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4.3.3. Rôle SDRI ET TRAITEMENT PAR SURFACTANT EXOGENE Une thérapie par surfactant naturel comme Survanta® ou Curosurf® chez les prématurés atteints de détresse respiratoire a été évaluée de nombreuses fois. Ainsi, une rétrospective de 1992 montre qu’une instillation intratrachéale de surfactant entraîne une diminution de l’intensité de la ventilation mécanique pendant les premières heures. De plus, les complications respiratoires comme pneumothorax*, et emphysème pulmonaire* interstitiel semblent moins fréquents dans les groupes traités par le surfactant. Dans 10 essais cliniques, il y a augmentation de l’incidence de survie sans dysplasie bronchopulmonaire mais les autres complications comme hémorragie intracrânienne, canal artériel persistent* et entérocolite nécrosante* restent inchangées. Une prophylaxie serait nécessaire pour les grands prématurés c'est-à-dire inférieur à 26 SA, et un traitement curatif pour les bébés entre 27 et 30 semaines de gestation. (41) 4.3.4. Spécialités commerciales utilisées 4.3.4.1. Les différents types de surfactants Il existe différents produits utilisés dans le cadre du SDR du prématuré. Ils sont de trois types essentiellement : Naturels Naturels modifiés Synthétiques Ces produits ont un mode d’obtention différent, une composition différente mais aussi une action différente. (34) ⇒ Description des surfactants naturels Ils sont prélevés à partir de liquide amniotique humain au cours de césariennes à termes. Ils contiennent tous les lipides, et protéines aspécifiques et spécifiques du surfactant. Cependant ils ne sont pas utilisés car ils sont difficiles à obtenir, entraînent un coût élevé, et peuvent conduire à un risque de contamination virale par le VIH ou CMV. (11) 74
⇒ Description des surfactants naturels modifiés SDRI ET TRAITEMENT PAR SURFACTANT EXOGENE Ils sont d’origine animale, obtenus à partir de lavage bronchoalvéolaire ou broyats pulmonaires de mammifères comme le bœuf, le veau ou le porc. On procède à une extraction en milieu organique afin d’éliminer les microorganismes et obtenir les lipides, et diminuer le pourcentage de protéines. Cela conserve les protéines hydrophobes B, et C en même temps que les PPL. La composition est très proche de celle du surfactant endogène. Cependant un risque de contamination bactérienne ou de réaction immunitaire face à ces protéines du non soi est toujours possible (problème de la vache folle), c’est pourquoi les animaux sont très surveillés, et les étapes de fabrication très contrôlées. (11) Ces surfactants exogènes peuvent être supplémentés ou non en protéine ou en PPL. Mais, Curosurf®, un surfactant d’origine porcine, n’est pas additionné de protéines, et ne contient pas de lipides neutres. Par contre Survanta®, d’origine bovine, est enrichi en DPPC tripalmitate, et acide palmitique. ⇒ Description des synthétiques Ils entraînent une diminution importante de la mortalité, et de l’incidence de complication due au déficit en oxygène (42). Ils contiennent du DPPC, et autres PPL ou agents favorisant l’adsorption, et l’étalement du surfactant. Ils sont exempts de protéines, diminuant ainsi le risque d’immunisation (43), et sont plus faciles à produire. (44) Ils tendent à avoir une activité de surface moindre que les surfactants naturels. De plus les naturels agissent de manière plus rapide ce qui est corrélé à une amélioration du devenir clinique. Cependant l’utilisation prophylactique de surfactant synthétique améliore aussi le devenir clinique. (45) De plus, les naturels donnent moins de complications qu’avec les synthétiques. (46). Les enfants recevant de manière prophylactique du surfactant synthétique auraient une augmentation du risque de développer un conduit artériel persistant, et des hémorragies pulmonaires (45). Les surfactants naturels sont plus utilisés que les synthétiques car ils ont une action plus rapide, avec un effet plus marqué sur les propriétés mécaniques pulmonaires grâce aux protéines avec une diminution des paramètres ventilatoires durant 72 heures. Ils diminuent la mortalité, et préviennent les complications. Cependant, la différence entre les 2 traitements diminue après 72h. (47) 75
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SDRI ET TRAITEMENT PAR SURFACTANT EXOGENE<br />
Une thérapie par surfactant naturel comme Survanta® ou Curosurf® chez les prématurés<br />
atteints <strong>de</strong> détresse respiratoire a été évaluée <strong>de</strong> nombreuses fois. Ainsi, une rétrospective <strong>de</strong><br />
1992 montre qu’une instillation intratrachéale <strong>de</strong> surfactant entraîne une diminution <strong>de</strong><br />
l’intensité <strong>de</strong> la ventilation mécanique pendant les premières heures. De plus, les<br />
complications respiratoires comme pneumothorax*, et emphysème pulmonaire* interstitiel<br />
semblent moins fréquents dans les groupes traités par le surfactant. Dans 10 essais cliniques,<br />
il y a augmentation <strong>de</strong> l’inci<strong>de</strong>nce <strong>de</strong> survie sans dysplasie bronchopulmonaire mais les autres<br />
complications comme hémorragie intracrânienne, canal artériel persistent* et entérocolite<br />
nécrosante* restent inchangées.<br />
Une prophylaxie serait nécessaire pour les grands prématurés c'est-à-dire inférieur à 26 SA, et<br />
un traitement curatif pour les bébés entre 27 et 30 semaines <strong>de</strong> gestation. (41)<br />
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4.3.4.1. Les différents types <strong>de</strong> surfactants<br />
Il existe différents produits utilisés dans le cadre du SDR du prématuré. Ils sont <strong>de</strong> trois types<br />
essentiellement :<br />
Naturels<br />
Naturels modifiés<br />
Synthétiques<br />
Ces produits ont un mo<strong>de</strong> d’obtention différent, une composition différente mais aussi une<br />
action différente.<br />
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Ils sont prélevés à partir <strong>de</strong> liqui<strong>de</strong> amniotique humain au cours <strong>de</strong> césariennes à termes. Ils<br />
contiennent tous les lipi<strong>de</strong>s, et protéines aspécifiques et spécifiques du surfactant. Cependant<br />
ils ne sont pas utilisés car ils sont difficiles à obtenir, entraînent un coût élevé, et peuvent<br />
conduire à un risque <strong>de</strong> contamination virale par le VIH ou CMV. (11)<br />
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