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FRACTURES DE LA DIAPHYSE DE L'HUMÉRUS Ces fractures peuvent être dues à des chocs directs comme à des traumatismes indirects transmis par le coude. L'impotence fonctionnelle est alors totale et le blessé soutient son bras avec la main opposée. - La déformation est parfois évidente, elle dépend de la hauteur du trait de fracture et de sa situation par rapport aux insertions musculaires : - Quand la fracture siège entre le grand pectoral et le deltoïde, le fragment proximal bascule en dedans et le fragment distal bascule en dehors attiré par le deltoïde. - Quand la fracture siège entre le sous-scapulaire et le grand pectoral, le fragment distal est attiré en dedans par le grand pectoral. - Quand la fracture siège sous le deltoïde, le fragment distal chevauche le fragment supérieur car il est attiré vers le haut par le coraco-biceps et par le coraco-brachial. De profil il y a souvent une angulation antérieure. La radiographie montre la forme et la situation du trait de fracture. Il peut être transversal, oblique, spiroïde ou complexe. Formes des fractures Paralysie motrice du nerf radial Paralysie sensitive 134
Les complications immédiates - L'ouverture à la peau du foyer de fracture est rare. - Les lésions nerveuses sont plus fréquentes, soit par compression, soit par embrochage par un fragment. La lésion nerf radial provoque une paralysie des extenseurs du poignet et une anesthésie du pouce et de l'index à la face dorsale. Les autres nerfs sont moins souvent lésés. - Les lésions des vaisseaux huméraux existent, d'où l'absolue nécessité de chercher l'existence du pouls radial devant toute fracture du bras. Traitement orthopédique des fractures de l'humérus - L'immobilisation d'une fracture peu ou pas déplacée implique, pour être rigoureuse, l'immobilisation des articulations sus et sous jacentes et justifie donc un plâtre thoraco-brachial en position de rotation neutre (c'est-à-dire la main orientée vers l'avant). Il s'agit d'un procédé souvent jugé lourd et inconfortable, auquel on peut préférer le "plâtre pendant" (cf plâtres) - Le "plâtre pendant" permet une réduction progressive, en cas de petit chevauchement surtout. Il maintient la réduction par le simple poids du plâtre (son rôle n'est pas de contenir le foyer de fracture). Il agit en position debout ou assise par la pesanteur et lorsque le blessé est couché, on peut installer une légère traction grâce à une ficelle avec un poids appliqué dans l'axe de l'humérus sur le plan du lit (1 kg à 2 kg). On pourra le remplacer au bout de 20 jours par un tuteur simple en plastique. La mobilisation douce du coude et de l'épaule sera faite sous la protection de l'appareil. - La consolidation sera acquise habituellement entre 6 à 9 semaines. L'appareil est enlevé au bout de 5 semaines progressivement. Les pseudarthroses sont rares. Plâtre thoraco-brachial "Plâtre pendant" Fracture d’enfant, adaptation du cal - Traitement chirurgical Il peut être systématique pour certains, pour permettre la mobilisation précoce. Il est indiqué en cas de paralysie complète du nerf radial car il permet de dégager le nerf et de vérifier l'absence d'une lésion directe et de faire une ostéosynthèse stabilisatrice. L'enclouage Il peut être réalisé par le haut (trochiter) ou par le bas (par la fossette olécranienne). Il peut être réalisé sans ouvrir le foyer de fracture. Le clou peut être de gros calibre (7 à 10 mm) ou il peut y avoir plusieurs broches (Hacketal) ou des petits clous élastiques. L'enclouage permet une rééducation rapide du coude et de l'épaule. L'ostéosynthèse par plaque Elle présente plusieurs inconvénients importants : nécessité d'un abord chirurgical large avec le risque de dévitaliser les fragments, de disséquer le nerf radial et de le traumatiser parfois. Ce traitement favorise parfois les pseudarthroses. La plaque peut être mise en arrière, pour les fractures diaphysaires moyennes (ou en dedans) et en dehors pour les fractures plus basses. L'ostéosynthèse par plaque reste une bonne méthode pour les fractures basses et pour les fractures métaphysaires. 135
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