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NOUVEAUX MORPHINIQUES DE NIVEAU 3 :
QUEL INTERET POUR LES EQUIPES DE SOINS PALLIATIFS ?
1ERE PARTIE : HYDROMORPHONE ET OXYCODONE.
Devalois B, Michelet S, Burbaud F, Bourzeix JV : UMASC Institut Curie 75005 Paris
et EMSP - CHU Dupuytren 87000 Limoges. Bernard.devalois@curie.net
L'introduction sur le marché français de nouveaux morphiniques oraux élargit l'arsenal thérapeutique à la disposition des équipes prenant en
charge des patients et de l'oxycodone - Oxycontin ©. Leur place doit être précisée dans la pratique des équipes de soins palliatifs.
Il n'existe actuellement aucune preuve d'une meilleure efficacité ou d'une meilleure tolérance de ces 2 molécules par rapport à la morphine
orale qui reste donc la molécule de première intention (1, 3). L'utilisation de ces 2 nouveaux morphiniques entre donc dans le cadre de la
théorie dite " de la rotation des opioïdes ". Il s'agit en fait de proposer le changement de molécules en cas d'échec de la morphine orale en
rapport avec la survenue d'effets secondaires. Il existe un risque certain de mésusage et d'effets de mode. Avant tout, la notion d'échec de
traitement par la morphine orale doit être analysée le plus précisément possible lors d'une réévaluation de la situation. Il faut vérifier qu'il s'agit
bien d'une bonne indication de traitement morphinique (mécanisme nociceptif plutôt que neuropathique, composante sensorielle prédominante
plutôt que composante émotionnelle, cognitive ou comportementale, douleur et non pas souffrance psychologique), que le traitement oral est
bien conduit (doses de bases et doses de secours adaptées, respect des formes galéniques, etc.) et enfin que les effets secondaires allégués sont
bien imputables à la morphine ou à ses métabolites (nausées, vomissements, constipation, sueurs, manifestations hallucinatoires - visuelles,
auditives, olfactives - ou oniriques, etc…). Si, et seulement si, à l'issue de cette réévaluation, l'échec du contrôle de la douleur peut être imputé
aux effets secondaires, il est licite de s'interroger soit sur le changement de morphiniques (rotation), soit sur le changement de voie
d'administration (voie parentérale). Mais cela n'est pas logique si d'autres causes expliquent l'échec du traitement : mauvaises indications
(=>mettre en place un traitement adapté : co-antalgiques, accompagnement, …), contrôle insuffisant de la douleur (=>réévaluation des doses),
Accès Douloureux Paroxystiques (=>doses de secours adaptées - citrate de fentanyl transmuqueux - Actiq ©). Le changement de molécule
morphinique à doses équianalgésiques suppose l'utilisation de valeurs précises d'équianalgésie. Malheureusement, celles-ci restent discutées et
le ratio entre 2 produits varie selon les études et même selon le sens de la rotation (5,7). Il n'existe donc pas d'arguments décisifs permettant de
fixer des règles précises pour le changement d'opioïdes (3). L'absence de commercialisation en France des formes à libération immédiate
d'hydromorphone et d'oxycodone est très préjudiciable à l'intérêt pratique de ces produits. De plus la molécule qui est présentée comme la plus
intéressante en alternative à la morphine est la méthadone (2, 4, 6). Malheureusement sa commercialisation à visée antalgique ne semble pas à
l'ordre du jour en France !
En conclusion et conformément aux recommandations (R) de l'EAPC (1), il convient de réaffirmer que la morphine orale reste la référence en
1ère intention (R 1&2), que chez un petit nombre de patients il peut être nécessaire de changer d'opioïdes ou de voie d'administration en raison
d'effets secondaires empêchant un contrôle satisfaisant de la douleur (R 16), que, dans ce cas (et seulement dans ce cas), l'hydromorphone et
l'oxycodone peuvent être des alternatives intéressantes (R 17). Si ces recommandations sont correctement appliquées, on peut espérer que ces 2
nouvelles molécules contribueront à l'amélioration de la prise en charge des patients douloureux par les équipes de soins palliatifs.
1. Hanks et col. The EAPC recommandations. British Journal of Cancer. 2001;84(5), 587-593.
2. Mancini I, Lossignol A, Body JJ. Opioid switch to oral methadone in cancer pain. Current opinion in Oncology. 2000;12:308-313
3. Mc Quay H. Opioids in pain management. Lancet 1999;353 :2229-32.
4. Mercadante S, Casuccio A, Calderone L. Rapid switching from morphine to methadone in cancer patients with poor response to
morphine. J Clin Oncol 1999;17(10):3307-12.
5. Portenoy RK, Lesage P. Management of cancer pain. Lancet 2001;357(S1).
6. Ripamonti C, Dicskerson ED, Strateges for the treatment of cancer pain in the new millenium.Drugs 2001;61(7):955-77.
7. Shah S, Hardy J. Oxycodone: a review of the literature EJPC. 2001;8(3)..
NOUVEAUX MORPHINIQUES DE NIVEAU 3 :
QUEL INTERET POUR LES EQUIPES DE SOINS PALLIATIFS ?
2EME PARTIE : CITRATE DE FENTANYL TRANS MUQUEUX (CFTM).
Michelet S, Devalois B, Burbaud F, Bourzeix JV : UMASC Institut Curie 75005 Paris
et EMSP - CHU Dupuytren 87000 Limoges. Bernard.devalois@curie.net
Le citrate de fentanyl transmuqueux - Actiq ©, Laboratoire Lafon - fait l'objet d'une autorisation temporaire d'utilisation (ATU de cohorte)
depuis 2001. Il est exclusivement réservé aux traitements des ADP (accès douloureux paroxystiques). Ceux-ci sont identifiés depuis plus de 10
ans comme des événements fréquents (65 % d'incidence chez les cancéreux douloureux dans l'étude princeps de Portenoy) et très gênants pour
la qualité de vie des patients (4). L'intérêt de ce "comprimé avec dispositif pour application buccale" mérite d'être discuté dans le cadre des
soins palliatifs du fait de ses particularités d'utilisation. Ce dispositif particulier est destiné à favoriser l'absorption transmuqueuse du fentanyl,
liée à sa grande liposolubilité. C'est par cette voie que s'explique 25 % de la bio disponibilité du produit et surtout son profil
pharmacocinétique presque comparable à une administration intraveineuse. Si le fentanyl est avalé avec la salive (notamment si le dispositif est
sucé et non pas laissé contre la muqueuse une quinzaine de minutes) la bio disponibilité devient faible et surtout le profil pharmacocinétique
sans aucun intérêt par rapport à la morphine orale. Il convient donc d'obtenir une parfaite compréhension et une parfaite collaboration du
patient pour tirer bénéfice du dispositif. Le CFTM doit être exclusivement réservé à des patients 1) qui ne sont pas "morphine naïfs",2) avec
des doses stables de morphiniques en dose de base, 3) qui présentent entre 1 et 4 ADP par jour. L'ATU française (de manière un peu
incompréhensible) exige même "des patients stabilisés depuis au moins 3 semaines". Outre l'absence de justification claire, cela pose des
questions éthiques car cela revient à imposer à un patient présentant des ADP d'attendre 3 semaines avant de lui proposer un traitement
efficace ( ??? !!!). Il conviendra probablement de revoir rapidement ce point (qui semble un particularisme français) si l'on veut pouvoir utiliser
ce produit.
La dose efficace de CFTM doit être déterminée au cas par cas, en commençant systématiquement par le dosage le plus faible (200 µg,
équivalent à 2 mg de morphine IV), et en augmentant (chaque jour) la posologie utilisée (de 200 à 1 600 µg) jusqu'à obtenir une efficacité
suffisante pour traiter chaque ADP par un seul dispositif de CFTM. Cette question de la titration de la dose de CFTM, démontrée par plusieurs
études (1,3,4) méritera probablement de nouveaux développements. Elle pourrait même déboucher sur la remise en cause du calcul
systématique de 1/10 à 1/6 de la dose de base quotidienne pour la morphine en suggérant l'intérêt de faire également une titration pour en
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