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4.2.4. Coût SDRI ET TRAITEMENT PAR SURFACTANT EXOGENE La corticothérapie anténatale a enfin un retentissement très significatif sur le coût global des soins délivrés aux enfants prématurés. Il est démontré que dans une population d'enfants nés prématurés, elle diminue significativement la durée de l’hospitalisation. Dès 1984, Avery avait suggéré que le traitement de seulement 25 % des 40 000 prématurés qui développent une MMH sur une année aux Etats-Unis économiserait l'équivalent de 40 millions de dollars US. Plus récemment, dans une population de prématurés d'âge gestationnel inférieur à 35 semaines, on a évalué à 10 % la réduction du coût par enfant traité et à 14 % celle du coût par survivant. Sur une population de grands prématurés d'âge gestationnel inférieur à 31 semaines, la corticothérapie augmenterait le coût global de 7 % (conséquence directe de la diminution de la mortalité), mais diminuerait le coût par survivant d'environ 9 %. Ce calcul ne prend pas en compte le coût supplémentaire important lié à une survie plus fréquente d'enfants présentant des séquelles neurologiques. (33) 4.3. Surfactant exogène 4.3.1. Introduction La thérapie à base de surfactant fait partie des prises en charges des nouveau-nés avec un syndrome de détresse respiratoire depuis le début des années 90. Un premier succès en 1980 a permis une large utilisation depuis. (34) Les anomalies du surfactant pulmonaire peuvent être diagnostiquées par l’analyse du liquide amniotique chez le fœtus, par aspiration trachéale pour le nouveau-né et par lavage broncho-alvéolaire chez l’enfant, et l’adulte (35). Il y a trois types d’anomalies : surfactant immature dans le cadre de syndrome de détresse respiratoire, déficit en phospholipides lors de détresse respiratoire aiguë, inhibition de la fonction du surfactant par les protéines dans le SDR, et la déficience pulmonaire aiguë. (35) Une dose initiale d’environ 100mg/kg est généralement nécessaire pour compenser un déficit alvéolaire en surfactant. De plus, des traitements répétés sont nécessaires la plupart du temps. 72
La réponse au surfactant exogène dépend SDRI ET TRAITEMENT PAR SURFACTANT EXOGENE • de la qualité des produits utilisés : ainsi les surfactants naturels sont plus efficaces que les synthétiques. • Du délai d’administration (le plus tôt possible ce qui diminue les besoins en ventilation mécanique) • Du mode d’administration (une instillation intratrachéale rapide donnerait une répartition plus uniforme et plus efficace qu’une lente infusion) L’utilisation du surfactant a diminué la sévérité du SDR, et la mortalité des cas modérés à sévères de SDR. (34, 36, 37) Ce sont les protéines B, et C qui auraient un rôle essentiel dans l’activité biophysique, et physiologique des surfactants exogènes isolés de poumon de mammifères. (36) Cependant il y a une augmentation des coûts car les nouveau-nés survivants sont plus immatures, et demandent des ressources de soins intensifs plus importantes. Mais le surfactant reste une thérapie avec un bon coût/efficacité comparée aux autres thérapeutiques. (34, 38) 4.3.2. Généralités Pour démontrer l’efficacité des surfactants exogènes, différents modèles animaux ont été utilisés. Les modèles animaux comme le fœtus de lapin prématuré avec un syndrome de détresse respiratoire est le plus sensible, suivi par le déficit en surfactant après lavage bronchoalvéolaire. Avec un surfactant moins efficace, une légère amélioration des fonctions pulmonaires chez le lapin, et lors de lavage pulmonaire peut-être observée. (39) Les composants du surfactant sont très importants pour l’intégrité pulmonaire. Ainsi chez deux groupes de babouins : un avec une oxygénation appropriée avec un taux de SP-A, et D proche de l’adulte et l’autre avec une oxygénation augmentée mais avec un taux diminuée de SP-A, et SP-D, on a remarqué que le deuxième groupe a plus de problèmes microbiologiques. (40) 73
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Mademoiselle Claire THUILLIER Docte
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