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ATELIER 4 - ÉQUIPES DE SOUTIEN : NE PAS SE SUBSTITUER AUX ÉQUIPES DE SOIN, EST-CE POSSIBLE ?
EQUIPES MOBILES ET NON SUBSTITUTION : QUEL AVENIR ?
DIALOGUE ENTRE UN MEDECIN, UN PSYCHOLOGUE D'UNE EMSP ET UN CHIRURGIEN
Jérôme ALRIC*, Josyane CHEVALLIER*, Françoise GUILLON**
* UMSP, ** Chirurgie Digestive A, CHU de MONTPELLIER
J.C. : l'UMSP du CHU de Montpellier existe depuis 6 ans. Une trentaine sur les 60 services de soins font régulièrement appel à son soutien.
Petit à petit, les autres appellent ponctuellement si bien qu'aujourd'hui le nombre de patients pris en charge avoisine les 600 par an.
Parallèlement, la mission de formation s'est développée et représente aujourd'hui 50 % de l'activité de l'équipe. Devant cette montée en charge
de notre activité, nous avons pensé à une réorganisation de notre action dans les services visant plus le soutien indirect des malades par le
travail direct avec les équipes. Nous avons ainsi décidé de présenter cette nouvelle orientation avec les services que nous connaissons depuis le
début comme le service de chirurgie digestive A. Le débat qui a suivi s'est orienté vers la place de chacun donc vers des définitions de la
substitution ou de la non substitution d'une équipe pour l'autre auprès du malade. Les conclusions de nos entretiens nous ont amené une
lumière nouvelle sur le rôle réel de l'UMSP vu par les utilisateurs médicaux comparé à celui dicté par notre cahier des charges et nos missions
ainsi définies.
C'est ce débat que nous voulons porter à votre connaissance aujourd'hui, en sachant que le travail que nous effectuons avec les médecins de ce
service est idéal comparé avec certains autres services de chirurgie de notre CHU.
F.G. : Effectivement, nous vous avons vu arriver dans le service en 1996, sans demande réelle de la part des médecins et de l'équipe soignante.
Vous nous avez exposé préalablement vos objectifs dans la prise en charge des malades en fin de vie. Pour être honnête, nous n'en n'avions
initialement pas forcément compris toute la portée et nous nous sommes placés en position d'observateurs pour juger de l'intérêt pour le malade
de cette collaboration entre nos deux services.
J.C. : En effet, l'arrivée de l'UMSP dans les services n'est pas facile, les soignants ne sont pas forcément demandeurs comme l'a dit Françoise.
On peut dire qu'il y a 3 étapes dans notre installation.
La première étape consiste à se présenter et à démarrer notre activité au sein d'une équipe qui est au départ certes accueillante (nous ne nous
imposons pas, puisque ce sont eux qui nous appellent) mais surtout méfiante. Il faut donc convaincre et pour cela, nous nous impliquons plus
sur le plan clinique, passages fréquents, voire, en chirurgie, prescriptions. Dans ces services de chirurgie, on s'aperçoit très vite qu'il y a
rarement un interne ou un senior en permanence sur place et que nos recommandations ne sont pas suivies, si nous ne prescrivons pas
directement sur le dossier. Notre attitude a donc été de mettre une explication précise de notre évaluation et de prescrire en mettant un
protocole d'évolution de cette prescription. Dans cette première étape, nous sommes à la limite de la substitution.
F.G. : Cette prise en charge, telle que tu viens de la définir, nous a rapidement convaincus. Bien entendu l'intérêt pour le malade et sa famille
nous est apparu évident, mais en plus, il amenait une sérénité et un confort indéniables pour le personnel médical et pour l'équipe soignante.
Dans ce contexte, les limites de la substitution peuvent être franchies vers la substitution complète avec l'exemple d'une prescription de
l'UMSP portant sur la réanimation du malade. Une vigilance est nécessaire pour éviter ce qu'on peut considérer d'un côté comme de l'autre
comme une dérive d'autant plus que le fonctionnement universitaire peut la favoriser avec le changement des internes tous les six mois, eux,
qui sont les plus présents dans le service.
J.C. : Ce fonctionnement à la limite de la substitution correspondait à notre mise en place et il n'a pas empêché avec votre service l'évolution
vers une collaboration dans la prise en charge clinique et notamment pour la prise en charge de la douleur où on constate que le palier 3 des
antalgiques est déjà mis en place avant notre arrivée alors que ce n'était pas le cas au départ. Ceci a été favorisé par la décision commune d'une
prise en charge précoce des malades bien en amont de la fin de vie. Cela nous permet de collaborer sur l'anticipation de l'apparition des
symptômes par exemple et de discuter sur la démarche palliative, cela permet également au malade de ne pas voir arriver de nouvelles têtes au
moment des complications ultimes. Après cette installation de " routine de l'UMSP " nous devrions passer, en théorie, à la troisième étape qui
serait le retrait progressif de l'UMSP de la clinique, une fois le retard comblé de la formation des soignants en place et son positionnement
dans les formations systématiques des écoles professionnelles. Nous serions donc amenés à mourir de notre " belle mort " après la tache
accomplie.
J.A. : Dans ce que tu dis, il s'agirait finalement de créer une relation serrée, une relation de confiance puis de se retirer après avoir amené aux
soignants un "plus de moyens", un "gain de sérénité" pour faire face... Disons un "plus d'autonomie" pour affronter des situations de fin de vie
difficiles.
On retrouve là, à mon sens, la dynamique de la psychothérapie où le psychothérapeute doit toujours avoir en tête que le patient volera de ses
propres ailes, que le patient n'aura plus besoin de nous, de nous en tant que psychothérapeute.
F.G. : je ne suis pas d'accord, vous nous avez montré l'efficacité et la sérénité que le malade et nous pouvions retirer d'un travail en
collaboration et vous voudriez nous abandonner en quelque sorte pour vous cantonner dans un rôle doré de formateur et d'expert détaché de
toute implication directe.
J.A. : tu n'es pas d'accord avec notre retrait clinique. Je ne sais pas si nous avons vraiment un rôle doré de formateur mais précise-nous
comment en tant que chirurgien tu vois ton rôle et ton implication dans la prise en charge des malades en fin de vie ?
F.G. : En tant que chirurgien, je revendique totalement la prise en charge médicale palliative qui peut aller jusqu'à des décisions de chirurgie
palliative, et nous l'avons toujours fait même avant l'arrivée des soins palliatifs. Dans ces décisions, la notion de qualité de vie intervient
toujours, particulièrement chez ces patients à projets thérapeutiques palliatifs et ainsi que la volonté du malade et de sa famille.
L'autre versant de la démarche palliative que j'appellerai la relation d'aide correspond, pour le chirurgien, à une information sur sa maladie, sur
les données scientifiques de cette maladie, les projets thérapeutiques à mettre en œuvre et éventuellement le pronostic et cela tout au long du
suivi.
Par contre l'accompagnement de nos patients à la mort tel que vous nous le montrez qui peut aller jusqu'à une véritable assistance de la famille
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