Bulletin De SOuScriPtiOn - American Express
Bulletin De SOuScriPtiOn - American Express
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Cadenas<br />
20 % de réduction<br />
pour votre conjoint<br />
+<br />
Offre spéciale<br />
famille<br />
Secur’Premium<br />
Protection en cas de perte ou de vol<br />
Garanties en cas de perte ou de vol<br />
des moyens de paiement<br />
Garanties en cas de perte ou de vol<br />
des clefs du domicile principal et<br />
du véhicule<br />
Garanties en cas de perte ou de vol<br />
de votre téléphone mobile<br />
Service clientèle : 01 47 77 74 64 - Choix 2<br />
du lundi au samedi de 8h à 22h.<br />
www.americanexpress.fr/assurances<br />
vOtre QuOtiDien à POrtÉe <strong>De</strong> MAin<br />
<strong>American</strong> <strong>Express</strong> a développé pour vous Secur’Premium, une protection effi cace de vos<br />
effets personnels 24h/24 partout dans le monde.<br />
Protégez-vous au quotidien contre le vol de…<br />
• votre téléphone portable,<br />
• vos clefs du domicile et de votre véhicule principal,<br />
• vos bagages et de vos biens personnels,<br />
et bénéfi ciez…<br />
• d’une aide administrative effi cace en cas de perte ou de vol de vos papiers d’identité enregistrés,<br />
• d’une assistance immédiate et d’une indemnisation en cas de perte ou de vol de vos moyens<br />
de paiement.<br />
Avec Secur’ Premium vous êtes couvert 24h/24 partout dans le monde…<br />
un niveAu <strong>De</strong> GArAntieS ADAPtÉ à vOS BeSOinS<br />
Montants et plafonds 1<br />
Avance de fonds 1 000 €<br />
Utilisation frauduleuse de la carte 5 000 €<br />
Vol dʼespèces 500 €<br />
Clefs du domicile 500 €<br />
Clefs du véhicule 500 €<br />
Titre de transport 200 €<br />
Prise en charge du téléphone mobile<br />
Appels frauduleux<br />
350 €<br />
Garanties en cas de vol ou de détérioration du sac et de son contenu 2 600 €<br />
Assistance psychologique 3 suite à un vol avec agression<br />
1 Couverture maximum par événement et par an.<br />
2 Hors téléphone portable et smartphone.<br />
3 Un rendez-vous téléphonique avec un psychologue et/ou un rendez-vous chez un psychologue.<br />
3 consultations<br />
En enregistrant les références de vos papiers (carte d’identité, passeport...) sur notre site Internet, vous profi tez d’une<br />
assistance et d’une alerte pour leur renouvellement ainsi que la restitution de vos informations personnelles.<br />
<strong>SOuScriPtiOn</strong><br />
Secur’Premium est une assurance complète, dont la souscription est simple et rapide, vous bénéfi ciez d’une cotisation<br />
à partir de 14 € par mois avec la possibilité d’assurer votre famille (conjoint et enfants) et leurs effets personnels au<br />
quotidien.<br />
Pour plus de détails concernant l’ensemble des prestations, reportez vous aux conditions Générales.<br />
SP 1/3
Cadenas<br />
Secur’Premium<br />
Protection en cas de perte ou de vol<br />
à retourner sous enveloppe sans affranchir à :<br />
<strong>American</strong> express carte-France - Service Assurances - Autorisation 21 768 - 92509 rueil Malmaison cedex<br />
q 4<br />
Oui, je souhaite bénéficier du contrat « Secur’ Premium » qui garantit une assistance immédiate et une indemnisation<br />
en cas de perte ou de vol de mes moyens de paiement, papiers d’identité, clefs ou de mes effets personnels.<br />
Offre réservée aux Titulaires de carte et à leur conjoint, leurs enfants de moins de 25 ans si fiscalement à charge, résidant<br />
en France Métropolitaine (Corse incluse), Monaco, Andorre, dans les Départements, territoires et collectivités<br />
d’Outre Mer.<br />
vous :<br />
Mon numéro de Carte <strong>American</strong> <strong>Express</strong> :<br />
3 7 4 9<br />
Service clientèle : 01 47 77 74 64 - Choix 2<br />
du lundi au samedi de 8h à 22h.<br />
www.americanexpress.fr/assurances<br />
<strong>Bulletin</strong> <strong>De</strong> <strong>SOuScriPtiOn</strong><br />
Nom<br />
Prénom<br />
Date de naissance (jj/mm/aa) / /<br />
Adresse<br />
Code Postal<br />
Ville<br />
E-mail 4<br />
Téléphone personnel<br />
Téléphone professionnel<br />
N° d’immatriculation du véhicule<br />
votre conjoint (si assuré(e)) :<br />
Nom<br />
Prénom<br />
N° d’immatriculation du véhicule<br />
Date de naissance (jj/mm/aa) / /<br />
vos enfants (si assurés) (jusqu’à 25 ans si fiscalement à charge) :<br />
1er enfant :<br />
Nom<br />
Prénom<br />
Date de naissance (jj/mm/aa)<br />
2<br />
/ /<br />
ème enfant :<br />
Nom<br />
Prénom<br />
Date de naissance (jj/mm/aa)<br />
3<br />
/ /<br />
ème enfant :<br />
Nom<br />
Prénom<br />
Date de naissance (jj/mm/aa) / /<br />
SP 2/3
Cadenas<br />
Secur’Premium<br />
Protection en cas de perte ou de vol<br />
Service clientèle : 01 47 77 74 64 - Choix 2<br />
du lundi au samedi de 8h à 22h.<br />
www.americanexpress.fr/assurances<br />
Tableau de cotisation de « Secur’ Premium » :<br />
Cotisations<br />
Vous 14 e/mois<br />
Vous et votre conjoint 25 e/mois<br />
Votre Famille 35 e/mois<br />
Je donne l’autorisation à AXA Assistance France Assurances de débiter mon compte-carte <strong>American</strong> express<br />
du montant des cotisations.<br />
Je dispose d’un délai de réflexion de 14 jours pour étudier les dispositions de mon contrat (tableau des garanties, Conditions<br />
Particulières et Conditions Générales) à réception de celui-ci. Durant ce délai, je pourrai renoncer à ma souscription et être<br />
intégralement remboursé(e) des sommes éventuellement versées.<br />
Je reconnais avoir pris connaissance des conditions Générales et déclare les accepter expressément.<br />
Date et signature du titulaire :<br />
Date<br />
Date et signature du conjoint (si assuré) :<br />
Ces informations sont nécessaires au traitement de votre demande et à la gestion de nos relations commerciales, elles ne sont destinées qu’à <strong>American</strong> <strong>Express</strong><br />
Carte-France, AXA Assistance France Assurances, leurs mandataires, réassureurs, prestataires et organismes professionnels concernés. Vous disposez d’un droit d’accès et<br />
de rectification ou opposition sur demande auprès de AXA Assistance France Assurances.<br />
<strong>American</strong> <strong>Express</strong> Carte-France, société de courtage d’assurances, sélectionne des assureurs et présente des produits d’assurance optionnels.<br />
En tant que courtier, elle perçoit des commissions qui peuvent varier selon le produit ou l’assureur. Par ailleurs, une société du groupe <strong>American</strong> <strong>Express</strong><br />
peut parfois intervenir en qualité d’assureur ou de réassureur et percevoir une rémunération à ce titre. Les accords passés avec certains assureurs,<br />
y compris les accords de réassurance, sont susceptibles d’influencer le choix des produits que nous sélectionnons. Vous êtes libre de choisir ou non<br />
les produits proposés par <strong>American</strong> <strong>Express</strong> Carte-France pour couvrir vos besoins en assurance.<br />
AXA Assistance France Assurances - Siège social : 6, rue André Gide - 92320 Châtillon. Entreprise régie par le Code des Assurances - Tél : 01 55 92 40 00<br />
Fax : 01 55 92 40 59 - www.axa-assistance.fr - E-mail : axa.assistance@axa-assistance.com - S.A. au capital de 7 275 660 euros - RCS Nanterre 451 392 724<br />
SIRET 451 392 724 00022. Code APE 6512 Z - N° TVA intracommunautaire FR 81 451 392 724 - AXA Assistance France Assurances est contrôlée par l’ACP<br />
Autorité de Contrôle Prudentiel : 61, rue de Taitbout 75436 Paris Cedex 09 - France.<br />
<strong>American</strong> express carte-France - Société de Courtage d’Assurances - Siège social : 4, rue Louis Blériot - 92561, Rueil-Malmaison Cedex Société Anonyme, au capital de 77.873.000 € -<br />
R.C.S Nanterre B 313 536 898. Garantie Financière et Assurance de Responsabilité Civile Professionnelle conformes aux Articles du Code des Assurances N° d’immatriculation ORIAS :<br />
07 023 512.<br />
Pour plus de détails concernant ces prestations, reportez-vous aux conditions Générales.<br />
Date<br />
11 e au lieu de 14 e<br />
soit 20 % de réduction<br />
pour votre conjoint<br />
11 e au lieu de 14 e pour le conjoint<br />
10 e au lieu de 14 e pour le 1 er enfant<br />
et gratuit à partir du second<br />
4 Si vous fournissez votre adresse électronique à AXA Assistance France Assurance et <strong>American</strong> <strong>Express</strong> Carte-France, nous pourrons ainsi vous envoyer des offres personnalisées<br />
par e-mail, vous informant sur votre contrat, nos produits et services ou sur toute nouveauté. Vous pouvez à tout moment nous demander de ne plus recevoir de communications<br />
par e-mail, sur simple courrier de votre part auprès de AXA Assistance France Assurance. (adresse : Le Carat - 6 rue André Gide - 92320 Châtillon)<br />
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