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ACTES SFAP.qxd 09/01/03 17:36 Page 30 et du patient ne me semble pas du ressort du chirurgien pour des questions de disponibilité d'esprit, de temps et de compétence. Je pense même qu'elle ne doit pas l'être pour garantir une objectivité et un recul par rapport aux décisions chirurgicales qui doivent être prises de façon sereine jusqu'à la fin. Si vraiment l'UMSP se retirait de la clinique, est-ce que cette prise en charge que nous ne pouvons et même que nous ne voulons pas faire, pourrait être assumée par un psychologue attaché au service ? J.A. : La question serait donc "appeler l'UMSP ou appeler un psychologue", il nous faudrait préciser les choses car les "UMSP" ne sont pas là, que je sache, pour pallier l'absence de psychologues dans les services. De toute façon, la prise en charge psychologique lorsqu'elle se réfère au modèle psychanalytique, obéit à une éthique bien spécifique, en rupture avec les soins médicaux… que ce soit vis à vis du secret professionnel, de la non-interchangeabilité ou du rapport à la demande... Par exemple, le rapport à la demande diffère fondamentalement... La logique médicale a le souci de tout mettre en oeuvre pour que le patient évite, bien sûr, d'éprouver des douleurs mais aussi d'éprouver de la souffrance, pour l'éponger. Alors que la logique du psychologue laisse la souffrance s'éprouver et la demande d'aide émerger. D'ailleurs, dans la pratique, les champs ne sont pas superposables, les fonctions d'un psychologue travaillant dans un service somatique ne recouvrent évidemment pas entièrement le champ des soins palliatifs. Le psychologue n'est pas forcément le mieux armé pour faire face à des situations extrêmes... Je rappellerai que la mission fondamentale du psychologue est de faire reconnaître et de respecter la personne dans sa dimension psychique, son activité porte donc essentiellement sur la composante psychique des individus… Par conséquent, c'est vrai qu'une partie de ce que nous faisons en soins palliatifs relève du domaine du psychologue dans le sens où l'on aide les patients à mettre du sens et à prendre de la distance par rapport aux événements qu'ils vivent, à mentaliser des affects… Il serait d'ailleurs intéressant de repérer "qui prend en charge quoi" dans la part psychologique des situations. C'est à dire : - A quel moment une attitude et une écoute humaine des soignants des services suffisent-t-ils à apaiser et réconforter le malade et ses proches ? - A quel moment l'UMSP peut-t-elle proposer et engager un soutien relationnel de type "relation d'aide"? - Et puis, quand doit-t-on faire intervenir un psychologue pour répondre à une demande d'aide ? Je laisse tout cela en question mais, ce que je voudrais dire c'est que : pour nombres de situations de fin de vie, la dimension psychique devient secondaire ou du moins, se travaille en parallèle. Il est souvent avant tout question de réalité immédiate par rapport à un corps qui défaille, ou un corps qui meurt. C'est à dire que les préoccupations et les actions visent le corps réel, dont on ne peut pas faire l'impasse, corps réel qui n'est pas du tout l'objet du psychologue clinicien. F.G. : En parlant de corps réel, il est vrai qu'en fin de vie en particulier, il existe très souvent des situations cliniques extrêmes qui nécessitent des réponses médicales et paramédicales adaptées, alliées en plus à une présence auprès de la famille pour expliquer et pour contenir l'émotion. Cette situation dépasse le rôle du psychologue mais aussi parfois celle du chirurgien et correspond à une place privilégiée de l'UMSP tant pour le versant adaptation des traitements que soutien aux familles. En particulier, dans ces situations où la famille, voire même les soignants sont demandeurs d'un geste d'euthanasie, les membres de l'UMSP ont cette place plus spécifique. J.C. : En fait, nous prenons souvent ces situations de façon anticipée car nous connaissons le malade depuis longtemps. Nous voyons bien là, l'intérêt d'une collaboration clinique précoce qui permet ce cheminement progressif des 2 équipes autour du malade et de sa famille jusqu'à la mort. Le dégagement complet de la clinique de l'UMSP n'est donc pas logique dans cette démarche. Il nous faut donc parler de complémentarité entre les 2 équipes comme nous l'a dit récemment le mari d'une patiente décédée. J.A. : Ce mode de collaboration basé sur l'intervention clinique directe semble pertinent dans les services de chirurgie comme on vient de le voir mais aussi dans les services de médecine. Je voudrais prendre l'exemple d'un service de médecine avec lequel nous travaillons depuis longtemps. Dans un premier temps, nous sommes intervenus souvent en clinique directe pour des patients en fin de vie. Puis, peu à peu, nous avons davantage axé nos interventions sur les soignants eux-mêmes, nous avons organisé des formations internes au service, mis en place un groupe de parole mensuel qui fonctionne favorablement. Ce service continue de faire appel à nous ; et ce malgré la présence d'une psychologue ! Même si pour les soignants de ce service, les expériences partagées en commun avec l'UMSP semblent fonctionner comme un idéal de pensées et d'actions pour les soins, nous restons là encore sur un fonctionnement complémentaire. "Prendre en compte le malade dans sa globalité" reste lié au concept de complémentarité. Pour finir, je dirai qu'il est pour nous toujours question d'un rapport singulier entre une équipe mobile de soins palliatifs et un service. Pour ce qui est de la collaboration, un "jeu", "une marge de manœuvre" doit être laissée pour que chaque service puisse "utiliser l'UMSP" en fonction de ses limites, de sa culture, de son histoire. 36
ACTES SFAP.qxd 09/01/03 17:36 Page 31 FONCTION DE CONSEIL ET ROLE PEDAGOGIQUE D'UNE EQUIPE MOBILE Lucie HACPILLE, Médecin, UMSP du CHU , 1 rue Germont 76031 ROUEN cedex -Tel.: 02. 32.88.86.12 - Fax : 02.32.88.83.75 Alain BERCOVITZ, Psychosociologue, CFXB , 9 rue Yvard 75015 PARIS - Tel : 01.45.30.62.50 - Fax : 01.45.30.62.51 De décembre 2000 à décembre 2001 un Groupe d'Analyse des Pratiques (GAP) a été constitué au sein de l'EMSP du CHR de Rouen. Il était animé par un psychosociologue extérieur à l'équipe. L'intention du projet était de combiner trois catégories d'objectifs : 1.- Mettre en place un lieu de rencontre et de coordination entre praticiens de ville et membres de l'équipe mobile. 2.- Offrir aux participants l'occasion d'un perfectionnement. 3.- Capitaliser la production du groupe en vue de la diffuser. Au fil des réunions, il est apparu que travailler dans une équipe mobile, c'était changer de rôle, renoncer à guérir, certes, mais renoncer pour une part à soigner directement. " Nos malades sont dans le lit des autres ; ce ne sont pas les nôtres..., on est tout le temps chez les autres". Les situations analysées en commun portaient de plus en plus souvent sur les rôles de consultant et de formateur informel à l'égard des équipes soignantes. Comme si, sans changer de nature, le travail avait lieu selon d'autres modalités. La finalité reste le soin des malades et de leurs familles, mais l'action devient indirecte : elle passe par d'autres soignants, soutenus et formés pour mieux prendre en compte les situations de fin de vie. Il s'agit toujours d'une relation d'aide, d'un accompagnement, analogue à une prise en soin. Les intentions restent les mêmes, mais elles ont changé d'objets : pour soigner les malades, on s'intéresse aux soignants. Le postulat est que quand l'équipe va mieux, les patients vont mieux ! Cette relation de conseil combine toujours trois grands types d'activité : > Ecouter les soignants et réfléchir avec eux ; entendre et montrer qu'on cherche à comprendre les problèmes ou les difficultés auxquels ils sont confrontés ; contribuer à l'analyse des situations, favoriser la prise de décision. Délibérer, débattre, " tenir conseil ". > Donner un avis ; indiquer des moyens, des méthodes, des manières de soigner, des traitements, … Transmettre des connaissances (c'est-àdire les rendre disponibles, accessibles par ceux qui éprouvent le besoin ou le désir de se les approprier). " Donner des conseils " et " former ". > Faire, agir directement sur tel ou tel point particulier (non pas à la place, mais pour aider, montrer et provoquer des apprentissages). Prêter son concours. "Contribuer". 37
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