Sous le Haut Patronage du Ministère de la Santé - SFAP
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ACTES <strong>SFAP</strong>.qxd 09/01/03 17:36 Page 60<br />
QUELLE PLACE POUR LES SOINS PALLIATIFS DANS LE PMSI ?<br />
Yaël TIBI-LEVY(1), Daniel d'HEROUVILLE (2)<br />
(1) Centre <strong>de</strong> Recherche en Economie et Gestion Appliquée à <strong>la</strong> <strong>Santé</strong> (INSERM/CNRS, Le Kremlin-Bicêtre, France), y<strong>le</strong>vy@kb.inserm.fr,<br />
(2) Société Française d'Accompagnement et <strong>de</strong> Soins Palliatifs (Paris, France).<br />
Comité d'experts : ARNAUD Pascal, BAUTHAMY Françoise, BURUCOA Benoît, DESFOSSES Gilbert, DUBROEUCQ Olivier, LEVY-<br />
SOUSSAN Michel<strong>le</strong>, OPATOWSKI Lisette, PATERNOSTRE Bernard, SOUABRIA Mohammed.<br />
Contexte : Le Programme <strong>de</strong> Médicalisation <strong>de</strong>s Systèmes d'Information hospitaliers (PMSI) est entré en vigueur en 1997 dans <strong>le</strong>s discussions<br />
budgétaires entre <strong>le</strong>s établissements MCO et <strong>la</strong> Tutel<strong>le</strong>. Chaque séjour est décrit par un Groupe Homogène <strong>de</strong> Ma<strong>la</strong><strong>de</strong>s (GHM), auquel est<br />
associé un coût standard, issu <strong>de</strong> l'échel<strong>le</strong> nationa<strong>le</strong> <strong>de</strong> coûts par activité médica<strong>le</strong>. L'extension <strong>du</strong> PMSI aux Soins <strong>de</strong> Suite et <strong>de</strong> Réadaptation<br />
(SSR) a été mise en œuvre, au travers d'une c<strong>la</strong>ssification en Groupes Homogènes <strong>de</strong> Journées (GHJ). Si <strong>le</strong> PMSI SSR prend mieux en compte<br />
l'activité palliative que <strong>le</strong> PMSI MCO (groupes <strong>de</strong> patients spécifiques, raisonnement à <strong>la</strong> journée), <strong>le</strong>s <strong>de</strong>ux systèmes peuvent être améliorés.<br />
Objectifs : La recherche présentée ici s'inscrit dans un cadre plus <strong>la</strong>rge que <strong>le</strong> PMSI (décrire <strong>le</strong>s caractéristiques sociodémographiques,<br />
médica<strong>le</strong>s et économiques <strong>de</strong>s patients pris en charge). Les données col<strong>le</strong>ctées permettent, néanmoins, d'étudier <strong>la</strong> re<strong>la</strong>tion entre <strong>le</strong> coût<br />
journalier par patient et <strong>le</strong>s différentes variab<strong>le</strong>s. L'objectif <strong>de</strong> <strong>la</strong> communication est <strong>de</strong> faire <strong>le</strong> point sur <strong>la</strong> façon dont <strong>le</strong>s soins palliatifs sont<br />
pris en compte par <strong>le</strong> PMSI et <strong>de</strong> mettre en évi<strong>de</strong>nce <strong>de</strong>s indicateurs plus pertinents que ceux utilisés par <strong>le</strong> système actuel.<br />
Métho<strong>de</strong> : Un recueil <strong>de</strong> données prospectif et exhaustif a été mis en p<strong>la</strong>ce en 2000 (3 semaines distantes d'un mois, N = 139). Quatre Unités<br />
<strong>de</strong> Soins Palliatifs (USP) y ont participé : 2 USP MCO (N=68) et 2 USP SSR (N=71). Une analyse explicative <strong>de</strong>s coûts journaliers (entretiens<br />
avec <strong>de</strong>s professionnels, corré<strong>la</strong>tion entre <strong>le</strong> coût et <strong>le</strong>s différentes variab<strong>le</strong>s, analyse factoriel<strong>le</strong>, segmentation) a été réalisée à l'ai<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux<br />
outils : SPSS 10.0.7 pour WINDOWS et SPAD 4.<br />
Résultats : Le coût journalier par patient varie <strong>de</strong> 1973 à 4376 FF (301 à 667 ). Dans chaque type <strong>de</strong> structure, six éléments in<strong>du</strong>isent <strong>de</strong>s<br />
coûts é<strong>le</strong>vés : 4 actes techniques (perfusion, seringue é<strong>le</strong>ctrique, aspiration, oxygénothérapie), <strong>le</strong> <strong>de</strong>gré d'angoisse <strong>du</strong> patient et/ou <strong>de</strong> ses<br />
proches, <strong>la</strong> proximité <strong>du</strong> décès, <strong>le</strong> <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> dépendance <strong>du</strong> ma<strong>la</strong><strong>de</strong>, l'âge peu é<strong>le</strong>vé et <strong>le</strong> fait d'avoir un cancer ORL. Une typologie médicoéconomique<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion a été établie : <strong>le</strong>s cancers métastasés avec importants besoins psychologiques (N=55), <strong>le</strong>s cancers ORL (N=9), <strong>le</strong>s<br />
ma<strong>la</strong>dies neurologiques (N=10), <strong>la</strong> toute fin <strong>de</strong> vie (N=32) et <strong>le</strong>s personnes âgées (N=33).<br />
Discussion : La discussion porte sur <strong>le</strong>s modalités <strong>de</strong> passage d'un modè<strong>le</strong> explicatif <strong>de</strong>s coûts à un modè<strong>le</strong> d'allocation <strong>de</strong> ressources, sur <strong>la</strong><br />
repro<strong>du</strong>ctibilité <strong>de</strong>s recueils <strong>de</strong> données entre <strong>le</strong>s sites, sur <strong>la</strong> nécessité d'é<strong>la</strong>rgir <strong>la</strong> recherche à plus d'équipes et sur <strong>le</strong>s différences observées<br />
entre <strong>le</strong>s <strong>de</strong>ux types d'USP.<br />
Conclusion : L'étu<strong>de</strong> met en évi<strong>de</strong>nce <strong>le</strong>s indicateurs qui expliquent <strong>le</strong> mieux <strong>le</strong>s coûts journaliers <strong>de</strong> prise en charge. Ses résultats ont été<br />
présentés en Mars 2002 à <strong>la</strong> Mission PMSI (Direction <strong>de</strong>s Hôpitaux, <strong>Ministère</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Santé</strong>), ce qui <strong>de</strong>vrait <strong>la</strong> con<strong>du</strong>ire au <strong>la</strong>ncement d'une<br />
étu<strong>de</strong> régiona<strong>le</strong> sur <strong>la</strong> question et une remontée d'information au niveau <strong>du</strong> Pô<strong>le</strong> d'Expertise et <strong>de</strong> Référence National <strong>de</strong>s Nomenc<strong>la</strong>tures <strong>de</strong><br />
<strong>Santé</strong> (PERNNS).<br />
Cette recherche a bénéficié <strong>du</strong> soutien financier <strong>de</strong> <strong>la</strong> Fondation <strong>de</strong> France et a été primée par <strong>le</strong> GRAPH.<br />
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