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SDRA : INTERÊT DU SURFACTANT EXOGENE L’étude de 1998 par Gommers et Lechmann voulait montrer qu’un lavage bronchoalvéolaire par une solution diluée de surfactant suivi de l’instillation de surfactant, potentialise l’action d’une instillation de surfactant seule. Ainsi des rats, chez lesquels un SDRA a été induit par plusieurs lavages salins successifs, ont été réparti en 7 groupes : 1. surfactant (150mg/kg) 10 minutes après le dernier lavage 2. surfactant 150 mg/kg 3. surfactant 300 mg/kg 4. LBA salin 5. LBA par surfactant 6. LBA salin + instillation surfactant 7. LBA par surfactant + instillation surfactant Les auteurs ont montré que seuls les groupes 1 et 7 ont une amélioration stable des fonctions pulmonaires c'est-à-dire avec une PaO2 augmentée. (101) En 1997, dans un essai randomisé en ouvert, Spragg et Gregory ont administré un surfactant d’origine bovine à des patients souffrant de SDRA afin d’obtenir des informations sur la tolérance, et l’efficacité d’un tel traitement. Le groupe 1 contrôle était traité selon les thérapies standards (c’est à dire ventilatoires) tandis que les autres groupes recevaient en plus une instillation endotrachéale de surfactant. Ainsi, le groupe 2 a reçu 8 doses de 50 mg de PPL /kg, le groupe 3, 8 doses de 100 mg de PPL/kg, le groupe 4, 4 doses à 100mg de PPL/kg. Ils ont étudié les paramètres ventilatoires, les gaz du sang artériel, l’insuffisance organique, le LBA, l’immunologie, la survie, les effets indésirables sur 28 jours. La FiO2 à 120 heures a diminué significativement dans le groupe 4 par rapport au contrôle. La mortalité des groupes surfactants était plus faible que celle du groupe contrôle. L’instillation était bien tolérée (comme le montrait déjà l’étude de Spragg et al), et aucun effet indésirable n’a été mis en évidence lors de cette étude. (102) Pour conclure, ces différentes études montrent bien l’intérêt porté il y a déjà une dizaine d’années à la thérapie par le surfactant. Les différents articles, qu’ils soient plus ou moins positifs quant à l’utilisation de surfactant, montrent tout de même une bonne tolérance de l’administration par instillation endotrachéale. Des études positives chez l’animal (101) ont 106
SDRA : INTERÊT DU SURFACTANT EXOGENE trouvé un écho chez les patients atteints de SDRA (102), et tendent à prouver l’intérêt de continuer les études sur un tel traitement. Cependant, quelques 10 ans plus tard quant est-il réellement ? Les essais menés ont-ils réussi à démontrer significativement une amélioration voire une guérison du SDRA par le traitement par surfactant ? Nous allons faire un état des lieux grâce aux articles suivants qui s’étendent de 2001 à 2004. Puis nous verrons quelles sont les différentes explications des résultats observés. 3.2.2.2. Etudes récentes Les études menées chez le prématuré montraient déjà une meilleure efficacité des surfactants naturels, c'est-à-dire contenant les apoprotéines, sur les surfactants synthétiques, où les protéines sont absentes. En se basant sur ce principe, et sur l’intérêt de traiter le SDRA par un surfactant exogène, Spragg et all ont mené 2 études de phase III multicentriques, randomisées, en double aveugle sur 448 patients. (103) Ces 2 essais comparaient une thérapie standard, et une thérapie standard associée à 4 instillations intratrachéales d’un surfactant contenant une protéine SP-C recombinante sur une période de 24h. Il n’y a pas de différence significative entre les 2 groupes sur le taux de mortalité, et le nombre de jours sous ventilation mécanique. Les patients recevant le surfactant avaient par contre une amélioration significativement plus importante de l’oxygénation durant 24h de traitement. Cependant l’utilisation de surfactant exogène dans une population hétérogène de patients souffrant de SDRA n’améliore pas la survie. Au niveau tolérance, 60% des patients ont présenté des effets indésirables dans les premières 24h d’initiation du traitement. Les plus courants étaient l’hypoxémie, l’hypotension, ou la bradycardie*. L’analyse d’interaction entre la cause de SDRA (atteinte directe ou indirecte), et le traitement a montré une interaction pour l’analyse du taux de mortalité. C'est-à-dire que les patients souffrant de SDRA par atteinte directe du poumon avaient un taux de survie plus élevé en recevant un traitement par surfactant. (103) 107
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A mon Directeur et Président de th
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Mademoiselle Claire THUILLIER Docte
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