le scanner thoracique - Collège PACA de Médecine d'Urgence
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LE SCANNER THORACIQUE<br />
INTERPRETATION PAR L’URGENTISTE<br />
Dr Jean-Yves Gaubert<br />
Dr Nathalie Attard<br />
copacamu 2009
EPIDEMIOLOGIE<br />
Au SAU <strong>de</strong> STE Marguerite:<br />
- 35000 passages<br />
- 450 <strong>scanner</strong>s <strong>thoracique</strong>s par an<br />
copacamu 2009
PLACE DE L’IMAGERIE<br />
Rô<strong>le</strong> essentiel surtout si <strong>le</strong> diagnostic n’est pas évi<strong>de</strong>nt<br />
Évoque <strong>le</strong>s diagnostics différentiels<br />
Toujours confronter a l’anamnèse, atcd….<br />
Son objectif: participer au diagnostic étiologique préciser<br />
<strong>le</strong> niveau lésionnel<br />
Une approche thérapeutique spécifique peut en décou<strong>le</strong>r<br />
Parfois la sémiologie scannographique peut suggérer une<br />
hypothèse non soupçonnée<br />
copacamu 2009
copacamu 2009
copacamu 2009
MPR : Multi Planar Reformation => Reconstruction sagitta<strong>le</strong><br />
PS<br />
GS<br />
Poumon droit : 2 scissures :<br />
- PS : petite scissure<br />
- GS : gran<strong>de</strong> scissure<br />
GS<br />
copacamu 2009<br />
Poumon gauche :<br />
une seu<strong>le</strong> scissure
MPR : reconstruction corona<strong>le</strong><br />
Fenêtre parenchymateuse<br />
niveau: - 600 UH; largeur: 1600 UH<br />
copacamu 2009<br />
UH : Unités<br />
Hounsfield<br />
Fenêtre médiastina<strong>le</strong><br />
niveau: 40 UH; largeur: 400 UH
copacamu 2009<br />
MPR : Reconstruction<br />
corona<strong>le</strong> oblique<br />
Dans l ’axe <strong>de</strong> la trachée
MPR : Reconstruction<br />
sagitta<strong>le</strong> oblique)<br />
Dans l ’axe <strong>de</strong> la<br />
crosse <strong>de</strong> l ’aorte<br />
copacamu 2009
MIP : Maximal Intensité Projection<br />
MIP fin<br />
copacamu 2009<br />
MIP épais<br />
On approche <strong>de</strong> la RT
CAS 1
Patiente <strong>de</strong> 60 ans<br />
• Dou<strong>le</strong>urs <strong>thoracique</strong> bruta<strong>le</strong><br />
• Dyspnée, hémoptysie<br />
• Apyrétique<br />
• Post opératoire<br />
• Angio<strong>scanner</strong> <strong>thoracique</strong> en urgence<br />
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Angiotomo<strong>de</strong>nsitométrie <strong>thoracique</strong><br />
aujourd’hui<br />
acquisitions spiralées volumiques<br />
multicoupes : (4), 16, 64,…256<br />
rapi<strong>de</strong> (qques sec), apnée<br />
résolution spatia<strong>le</strong>, reconstructions<br />
injection IV rapi<strong>de</strong> <strong>de</strong> contraste iodé<br />
<strong>le</strong>s artères pulmonaires.. ..et <strong>le</strong>ur environnement<br />
11 – 70% <strong>de</strong>s TDM pr suspicion EPA<br />
copacamu 2009
AngioTDM <strong>thoracique</strong><br />
Quelques limites<br />
opacification suboptima<strong>le</strong><br />
artefact pdc au sein <strong>de</strong> la VCS<br />
surcharge pondéra<strong>le</strong><br />
réanimation – cathéters…<br />
Des progrès continus<br />
TDM MC 64 : art seg art ss seg<br />
99% 94%<br />
copacamu 2009
Comment réaliser une angioTDM pulmonaire<br />
Préparation du patient<br />
- Cathéter intra-veineux <strong>de</strong> gros calibre 18 à 20 Gauges<br />
- Bras au <strong>de</strong>ssus <strong>de</strong> la tête<br />
Acquisition<br />
- Caudo-crânia<strong>le</strong> <strong>de</strong>s coupo<strong>le</strong>s diaphragmatique aux apex pulmonaires<br />
- Inspiration profon<strong>de</strong> bloquée<br />
- Reconstruction millimétriques en fenêtres médiastina<strong>le</strong>s<br />
et <strong>de</strong> 5 mm en fenêtres parenchymateuses<br />
Techniques d’opacifications<br />
-Injecteur automatique<br />
-Détection du pic <strong>de</strong> produit <strong>de</strong> contraste dans <strong>le</strong>s cavités droites ou dans une<br />
région vasculaire choisie optimise <strong>le</strong> délai d’acquisition (mo<strong>de</strong> Smart Prep),<br />
puis déc<strong>le</strong>nchement automatique ou manuel
copacamu 2009
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Critères <strong>de</strong> gravité<br />
Rapport VD/VG: VD/VG > 1,5 : EP sévère (aigu)<br />
et VD/ VG > 0,9 : mortalité à 3 mois X5<br />
Signes Signes d’HTAP : 30% obsruction AP: ↑ PAP et RVP<br />
dilatation VD<br />
diamètre VCS, azygos<br />
Scores scannographiques<br />
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impactions mucoï<strong>de</strong>s<br />
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AngioTDM<br />
Diagnostic <strong>de</strong> l’EP …et la TVP ?<br />
5-7 % TVP isolée<br />
TDM > EDP veineux ?<br />
irradiation supplémentaire (3-5 mSv pelvis)<br />
indication?<br />
copacamu 2009
Plébo TDM Vs US<br />
• Résultats égaux pr DC positif ou l’exclusion <strong>de</strong> TVP<br />
• Dc positif très rare chez patients asymptomatiques,<br />
ou sans ATCD.<br />
• Critères <strong>de</strong> choix: irradiation, coût, contraintes « loca<strong>le</strong>s ».<br />
• patients asymptomatiques, jeunes: US après TDM AP<br />
• Population « à risque », avec ATCD: phlébo-TDM<br />
• Diagnostic lésion causa<strong>le</strong><br />
• Urgence??<br />
Goodman et al, AJR 2007, 189 (5): 1071<br />
copacamu 2009
CAS 2
Patient <strong>de</strong> 60 ans<br />
• Dou<strong>le</strong>urs <strong>thoracique</strong> bruta<strong>le</strong><br />
• Instabilité tensionnel<strong>le</strong><br />
• Angio<strong>scanner</strong> aortique en urgence<br />
copacamu 2009
copacamu 2009
Votre diagnostic ?<br />
• Dissection <strong>de</strong> l’aorte type A <strong>de</strong> Stanford<br />
• Epanchement péricardique: tamponna<strong>de</strong> ?<br />
copacamu 2009
Traitement dissection aortique<br />
• Type A: remplacement prothétique segment I<br />
• Type B: TRT médical (équilibre tensionnel)<br />
• Dans tout <strong>le</strong>s cas: TRT <strong>de</strong>s complications<br />
viscéra<strong>le</strong>s (1/3 <strong>de</strong> mortalité)<br />
copacamu 2009
Remplacement segment I<br />
copacamu 2009
CAS 3
• Dyspnée, toux<br />
• Fièvre à 38.8°<br />
• Dou<strong>le</strong>urs <strong>thoracique</strong>s<br />
droites<br />
Patient <strong>de</strong> 79 ans<br />
copacamu 2009
TDM <strong>thoracique</strong> injectée<br />
copacamu 2009
copacamu 2009
Votre diagnostic ?<br />
• Ulcère aortique pénétrant<br />
copacamu 2009
Ulcère aortique pénétrant<br />
• ulcération d’une plaque athéromateuse,<br />
érosion <strong>de</strong> LEI, atteinte <strong>de</strong> la média et<br />
hématome dans cette média<br />
• Contexte d’athérosclérose diffuse<br />
• Localisé dans crosse et aorte <strong>thoracique</strong><br />
<strong>de</strong>scendante, souvent multip<strong>le</strong><br />
• Type A ou type B<br />
copacamu 2009
Ulcère aortique pénétrant<br />
• Complications:<br />
– Hématome intra-mural (fréquent)<br />
– Rupture (rare)<br />
– Anévrysmes sacciformes<br />
– Compression organes voisinages<br />
• Pronostic lié au terrain<br />
• Traitement endovasculaire possib<strong>le</strong><br />
copacamu 2009
CAS 4
• Suivi pour anémie<br />
inflammatoire<br />
• Scanner TAP il y a<br />
Femme <strong>de</strong> 73 ans<br />
15j: atrophie réna<strong>le</strong><br />
droite<br />
• Dou<strong>le</strong>urs lombaires<br />
aigues<br />
• Suspicion colique<br />
néphrétique<br />
copacamu 2009
TDM sans injection<br />
copacamu 2009
AngioTDM aortique<br />
copacamu 2009
Votre diagnostic ?<br />
• Hématome intramural aortique<br />
• Stanford B<br />
copacamu 2009
Hématome intramural aortique<br />
• Hématome spontané par rupture <strong>de</strong>s vasavasorum<br />
• Retard diagnostique<br />
• Type A ou type B<br />
• Peut évoluer en dissection (16-47%)<br />
• Mortalité à 1 an ~ 25%<br />
copacamu 2009
Hématome intramural aortique<br />
• Facteur prédictif <strong>de</strong> mortalité:<br />
- Ø Aorte ascendante > 5 cm<br />
- Epaisseur d’hématome > 2 cm<br />
- Epanchement péricardique<br />
• Evolution:<br />
– Restauration Ø normal dans 80% <strong>de</strong>s cas<br />
– Persistance hématome<br />
– Évolution vers anévrysme<br />
– Ulcère pénétrant<br />
copacamu 2009
Syndromes aortiques aigus<br />
• Dissection aortique<br />
• Hématome intra-mural aortique<br />
• Ulcère aortique pénétrant<br />
• Classification <strong>de</strong> Stanford<br />
– Type A: atteinte <strong>de</strong> aorte ascendante ou crosse<br />
– Type B: atteinte <strong>de</strong> l’aorte <strong>thoracique</strong> <strong>de</strong>scendante, en<br />
aval <strong>de</strong> l’origine <strong>de</strong> l’artère sous-clavière gauche<br />
copacamu 2009
CAS 5
Patient <strong>de</strong> 34 ans<br />
• Conducteur, haute énergie cinétique<br />
• Dou<strong>le</strong>ur <strong>thoracique</strong> diffuse<br />
• Emphysème sous cutané<br />
• Dyspnée, hémoptysie<br />
• instabilité hémodynamique<br />
• Angio<strong>scanner</strong> aortique en urgence<br />
copacamu 2009
Radiographie standard<br />
D-dimères ?<br />
AngioTDM +++<br />
+ CT vx (extension ou forte susp MTEV)<br />
ou EDP veineux (/âge)<br />
copacamu 2009
Radiographie standard<br />
D-dimères ?<br />
AngioTDM +++<br />
+ CT vx (extension ou forte susp MTEV)<br />
ou EDP veineux (/âge)<br />
copacamu 2009
CAS 5
CAS 5
CAS 5
CAS 5
CAS 5
CAS 5
CAS 5
CAS 5
copacamu 2009
SDRA<br />
Hyper<strong>de</strong>nsite antérieure et con<strong>de</strong>nsation postérieure avec gradient <strong>de</strong> <strong>de</strong>nsité anteroposterieur<br />
copacamu 2009
CAS 6
Patient <strong>de</strong> 80 ans<br />
• Insuffisant cardiaque et ins respiratoire chronique<br />
• Toux expectoration verdâtre<br />
• Dou<strong>le</strong>ur <strong>thoracique</strong> basi <strong>thoracique</strong> ,dyspnée<br />
• Rx du thorax peu contributive<br />
• Pneumopathie versus <strong>de</strong>compensation cardiaque<br />
• <strong>scanner</strong> <strong>thoracique</strong> en urgence<br />
copacamu 2009
copacamu 2009
OAP<br />
Con<strong>de</strong>nsations bilatera<strong>le</strong>s centra<strong>le</strong>s copacamu en 2009 ai<strong>le</strong> <strong>de</strong> papillon sans epanchement
Con<strong>de</strong>nsation alvéolaire<br />
liées au remplacement <strong>de</strong> l'air alvéolaire par du liqui<strong>de</strong>,<br />
<strong>de</strong>s cellu<strong>le</strong>s ou une substance anorma<strong>le</strong>: <strong>le</strong>s infections , <strong>le</strong>s œdèmes<br />
•Il est important <strong>de</strong> préciser :<br />
<strong>le</strong> caractère localisé , multifocal ou diffus <strong>de</strong>s opacités<br />
la topographie centra<strong>le</strong> , déclive (toutes pathologies) ou non déclive<br />
(infection)<br />
avec gradient antéropostérieur (syndrome <strong>de</strong> détresse respiratoire<br />
•.<br />
aiguë [SDRA])<br />
une topographie péribronchovasculaire (infection)<br />
un appui scissural <strong>de</strong>s opacités (infection)<br />
un bronchogramme aérique (infection, SDRA)<br />
. Pneumonie bilatéra<strong>le</strong>. Foyers <strong>de</strong> con<strong>de</strong>nsation bilatéraux sans prédominance déclive,<br />
un bronchogramme vec liqui<strong>de</strong> appui scissural en copacamu faveur et bronchogramme 2009d'une<br />
aérique.<br />
obstruction (pneumonie<br />
obstructive).
CONCLUSION
Scanner <strong>thoracique</strong><br />
Connaître <strong>le</strong>s indications<br />
Délai <strong>de</strong> réalisation<br />
Concertation avec <strong>le</strong> radiologue
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