___<br />
• Expose davantage aux forces exogènes.<br />
• La rétention de l'appareillage devra être maximale, et inclut un ou plusieurs organes<br />
dentaires supplémentaires.<br />
3 PRINCIPE DU POLYGONE<br />
- Sur une dent isolée la mobilité transversale existe dans toutes les directions d'un plan<br />
horizontal
- Si l'on réunit deux dents mobiles par une prothèse fixe, le système réalisé est mobile<br />
dans une direction du plan horizontal<br />
- Plus grande est la surface du polygone qui circonscrit les dents en contention et plus<br />
efficace est la contention.<br />
- Si l'on réunit trois dents mobiles par le même système, l'ensemble devient stable par<br />
lui même, à condition que les dents ne soient pas situées sur une même ligne droite Ainsi<br />
tout mouvement autour d'un de ces deux axes secondaires est annulé par tes deux<br />
autres.<br />
III.D.b. PRINCIPES BIOLOGIQUES<br />
1 HYGIENE<br />
• Le contrôle de la plaque bactérienne est la base du traitement des parodontites et du<br />
maintien de la santé parodontale.<br />
• Les systèmes de contention doivent favoriser le contrôle de la plaque bactérienne.<br />
2 RESPECT <strong>DE</strong> LA FONCTION<br />
La contention doit respecter les conditions d'équilibre de l'occlusion à savoir:<br />
• Une bonne répartition des forces en position d'intercuspidation maximale<br />
• Absence de prématurités et absence d'interférences dans les mouvements de latéralité<br />
et propulsion<br />
• Suppression des forces non axiales<br />
3 RESPECT DU PARODONTE ET <strong>DE</strong> CONFORT DU PATIENT<br />
La contention ne doit pas être irritante pour les tissus parodontaux et les tissus<br />
environnants (lèvres, joues et langue).<br />
Elle doit aussi respecter l'esthétique et la phonation.<br />
MOBILITÉ <strong>DE</strong>NTAIRE ET CONTENTION EN PARODONTIE<br />
(suite)<br />
IV DIFFERENTS SYSTEMES <strong>DE</strong> CONTENTION<br />
IV.A. CONTENTION TEMPORAIRE<br />
IV.A.a. CONTENTION TEMPORAIRE MOBI<strong>LE</strong><br />
1 Plaque de HAW<strong>LE</strong>Y<br />
C'est un appareillage classique constitué d'une plaque palatine ou d'un bandeau lingual<br />
en résine acrylique et d'un fil métallique vestibulaire.<br />
Cet appareillage est utilisé en orthodontie pour corriger une vestibuloversion du bloc<br />
incisivo-canin, il peut servir de système de contention temporaire.<br />
2 Gouttières occlusales et plan de morsure<br />
C'est un appareillage qui permet de neutraliser une occlusion traumatogène, et pourra<br />
servir en même temps d'appareil de contention.
Il s'agit d'une plaque palatine en linguale en résine acrylique recouvrant les faces<br />
occlusales et les bords incisifs, représenté par Attelle de Michigan.<br />
IV.A.B. CONTENTION TEMPORAIRE FIXE<br />
• Les ligatures<br />
Utilisées pour La contention de dents antérieures, on distingue:<br />
1 Les ligatures en échelle<br />
Réalisées avec un fil métallique mou de 1 à 2/10 de mm, ce sont des ligatures<br />
résistantes et peuvent être laissées en place pendant plusieurs semaines.<br />
Les deux chefs principaux, l'un passant en position vestibulaire, l'autre en position<br />
linguale ou palatine sont reliés entre eux par des torons intermédiaires.<br />
Les torons et le fil principal doivent être placés à distance du collet clinique, pour ne pas<br />
entraver te contrôle de La plaque bactérienne.<br />
2 Les ligatures en "8" de Clezunki<br />
On entoure d'un simple cerclage le pilier qui se situe à l'une des extrémités de la série<br />
des dents à consolider.<br />
Le chef lingual vient en position vestibulaire et le chef vestibulaire en position linguale.<br />
Les deux chefs s'entrecroisent donc dans la zone interproximale.<br />
Les deux chefs vont regagner le pilier postérieur où l'on effectue un simple cerclage suivi<br />
d'une torsade.<br />
IV.B. CONTENTION PERMANENTE<br />
IV.B.a. CONTENTION PERMANENTE MOBI<strong>LE</strong><br />
Les plus utilisées sont les stellites de contention et attelle d'ELBRECHT: c'est une attelle<br />
métallique avec bandeau angulaire et appuis occlusaux.<br />
IV.B.b. CONTENTION PERMANENTE FIXE<br />
1 Attelle métallique collé: caria cerosi<br />
On réalise une gorge (= rainure) sur la face linguale, palatine ou occlusale des dents à<br />
induire dans la contention.<br />
Un renfort métallique torsadé réalisé avec un brin de fil 3/10 de mm, à notre disposition.<br />
Une légère couche de composite est déposée au fond de la gorge.<br />
La torsade est noyée dans le ciment et la cavité est comblée par une obturation.<br />
Après durcissement, le composite est remodelé et poli.<br />
Prendre soin à ne pas perturber la fonction occlusale et esthétique.<br />
2 Attelles coulées et collées<br />
Exige une étape de laboratoire.<br />
La gorge est préparée à l'aide d'une fraise boule de diamantée.<br />
Prendre une empreinte.<br />
On peut avoir recours aux attelles métalliques ou attelles au composite confectionnées au<br />
laboratoire.<br />
Après essayage clinique, l'attelle est soigneusement nettoyée à l'aide de l'alcool, puis son<br />
intrados est mordancé pendant 60 secondes.<br />
L'adhésif est appliqué, puis polymérisé pendant 20 secondes.
Puis le composite de collage est déposé dans l'intrados de l'attelle, l'ensemble appliqué<br />
sur les préparations, mordançage, séchage, application de l'adhésif, les excès sont<br />
éliminés, on fait la photopolyménsation de l'ensemble.<br />
L'ensemble est ensuite poli à l'aide de disques et meulettes<br />
3 Attelle au composite : Système Ribbond<br />
On utilise des fibres renforcées en polyéthylène;<br />
Ribbond est constitué de fibres de polyéthylène traitées au plasma, d'un fort module<br />
d'élasticité et d'un poids moléculaire extrêmement élevé.<br />
Ce matériau est biocompatible, inerte, incolore et translucide.<br />
Son design particulier en ruban tissé le rend extrêmement modelable.<br />
3.1 Étapes<br />
• Détartrage et polissage des surfaces dentaires intéressées par la contention.<br />
• Isoler les dents avec une digue.<br />
• Mise en place d'un cordon qui nous permet de maintenir la digue en place et, dans ce<br />
cas, de stabiliser les dents durant la phase de collage<br />
• Mise en place d'un patron en aluminium en vue de prédéterminer la longueur de la fibre<br />
(à l'aide de feuille d'étain)<br />
• Sécher les dents et appliquer le gel de mordançage pendant 30 secondes - Rincer et<br />
sécher<br />
• Appliquer au pinceau une couche adhésive sur toutes les dents et photopolymériser<br />
pendant 20 secondes au niveau de chacune d'elles<br />
• Appliquer une fine couche de composite hybride au niveau des zones préparées (Tetnc<br />
Flow)<br />
3.2 Préparation du Ribbond<br />
• Appliquer une fine couche adhésive<br />
• Mise en place du Ribbond à l'aide d'un doigt ganté et propre, comprimer le Ribbond sur<br />
le composite placé préalablement sur les dents jusqu'à ce que le Ribbond soft en contact<br />
avec la face linguale des dents: une fois le Ribbond en place, procéder à son adaptation<br />
au niveau des espaces interproximaux à l'aide d'un instrument.<br />
• Modelage et photopolyménsation du Ribbond, pendant 30 à 40 secondes (en<br />
vestibulaire et en lingual) à chaque fois.<br />
Vérifier l'occlusion, procéder à la finition et au polissage.<br />
V CONCLUSION<br />
D'un point de vue psychologique, la contention amène un confort certain au patient qui<br />
reprend de l'assurance en sentant ses dents consolidées avec comme corollaire un bon<br />
fonctionnement mécanique.<br />
PATHOLOGIES PARODONTA<strong>LE</strong>S <strong>DE</strong> L'ENFANT<br />
I INTRODUCTION<br />
L'intérêt de la connaissance spécifique du parodonte de l'enfant n'a été mis en évidence
que récemment et l'on sait que bien des lésions parodontales de l'adulte ont débuté dans<br />
l'enfance.<br />
II CARACTERISTIQUE ANATOMO-HISTOLOGIQUE DU PARODONTE <strong>DE</strong> L'ENFANT<br />
Le parodonte de l'enfant est une structure fonctionnelle en constant remaniement du fait<br />
de la croissance des maxillaires et de l'évolution des dents.<br />
II.A. LA GENCIVE<br />
La gencive est mince, souple, apparaît d'un rouge plus soutenue qu'une gencive adulte,<br />
cela s'explique par la faible épaisseur de l'épithélium et par une vascularisation<br />
importante.<br />
II.B. <strong>LE</strong> <strong>DE</strong>SMODONTE<br />
Le desmodonte est plus large, plus vascularisé que celui de l'adulte, sa largeur diminue<br />
avec l'âge.<br />
II.C. <strong>LE</strong> CEMENT<br />
Le cément des dents temporaires est de faible épaisseur, celui des dents permanentes est<br />
d'une épaisseur moyenne, mais se succède au cours de la vie des phases d'activité, des<br />
phases de repos et des phases de destruction parfois qui feront varier cette épaisseur.<br />
II.D. L'OS ALVEOLAIRE<br />
L'os alvéolaire des dents temporaires présente de larges espaces médullaires contenant<br />
une vascularisation sanguine et lymphatique très importante.<br />
Les trabéculations sont peu denses, la minéralisation faible.<br />
Les corticales interne et externe sont peu épaisses.<br />
Pendant la croissance, cet os subit des remaniements.<br />
III EXAMEN CLINIQUE : Se déroule en deux temps:<br />
• D'une part, l'observation globale de la cavité buccale de l'enfant puis<br />
• l'examen parodontal proprement dit<br />
Le schéma dentaire associé à l'évolution de la mobilité des dents constituent la première<br />
étape de l'examen parodontal de l'enfant, sa perturbation doit conduire à des<br />
investigations d'ordre général ainsi une exfoliation prématurée des dents constitue un<br />
signe prédictif de la présence d'une pathologie systémique.<br />
La couleur, la texture et le volume de la gencive sont examinés, l'évaluation de l'hygiène,<br />
le sondage nous renseigne sur la présence de poche, la perte d'attache et le saignement.<br />
L'évaluation orthodontique, le dépistage précoce de situation anatomique à risque<br />
(insuffisance ou absence de gencive attachée et les freins)<br />
Il est indispensable d'évaluer les fonctions (respiration...)<br />
La radiographie permet de visualiser lésions parodontales chez un enfant présentant une<br />
gingivite non liée à la plaque, une perte d'attache ou des résorptions de l'os alvéolaire<br />
indépendantes de l'exfoliation physiologique des dents temporaires.<br />
Il est nécessaire de rechercher une étiologie d'ordre général puis prescrire les examens<br />
biologiques suivants:<br />
• FNS, numération plaquettaire<br />
• Dosage de la protéine C réactive (CRP)<br />
• Le fibrinogène, la glycémie
• Les phosphatases alcalines<br />
À la vue de ces résultats, l'enfant est adressé à un pédiatre hématologue ou<br />
endocrinologue.<br />
IV PATHOLOGIES PARODONTA<strong>LE</strong>S<br />
IV.A. <strong>LE</strong>S PATHOLOGIES GINGIVA<strong>LE</strong>S<br />
IV.A.a. GINGIVITES ASSOCIEES A LA PLAQUE <strong>DE</strong>NTAIRE UNIQUEMENT<br />
Dans ce cas, l'inflammation est toujours locale, la plaque bactérienne est réduite et le<br />
liséré noirâtre sus-gingival est bien toléré.<br />
La gingivite chronique est caractérisée par une inflammation de la gencive marginale<br />
sans perte d'attache ou perte osseuse.<br />
La gencive marginale apparaît rouge, enflammée et saigne au sondage, les facteurs<br />
extrinsèques tel que l'éruption dentaire, l'exfoliation des dents temporaires, l'appareillage<br />
orthodontique et la respiration buccale peuvent être aggravant.<br />
Les gingivites éruptives créant des pseudo-poches se résolve spontanément lors de<br />
l'évolution de la dent permanente et une hygiène buccale efficace.<br />
IV.A.b. PATHOLOGIES GINGIVA<strong>LE</strong>S MODIFIEES PAR <strong>DE</strong>S MEDICAMENTS<br />
Cette augmentation du volume gingival survient souvent chez les patients sous:<br />
• Phénétoine<br />
• Cyclosporine, et<br />
• Les inhibiteurs des canaux calciques<br />
La pathologie est mal connue.<br />
Les facteurs génétiques qui augmentent l'hétérogénéité des fibroblastes, l'inflammation<br />
gingivale et les variables de la pharmacocinétique semblent intervenir dans les<br />
phénomènes d'accroissement gingival.<br />
IV.A.c. GINGIVOSTOMATITES ET LA PRIMO-INFECTION<br />
Produite par les virus herpes de type 1 (HSV1), la primo-infection survient plus<br />
fréquemment chez les enfants entre 2 et 4ans, des vésicules peuvent apparaître sur la<br />
gencive, la langue, les lèvres, muqueuse labiale, jugale et palatine.<br />
Cette primo-infection dure une à deux semaines pendant lesquelles l'enfant peut avoir<br />
des difficultés à boire ou a manger.<br />
Le traitement est principalement symptomatique avec du paracétamol comme<br />
antipyrétique et des anesthésiques topiques si les lésions buccales sont trop<br />
douloureuses lors de l'alimentation.<br />
Dans les cas sévères de primo-infection, des anti-viraux comme Acicloviv (Ziviruax®)<br />
sont prescrit.<br />
IV.A.d. GINGIVITE ULCERO-NECROTIQUE<br />
Caractérisée par une gingivite très douloureuse accompagnée d'une nécrose et<br />
d'ulcération cratériforme de la muqueuse marginale et inter-proximale.<br />
En absence de traitement, elle peut se propager et devenir une parodontite ulcéronécrotique.<br />
IV.A.e. RECESSION GINGIVA<strong>LE</strong>
La plus habituelle d'entre elles est due à la traction du frein labiale inférieur d'une<br />
gencive attachée de faible hauteur, se manifestant aggravée par la difficulté d'une bonne<br />
hygiène buccal.<br />
Pour le frein labial supérieur où l'hypertrophie joue un rôle important dans l'étiologie du<br />
diastème inter-incisif maxillaire.<br />
IV.A.f. GINGIVITE ASSOCIEE AU DIABETE TYPE I<br />
Les parodontopathies du jeune diabétique ne se différencie pas de celle de l'enfant sain.<br />
L'évolution de la maladie est très rapide chez un sujet ayant un contrôle métabolique<br />
difficile à effectuer.<br />
Le diabète ne déclenche pas de parodontopathies, ils les favorisent par l'existence de<br />
microangiopathies, d'altération du métabolisme du collagène, de déficience du<br />
chimiotactisme des polynucléaires.<br />
IV.A.g. LA FIBROMATOSE GINGIVA<strong>LE</strong> HEREDITAIRE<br />
C'est une atteinte ______.<br />
L'hypertrophie gingivale fibreuse retarde l'éruption des dents temporaires et<br />
permanentes.<br />
Cette fibromatose est héréditaire et est transmise de façon autosomale dominante.<br />
IV.B. <strong>LE</strong>S PARODONTOPATHIES<br />
Si la gingivite est constante chez l'enfant, la parodontite apparaît rarement et est<br />
considérée comme peu commune, parmi ces parodontopathies:<br />
IV.B.a. LA PARODONTITE PREPUBERTERE<br />
Affection rare et mal connue qui pourrait être d'origine génétique, apparaît seul ou peut<br />
s'accompagner d'atteinte de l'état général, en lui découvre deux formes:<br />
• La forme généralisée: débute avec l'éruption des premières dents.<br />
• La forme localisée: commence autour de 4ans.<br />
IV.B.b. LA PARODONTITE JUVENI<strong>LE</strong><br />
Cette parodontite survient en période pubertaire et affecte les dents permanentes.<br />
Dans sa forme localisée, seules les premières molaires et les incisives sont atteintes et<br />
dans sa forme généralisée, toutes les dents sont atteintes avec cependant un degré<br />
d'ostéolyse plus important au niveau des molaires et des incisives.<br />
IV.B.c. PARODONTITES, MANIFESTATIONS <strong>DE</strong> MALADIES SYSTEMIQUES<br />
Manifestation de maladie systémique, c'est-à-dire que le sujet porte certaines maladies<br />
systémiques prédispose d'avoir une maladie parodontale.<br />
Parodontale associé à un désordre hématologique.<br />
1 <strong>LE</strong>S NEUTROPENIES ACQUISES<br />
L'altération quantitative des neutrophiles et de sévérité variable et la symptomatologie<br />
buccale varie de la gingivite à la parodontite précoce.<br />
2 <strong>LE</strong>S <strong>LE</strong>UCEMIES<br />
La dépression-immunitaire des leucémies aigues de type lymphoblastiques majoritaires<br />
chez l'enfant ; favorisent l'apparition de leucémies buccales, les saignements, les<br />
hypertrophies gingivales, les ulcérations muqueuse et parfois des mobilités dentaires<br />
s'associent à cette maladie.
IV.B.d. PARODONTITES ASSOCIEES A <strong>DE</strong>S MALADIES GENETIQUES<br />
1 NEUTROPENIE CYCLIQUE ET FAMILIA<strong>LE</strong><br />
Cette maladie héréditaire autosomique dominante est caractérisée par une variation<br />
périodique du nombre des neutrophiles, les épisodes neutropéniques durent de 3 à 6<br />
jours et s'accompagnent d'ulcération buccale, et souvent leur répétition provoque la<br />
parodontite.<br />
2 SYNDROME <strong>DE</strong> DOWN (Trisomie 21: mongolienne)<br />
Est classiquement associée à la parodontite prépubertaire d'origine systémique, elle est<br />
caractérisée par une déficience mentale et un retard de croissance, en effet, ces enfants<br />
présentent une diminution du chimiotactisme et de la phagocytose des neutrophiles et<br />
altération de la fonction des lymphocytes T et B, on observe chez ces enfants, une<br />
inflammation gingivale plus rapide et plus importante.<br />
3 SYNDROME <strong>DE</strong> PAPILLON <strong>LE</strong> FEVRE.<br />
C'est une affection génotypique autosomique récessive.<br />
Caractérisée par l'association de signes dermatologiques et buccaux, on note une<br />
hyperkératose des pommes des mains et des pieds et une paralysie foudroyante des<br />
dentures, les dents temporaires sont expulsées les unes après les autres selon l'ordre<br />
chronologique à partir dequels sont apparue sur l'arcade.<br />
L'évaluation se fait par poussée muqueuse inférieure et abouti à la disparition complète<br />
de la denture temporaire.<br />
La dentition permanente respecte la chronologie habituelle, les dents permanentes sont<br />
atteintes à leurs tours à 15ans, l'enfant est édenté par cette affection mystérieuse dans<br />
sa pathogénie.<br />
4 HYPERPHOSPHATEMIE<br />
Maladie héréditaire à caractère autosomique, cette affection associe des troubles<br />
squelettiques et dentaires, elle est caractérisée par une décalcification diffuse du<br />
squelette et par une diminution du taux sanguin des phosphatases alcalins, on note:<br />
• Une perte prématurée de la denture temporaire avec alvéolyse importante, la dentition<br />
permanente est respectée avec chronologie normale, comme signe histologique, un émail<br />
dentaire plus souvent normal, une dentine hyperminéralisée, un cément hypoplasique et<br />
un os alvéolaire atteint.<br />
5 SYNDROME <strong>DE</strong> CHEDIAK-STEINBRINCK-HIGASHI<br />
Affection récessive apparaît trop dans la petite enfance, elle est marquée par une<br />
succeptibilité particulière aux affections (immunité déficiente) avec des signes BD,<br />
gingivites et parodontites importantes, l'exfoliation prématurée des dents temporaires,<br />
ulcérations des joues, plancher, la langue et le palais dur.<br />
6 SYNDROME <strong>DE</strong> L'HISTOCYTOSE X<br />
Les histiocytose X aujourd'hui appelée histiocytose à cellule langerhans, c'est une lésion<br />
qui touche les os plats et courts entre 6 et 15ans.<br />
La paralysie touche la denture permanente de façon souvent importante et symétrique.<br />
Le diagnostic est confirmé par la biopsie (histiocyte, éosinophile et les cellules géantes...)<br />
7 AGRONYLOCYTOSE GENETIQUE FAMILIA<strong>LE</strong> (SYNDROME <strong>DE</strong> KOSTMANN)
C'est une neutropénie sévère (le nombre des neutrophiles est inférieur à 200/ml), cette<br />
maladie est congénitale dont le mode de transmission est autosomique récessif, la<br />
gingivite apparaît dès l'éruption des dents temporaires, la cavité buccale est le siège<br />
d'ulcérations: rebelles, de parodontites aigues...<br />
V CONCLUSION<br />
La forme prédominante des atteinte parodontales chez l'enfant est la gingivite, par<br />
l'accumulation de la plaque, cependant tout ce qui est gingivorragie de l'enfant qui ne<br />
cède pas en un temps raisonnable à un traitement locale doit suspecter une maladie<br />
hématologique et donc orienter le malade vers un service spécialisé.<br />
GINGIVECTOMIE-GINGIVOPLASTIE<br />
I INTRODUCTION<br />
Le traitement de la maladie parodontale peut être divisé en trois étapes différentes:<br />
• Thérapeutique initiale : Phase incontestable puisque le succès du traitement dépend de<br />
sa réalisation.<br />
• Thérapeutique chirurgicale : recréer une morphologie tissulaire physiologique et<br />
fonctionnelle.<br />
• Maintenance : Vise à prévenir la progression et la récidive de la destruction<br />
parodontale.<br />
Le traitement des maladies parodontales fait appel à différents procédés de la chirurgie<br />
parodontale. Celle-ci peut être résectrice, conservatrice ou reconstructrice.<br />
La gingivectomie fait partie de la chirurgie résectrice, c'est une technique d'exérèse<br />
gingivale.<br />
Elle représente l'un des premiers procédés pour le traitement des poches parodontales.<br />
II <strong>DE</strong>FINITION<br />
La gingivectomie est un acte chirurgical qui consiste à éliminer les tissus mous<br />
constituants les parois des poches parodontales. La gingivoplastie consiste à modifier les<br />
contours gingivaux afin de leur donner une anatomie physiologique. Selon l'orientation de<br />
l'incision, la gingivectomie est dite à biseau externe ou interne.<br />
III GINGIVECTOMIE A BISEAU EXTERNE<br />
III.A. BUT<br />
Redonner un contour anatomique à la zone de gencive.<br />
III.B. AVANTAGES<br />
• Eliminer les tissus pathologiques ;<br />
• Visualiser les lésions et éviter l'exposition de l'os alvéolaire.<br />
III.C. INCONVENIENTS
• Préjudice esthétique ;<br />
• Hypersensibilité dentinaire et suites opératoires généralement douloureuses<br />
engendrées par une cicatrisation de seconde intention.<br />
III.D. INDICATIONS<br />
• Gencive attachée haute, épaisse, fibreuse ;<br />
• Chirurgie préprothétique (élongation coronaire) ;<br />
• Poches parodontales supra-osseuses (3,5-5mm) ;<br />
• Accroissement gingival sans variation de la position de l'attache épithélio-conjonctive.<br />
III.E. CONTRE-INDICATIONS<br />
• Réduction des poches infra-osseuses ;<br />
• Poches étendues jusque au-delà de la jonction muco-gingivale.<br />
III.F. Technique<br />
On contrôle l'anamnèse médicale et dentaire du patient pour s'assurer de l'absence de<br />
contre-indication à l'utilisation d'anesthésiques locaux ou aux interventions chirurgicales.<br />
Il faut avant toute intervention de chirurgie parodontale avoir supprimé la plupart des<br />
irritants locaux, les obturations débordantes, les caries et instaurer un bon contrôle de<br />
plaque.<br />
On traite généralement un quadrant à la fois.<br />
Les étapes sont:<br />
• En général, l'anesthésie est locale et obtenue par des injections de type infiltration.<br />
On peut compléter par des injections supplémentaires dans les papilles interdentaires<br />
pour réduire le saignement durant l'intervention ;<br />
• Marquage de la profondeur des poches à l'aide d'une précelle de Crane Kaplan coudée<br />
d'un côté à 90°, par des points hémorragiques sur la surface externe de la gencive ;<br />
• On utilise la surface convexe d'un bistouri de Kirkland, ou une lame numéro 15 montée<br />
sur manche pour procéder à l'incision initiale sur les faces vestibulaires et linguales selon<br />
l'indication ;<br />
• On commence l'incision légèrement apicalement aux points hémorragiques avec une<br />
angulation de 45° par rapport à l'axe de la dent.<br />
L'incision est festonnée continue ou discontinue.<br />
Cette incision doit éliminer la totalité de la paroi molle de la poche<br />
• Lorsque les incisions vestibulaires et linguales sont terminées, on passe aux incisions<br />
inter-proximales avec un bistouri d'Orban qui est étroit et de forme lancéolée.<br />
L'incision doit s'étendre horizontalement en dessous de la papille interdentaire, la<br />
séparant du tissu conjonctif sous-jacent et éliminant complètement la poche ;<br />
• Le tissu incisé est enlevé à l'aide de curettes à détartrer.<br />
Après ablation du tissu, on utilise des curettes pour éliminer le tissu de granulation et le<br />
tartre subsistants et rendre lisses les surfaces dentaires<br />
• Après hémostase, on applique un pansement parodontal sans eugénol (coe-pack)<br />
L'intérêt du pansement est la protection du site chirurgical contre les traumatismes<br />
mécaniques au cours des premières phases de cicatrisation ;<br />
• On donne au patient des conseils post-opératoires et on lui demande de revenir une<br />
semaine plus tard ;
• Après retrait du pansement, les dents sont nettoyées et polies.<br />
Les surfaces dentaires sont soigneusement contrôlées et les dépôts de tartre résiduels<br />
sont éliminés avec une curette ;<br />
• On apprend au patient comment nettoyer correctement les quadrants opérés de la<br />
denture, qui possèdent une morphologie différente par rapport à la situation préopératoire.<br />
IV GINGIVECTOMIE A BISEAU INTERNE<br />
Indiquée dans les cas de hauteur insuffisante de gencive attachée.<br />
Elle consiste à pratiquer une incision à biseau interne vestibulaire complétée par une<br />
incision intrasulculaire pour permettre l'exérèse.<br />
Le bord gingival étant rabattu contre les dents, des sutures sont réalisées.<br />
Contrairement à la GBE, la GBI, qui laisse une plaie fermée, favorise une cicatrisation de<br />
première intention.<br />
V CICATRISATION<br />
Après gingivectomie (à biseau externe), la plaie opératoire est exposée sous le<br />
pansement parodontal ; le caillot se forme, favorisant la migration des cellules<br />
épithéliales bordant la zone excisée.<br />
Des fibroblastes provenant de la zone superficielle du desmodonte viennent se disposer<br />
dans la zone la plus proche de la racine, pour déclencher la réparation de l'appareil<br />
d'attache conjonctif.<br />
Cette cicatrisation superficielle est achevée en 14 jours.<br />
VI CONCLUSION<br />
La gingivectomie à biseau interne est rarement réalisée. La gingivectomie peut être<br />
réalisée à l'aide d'un bistouri électrique (électrotomie) ou d'un laser, mais le plus souvent<br />
à la lame, selon les techniques conventionnelles.<br />
La gingivectomie peut être associée à d'autres techniques chirurgicales.<br />
Sans la coopération continue du patient, tous les efforts du praticien n'aboutissent qu'à<br />
un succès restreint et de courte durée.<br />
LA CHIRURGIE MUCO-GINGIVA<strong>LE</strong><br />
I INTRODUCTION & <strong>DE</strong>FINITION<br />
La chirurgie muco-gingivale est une chirurgie plastique, dont le but est de corriger les<br />
anomalies de rapport entre la gencive attachée et la muqueuse alvéolaire.<br />
II BUTS<br />
• Stabiliser l'évolution de la maladie parodontale<br />
• Redonner une anatomie optimale au parodonte marginal et à la gencive afin d'obtenir<br />
une bonne fonction protectrice et une hygiène du patient plus facile et plus accessible<br />
par:<br />
• Augmentation de la hauteur de la gencive attachée là où elle est insuffisante.<br />
• Créer de la gencive attachée là où elle est absente.<br />
• Recouvrir les faces radiculaires dénudées.
III CRITERES <strong>DE</strong> CHOIX <strong>DE</strong> L'INTERVENTION<br />
• Réponse positive du patient qui dot éliminer efficacement la plaque bactérienne, il faut<br />
rappeler que dans plusieurs cas, l'hygiène suffit pour stopper l'évolution de la maladie.<br />
• Situation anatomique de la dent porteuse de la récession.<br />
• La qualité et la quantité de la gencive kératinisée de part et d'autre de la récession.<br />
IV INDICATIONS <strong>DE</strong> LA CHIRURGIE MUCO-GINGIVA<strong>LE</strong><br />
• Traitement de récessions et fissures gingivales<br />
• Absence, insuffisance ou inefficacité de la gencive attachée.<br />
• Traitement de la poche dont la base approche ou dépasse la ligne muco-gingivale<br />
V CONTRE-INDICATIONS<br />
V.A. CONTRE-INDICATIONS FORMEL<strong>LE</strong>S OU <strong>DE</strong>FINITIVES<br />
Patients atteins de cardiopathie, d'hémopathie maligne ou sous cortisone.<br />
V.B. CONTRE-INDICATIONS TEMPORAIRES<br />
• Diabétiques,<br />
• Néphropathies chroniques,<br />
• Rhumatisme chronique et<br />
• Mauvaise hygiène.<br />
VI AVANTAGES ET INCONVENIENTS<br />
VI.A. AVANTAGES<br />
• Résultats prévisibles<br />
• Suite opératoire généralement simple<br />
• Résultat souvent esthétique<br />
• Facilite et préconise les traitements prothétiques<br />
VI.B. INCONVENIENTS<br />
• L'indication doit être précise.<br />
• La technique est délicate, parfois difficile.<br />
VII FREINOTOMIE-FREINECTOMIE<br />
Un frein labial ou jugal peut exercer une tension excessive sur le bord de la gencive<br />
provoquant une récession.<br />
Pour prévenir ou traiter cet état, il faut supprimer chirurgicalement les freins des lèvres<br />
et des joues si leurs fibres se prolongent dans la gencive marginale.<br />
Cela peut être fait soit par simple section du frein (freinotomie) soit par excision de la<br />
totalité de l'élément fibreux (freinectomie)<br />
VII.A. <strong>DE</strong>FINITIONS<br />
La freinectiomie est l'excision complète d'un frein suivi de sa désinsertion musculaire<br />
alors que la freinotomie consiste en la dissection sans désinsertion musculaire.
VII.B. RAPPEL<br />
Les freins sont constitués des fibres conjonctives, fibres cutanés et de dépôts graisseux<br />
adhérents au périoste, ils déplacent la ligne muco-gingivale, leur correction est souvent<br />
nécessaire pour éliminer toute tension au niveau de la gencive marginale.<br />
VII.C. INDICATIONS <strong>DE</strong> LA FREINECTOMIE ET <strong>DE</strong> LA FREINOTOMIE<br />
• Frein s'insérant sur la gencive libre et provoquant un blanchissement ou une<br />
mobilisation de la gencive libre lors de la traction de la lèvre et des joues.<br />
• Frein anormalement volumineux pouvant être une entrave a une bonne hygiène.<br />
• Frein lingual bref engendrant des positions atypiques au cours de la déglutition, la<br />
mastication et la phonation.<br />
Signalant que la freinectomie peut être pratiquée seule ou au cours d'une intervention<br />
plus compliquée comme la gingivectomie ou la gingivoplasie et que le plus souvent, elle<br />
est accompagnée d'un approfondissement du vestibule.<br />
VII.D. MATERIEL UTILISE<br />
• Seringue avec anesthésie et aiguille jetable<br />
• Pince hémostatique<br />
• Pince porte-aiguille<br />
• Bistouri à lame interchangeable<br />
• Fil de suture<br />
• Lame de bistouri n°11 ou 15<br />
• Pansement chirurgical<br />
VII.E. PROTOCO<strong>LE</strong> OPERATOIRE<br />
• Désinfection et anesthésie locale de part et d'autre du frein<br />
• Étirement de la lèvre de façon à tendre au maximum le frein<br />
• Inciser au niveau de la ligne muco-gingivale en contournant le frein.<br />
• Sinon, saisir le frein avec une pince hémostatique cruantée et inciser tout autour des<br />
mors de la pince de façon à gagner la portion du frein qui reste prise dans la pince.<br />
• Disséquer soigneusement les fibres musculaires (temps très important)<br />
• Hémostase réalisée par compression<br />
• Une ligature métallique est réalisée sur une ou deux dents (pour maintenir le<br />
pansement) le tenon servira de rétention additionnelle au ciment chirurgical<br />
• Le pansement chirurgical est placé<br />
• Un apport complémentaire viendra coiffer l'ensemble et maintiendra séparés les lèvres<br />
et la plaie.<br />
• Le pansement est enlevé deux semaines plus tard.<br />
VIII APPROFONDISSEMENT VESTIBULAIRE<br />
VIII.A. <strong>DE</strong>FINITION<br />
Des procédés employés pour modifier la forme du vestibule sont rassemblés sous le<br />
terme de vestibulo-plasie.<br />
VIII.B. BUT
Augmenter la profondeur vestibulaire pour provoquer un espace adéquat pour augmenter<br />
la zone de gencive attaché et supprimer toute tension sur la gencive marginale facilitant<br />
par la même occasion l'hygiène buccale et le brossage.<br />
VIII.C. INDICATIONS<br />
• Présence d'un ou plusieurs freins ou muscles à insertion anormale,<br />
• Absence de gencive attachée (gencive adhérente) sur tout un secteur,<br />
• Brièveté vestibulaire.<br />
VIII.D. TECHNIQUES UTILISEES<br />
VIII.D.a. <strong>LE</strong> STREPPING (DISSECTION MUQUEUSE)<br />
Consiste en la réclinaison d'un lambeau d'épaisseur partielle et approfondir le sillon<br />
TECHNIQUE OPERATOIRE<br />
• Désinfection et anesthésie locale ou locorégionale<br />
• Incision horizontale le long de la jonction muco-gingivale<br />
• Un lambeau muqueux d'épaisseur partielle est décollé laissant le périoste en place.<br />
• Dissection à l'aide d'un bistouri parallèlement au processus alvéolaire des insertions<br />
musculaires<br />
• Le résultat dépendra de ce temps<br />
• On pose le périoste dénudé à l'occasion de renforcer à l'aide d'une gouttière.<br />
VIII.D.b. LA FENESTRATION (TECHNIQUE <strong>DE</strong> ROBINSON 1963)<br />
C'est un lambeau muqueux tracé également à partir de la ligne muco-gingivale, on<br />
décale le lambeau, et on le fait descendre progressivement jusqu'au fond du vestibule, à<br />
la base de l'incision, on fait une première incision horizontale profonde, c'est à dire allant<br />
jusqu'au contact osseux.<br />
Une deuxième incision horizontale est réalisée dans les mêmes conditions à 2mm de la<br />
première.<br />
À l'aide d'une curette (exemple: Kirkland n°13) et portant de l'une des extrémités, c'est<br />
la fenestration.<br />
On suture le lambeau au périoste apicalement à la fenestration ce qui empêcherai la<br />
remontée coronaire du lambeau muqueux.<br />
Un pansement est mis puis renouvelé après 8 jours.<br />
IX CONCLUSION<br />
La chirurgie permet en outre la conservation ou l'obtention d'une quantité suffisante de<br />
gencive attachante.<br />
Le SADAM Etiologie et traitement<br />
Dysfonctionnement de l’appareil manducateur<br />
Introduction :<br />
Actuellement ayant largement dépassé le cadre de la dent, l’odontologiste a pris<br />
conscience du rôle qu’il peut et il doit jouer dans le diagnostic et le traitement des<br />
troubles de l’appareil manducateur.<br />
L’incision, la mastication, la déglutition, la respiration , la phonation et la mimique font
largement appel à la mobilisation de la mandibule, cette polyvalence fonctionnelle est<br />
assurée par un ensemble biomécanique particulièrement sensible et précis.<br />
L’appareil manducateur comporte des éléments passifs (l’ATM, les arcades dentaires)<br />
ainsi qu’un complexe actif (le système neuromusculaire)<br />
Les différents éléments qui se complètent ont un lien commun « l’occlusion » ; donc<br />
toute altération de l’une des pièces de cet appareil fonctionnel modifie les donnés de<br />
l’occlusion, de même qu’une désorganisation de l’occlusion peut intervenir sur une ou<br />
plusieurs de ses composantes et entraîner des troubles.<br />
Ceci rend dysfonctionnel l’appareil manducateur.<br />
Toutes les études faites sur l’un de ses éléments ont aboutit à un ensemble de<br />
symptômes répartis de façon inconstante sur l’ensemble de cette appareil manducateur<br />
qu’on a regroupé sous le terme de « dysfonction de l’appareil manducateur »<br />
anciennement appelé « syndrome algo dysfonctionnel de l’appareil manducateur »<br />
Rappel de l’appareil manducateur :<br />
Il est constitué d’un ensemble d’éléments qui participent à diverses fonctions :<br />
2 ATM.<br />
Des muscles ;<br />
L’organe dentaire<br />
Le parodonte<br />
L’innervation<br />
La vascularisation<br />
L’ATM :est une diarthrose bi condylienne met en contacte le condyle temporal et le<br />
condyle mandibulaire par l’intermédiaire du ménisque, l’union étant réalisé par la capsule<br />
et les ligaments.<br />
La posture et les mouvements de la mandibule sont influencés par les muscles.<br />
Les muscles masticateurs proprement dits : le masséter, le temporal, le ptérygoïdien<br />
latéral et médian<br />
Les muscles sus hyoïdiens : le digastrique, le mylo hyoïdien, le génio hyoïdien, le stylo<br />
hyoïdien.<br />
L’organe dentaire : les dents et leurs tissus de soutien qui en s’associant constituent une<br />
unité fonctionnelle qui est le premier élément de l’appareil manducateur.<br />
Le parodonte : le tissu de soutien qui est le parodonte constitué du cément qui est un<br />
tissu minéralisé et qui constitue le revêtement externe de la racine dentaire.<br />
L’os alvéolaire c’est l’os qui forme l’alvéole externe des dents.<br />
La gencive c’est la partie de la muqueuse orale qui entoure les collets des dents.<br />
Le ligament alvéolo dentaire est un tissu conjonctif fibreux richement vascularisé et<br />
innervé dans l’espace periodontal.<br />
Définition :<br />
Un trouble de la cinétique mandibulaire résultant de l’altération d’un des composants du<br />
système manducateur se traduit par une incoordination causée par une contracture<br />
réflexe du ptérygoïdien externe traduisant un asynchronisme dans la cinétique, cet<br />
asynchronisme est souvent retrouvé chez des sujets ayant un terrain général<br />
prédisposant à savoir :<br />
Trouble neuropsychique<br />
Trouble endocrinienne<br />
Trouble métabolique
Cet asynchronisme des ATM peut être à l’origine des dysfonctions des surfaces<br />
articulaires et aboutit à une arthrose.<br />
Certains auteurs classent le dysfonctionnement des ATM en 3 catégories :<br />
1- un dysfonctionnement constitutionnel lié au morphotype et au biotype.<br />
2- Dysfonctionnement occasionnel lié à une altération transitoire de la cinétique<br />
articulaire causée par un trouble extra articulaire.<br />
3- Dysfonctionnement circonstanciel lié à des altérations acquises et définitives de<br />
l’effecteur dynamique de l’AM.<br />
Le SADAM est aussi dénommé Syndrome de Costin ou encore arthrite temporo<br />
mandibulaire, actuellement on parle de Algie et dysfonctionnement de l’appareil<br />
manducateur<br />
Trouble temporo mandibulaire ou désodre cranio mandibulaire.<br />
Conclusion :on peut définir ce syndrome comme un ensemble de signes neuromusculaire,<br />
articulaire, alvéolodentaire de l’appareil manducateur et traduit un défaut de l’adaptation<br />
de l’appareil manducateur en dysfonctionnement.<br />
Etiopathogénie :<br />
La reconnaissance de l’étiologie du SADAM est une entreprise délicate en raison du<br />
nombre et de la complexité des facteurs intriqués et des modes très variés de la réaction<br />
de l’appareil manducateur face à ces facteurs.<br />
Plusieurs types de facteurs souvent associés peuvent être individualisés :<br />
4-1 Facteurs étiologiques locaux :<br />
Le SADAM est complexe et vaste car il regroupe toutes les manifestations de l’occlusion<br />
traumatique au niveau du système neuromusculaire et de l’ATM.<br />
Le rôle de l’occlusion déséquilibrée est évident, il intervient à travers des habitudes<br />
parfonctionnelles des malades :<br />
a- L’occlusion déséquilibrée :<br />
Les douleurs dysfonctionnelles ont été déclenchées par des modifications de l’occlusion<br />
ou par des hyperfonctions.<br />
Cliniquement, la suppression des désharmonies occlusales améliore la plupart des<br />
dysfonctions et parmi ces mal occlusions qui peuvent contribuer à la naissance des<br />
dysfonction, il faut distinguer :<br />
o les mal occlusions primaires (DDM, insuffisance primaire de la DVO)<br />
o les mal occlusions secondaires résultant des migrations dentaires consécutives à une<br />
pathologie dentaire non compensée et la pathologie parodontale.<br />
o Les mal occlusions diverses notamment post traumatiques, post thérapeutiques en<br />
particulier post orthodontique (source de trouble de l’articulé dentaire)<br />
o Les migrations dentaires provoquées par les tumeurs des maxillaires (déséquilibre<br />
occluso musculo mandibulaire).<br />
b- Les habitudes parfonctionnelles :<br />
Le bruxisme qui peut se manifester :<br />
o Par des crispations (bruxisme vertical qui aggrave les contactes prématurés)<br />
o Par des des grincements (bruxisme horizontal) qui augmente la pathogénicité des<br />
interférences.<br />
Il existe d’autres parafonctions qui peuvent déclencher des dysfonctions, ce sont des<br />
habitudes occlusales diverses parmi les quelles nous rappelons :<br />
Les habitudes de succion
Certains types de mordillement<br />
Interposition de certains objets entre les dents<br />
Certaines habitudes posturales telles que le pro glissement mandibulaire pour corriger<br />
l’esthétique du visage.<br />
c- Anomalies d’origine squelettique :<br />
Dysmorphose maxillo-mandibulaire et condylienne qui peuvent être à l’origine du<br />
SADAM.<br />
d- Autres causes non occlusales :<br />
Anomalies posturales fonctionnelles ou organique susceptibles d’engendrer une<br />
modification de la position mandibulaire souvent favorise l’apparition d’un SADAM,<br />
l’aggraver ou le pérenniser.<br />
4-2 Facteurs étiologiques généraux :<br />
4-2-1 Facteurs neuropsychiques et émotionnels :<br />
La relation entre la tension psychique et l’hypertonie neuromusculaire a été confirmée<br />
par de nombreux auteurs.<br />
Il est du reste habituel de constater que le masséter est contracté chez les personnes<br />
anxieuses c’est pourquoi certaines situations professionnelles exposent d’avantage<br />
d’autres aux affections dysfonctionnelles.<br />
4-2-2 Importance de certains facteurs systémiques :<br />
Certaines affections endocrines (hyperthyroïdie, spasmophilie) peuvent modifier la<br />
physiologie musculaire et favorisent la naissance des spasmes.<br />
Les perturbations du métabolisme calciques qui se révèlent souvent par une fragilité<br />
musculaire anormale et l’apparition des crampes.<br />
4-2-3 Autres causes générales :<br />
Toutes les affections graves (la septicémie, grande asthénie, le cancer…etc.) qui entraîne<br />
un effondrement de l’état général s’accompagnent souvent d’un SADAM (le retour a une<br />
santé normale suffit généralement à amener la disparition de ce dernier).<br />
5 Pathogénie :<br />
Du point de vue pathogénique, de nombreuses théories ont été successivement<br />
proposées afin de donner une explication à ces troubles :<br />
5-1 La théorie classique :<br />
La pathogénie des troubles fonctionnels de l’articulation a été associée à une supraclusie<br />
mandibulaire et un déplacement postérieur.<br />
Certains auteurs affirment que cette position de la mandibule peut non seulement<br />
empiéter sur l’appareil auditif mais aussi entraîner des douleurs de la zone de<br />
l’articulation temporo mandibulaire par compression des terminaisons nerveuses.<br />
5-2 La théorie musculaire :<br />
Pour SARNAT, la participation musculaire est la première manifestation de la dysfonction,<br />
dès les spasmes sont installés, le système neuromusculaire et afin d’éviter les passages<br />
douloureux va organiser de nouveaux mouvements mandibulaires réflexes, ainsi vont<br />
apparaître des asynchronismes musculaires provoquant des limitations de l’ouverture<br />
buccale et de latérodéviation.<br />
5-3 La théorie articulaire :<br />
Le dysfonctionnement articulaire peut survenir en raison de :<br />
Des désordres au niveau des structures péri articulaires.<br />
Une arthrose entraînant des lésions des surfaces articulaires (heureusement rare parce
que c’est la conséquence ultime d’un dysfonctionnement articulaire non soigné).<br />
5-4 la théorie psycho physiologique :<br />
D’après LASKIN, la cause est due à des troubles myo fonctionnels d’origine<br />
psychologique.<br />
Les chocs émotionnels et les troubles psychologiques qui entraînent des myo spasmes<br />
altérant la position physiologique de la mandibule.<br />
Toutes les études soulignant l’impacte psychique sur le comportement physiologique de<br />
l’individu sans permettre toutefois de conclure de façon irréputable que les perturbations<br />
psychiques représentent la cause primaire du SADAM.<br />
5-5 La théorie psychologique :<br />
Différentes formes d’analyses psychiatriques effectuées par plusieurs auteurs révèle<br />
l’aspect psychopathologique des patients présentant des troubles algo dysfonctionnel de<br />
l’appareil manducateur tel que les hystériques et ceux qui ont une attitude conflictuelle<br />
(agressive ou passive).<br />
7- Le diagnostic différentiel :<br />
Des douleurs d’origine dentaire surtout celles des pulpites des dents postérieures qui<br />
peuvent s’accompagner de contracture musculaire réflexe.<br />
Les névralgies (névralgie faciale essentielle du trijumeau V, la névralgie du glosso<br />
pharyngien IX, la névralgie vasculaire de la face)<br />
Les algies d’origine sinusienne.<br />
Les douleurs d’origine salivaire.<br />
Les stytalgies (ossification du ligament stylo hyoïdien)<br />
Les algies d’origine otologique<br />
Les douleurs d’origine psychalgique.<br />
Les limitations de l’ouverture buccale<br />
Les tumeurs temporo mandibulaires<br />
Les fractures(Lefort)<br />
8-Le traitement :<br />
Dans la thérapeutique du SADAM, la prudence est de règle.<br />
Le traitement s’adresse prioritairement aux facteurs étiologiques et s’accompagne d’un<br />
traitement symptomatique pour réduire l’inconfort et créer un climat de confiance.<br />
Les thérapeutiques se répartissent en 3 grandes catégories :<br />
Les traitements réversibles qui sont les gouttière occlusales.<br />
Les traitement irréversible par le meulage sélectif, l’orthodontie, la prothèse et la<br />
chirurgie.<br />
Et les traitements complémentaires (pharmacologique,physiothérapie ou exercice<br />
musculaire, les ultra sons, laser ainsi que la bio feed back)<br />
9- Conclusion :<br />
Considéré comme la bête noire des praticiens, le SADAM nécessite un examen clinique<br />
minutieux pour déterminer l’étiologie primaire pour pouvoir trouver une solution qui<br />
nécessite en général un traitement pluridisciplinaire pour pouvoir enfin soulager au<br />
maximum le malade.<br />
Les maifestations cliniques du SADAM<br />
6- Les manifestations cliniques :<br />
Ils sont d’un polymorphisme extrême.
Le mode évolutif de ces manifestations est très variable, certaines évocatrice oriente<br />
d’emblé vers l’appareil manducateur (muscles et articulation) d’autres sont cranio facio<br />
cervical peuvent<br />
6-1 Les manifestations manducatrices :<br />
Souvent associées entre elles.<br />
6-1-a Musculaires :<br />
Généralement en rapport avec un spasme d’un muscle étendu, ces manifestations<br />
peuvent correspondre à des douleurs, des limitations de l’ouverture buccale voir des<br />
hypertrophies musculaires.<br />
Des douleurs : des muscles masticateurs liées à l’atteinte du muscle et de ses fascias<br />
(syndrome myofacial) ou de ses tendons. Ces douleurs peuvent être de topographie<br />
variable :<br />
Situées en regard du muscle : douleurs primitives ou localisées<br />
Irradiées à partir du muscle : douleurs irradiées<br />
Situées à distance du muscle : douleurs projetées ou diffusées<br />
Des limitations de l’ouverture buccale :<br />
le trismus intermittent témoigne une contracture musculaire des élévateurs.<br />
Une limitation de l’ouverture buccale avec propulsion et déduction concernées sera<br />
préférentiellement d’origine musculaire.<br />
Une limitation de l’ouverture buccale avec déduction altérée sera plus volontiers d’origine<br />
articulaire.<br />
L’hypertrophie musculaire :<br />
L’augmentation du volume unilatéral ou bilatéral symétrique ou non est souvent<br />
secondaire à une hyperactivité musculaire telle que le bruxisme et les crispations.<br />
6-1-b Articulaire :<br />
Les principales manifestations sont :<br />
Les douleurs :<br />
Typiquement localisées au niveau de l’articulation ou au niveau de l’oreille uni ou<br />
bilatérale aggravée par la mastication de l’alimentation dure, le bâillement et les<br />
éternuements.<br />
Le début est souvent brutal permettant de dater l’apparition du SADAM et tantôt<br />
progressives.<br />
Les douleurs attribuées à l’articulation sont souvent d’origine musculaire (le plus<br />
suspecté c’est le ptérygoïdien latéral)ou mixte musculo articulaire.<br />
Les bruits :<br />
Se manifestent par un claquement associé à des ressauts et des crépitations qui peuvent<br />
être unilatéraux ou successifs.<br />
Les limitations de l’ouverture buccale :<br />
Décrites comme un blocage ou un arrêt d’un mouvement d’ouverture qui se complète<br />
après par un déplacement latéral de la mandibule.<br />
Les formes cliniques :<br />
a Atteinte synoviale ou ligamentaire (rétrodiscite et synovite) :<br />
Les douleurs sont situées à la partie postérieure de l’articulation et sont aggravées par<br />
les mouvements mandibulaires mais aussi par l’hyperpression intra articulaire.<br />
La palpation externe très postérieure déclenche des douleurs articulaires.<br />
La morsure d’une abaisse langue entraîne la diminution de la douleur.
L’hyperpression articulaire posée par la pression mentonnière et l’intercuspidation<br />
maximale aggrave les douleurs.<br />
Cette rétrodiscite engendre également des douleurs musculaires responsables d’un<br />
déplacement progressif du disque par un réflexe paradoxal.<br />
b Atteinte ligamentaire (capsulite) :<br />
Souvent secondaire à un traumatisme ou une surcharge articulaire, les douleurs sont<br />
localisées à la partie latérale de l’ATM et provoquées par les mouvements qui étirent la<br />
capsule articulaire notamment l’ouverture buccale qui est ainsi limitée.<br />
Inversement, l’hyperpression articulaire de l’ICM n’aggrave pas la douleur.<br />
La morsure d’un abaisse langue n’entraîne aucun soulagement.<br />
c Atteinte de l’appareil discal :<br />
Anomalie de position :<br />
Ces formes apparaissent en cas d’élongation des structures qui maintiennent les unités<br />
entre le disque et le condyle.<br />
Déplacement discal réductible DDR :<br />
Le déplacement du disque en avant de la tête condylienne bouche fermée se réduit lors<br />
de la translation condylienne pour les différents mouvements ( ouverture, propulsion et<br />
déduction).<br />
Dans cette forme, le déplacement du disque est souvent antéro médian.<br />
Ce déplacement discal s’accompagne progressivement d’une désunion condylo discale.<br />
C’est la réduction brusque du déplacement discal qui se traduit par des claquements.<br />
Ces distensions du ligament et de la capsule d’une part, les contractions musculaires<br />
exagérées d’autre part sont responsables du relâchement progressif des structures rétro<br />
discales.<br />
L’évolution de cette situation va vers une luxation antérieure ou antéro médiane du<br />
disque rendu possible par l’élongation des ligaments qui le maintiennent latéralement.<br />
Le déplacement antérieur du disque est sanctionné par un recul du processus condylien.<br />
Un ressaut est un phénomène perçu par le patient qui sent sa mâchoire se décroche lors<br />
de l’ouverture et de la fermeture buccale et s’accompagne habituellement de claquement<br />
articulaire.<br />
Déplacement discal irréductible DDI (closed lock) :<br />
En bouche fermée.<br />
Le disque se déplace en avant de la tete condylienne, le disque ne parvient plus à<br />
réintegrer sa place sur la tete condylienne.<br />
Le claquement discal disparaît et une ouverture buccale est réduite.<br />
Généralement les douleurs s’atténuent pendant les premiers jours, elles se réinstallent<br />
rapidement.<br />
La pression condylienne sur des régions rétrodiscales entraine une inflammation<br />
(rétrodiscite) qui se répercute sur toute la capsule.<br />
L’hyperlaxité ( hypermobilité) :<br />
Cette forme de SADAM favorise le passage pour la luxation temporo mandibulaire<br />
proprement dite.<br />
C’est une augmentation de l’amplitude des mouvements mandibulaires, des algies<br />
musculaires, des claquements articulaires très intenses à l’ouverture et des signes de<br />
synovite (capsulite ou rétrodiscite).<br />
Anomalie de structure :
Elles correspondent à des néoformations essentiellement :<br />
Synoviales :<br />
Qui unissent le disque à la surface temporale ou à la tete condyliènne, deux catégories<br />
sont individualisées :<br />
Les adhérences mineures spontanément curables.<br />
Les adhérences majeures qui nécessitent une intervention pour etre réduit (peuvent<br />
survenir après un traumatisme, une intervention chirurgicale limitant de façon<br />
permanente l’ouverture buccale.<br />
Discales :<br />
Dégénérescence muccoide et le diagnostic reste essentiellement chirurgical ou<br />
histologique.<br />
Les atteintes osseuses :<br />
L’arthrose survenant dans les suites d’un SADAM par pression et frottement excessive sur<br />
des tissus articulaires normaux, elle est souvent associée à une performation de<br />
l’appareil discal.<br />
Cette arthrose est douloureuse, cette douleur est comparable à celle des arthroses des<br />
autres articulations favorisées par l’effort associé à un gonflement de l’articulation.<br />
6-2 Manifestations alvéolo dentaire :<br />
En dehors des signes articulaires et musculaires, les patients souffrant de SADAM<br />
peuvent se plaindre des troubles dentaires et du parodonte.<br />
Un épaississement de l’os alvéolaire.<br />
Un élargissement de l’espace desmodontal.<br />
Parodontolyse.<br />
Mobilité liée surtout à une hygiène défectueuse.<br />
Déplacement dentaire.<br />
Facettes d’usure.<br />
Hypersensibilité<br />
Fêlure et fracture.<br />
Mortification et douleur mais surtout un trauma occlusal.<br />
6-3 Manifestation cranio facio cervicales :<br />
L’évocatrices du SADAM, elles ne doivent être retenues que si elles disparaissent après<br />
traitement de la cause initiale notamment occlusale.<br />
Les manifestations crâniennes :<br />
Se résument aux céphalées et aux manifestations otologique, ces dernières sont le plus<br />
souvent unilatérales.<br />
Les otalgies, bourdonnement d’oreille et sensation d’oreille bouchée constituent les<br />
signes subjectifs qui amènent le patient à consulter en ORL.<br />
L’absence d’anomalie à l’examen otologique doit faire évoquer le SADAM.<br />
Les manifestations faciales :<br />
S’expriment par des algies diverses :<br />
Atteinte de la sphère orbitaire.<br />
Psychalgie témoin d’un état psychasténique.<br />
Autres manifestations (des troubles du goût,certains glossodynie et des troubles de la<br />
salivation).<br />
Les manifestations cervicales :<br />
Des douleurs et troubles de la posture sont les principales manifestations cervicales.
Cicatrisation parodontale<br />
I Introduction<br />
Les différentes thérapeutiques parodontales chirurgicales ou non, permettent d'assurer la<br />
réparation des lésions parodontales.<br />
Ces thérapeutiques se proposent d'assurer le réattachement des tissus mous à la surface<br />
radiculaire et/ou de combler le déficit osseux.<br />
Ces traitements sont associés à des principes biologiques différents reposant sur l'étude<br />
de la cicatrisation.<br />
La réparation parodontale est une cicatrisation qui ne restitue pas le système d'attache<br />
perdu.<br />
II Rappels de quelques définitions<br />
II.A. La réattache<br />
Correspond à la réunion du tissu conjonctif à la surface radiculaire, qui peut survenir<br />
après une incision chirurgicale ou blessure (il s'agit d'un nouveau ligament parodontal<br />
inséré dans un néo-cément)<br />
II.B. La nouvelle attache<br />
La nouvelle attache est définie comme étant la jonction du tissu conjonctif à une surface<br />
radiculaire exposée en raison de l'évolution du processus pathologique (il s'agit d'un<br />
épithélium de jonction long)<br />
II.C. La régénération parodontale<br />
La régénération parodontale est le renouvellement complet des tissus de soutien de la<br />
dent, c'est à dire os-alvéolaire, cément, desmodonte et gencive.<br />
L'anatomie et la fonction doivent alors être parfaitement restituées.<br />
III Définition de la cicatrisation<br />
C'est un processus biologique qui répare les blessures, aussi bien chirurgicales<br />
qu'accidentelles subies par l'organisme (guérison de la plaie) Ce processus se limite à la<br />
zone blessée. Il comprend :<br />
• L'élimination des débris des tissus dégénérés et le remplacement des tissus détruits par<br />
la maladie.<br />
• La régénération et le réattachement des tissus qui sont des aspects de la cicatrisation.<br />
IV Analyse de la cicatrisation au niveau du parodonte<br />
IV.A. La cicatrisation par première intention<br />
C'est le but recherché lors de l'intervention.<br />
Elle exige un affrontement correct des berges de la plaie (sutures)<br />
Les tissus mous doivent être fermement maintenues contre les tissus durs pendant toute<br />
la phase de la cicatrisation.<br />
La terre ultime de la cicatrisation parodontale est représentée par la formation d'un<br />
manchon épithelio-conjonctif physiologique.<br />
Ceci demande un intervalle de temps de 3 à 5 semaines.<br />
Il s'agit d'une cicatrisation de meilleure qualité.
On lui distingue deux réparations : conjonctive, et épithéliale :<br />
IV.A.a. La réparation conjonctive<br />
La réparation conjonctive peut être divisée en 3 phases :<br />
1 Phase d'inflammation :<br />
(0 – 4 jours) : phase de latence :<br />
Correspond au recrutement des phagocytes professionnels (neutrophiles et<br />
macrophages)<br />
La vasoconstriction suivie d'une vasodilatation rapide (10mn) entraînant la formation du<br />
caillot de fibrine (coagulation) précède la migration précoce des polynucléaires<br />
neutrophiles (1 heure) qui est maximale au bout de 24 heures.<br />
Les macrophages assurent la détersion de la plaie pendant une phase plus tardive<br />
(3heures~10 jours) durant laquelle ils concourent au recrutement des cellules<br />
fibroblastiques.<br />
2 Phase de formation du tissu de granulation: (4 - 9 jours)<br />
Ou cellulaire de réparation est caractérisée par une néovascularisation capillaire et une<br />
activité fibroblastique intense.<br />
Cette phase correspond à une contraction centripète maximum des berges de la plaie<br />
due à des cellules différenciées. La cicatrisation clinique intervient le plus souvent au<br />
neuvième jour.<br />
3 Phase de maturation: (À partir du neuvième jour)<br />
Correspond à la formation d'une nouvelle matrice de collagène et un remodelage<br />
fonctionnel des tissus.<br />
Les études s'accordent pour constater au bout de 14 jours une attache physique<br />
fonctionnelle des fibres de collagène néoformées à la dentine.<br />
La plaie est macroscopiquement normale à 30 jours.<br />
IV.A.b. La réparation épithéliale<br />
La migration des cellules épithéliales en direction apicale va donner ce que l'on appelle:<br />
le long épithéliale de jonction.<br />
Ce long épithélium de jonction doit donc être considérée comme un événement naturel<br />
de cicatrisation du système d'attache.<br />
IV.B. La cicatrisation par seconde intention<br />
Les berges de la plaie sont éloignées.<br />
Intervient sur les plaies ou les tissus qui n'ont pas retrouvé une position anatomique ou<br />
fonctionnelle à la fin de l'intervention.<br />
Le modèle parodontal est illustré par la givgivectomie-gingivoplastie.<br />
Son déroulement est fonction du volume du caillot et de la distance des berges de la<br />
plaie, c'est-à-dire de la surface à recouvrit<br />
Elle comprend deux phases :<br />
IV.B.a. Détersion suppurée<br />
Correspondant à l'écartement des berges par dégradation enzymatique par les cellules<br />
inflammatoires et bactériennes.<br />
IV.B.b. La fermeture
La fermeture liée à la contraction des berges, à la formation du bourgeon charnu ;<br />
symbole de la cicatrisation par seconde intention et à l'épithélialisation.<br />
Si la perte de substances dépasse certaines limites en largeur ou en profondeur, la<br />
réparation spontanée sera difficile ou arrêtée en raison de la susceptibilité accrue à<br />
l'infection<br />
C'est une réparation de mauvaise qualité.<br />
V Cicatrisation parodontale par régénération<br />
V.A. Définition de la régénération<br />
Représente la croissance et la différenciation des nouvelles cellules et des nouvelles<br />
substances intercellulaires qui forment du nouveau tissu ou de nouveaux organes.<br />
Elle est constituée par une fibroplasie, une prolifération endothéliale, un dépôt de<br />
substance fondamentale, une hyperplasie épithéliale et une maturation du tissu<br />
conjonctif.<br />
V.B. Principes biologiques<br />
L'originalité du modèle parodontal a donné naissance à 6 principes biologiques dont sont<br />
issues les thérapeutiques régénératrices :<br />
• Principe n° 1 : histocompatibilité des surfaces, ou la surface radiculaire et la surface<br />
interne du lambeau doivent être saines<br />
• Principe n°2 : exclusion cellulaire : il faut limiter la progression apicale de l'épithélium<br />
et éviter le contact entre le tissu conjonctif du lambeau et la surface radiculaire.<br />
• Principe n' 3 : stabilité précoce du caillot : le caillot sanguin ne doit pas être perturbé<br />
lors des premières phases de la cicatrisation, d'où nécessité de protéger et d'immobiliser<br />
le caillot.<br />
• Principe n° 4 : maintien de l'espace cicatriciel : l'espace entre la face interne du<br />
lambeau et la surface radiculaire doit être suffisamment large pour autoriser<br />
l'établissement d'un nouveau desmodonte et la croissance d'un os néo-formé.<br />
• Principe n° 5 : adhésion du caillot : la surface radiculaire et la face interne du lambeau<br />
doivent être en contact intime afin de permettre une attache rapide des fibres<br />
conjonctives.<br />
• Principe n° 6 : induction cellulaire : la promotion des cellules régénératrices issues du<br />
ligament et de l'os alvéolaire doit être assurée en priorité, l'utilisation des matériaux de<br />
substitution osseuse : ex : greffe osseuse, matériaux de comblement, facteurs de<br />
croissance.<br />
VI La régénération tissulaire guidée<br />
Les thérapeutiques parodontales conventionnelles ont permis d'obtenir une réparation<br />
des lésions plus qu'une régénération ; c'est-à-dire une cicatrisation sans restauration de<br />
l'architecture et de la formation initiale de l'appareil d'ancrage.<br />
Après chirurgie parodontale, lors de la cicatrisation 4 types de cellules peuvent coloniser<br />
la plaie :<br />
• Les cellules de l'épithélium gingival<br />
• Les cellules du tissu conjonctif gingival<br />
• Les cellules osseuses<br />
• Les cellules du desmodonte<br />
Les cellules de l'épithélium gingival ayant un fort potentiel de migration et d'attache aux<br />
surfaces radiculaires dénudées type de cicatrisation obtenue est un épithélium de<br />
jonction long (schéma page 4)
Selon Nyman et Coll (1980), seules les cellules issues du ligament parodontal ont la<br />
capacité de former les éléments d'une nouvelle attache conjonctive.<br />
Pour permettre la régénération parodontale, il faut permettre la migration des cellules du<br />
ligament parodontal dans la lésion, par l'exclusion des cellules épithéliales de la surface<br />
radiculaire durant les phases initiales de cicatrisation et ceci en interposant une<br />
membrane résorbable ou non résorbable entre la racine et le lambeau.<br />
VII Facteurs affectant la cicatrisation<br />
La cicatrisation est affectée par des facteurs locaux et des facteurs généraux :<br />
VII.A. Facteurs locaux<br />
• Volume du caillot : plus le volume du caillot est faible, meilleure et plus courte est la<br />
fermeture de la plaie.<br />
• Facteurs microbiologiques : la contamination par les microorganismes, exerce un effet<br />
néfaste contre la cicatrisation consécutive a un traitement parodontal<br />
• Suture : réduit la taille du caillot, donc favorise la cicatrisation, il apparaît ainsi<br />
nécessaire de ne pas traumatiser la plaie pendant les 2 semaines suivant l'intervention.<br />
• Le pansement chirurgical : il faut éviter le pansement à base d'eugénol qui augmente<br />
les réactions inflammatoires.<br />
VII.B. Facteurs généraux<br />
• La faculté de cicatrisation diminue avec l'âge<br />
• Certaines maladies générales peuvent retarder la cicatrisation (diabète)<br />
• Un régime alimentaire dysharmonique ou carencé peut retarder la cicatrisation.<br />
• Les troubles hormonaux affectent la cicatrisation<br />
VIII Chronologie de la cicatrisation parodontale<br />
• Après gingivectomie : 18 à 21 jours<br />
• Vestibuloplastie : 3 à 4 semaines<br />
• Greffe gingivale : 42 jours<br />
• Chirurgie à lambeau : 4 semaines<br />
IX Conclusion<br />
La remise en place des tissus après l'intervention est toujours souhaitable.<br />
L'hémorragie postopératoire ne doit pas avoir lieu dès que la cicatrisation le permet.<br />
L'hygiène bucco-dentaire au cours de la cicatrisation doit être correctement maintenue