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ACTES SFAP.qxd 09/01/03 17:36 Page 58 PRESCRIPTIONS ANTICIPEES EN FIN DE VIE et ROLE INFIRMIER : DES DIFFICULTES DE L'EVALUATION ET DE LA DECISION S. BRAUD, S. POUZOL, C. MANEVAL, M.O. HAGER, R. HERMET Centre de Soins Palliatifs - Hôpital Nord - C.H.U. de CLERMONT FERRAND B.P. 56 - 63118 CEBAZAT - Tél. 04. 73. 75. 09. 60 - Fax 04. 73. 75. 09. 61 Le contrôle des symptômes incidents est un des objectifs prioritaires du soin, ce qui nécessite que l'équipe soignante soit formée à l'évaluation et à l'utilisation des outils adaptés, et qu'elle dispose de prescriptions anticipées, destinées à garantir la continuité des soins sur les 24 heures. Confronté(e) à ces situations, l'infirmier(e) doit alors décider d'appliquer le protocole. La décision est habituellement aisée lorsqu'il s'agit d'une douleur connue et identifiée chez le patient. Evaluer l'intensité de la dyspnée et son mécanisme est beaucoup plus difficile, conditionnant les options thérapeutiques. Qu'il s'agisse d'une douleur ou d'un épisode de dyspnée aggravée, la composante anxieuse est habituelle en fin de vie, ce qui pose alors le problème de l'option à prendre : faut-il opter prioritairement pour un anxiolytique qui va permettre de maîtriser l'inconfort observé, dont la part physique n'est qu'induite par l'angoisse, ou bien, au contraire, la bonne option thérapeutique est-elle celle qui va agir sur la composante physique de la plainte. Le choix est souvent difficile. Il l'est encore davantage face à une phase de majoration anxieuse ou d'insomnie. Le soignant impliqué dans l'accompagnement offre alors au patient un temps relationnel et de dialogue destiné à apaiser la personne. Lorsque cela n'a pas eu l'effet escompté, recourir ensuite à l'emploi d'un psychotrope questionne le soignant et le confronte à ses limites. Le contrôle médicamenteux symptomatique des symptômes extrêmes repose sur un protocole thérapeutique pré-établi, validé en équipe, l'effet de son application ayant pour conséquence d'induire rapidement une sédation qui sera souvent définitive. Décider d'appliquer ce protocole confronte l'infirmier(e) aux repères déontologiques et éthiques de sa pratique. 64
ACTES SFAP.qxd 09/01/03 17:36 Page 59 " NE PAS SE SUBSTITUER AUX EQUIPES DE SOINS " EST-CE POSSIBLE POUR UNE INFIRMIERE EN EQUIPE MOBILE DE SOINS PALLIATIFS ? Mme Corinne RICHOUX-PERO Infirmière clinicienne E.M.S.P. - C. H. A.2, bd Verdun - 89000 AUXERRE Il ne faut jamais perdre de vue, dans cet exposé, que l'infirmière en E.M.S.P. travaille en équipe multidisciplinaire et de manière transversale. Elle exerce une fonction de lien, de vecteur d'information entre le patient et l'équipe, le patient et sa famille, les différents membres de l'équipe. Démarche de formation continue de terrain au lit du patient > Le compagnonnage au lit du patient : ¨ En apportant un savoir technique (évaluation de la douleur par exemple) ¨ En apportant un savoir faire ¨ En apportant un savoir être dans l'observation et la tâche partagée tout en pratiquant " la positivité " afin de motiver le soignant à renouveler les soins de confort proposés ¨ " La positivité ", ce serait valoriser tout le travail déjà réalisé par les soignants référents, montrer qu'ils ont les ressources et les compétences au même titre que l'infirmière de l'E.M.S.P. Démarche de soutien direct du patient et de sa famille ¨ Favoriser le développement de compétences relationnelles. ¨ Pratiquer " la positivité " sur ce qu'ils ont déjà observé, compris, analysé. ¨ Apporter des conseils relationnels pour la poursuite de la prise en charge. ¨ Aider à rétablir des liens dans la communication entre les familles et le patient. ¨ Etablir " un contrat " de soutien (par exemple deux fois par semaine) avec le patient, sa famille et l'équipe afin de ne pas devenir l'infirmière référente. ¨ Montrer de la confiance en la capacité des soignants à poursuivre l'accompagnement dans la relation. Démarche de soutien aux équipes de soins ¨ Partage, réflexion après chaque intervention sur le ressenti et les difficultés des soignants ¨ " Soutien de couloir " partage avec le soignant en grande souffrance en entretien individuel ¨ Redonner une place à la réflexion éthique là où les habitudes sont un frein à l'évolution des pratiques La pratique des soins directs se fait dans un but formateur mais aussi pour le confort et le bien-être du patient comme le toucher-massage ou la relaxation. Posséder ces compétences, peut être un atout dans la mise en place d'une équipe mobile en soins palliatifs à l'hôpital, d'autant plus si l'infirmière en E.M.S.P transmet ses connaissances par le biais de la formation en I.F.S.I. et (ou) au sein de son établissement. Son désir de ne pas se substituer aux soignants référents lui donne de l'humilité et de l'humanité. Ses qualités d'écoute, de communication dans l'information et la formation, sa capacité à " redonner sa place à chacun " font d'elle une ressource pour les soignants. 65
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