Diagnostic des maladies pulmonaires obstructives et restrictives

Diagnostic
des maladies pulmonaires
obstructives et restrictives

Objectifs de la présentation
1. Connaître les recommandations de dépistage de la
MPOC/asthme;
2. Diagnostiquer une maladie obstructive probable à l'aide d'un
test de fonction respiratoire de base;
3. Reconnaître les indices d'une maladie pulmonaire obstructive
restrictive;
4. Définir les critères de réversibilité au test de fonction
respiratoire;
5. Comparer les caractéristiques cliniques de la MPOC et de
l'asthme;
6. Classer la MPOC en fonction de sa sévérité clinique et des tests
de fonction respiratoire.

L’utilisation de la terminologie et
du diagnostic approprié en
pneumologie est extrêmement
importante. Les études démontrent
qu’un grand nombre de patients
ont, à tort, un diagnostic d’asthme
ou de MPOC et, au contraire,
beaucoup de patients souffrent de
ces pathologies sans être
diagnostiqués.

Maladie Pulmonaire Obstructive
Chronique
La MPOC est une obstruction permanente, mais
partiellement réversible des voies aériennes, malgré le
traitement médical.
La MPOC est le plus souvent une conséquence directe
du tabagisme. La sensibilité à l’apparition de la MPOC
varie selon l’individu, et c’est pourquoi il n’y a pas de
nombre minimal de paquets année pour qu’une
personne soit à risque.
Nombre total de paquets/année =
(nbre de cigarettes fumées par jour/20) X nbre Nombre total de paquets/année =
(n d’années de tabagisme.
bre de cigarettes fumées par jour/20) X nbre d’années de tabagisme.
C’est la spirométrie qui confirme la présence et la sévérité de
l’obstruction bronchique.

Asthme
Définition : syndrome caractérisé par la présence
de symptômes respiratoires persistants ou
intermittents associés à une obstruction
bronchique variable, généralement réversible, et
d’une hyperréactivité bronchique.
L’inflammation bronchique et les changements de la
structure bronchique (remodelage) sont tenus responsables
des manifestations cliniques et physiopathologiques de
l’asthme.
Chez certains asthmatiques de longue date, il est
possible d’avoir une obstruction bronchique fixe, comme
chez les patients atteints de MPOC.

Bronchite chronique
La toux productive, caractéristique de la bronchite chronique, est
fréquente chez les fumeurs (environ 70 à 80 % des cas);
On peut parler de bronchite chronique si la toux avec
expectorations du patient est présente plus de 3 mois par
année, et ce, plus de 2 années consécutives;
Les autres causes de toux persistantes (ex. : rhinite, reflux GO, asthme,
bronchiectasies) doivent être excluses;
La bronchite chronique se distingue de la bronchite aiguë qui est
habituellement de nature virale et de durée très limitée (10 à 14 jours);
La bronchite chronique se rencontre souvent chez les fumeurs sans
qu’il y ait de MPOC sous-jacente.

Emphysème
L’emphysème est une affection respiratoire caractérisée par
des anomalies anatomopathologiques du poumon : la
dilatation et la destruction des structures alvéolaires au-delà des
bronchioles terminales.
L’emphysème peut se voir à la tomodensitométrie axiale du
thorax en début d’évolution sans qu’il y ait encore de MPOC
détectable à la spirométrie;
La tomographie axiale sera parfois utilisée
par le spécialiste dans l’évaluation de
l’emphysème, mais n’est pas un test de
dépistage.
Bulles d’emphysème
au Ct scan
La bronchite chronique obstructive et l’emphysème se retrouvent
fréquemment chez un même patient.

Bronchiectasies
Les bronchiectasies sont des dilatations
permanentes de sections de bronches ou de
bronchioles endommagées par des infections
respiratoires causant la rétention de mucus, la
colonisation et les infections récurrentes. Les
bronchiectasies représentent une condition distincte,
caractérisée par des infections récurrentes avec
germes résistants. On peut observer une obstruction
bronchique de sévérité variable. Ce diagnostic ne doit
pas être confondu avec celui de la MPOC, bien que
les deux conditions puissent coexister.

Dépistage et diagnostic de la MPOC
Tout patient de plus de 40 ans, fumeur ou exfumeur,
présentant un des symptômes suivants,
devrait être soumis à une spirométrie :
Toux persistante
Expectorations régulières
Dyspnée
Sillements à l’effort ou la nuit
Une spirométrie postbronchodilatateur
démontrant
une obstruction des voies
aériennes non complètement
réversible avec un rapport
VEMS/CVF < 0,7 est nécessaire
au diagnostic d’une MPOC.
Épisodes d’infections respiratoires fréquents et persistants

Stade Léger
Modéré
Sévère
Très sévère
Classification de la MPOC selon les
symptômes
Dyspnée due à la MPOC lorsque le patient marche d’un pas
hâtif ou monte une pente légère
Dyspnée due à la MPOC obligeant le patient à s’arrêter après
avoir marché une centaine de mètres (ou pendant quelques
minutes)
Dyspnée due à la MPOC qui se caractérise par un
essoufflement empêchant le patient de quitter la maison ou
qui se manifeste lorsque le patient s’habille
Ou
Défaillance respiratoire chronique
Ou
Signes d’insuffisance cardiaque droite

Classification de la MPOC
selon la spirométrie
VEMS: ≥ 80 % de la valeur prédite
Rapport VEMS/CVF : < 70%
VEMS: ≥ 50 % et < 80 % de la valeur prédite
Rapport VEMS/CVF: < 70%
VEMS: ≥ 30 % et < 50 % de la valeur prédite
Rapport VEMS/CVF: < 70 %
VEMS: < 30 % de la valeur prédite
Rapport VEMS/CVF: < 70 %
Stade
Léger
Modéré
Sévère
Très
sévère
Il y a souvent discordance entre la classification clinique et la spirométrie. Bien
que la spirométrie soit nécessaire pour le diagnostic, le traitement s'ajuste
selon la sévérité des symptômes.

Dépistage et diagnostic de l’asthme
Histoire et examen physique
Symptômes persistants ou intermittents tels :
• Dyspnée
• Expectorations
• Intolérance à l’effort
• Oppression thoracique
• Sillements
• Toux

Dépistage et diagnostic de l’asthme
Mesure de la fonction pulmonaire Adultes
De préférence : spirométrie montrant une obstruction réversible des voies aériennes
Rapport VEMS/CVF réduit
ET
Augmentation du VEMS après la prise
d’un bronchodilatateur ou une thérapie
d’entretien
Moins que la limite inférieure de la
normale selon l’âge, le sexe, la taille et
l’appartenance ethnique
(< 0,75-0,8)* ET 12 %
(et un minimum de ≥ 200 ml)
Solution de rechange : variabilité du débit expiratoire de pointe (DEP)
Augmentation après la prise d’un
bronchodilatateur ou une thérapie
d’entretien
OU
Variation circadienne†
Solution de rechange : test de provocation positif
Test de provocation à la méthacholine
OU
Provocation à l’effort
60 L/min (minimum ≥ 20 %
OU
> 8 % selon des lectures biquotidiennes
> 20 % selon de multiples lectures
quotidiennes
CP 20 < 4 mg/ml
(4-16 mg/ml : limite; > 16 mg/ml :
normal)
OU
Diminution de plus de 10-15 % du
VEMS après l’exercice
VEMS : volume
expiratoire maximal en
1 seconde
CVF : capacité vitale
forcée
CP 20 : concentration
de méthacholine
produisant une chute
de 20 % du VEMS
† La variation
circadienne est
mesurée en calculant la
plus haute valeur de
DEP moins la plus
basse divisée par la
plus haute, multipliée
par 100, lorsque
mesurée le matin et au
coucher sur une
période d’une semaine.
*Limite inférieure
approximative des
rapports normaux pour les
enfants et les adultes.

Diagnostic différentiel
Asthme MPOC
Début en général < 40 ans Début en général > 40 ans
Tabagisme non causal
Symptômes variables
Exposition prolongée au tabac en général
> 10 paquets/année
Progression lente des symptômes (sauf
lors des exacerbations)
Associée avec allergies, rhinite ou eczéma Pas d’association avec les allergies
Limitation du débit d’air habituellement
réversible
Limitation du débit d’air en bonne partie
irréversible

La spirométrie
L’examen spirométrique nécessite une bonne collaboration
du patient;
l’examinateur doit le motiver durant la manœuvre;
Un spirogramme acceptable nécessite une bonne inspiration,
une expiration énergique et forcée, l’absence de toux, une
courbe lisse avec absence d’arrêt précoce de l’expiration
(temps minimum de 6 secondes;
L’effort doit être reproductible avec une différence de moins
de 5 % ou 100 ml;
Des résultats ne respectant pas ces normes doivent être
interprétés avec beaucoup de prudence;
Les appareils portatifs sont très utiles au dépistage et au
suivi;
Toutefois, le diagnostic devrait être confirmé dans un milieu
possédant des appareils standardisés et un personnel
entraîné.

Indice de Tiffeneau :
La spirométrie
VEMS/CVF (FEV1/FVC) < 0,7: syndrome obstructif (*)
VEMS/CVF (FEV1/FVC) ≥ 0,7 : syndrome restrictif
possible (**)
VEMS : volume expiratoire maximum en une seconde
CVF : capacité vitale forcée
* La spirométrie est suffisante pour le diagnostic d’un
syndrome obstructif.
** Lorsque la spirométrie suggère un syndrome restrictif, sa
présence devrait être confirmée par la mesure des
volumes pulmonaires. Une référence en spécialité est
habituellement nécessaire afin de préciser la nature du
syndrome restrictif.

La spirométrie
La présence ou l’absence de réversibilité aiguë aux
bronchodilatateurs ne permet habituellement pas de
différencier l’asthme de la MPOC. Une grande réversibilité
ou la normalisation du VEMS (par exemple un VEMS > 30-
40 % de la valeur de base post-bronchodilatateur) suggère
un diagnostic d’asthme;
La MPOC peut présenter une réversibilité significative
(une amélioration ≥ 12 % et ≥ 200 ml du VEMS après
l’utilisation d’un agoniste b2 à action rapide). Toutefois,
l’obstruction n’est pas complètement réversible. Le
diagnostic final sera fait en tenant compte des éléments
cliniques.

Un syndrome obstructif La possibilité d’un syndrome restrictif
Type
Observée
Pré BD
% Prédite Type
Spirométrie Spirométrie
Observée
Post BD
% Prédite
CVF (FVC) (L) 2,57 80 CVF (FVC) (L) 1,37 49
VEMS (FEV1) (L) 0,73 30 VEMS (FEV1) (L) 1,08 53
VEMS/CVF
(FEV1/FVC)
Exemple de test de
fonction respiratoire montrant
29 39
VEMS/CVF
(FEV1/FVC)
79 109
Dans le premier exemple, on note d’abord un indice de Tiffeneau (VEMS/CVF)
abaissé, un VEMS correspondant à 30 % de la prédite, ce qui correspond à une
obstruction sévère. Cette obstruction peut être secondaire à l’asthme ou à la
MPOC. C’est la clinique qui permettra le diagnostic différentiel, sauf en cas de
grande réversibilité ou d’une normalisation du VEMS post-bronchodilatateur, ce qui
suggère fortement un asthme.
Dans le deuxième exemple, on note un indice de Tiffeneau (VEMS/CVF) normal (ou
augmenté) avec un VEMS et une capacité vitale forcée abaissée. Cela suggère un
syndrome restrictif qui ne peut être confirmé que par la mesure des volumes
pulmonaires et habituellement la consultation à un spécialiste.

Syndrome restrictif
Les maladies pulmonaires restricrives sont définies par
une réduction du volume pulmonaire (principalement
de la capacité pulmonaire totale, CPT, qui détermine la
gravité du syndrome). La diminution des volumes
pulmonaires peut également entraîner une diminution des débits
et entraînent une diminution des débits, baisse du VEMS et de la
CVF. Cependant, l’indice de Tiffeneau est normal ou
augmenté : ≥ à 0,7 (VEMS/CVF ≥ 0,7), à moins de
syndrome obstructif associé.
Les syndromes restrictifs peuvent être secondaires à une
perte de volume pulmonaire; des anomalies nonparenchymateuses
(exemple : un problème de la cage
thoracique; une faiblesse des muscles respiratoires
inspiratoires) ou des maladies du parenchyme.

Syndrome restrictif
Sévérité selon la CPT
Capacité pulmonaire totale (CPT)
> 85 % → normal
entre 70 et 85 % → léger
entre 60 et 70 % → modéré
< 60 % → sévère

Syndrome restrictif
Lorsque la spirométrie suggère un syndrome
restrictif, sa présence devrait être confirmée
par la mesure des volumes pulmonaires. La
spirométrie est insuffisante pour
diagnostiquer un syndrome restrictif, mais
permet de le suspecter. Une référence en
spécialité est habituellement nécessaire afin
de préciser la nature du syndrome restrictif.

Diagnostic différentiel et classification
On vérifie la diffusion pour le monoxyde de
carbone (DLCO) et le rapport de la diffusion
sur la ventilation alvéolaire (DLCO/VA).
Une valeur inférieure à 70-80 % de la DLCO est
abaissée.
Si les deux valeurs sont abaissées :
syndromes restrictifs parenchymateux.
Si le DLCO est abaissé mais
le rapport DLCO/VA est normal :
syndromes restrictifs extra-parenchymateux

À titre d’exemple :
Syndromes restrictifs parenchymateux
DLCO diminué et DLCO/VA diminué
Pathologies interstitielles Fibrose
Lymphangite
Sarcoïdose
Pathologies alvéolaires Pneumonie
BOOP

À titre d’exemple
Syndromes restrictifs
extra-parenchymateux
DLCO diminué et DLCO/VA normal
Pathologies de la plèvre Pneumothorax
Pathologies de la cage
thoracique
Épanchement
Cyphoscoliose
Maladies
neuromusculaires
Autres : Obésité, paralysie
diaphragmatique,
ascite, grossesse

Conclusion
La spirométrie devrait faire partie des tests
courants en service de première ligne.
Le dépistage des maladies pulmonaires doit
être amélioré.
Le diagnostic doit être précis et basé sur des
critères strictes.
Le spiromètre portatif est un outils très utile au
dépistage, mais le diagnostic devrait être
confirmé avec des appareils standardisés et du
personnel entrainé.