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CONTRIBUTION DE L’IRM L IRM DANS
LA PRISE EN CHARGE
DES DERANGEMENTS INTERNES
DE L’ARTICULATION L ARTICULATION TEMPORO-
TEMPORO
MANDIBULAIRE
A PROPOS DE 30 CAS
E. Menif, Menif,
A. Mami, Mami,
M. Madani, K. Nouira, Nouira,
M. Zahar, Zahar,
S. Baccar, Baccar,
S. Hachicha
Hôpital La Rabta, Rabta,
Tunis - Tunisie

INTRODUCTION
L’articulation articulation temporo-mandibulaire temporo mandibulaire (ATM)
occupe une place à part dans l’imagerie l imagerie
ostéo-articulaire
ost articulaire pour deux raisons:
Sa situation anatomique profonde.
Son fonctionnement très tr s particulier lors des
mouvements de la mandibule.

INTRODUCTION
Les dérangements d rangements internes sont les
anomalies les plus fréquemment fr quemment rencontrées
rencontr es
au niveau de l’ATM l ATM. . Ils peuvent être définis d finis
comme :
Une relation anatomique anormale du
disque interarticulaire, du processus
condylien, de la fosse mandibulaire du
temporal et du tubercule articulaire.
Des dérangements d rangements de forme et de structure
de ces composants.

INTRODUCTION
L’exploration exploration morphologique vise à: :
Confirmer cliniquement.
le diagnostic suspecté suspect
Mettre à jour des anomalies que l’examen l examen
clinique est incapable de révéler. r ler.
Révéler ler des pathologies en voie
d’é ’établissement.
tablissement.

INTRODUCTION
Différentes Diff rentes techniques d’imagerie
d imagerie sont
disponibles : radiographies standard,
arthrographie, scanner. Mais elles sont
d’ex exécution cution difficile et aucune n’est n est totalement
satisfaisante. Le diagnostic et la stratégie strat gie
thérapeutique th rapeutique deviennent hypothétiques.
hypoth tiques.
Le but de ce travail est d’évaluer valuer l’apport l apport
de l’IRM l IRM dans le diagnostic et la prise en
charge thérapeutique
th rapeutique des dérangements
d rangements
internes des ATM.

MATERIELS & METHODES
Etude rétrospective trospective menée men e au service
d’imagerie imagerie médicale m dicale de l’Hôpital l Hôpital La Rabta de
Tunis (Tunisie) entre 2003 et 2005.
30 patients consécutifs cons cutifs présentant pr sentant des
symptômes de dysfonctionnement de l’ATM l ATM.
Tous les patients ont été explorés explor s par IRM.

MATERIELS
18 femmes et 12 hommes (sexe ratio 0.66),
âgés âg s de 8 à 74 ans
Début but de la symptomatologie : 1 - 10 ans
Douleurs (24 patients) : musculaires, des ATM,
cervicalgies, névralgies n vralgies faciales, céphal c phalées, es, migraine,
lombalgies.
Douleurs
Symptômes Symptômes relatifs à l’ATM
ATM (7 patients) :
limitation ou craquement de l’ouverture l ouverture buccale, laxité laxit
ligamentaire.
Symptômes Symptômes ORL (2 patients) : Acouphènes, Acouph nes, vertige.
Autres Autres (4 patients) : bruxomanie, rétromandibulie
tromandibulie…

MATERIELS
Facteurs déclenchants d clenchants :
Extraction dentaire (3 cas).
Traitement orthodontique (3 cas).
Traumatisme crânien (2 cas).
Port de prothèse proth se dentaire (1cas).
Accouchement (2 cas).

MATERIELS
L’examen examen clinique a mis en évidence vidence :
Douleurs à la palpation de l’ATM l ATM : 100%
Anomalies de la mobilité mobilit mandibulaire (20
patients).
Point inter incisif dévi d vié (20 cas).
Bruit audible (11 cas).
Douleur à la palpation musculaire (16 cas).
L’atteinte atteinte était tait cliniquement bilatérale bilat rale dans
6 cas.

METHODES
Techniques IRM
Exploration Exploration simultanée simultan e des 2 ATM. ATM
Antenne Antenne de surface.
Matrice Matrice haute résolution r solution (512).
Coupes Coupes de 3 mm d’é d’épaisseur.
paisseur.
Exploration des ATM et des muscles
manducateurs.
manducateurs

Plans de coupes :
METHODES
Techniques IRM
Orientation sagittale et coronale vraies
Plan axial parallèle parall le au plan du palais.

Séquences quences réalis r alisées: es:
METHODES
Techniques IRM
SE T1, bouche fermée ferm e dans les 3 plans.
Sagittale SE T2.
Axiale SE T1 bouche fermée ferm e après apr s
injection de Gadolinium.
SE T1 bouche ouverte dans les plans
sagittal et coronal.

Étude tude du disque: disque:
METHODES
Interprétation Interpr tation de l’IRM l IRM
Position Position par rapport au processus condylien :
déplacement placement dans les plans frontal et sagittal,
réductible ductible ou non à l’ouverture ouverture buccale,
partiellement ou totalement.
Forme Forme : normale, linéaire lin aire aplati, biconvexe, à
bande arrondi.
postérieure
post rieure épaissie, paissie, plicaturé plicatur et
Signal Signal discal.

METHODES
Dynamique Dynamique condylienne.
Épanchement panchement articulaire :
abondance et siège. si ge.
Atteinte Atteinte dégénérative.
d rative.
Interprétation Interpr tation de l’IRM l IRM
Analyse Analyse des muscles manducateurs.
manducateurs

En place en position neutre : 21 cas (35%).
Déplac placé : 39 cas (65%)
Antérieur Ant rieur (DDA) : 16 cas
• Réductible ductible : 13 cas
Irréductible Irr ductible : 3 cas
RESULTATS
Antéro Ant ro-interne interne (DDAI) : 14 cas.
Antéro Ant ro-externe externe (DDAE) : 3 cas
Interne (DDI) : 2 cas
Après Apr s ouverture buccale:
Luxation réductible r ductible : 27 cas (69.2%).
Luxation irréductible irr ductible : 10 cas (25.64%).
Disque collé coll : 2 cas (5.12%)
Position discale

Bouche fermée
Bouche ouverte
ATM – sagittale SE T1 en position neutre et bouche ouverte : DDA réductible
Lors de l’ouverture buccale, le disque (flèche) se replace en position normale entre le
processus condylien (étoile) et la tubérosité articulaire (flèche courbe)
Bouche fermée Bouche ouverte
ATM – sagittale SE T1 en position neutre et bouche ouverte : DDA irréductible.
Le disque pathologique plicaturé (flèche) reste, lors de l’ouverture buccale,
en position antérieure.

ATM – coronale SE T1 bouche fermée : DDE
Le disque (flèche) déborde en dehors de la cavité
articulaire
ATM – coronale SE T1bouche fermée : DDI
Le disque est en position interne en dedans du
condyle (étoile)

ATM – sagittale SE T1bouche ouverte
Disque fixé
Le disque (flèche droite) est dans la cavité articulaire alors que le condyle
(étoile) est en position sous la tubérosité articulaire (flèche courbe)

RESULTATS
Position discale
Atteinte bilatérale bilat rale dans 46% des cas dont
25% concernait les luxations discales
irréductibles.
irr ductibles.

RESULTATS
Morphologie discale
Normale : 61.6% dont 51.3% associés associ s à
un dérangement d rangement interne.
Déformation formation : 38.3%
10 disques aplatis
4 disques plicaturés plicatur
3 disques biconvexes
3 disques à bande postérieure
post rieure épaissie paissie
3 disques arrondis
Disque déform d formé luxation discale

ATM – sagittale T1 bouche fermée
Disque biconvexe (flèche)
ATM – sagittale T1 bouche fermée
Disque aplati, linéaire (flèche)
ATM – sagittale T1 bouche fermée
Disque plicaturé (flèche)

ATM – sagittale T1 bouche fermée
Disque à bande postérieure
épaissie (flèche)
ATM – sagittale T1 bouche fermée
Disque arrondi (flèche)

RESULTATS
Hypersignal Hypersignal hétérog h rogène ne du disque :
dégénérescence rescence mucoïde muco de : 4 cas.
Dynamique Dynamique condylienne :
Normale : 32 ATM (53.3%)
Limitée Limit e : 13 ATM (21.6%)
Immobilité Immobilit condylienne : 1 cas
Hyperlaxité Hyperlaxit condylienne : 14 ATM (23.3%)

ATM – sagittale T1 bouche ouverte
Course condylienne normale ; le
condyle (étoile) se place sous la
tubérosité articulaire (flèche courbe)
ATM – sagittale T1
Position neutre
ATM – sagittale T1 bouche ouverte
Course condylienne limitée ; le
condyle (étoile) reste en arrière de la
tubérosité articulaire (flèche courbe)

ATM – sagittale T1 bouche ouverte
Immobilité condylienne ; le condyle
(étoile) reste en position dans la
cavité articulaire (flèche courbe)
ATM – sagittale T1
Position neutre
ATM – sagittale T1 bouche ouverte
Hyperlaxité ; le condyle (étoile)
continue sa course et se
place en avant de la tubérosité
articulaire (flèche courbe

RESULTATS
8 patients (23.3%) 23.3%)
Epanchement Epanchement articulaire : 8 patients (
Associé Associ à une position pathologique du disque
dans 64.2% des cas, dont 1/3 était tait des luxations
irréductibles.
irr ductibles.
Bilatéral Bilat ral : 75% des cas.
Associé Associ à une atteinte dégénérative d rative : 28.5%
ATM – sagittale T2 bouche fermée
Epanchement articulaire de moyenne
abondance bi-compartimental
(flèches)

RESULTATS
Atteinte Atteinte dégénérative
d rative : 28.3%
Par ordre de fréquence fr quence décroissante d croissante :
Pincement de l’interligne l interligne articulaire
Aplatissement de la tête condylienne
Sclérose Scl rose sous chondrale
Ostéophytose
Ost ophytose

ATM – sagittale T1 bouche fermée
Pincement de l’interligne articulaire
prédominant sur le compartiment antérieur
(flèche). Noter le déplacement discal
antérieur (flèche pleine).
ATM – coronale T1 bouche fermée
Pincement bilatéral de l’interligne articulaire prédominant à
gauche sur le compartiment interne (flèche bleue). Noter à
droite une ostéophytose interne (flèche blanche).
ATM – sagittale T1 bouche fermée
Pincement de l’interligne articulaire avec une
sclérose sous chondrale en hyposignal
(flèche).

RESULTATS
Atteintes Atteintes musculaires :
Amyotrophie : 7 patients
Involution graisseuse massetérine masset rine : 2 cas.
Hypertrophie musculaire : 4 cas
Hypersignal T2 du muscle ptérygo pt rygoïdien dien
latéral lat ral avec rehaussement par le produit de
contraste .

ATM – axiale T1 bouche fermée
Atrophie du muscle ptérygoïdien latéral
droit (flèche courbe)
ATM – coronale T1 bouche fermée
Hypertrophie du ptérygoïdien
latéral droit (flèches)

DISCUSSION

DISCUSSION
Les dérangement d rangement internes sont
rencontrés rencontr s chez 28% de la population
adulte.
Les motifs de consultation les plus
fréquents fr quents sont la douleur, la limitation
de l’ouverture l ouverture buccale et les bruits
articulaires.

DISCUSSION
En cas de luxation discale réductible r ductible, , le
patient présente pr sente des mouvements
d’ouverture ouverture et de fermeture en baïonnette
ba onnette
– La déviation d viation indique le franchissement de
l’obstacle obstacle discal.
– L’amplitude amplitude des mouvements n’est n est pas
limitée. limit e.
– Le déplacement d placement est générateur g rateur de
claquement caractéristique.
caract ristique.

DISCUSSION
En cas de luxation antérieure ant rieure irréductible
irr ductible :
– Douleurs et limitation de l’ouverture
l ouverture
buccale.
– Déviation viation de l’ouverture l ouverture buccale
– Propulsion mandibulaire vers le coté cot lésé.
– Absence de bruit articulaire à ce stade.

L’IRM
DISCUSSION
IRM sans nécessiter n cessiter d’injection
d injection intra-
articulaire de produit de contraste, offre
une image directe et reproductible du
disque.
Elle renseigne sur les tissus mous
avoisinants et les structures osseuses et
fibro cartilagineuses articulaires.
La seule technique qui permet d’explorer d explorer
dans le même temps, la médullaire m dullaire osseuse
et les tissus mous.

DISCUSSION
L’ exploration par IRM doit être:
Bilatérale Bilat rale
Bouche Bouche fermée ferm e et ouverte
Plans Plans sagittal et coronal vrais et axial
Couvrir Couvrir les ATM et les muscles
manducateurs
L’examen examen doit être fait après apr s la levée lev e du
spasme musculaire

DISCUSSION
L’ exploration par IRM doit comporter :
Séquences quences pondérées pond es T1 : visualisation
des structures anatomiques.
Séquences quences pondérées pond es T2 :
Détection tection des épanchements panchements articulaires,
de la modification inflammatoire de la zone
d’attache attache rétro r tro- discale et de la synoviale,
de l’é l’état
tat d’hydratation d hydratation du disque,
Dépister pister les signes de dégénérescence
d rescence
Suspecter une perforation discale.

DISCUSSION
L’analyse analyse des ATM par IRM permet :
Explorer toutes les parties impliquées impliqu es dans la
mobilité mobilit mandibulaire de façon fa on concomitante
et comparative.

DISCUSSION
Apprécier Appr cier les rapports disco condyliens et en
déduire duire les luxations discales dans les
différents diff rents plans de l’espace l espace et en déterminer d terminer le
caractère caract re réductible r ductible ou non, totalement ou
partiellement.
Compression articulaire.
Subluxation.
Subluxation
Luxation.

DISCUSSION
Luxation
Déplacement placement discal antérieur ant rieur (DDA) réductible r ductible :
Le disque est situé situ en intercuspidation, en avant du
condyle articulaire sur toutes les sagittales,
lorsqu’il lorsqu il est complet, et reprend ses rapports
normaux au cours de l’ouverture l ouverture buccale

DISCUSSION
DDA DDA irréductible irr ductible :
Luxation
Le disque articulaire est situé situ plus ou moins en
avant du condyle articulaire sur toutes les
coupes et qui le reste au cours de l’ouverture
l ouverture
buccale

DISCUSSION
Luxation
Déplacement placement dans le plan frontal :
Non exceptionnel : 1/3 à 1/4 des patients.
Déplacement placement médial m dial ou latéral lat ral du disque.

DISCUSSION
Déplacement placement en rotation :
16% des cas.
Luxation
Ménisque nisque en forme de disque avec condyle
articulaire ovoïde. ovo de.
Coupes sagittales : le disque est coupé coup
d’autant autant plus que la rotation est importante
avec aspect trop long de celui-ci celui ci dont les
reliefs antérieur ant rieur et postérieur post rieur sont peu
marqués. marqu s.

DISCUSSION
Déplacement placement en rotation :
Luxation

Déplacement placement postérieur post rieur :
Exceptionnel.
DISCUSSION
Luxation
Rupture traumatique ou iatrogène iatrog ne de la
lame prédiscale pr discale.

DISCUSSION
Adhérences Adh rences discales:
Présence Pr sence de bandes de tissu conjonctif unissant
les structures intra articulaires, disque, condyle
et tubercule articulaire.
Absence de déplacement d placement discal avec une course
condylienne suffisante.
Disque « collé »
Luxation

DISCUSSION
Apprécier Appr cier la morphologie : épaississement
paississement
du bourrelet postérieur, post rieur, aspect allongé allong
linéaire, lin aire,
arrondi
aspect biconvexe, plicaturé plicatur ou
(a) disque normal
biconcave,
(b) linéaire allongé,
(c) biconvexe,
(d) arrondi,
(e) plicaturé,
(f) bande postérieure
épaissie.

DISCUSSION
Analyser le signal du disque.
Bilan des lésions l sions associées associ es
(épanchement
panchement intra-articulaire
intra articulaire, , perforation
discale et retrodiscale, retrodiscale,
remaniements
dégénératifs ratifs…). ).
Surveillance post thérapeutique.
th rapeutique.

DISCUSSION
Corr Corrélation lation clinico-IRM
clinico IRM :
L’examen examen clinique < IRM : diagnostic positif.
La clinique, à l’inverse inverse de l’IRM, l IRM, est
incapable de déterminer d terminer le type du
dérangement rangement interne des ATM.
L’IRM IRM permet de détecter d tecter des atteintes
infracliniques parfois bilatérales bilat rales : 50% de
déplacement placement discal irréductible
irr ductible à l’IRM IRM pour
8% cliniquement.
Schmitter, Schmitter,
2004

L’IRM IRM permet de :
CONCLUSION
Confirmer la suspicion clinique de
dérangements rangements internes des ATM,
Déceler celer les atteintes infra cliniques et
musculaire
Détecter tecter les formes évolu voluées es
⇒ Orienter rienter la prise en charge thérapeutique
th rapeutique

Ainsi, elle permet de sélectionner s lectionner les
patients chez qui une stabilisation
occlusale de la réduction r duction discale est
facile à obtenir de ceux, de mauvais
pronostic, nécessitant n cessitant des thérapeutiques
th rapeutiques
plus agressives.
CONCLUSION